ympiémes éiadlés em pmriUuUer. — Une altération grave

9'étant produite dans l'état physique des centres nerveux, un trouble quelconque doit se manifester dans les actes auxquels ces centres président. Cependant, il s'est trouvé des

456 MALADIES DB l' APPAREIL NERVEUX.

circonstances dans lesquelles, malgré la présence d'une plus ou moins large collection sanguine comprimant Tencéphale, les fonctions de cet organe ont paru n'en éprouver aucone atteinte grave (xxxviiii clxxxyiii, ccxlvi) ; mais une pareille tolérance est rare dans les hémorrhagies de l'appareil nerveux, et le plus souvent des phénomènes très appréciables dénoncent Taltération effectuée. Ces phénomènes sont nombreux et très variés. Ils offrent souvent des contrastes, et paraissent répondre à des lésions d'ordres différents, ou siégeant en des parties d'organisations diverses. II est donc important de les étudier dans leurs variétés, leurs degrés, leur physionomie propre, leurs associations mutuelles et leurs rapports avec les localisations affectées. Cet examen deviendra Tune des bases du diagnostic.

Etat mental. — L'intelligence des sujets frappés d'apoplexie peut, après l'attaque, présenter des états variés susceptibles d'être rattachés aux quatre modes suivants. Les facultés intellectuelles sont à peu près revenues à leur point prdinaire, ou elles paraissent comme enrayées (stupeur), oa leur exercice est entièrement suspendu (état comateux), oa enfin il est perverti (délire).

(Intégrité de l'intelligence.) Il n'est pas très rare de voir, après l'attaque d'apoplexie, le malade reprendre ses sens, parler, dire avec assez de netteté ce qu'il vient d'éprouver, et reconnaître que tel ou tel membre a perdu ses facultés motrices o\i sensitives. Quand l'invasion de la maladie a eu lieu sans perte de connaissance, le malade peut encore mieux exprimer ce qu'il a ressenti.

Dans environ le neuvième des faits rapportés, l'intellect s'est rétabli ou maintenu.

Sans doute, les facultés mentales ne reprennent pas de suite leur activité ordinaire. Il est certain qu'une attaque d'apoplexie n'est pas un moyen de réveiller ou d'aiguiser le moral humain. Mais il y a lieu de s'étonner qu'après le désordre récemment subi par l'organe où réside le sensorium commune, les facultés de ce centre puissent reprendre si

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 457

Tite leur exercice habituel. Or, il n'est pas une catégorie d'bémorrbagies encéphaliques qui n'ait offert des exemples de celte réintégration plus ou moins complète des facultés àe rintellect.

(A&iblissement de l'intelligence, stupeur.) Le malade peut n'être pas privé de la facuUé de percevoir ni de celle d'exprimer ses sensations, de penser et de vouloir; mais tous ces actes ne s'exécutent qu'avec lenteur, avec difficulté, d'une manière imparfaite; les sens ne s'émeuvent que par des impressions vives ou réitérées; la mémoire est presque perdue; les réponses sont vagues, tardives, incomplètes; le malade semble être dans un état de stupeur et d'incapacité morale, ])ien qu'éveillé et plus ou moins sensible. Cet état a été constaté dans les hémorrhagies des méninges et de la substance corticale, dans celles des divers lobes, et assez A^uemment dans celles du cervelet et du mésocéphale.

(État comateux.) La somnolence, l'assoupissement, le coma, ^Dt les degrés d'une suspension plus ou moins complète des actes intellectuels. Ces états se montrent . surtout au Commencement et à la fin de la maladie. Au commencetHeDt, c'est la prolongation de l'attaque, qui peut durer plusieurs heures ou plusieurs jours. Â la fin, c'est l'indice d'une aggravation, d'une situation de plus en plus fâcheuse, et d'une terminaison promptement funeste.

De plus, le coma peut se manifester dans le cours de la maladie et en être lun des phénomènes dominants. Le malade a les yeux fermés, souvent la bouche entr'ouverte parfois avec saillie de la langue; il ne répond pas; il est immobile et parait insensible. D'autres fois, l'assoupissement est moins profond; quand on appelle le malade, il soulève légèrement les paupières, mais demeure d'ailleurs inerte. En d'autres occasions, il répond, mais se rendort immédiatement. Ces états s'observent surtout dans les hémorrhagies méningées, celles de la substance corticale, du cervelet et du mésocéphale, plus souvent que dans celles des lobes céré* braux. Ils ont eu lieu dans environ le quart des cas.

(Délire.) Le délire s'est manifesté dans environ 80 cas; il revenait surtout la nuit; il a été généralenoent calme, léger, sourd , borné à quelques paroles incohérentes ; mais il a d'autres fois été loquace , ou même accompagné de vociférations et d'agitation. Toutefois, les cris et TagitaUcn n'ont pas toujours été les effets d'une perturbation mentale ; ils étaient plutôt les indices d'un mal physique et local.

Céphalalgie. — La tête a été le siège assez fréquent d'une souffrance plus ou moins vive dans les prodromes, parfois aussi à l'invasion ; elle peut encore être très douloo* reuse dans le cours de la maladie. Le coma empêche de ressentir la céphalalgie, et le délire de la traduire avec jus* tesse. En outre, elle manque assez souvent, alors même que l'état de l'intellect permettrait de la signaler. Elle n'est mentionnée que dans 111 cas ; les lésions cérébrales n'en ont pas été plus spécialement accompagnées. Elle s'est montrée dans les hémorrhagies méningées sous - arachnoTdiennes, dans celles du cervelet et du mésocéphale. Elle correspond assez souvent au siège de la lésion , affectant le côté malade, ou le front, ou l'occiput. Elle s'est étendue d'une tempe à l'autre. Elle peut coïncider avec des vertiges, des étourdissements, de forts battements dans la tête. Elle est gravative et compressive ; d'autres fois très vive, et alors le malade pousse des cris en signalant les points les plus douloureux. Elle est continue, persistante, ou elle revient par accès. Elle augmente par les mouvements de la tête, et peut diminuer quand le crâne est soutenu (ccclxxvi, ccclxxvu, CDxrv, Dccxiï, Dcccxvi, Dcccxviii, etc.).

Etat des sens. — Quelques organes des sens externes présentent des symptômes assez remarquables. Ce sont surtout les yeiujo qu'on examine avec le plus de soin.

Ils sont souvent fermés, comme je l'ai déjà dit, ou ils sont seulement entr'ouverts , ou une paupière supérieure est relevée et l'autre abaissée (dccxvi, dccxxxvi, dccxxxvii, Dcccxxiv). Celle-ci peut l'être en raison d'une hémiplégie faciale. Mais indépendamment de cette circonstance, une

HISTOIRE GiNÉRALE DES HiMORRHAGIES ENCiPHALIQUES. 459

des pau[Hères peut rester abaissée ou ne se relever qu'avec

/Mine (dgggxv, dgggxvii). Il peut y avoir aussi un clignotte-

noeot des paupières (dgglxxvi), ou une rotation, ou des

s-^cousses couvulsives des globes oculaires, une sorte de

ystagmas (glxxiii, dlxx, dgliv, dggxxxiii). Ud œil est mobile

t rentre reste fixe, ne pouvant pas, par exemple, se diriger

D dehors (dgcxxv) ; mais cela est rare. Souvent les deux

eux sont fixes. Fréquemment les cornées sont dirigées

n haut, cachées par les paupières; elles peuvent être en

éme temps inclinées d'un côté ou de l'autre (gxv, glxxvii,

, CGCXXXVIII, CCCLXXI, CCCXCVIII, DCLXXVII, DCCCXV, Dcccxx);

et état des yeux est l'un des phénomènes ordinaires de la K)ériode ultime de la maladie.

La direction parallèle des deux yeux vers un côté s'ob- ^serve parfois avec la rotation de la tête dans le même sens, ^^tte double déviation a lieu dans certains cas d'hémiplégie. Je reviendrai sur ces phénomènes.

Mais quelquefois le parallélisme des deux axes optiques est détruit, et il y a strabisme convergent ou divergent (16 cas). La diplopie peut en être la conséquence. Elle peut aussi exister sans strabisme (cdv).

La vue a été plusieurs fois trouble, obscure, ou même tout à fait perdue , et je note cette particularité que, dans le nombre de 24 de ces cas, les hémorrhagies du cervelet comptent pour 9.

L'attention s'est très souvent portée sur l'état des pupilles : 82 fois elles étaient toutes les deux contractées, 74 fois elles ont été dilatées. En quelques cas, elles étaient alternativement dilatées et resserrées ; 1 3 fois l'une était resserrée et l'autre dilatée ; 24 fois elles étaient encore inégales, l'une se trouvant dilatée ou contractée, l'autre normale. Chez beaucoup de malades, les pupilles étaient immobiles, ne se laissant nullement influencer par l'intensité variée de la lumière ; et si , en général , elles se resserraient par l'action d'une forte clarté, dans quelques cas rares c'était l'inverse (dggxxxiii).

460 MALADIES DE l'APPAREIL NERVEUX.

L'organe de rouie n*a élé intéressé que dans un petit nombre de cas d'hémorrhagies des centres nerveux. Oo en compte à peine onze. L'ouïe était faible ou nulle (ccxvmi

CCCLXIV, CDLXVII, DCLXIV, DCXCVIII, DCCXV, DGGXXXVI» DGGXXXVU,

DGCXLu). Une fois» après avoir été obtuse» elle était devenue très sensible (dxii); deux fois, ce sens» et ceux de la vue et de Y odorat j avaient perdu leur activité d'un côté seulement

(dXXVII, DCXCVl).

Exercice de la parole. — L'hémorrhagie encéphalique porte souvent le trouble dans l'exercice de la parole. Celle-ci peut être : 4^ gênée, embarrassée, tout en continuant à se produire ; 2^ enrayée par l'état d'affaiblissement et d*inertie du moral; 3"^ empêchée d'une manière plus ou moins complète, bien que l'intellect soit à peu près intact; 4^ pervertie par des substitutions de mots les uns aux autres.

a. — Dans la première catégorie se trouvent des cas nombreux de gêne, de difficultés dans la prononciation ; mais le malade peut exprimer ses pensées. Il parle lentement, difficilement, péniblement; quelquefois par mots isolés, même 'par monosyllabes ; mais il répond aux questions, et on comprend assez bien ce qu'il veut dire. Cet embarras de la parole, cette sorte de dysphasie, a été noté environ 4 00 fois. Ce n'est le plus souvent qu'un phénomène passager, et auquel on ne saurait attribuer une grande importance.

b. — Dans une autre catégorie de faits, la parole n'est pas seulement gênée dans son émission.; elle est arrêtée à sa source. L'état du moral rend raison de ce défaut d'articulation des soDS. Le malade paraît n'avoir pas de pensée à exprimer ; il est dans la stupeur, dans l'inertie, dans un état presque comateux ; il n a pas d'idées présentes ou n'en a que de confuses. Sa mémoire manque ; il ne fait aucun efiTort pour traduire des actes iuteHectuels, qui sont suspendus, et une volonté qui n'existe pas. Cette sorte d'absence de la parole, ou d'aphasie par arrêt mental, a pu être constatée

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGtES ENCÉPHALIQUES. 461

chez 37 sujets (^), dont 21 avaient une hémiplégie droitei 9 une hémiplégie gauche, 4 une paralysie des quatre membres. Chez 2y il n'y avait pas de paralysie, mais un état de spasme, et chez un autre, il n'y avait ni paralysie ni spasme.

c. — Le troisième mode de privation de la parole n'est p(HDt le résultat d'une lésion intellectuelle. Le malade est éveillé et attentif; il entend et comprend; seulement, il ne peut articuler ni prononcer. Son vocabulaire se borne à quelques sons inintelligibles ou à quelques monosyllabes répétés automatiquement. Il s'aperçoit très bien qu'il est privé de la faculté de s'exprimer; il s'en attriste et pleure, ou s'impatiente et s'agite. Il montre sa langue, parfaitement mobile, et il se livre à de vains efforts pour la rendre docile à sa volonté. Dans son impuissance, il remplace Ja parole par le geste, par l'expression des yeux et du visage. S'il sait écrire et si sa main droite est libre, il s'empresse d'user de ce moyen de rendre sa pensée. Gomme on le voit, ce n'est pas l'intellect qui fait défaut, c'est son agent organique. Cette sorte de privation de la parole constitue Vaphasie proprement dite, symptôme réduit alors à ses véritables proportions. II a été observé chez 38 individus (^, dont 32 étaient atteints de paralysies situées au côté droit du corps; 3 de paralysies situées au côté gauche, 3 de paralysies affectant les deux côtés, et 1 était sans paralysie. Ces 38 cas appartenaient à diverses localisations dii cerveau, du cervelet et du mésocéphalc. On verra plus loin à quels sièges précis les lésions devaient être rapportées.

cf.— -Quelques malades atteints d'hémorrhagie des centres nerveux ont présenté un autre genre d'altération de ta

(^) cLxxiiY, cxciv, CCI, cciiv, ccivii, ccxxvi, ccixvii, ccxxxnr, ccl, cclxxv, ceci, cccxi, cccxtt,

CGCXXf 10 , CCCLy, CCCLXV, CCCLXXIII , CDIX, CDXVI , CDXX, CDXXVl, CDXLVI, CDLXVII , CDXCV, DXXI, DLXII, BLXll, DLXXII, DLXXIII, DLXXXl, DLXXXVII, DCLI, DCLIX, DCCXV, DCCXXVI , DCCXCIV« DGCCXLIX, DCCClUi

KCCUU.

(*) CULXxn, CXCIX, CCXLIII, CCLX, CCLXI, CCLXYI, fCLXXXII, CCLXXlV, CCCXXXtl, CCCLII, CCCLlV| CCCUXiX, CCCLXXX, CCCLXXXiV, CCCLXXXVUI, CDXIT, GDXXI, CDXXll, CDXXVII, CDXlIX, CDXXXIV, e»U| nUT, CDXCIX, DXY, DXXVIII, DXXXII, DLXXX, DLXXXVIll, DC, DCIil, DCCXIXVU, DCCXLVI, DCCLXlfU, DOCCi MOCXXni, DCCCXXX, DCCCI.XII.

463 MALADIES DE l'aPPAREIL NERVEUX.

parole qu'il est bon de mentionner. Il n'y avait pas privation de la faculté d'articuler des mots, mais emploi irrégulier des mots prononcés I substitution d*un nom à un autre; d'oh incohérence, confusion, dont les sujets avaient souvent la conscience. Ce symptôme, dans lequel une parole est dite pour une autre, pourrait s'appeler hétérophasie. Les foils rapportés en donnent quelques exemples (ccxLvm^ DtxxVi DCii, DGLVi] ; parfois, c'était un certain nombre de mots prononcés sans y attacher de sens, mis par hasard les uns après les autres, et formant un tout inintelligible.

Un individu, qui avait été polyglotte, assemblait indistinct tement les mois de diverses langues qui n'avaient aucun rapport entre eux ; un autre associait des mots disparates, substitués les uns aux autres.

Je rapprocherai de ces faits un cas singulier, dans lequel, à l'aphasie, était jointe l'expression erronée du langage mimique (CDXXxiv). Il est encore à remarquer que cette dernière série de lésions de la parole coïncidait avec Thémiplégie droite.

J'ai vu, chez une dame âgée de cinquante-cinq ans, l'hétérophasie portée à un degré très avancé sans le moindre trouble intellectuel. Jamais la langue ne prononçait le mot désigné par la pensée; cependant, cette dame faisait sans difficulté, seule avec sa femme de chambre, le voyage de Paris, et se faisait bien comprendre; mais on était obligé de lui dire le mot qu'elle cherchait sans pouvoir le trouver, et qu'elle saisissait dès qu'on était parvenu à le rencontrer; elle en avait parfaitement la conscience.

Sympiùines fournis par la motilité musculaire. — Ces symptômes sont de deux ordres : les spasmes et les débilités. Ils méritent, à cause de leur fréquence et de leur variété, une grande attention.

(Convulsions.) Les convulsions se manifestent parfois au début de l'apoplexie. J'ai mentionné cette forme de l'attaque. Elles peuvent se produire ou se répéter dans le cours de la maladie; elles surviennent quelquefois à la fin, et sont alors de très fâcheux augure.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHÂGIES ENCÉPHALIQUES. 463

Elles se présentent sous des aspects variés, selon leur intensité, leur durée, leur étendue. Elles peuvent avoir toutes les apparences de l'épilepsie; les accès se répètent, à peine séparés par de courts instants de repos ; ou ce sont des mouvements isolés, mais violents, et parfois comme une suite de frissonnements spasmodiques.

Les convulsions peuvent être générales; souvent, elles sont unilatérales. Elles peuvent n'aSecter qu'une paire de membres, et alors ce sont ordinairement les membres inférieurs. Les mouvements convulsifs peuvent être limités à un membre : c'est alors plus souvent le bras que la jambe, ou ils sont bornés à la face et au cou (cxcix, dxxi], ou aux yeux (CLm, dccli), ou à la mâchoire inférieure (dgcgxiv], ou à la partie postérieure du tronc (ce), etc.

M. Hirtz neveu, ayant observé un cas intéressant d'hé^ morrhagie cérébrale avec convulsions, dans lequel l'épanchement avait eu lieu dans les ventricules par suite de la lésion d'une couche optique et du corps strié, a rattaché ce symptôme à la présence du sang dans ces cavités (^); mais les faits prouvent que les convulsions peuvent se produire dans les hémorrhagies des diverses localisations des centres nerveux. La récapitulation suivante va le démontrer :

Les convulsions et les mouvements convulsifs se sont manifestés dans les hémorrhagies :

Des méninges 37 fois.

De la substance corticale 12 —

Des divers lobes cérébraux 36 —

Des corps striés et des couches optiques. 19 —

Des ventricules 18 —

Du cervelet 13 —

Du mésocéphale 23 —

De la moelle épinière 3 —

160 fois.

Ainsi, les hémorrhagies des méninges, de la substance corticale du cerveau et du mésocéphale sont, relativement

(^) H. P. HirU, Thèses de la Faculté de Mèdeeine de Strasboori, 1867, a» 1.

iM ItALÂDlES DE L^APPAtlElL NEUVEUt.

au nombre correspondant des faits, celles qui ont le plus souvent été accompagnées de convulsions.

Les bémorrhagies des corps striés présentent très rarement ce symptôme , qui est plus commun dans celles des couches optiques.

(Divers spasmes cloniques.) Différents mouvements spasmodiqueS) ne portant pas à proprement parler le caractère des convulsions, mais, s*y rattachant plus ou moins, se sont de temps à autre manifestés chez les sujets atteints d'hémorrhagies encéphaliques. Ici peuvent se placer :

L'agitation spasmodique d'un membre (ccxxxvm, ccxxxix,

DCXXXII, DCCVII, DCCLX, DCCLXXVIl) ;

Les mouvements désordonnés, brusques, automatiques

(CCCVII, CDXIII, CDXX, CDXLVII, DXXVm, DXXXIV, DLXIX, DCLXVI, DCLXVIII, DXC);

Les secousses, soubresauts, tressaillements dans quelques parties (cdlxxxv, cdxcv, dix, dxi, nxxrv, dxxviii, dggix,

DGGXIl) ;

Les grincements de dents [cxxxi, gcglxxvii, ggglxxxix, gdxui,

GDXV, GDLXXV, CDLXXXVII, CDXGIX, DXXVIII, DGLXVl) ;

Les contorsions involontaires des traits du visage (dglxvI|

DGCLXXXII, dgcg) ;

Les mouvements choréiformes (dgcxgviii) ;

Les tremblements (clxxv, cdxli, dgxcviii).

(Spasmes toniques.) Les spasmes toniques ont été souvent observés. On a nolé :

Le resserrement soutenu des mâchoires; parfois avec contraction douloureuse et prolongée d'une partie des muscles de la face (clxxx, clxxxv, cgxliv, dlxix, dxcv, dcii, dcxxvii,

DGXXXIII, DCLXXVII, DCCLI, DCCLXXXVl).

La roideur du cou, avec traction permanente de la tête en arrière (clxvii, clxyiii, clxix, cxcix, cccxv, cccxx, ccgli, gdfv,

GDV, GDXII, DCLIV, DCLXVI, DCLXXXV, DCCLXX, DCCCXXXIV, DCCCXXXV).

La rigidité tétanique du cou, prolongée le long du rachis

(GLIII, ce, DCXLIII, DCXLIX, DCCCXIV, DCCCLXXXl).

La contracture des muscles. Ce symptôme a été beaucoup

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES/ 465

plus fréquent que les précédents, et il faut établir de suite une distinction. On voit assez souvent les membres paralysés devenir roides, résister aux changements de forme ou de direction. C'est une coïncidence qui sera rappelée un peu plus loin; mais les membres peuvent offrir une rigidité, une immobilité due à la persistance des contractions musculaires, sans autre lésion antérieure de la myotilité.

Cette contracture primitive est assez fréquente à la suite des hémorrhagies encéphaliques , et surtout dans celles du mésocéphale et des couches optiques, conune le démontrent les chiffres suivants :

Les méninges ont présenté ce symptôme. ... 9 fois.

La substance corticale. . 5 —

Les lobes moyens du cerveau 7 —

Les lobes antérieurs 2 —

Les couches optiques et corps striés 20 —

Les ventricules 6 —

Le cervelet 6 —

Le mésocéphale 15 —

70 fois.

La contracture affecte plus souvent les membres supérieurs que les inférieurs ; elle est souvent bornée à uU côté, à un membre, à Tavant-bras, aux poignets, aux doigts; mais la rigidité peut affecter les quatre membres ou passer de ceux d'an côté à ceux de l'autre, s'étendre aux muscles abdominaux^ alterner avec les convulsions, et d'autres fois persister en prenant les proportions d'une* attaque tétaniforme.

(Paralysies.) La paralysie constitue un des plus fréquents, des plus saillants et des plus persistants symptômes de l'hémorrhagie des centres nerveux. Les spasmes sont remarquables par leur mobilité, par leur changement plus ou moins rapide de situation, d'intensité ou de mode. Les ' paralysies, au contraire, ont une fixité opiniâtre. Le plus souvent elles se produisent rapidement, au moment même de l'attaque; quelquefois cependant elles ne se prononcent qu'après, et en augmentant f;raduellement.

VI1« Vol. ^^

Od les a constatées dans près des deux , tiers des cas d'bémorrhagie. J'en compte 526. Elles n'affectent le plus souvent qu'un côté du corps.

Les hémiplégies sont distinguées en droites et gauches; elles constituent environ les trois quarts des paralysies; mais d'autres modes et des degrés variés doivent être indiqués avec exactitude.

La face peut être paralysée isolément, d'un côté ou de l'autre : c'est Yhémiplégie faciale. La paralysie, qui affecte les membres d'un côté, s'étend aussi assez souvent à la face, et alors c'est presque toujours du même côté ; tandis que, dans un certain nombre de cas, les membres sont paralysés d'un côté et la face l'est de l'autre. C'est ce qu'on a nommé hémiplégie alterne. Il sera nécessaire de spécifier ce mode.

Les membres supérieurs sont quelquefois paralysés sans que les membres inférieurs le soient. Un membre supérieur peut être paralysé seul.

Il en est de même à l'égard des membres inférieurs. Il peut y avoir paralysie des deux (paraplégie) ou d'un seul.

Dans quelques cas rares, il y a trois membres paralysés : deux supérieurs et un inférieur, ou deux inférieurs et un supérieur.

Enfin, en d'autres circonstances, les quatre membres sont frappés à la fois d'inertie musculaire.

Ces distinctions doivent être établies avec soin pour donner aux faits toute leur signification, et faciliter l'intelligence des rapports à rechercher entre cet ordre de symptômes et les^ lésions encéphaliques.

Il paraîtra peut-être utile de trouver dans un aperçu synoptique, d'une part le nombre des diverses sortes de paralysie par hémorrhagie des centres nerveux, et de Tautre leur correspondance avec les sièges variés auxquels ces hémorrhagies appartiennent ; mais il est bon de remarquer qu'il ne s'agit d'abord que d'un coup d'œil général et sommaire; ensuite viendront les détails que ce sujet com* porte.

RRTOIRB GËnÉRALE DES HÉUOBUHAGIES BKCÉPHALIQUES. 467

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468 Maladies de l'appareil nerveux.

a. — Les hémiplégies ordinaires sont, d'après ce tableai au hombre de 373, divisées en droites 181 et gauches \% La différence entre les deux côtés n'est que de 4 4 ; c peut donc dire qu'il y a à peu près égalité entre eux.

L'hémiplégie présente des degrés qu'il est intéressai d'étudier.

Le premier, le plus simple, consiste dans la paralysie ai membres supérieur et inférieur d'un côté. Elle peut ôb complète à l'un d'eux et incomplète à l'autre. C'est ordina remQnt le membre supérieur qui est le plus affecté.

Dans un second degré, indépendamment des deux men bres, la face est paralysée sur la même ligne. La perte c l'énergie musculaire de ce côté permet aux muscles cong< nères et antagonistes d'entrainer les traits du visage da oôl opposé. La partie qui offre la première ce changement e l'angle des lèvres. Quelquefois, dans le repos, l'équilibre enti les deux côtés ne parait pas rompu ; mais si le malade parie ou mange, ou rit, on voit la commissure du côté sain fl mouvoir, se porter en dehors et en haut, tandis que l'aufa reste immobife; quelquefois la paupière supérieure reste demi-abaissée sur l'œil du côté paralysé, l'aile du nez e aussi affaissée; la joue est aplatie, inerte, immobile etsai rides. Si elle se meut, ce n'est que d'une manière passivi Ainsi, il se produit parfois un phénomène très connUi qu désigne l'expression assez pittoresque, mais un peu triviah de fumer la pipe; les lèvres étant rapprochées, si l'air expîi remplit la bouche, il soulève la joue paralysée, la distenc alors ce côté de la bouche s'entrouvre et l'air s'échappe : c n'est pas le buccinatcur qui Ta chassé.

Dans un troisième degré, non seulement une moitié de ! face est entraînée du côté opposé à la paralysie des mea bres, mais encore les yeux sont fortement dirigés dans 1 môme sens, et la tête elle-même, ayant subi un quart à rotation, tourne la face tout entière dans la même directioi

Ces phénomènes ont attiré l'attention de MM. Charco Yulpian, Prévost. Ce dernier en a fait le sujet d'une étud

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉtfORRHÂGIES ENCÉPHALIQUES. 469

très intéressante (^); il a nommé cette inclinaison des yeiix déviation conjuguée, pour montrer que les deux organes subissent une impulsion commune et ne perdent pas leur parallélisme normal ^ ce qui distingue cette déviation du strabisme. La rotation de la tête, qui commence par le redressement et Tinclinaison en arrière, s'opère par l'action énergique des muscles du cou du côté non paralysé. M. Prévost a rapporté un certain nombre de faits d'hémorrhagies et de ramollissements encéphaliques, accompagnés de cette déviation conjuguée des yeux et de la tête. Quelques-unes des observations d'hémorrhagies que j'ai exposées en présentent aussi des exemples (ccxxx, ccxxxiv, ccxliv, Gcaxxiii, ncccxiii, dcccxxiv); mais j'en trouve également dans lesquels la déviation s est opérée du côté môme de l'hémiplégie (cxGix, CGxxix]; c'est qiie la production du phénomène ne tient pas seulement à la perte d'équilibre de la force musculaire entre les deux côtés du cou et de la tête, mais surtout à l'augmentatiop d'énergie contractile du côté non paralysé vers lequel la tôte et les yeux s'inclinent; c'est qu'il y a, dans ces circonstances, coïncidence de spasme ionique, lequel est indépendant de la paralysie. Or, la contracture entraîne la tôte de son côté, que ce côté soit ou non celui de l'hémiplégie. Cette contracture est prouvée par la résistance que la tête oppose quand on veut la déplacer et la ramener à sa situation normale.

L'hémiplégie avec déviation de la face s'accompagne très souvent d'un autre phénomène assez notable, c'est la dévia-tion de la langue. Cette déviation fait supposer que Tun des côtés de cet organe prend part à l'hémiplégie. C'est lorsqu'on dit au malade de montrer sa langue qu'on voit celle-ci s'incliner en franchissant le rebord dentaire ; mais quelquefois aussi, quand on fait seulement ouvrir la bouche, on peut s'apercevoir de cette inclinaison. Il faut prendre garde que la déviation coïncidente de la bouche peut rendre le phé-

(*) Dt la déoiation conjuguée dti yeus et de la rotation de la tête dam certaine ca$ i'hémiplégie. Taris, 18G8.

nomène relatif à la langue plus ou moins distinct, selon que rinclinaison a lieu dans le même sens ou en sens contraire. Sur 32 cas, dans lesquels la pointe de la langue était assez sensiblement détournée de la ligne médiane , je trouve 46 inclinaisons à droite et autant à gauche ; mais Tessenticl de cette recherche est de savoir dans quel rapport ce changement de direction se trouvait avec l'hémiplégie. 24 fois la langue s'est déviée du côté môme qui était paralyséi 8 fois du côté' sain (^). Une fois la langue s'est déviée à droite, et il existait à gauche un état général de rigidité (dgii), et dans une autre circonstance, l'hémiplégie étant à droite, la totalité de la langue paraissait inerte et remplissait mal ses fonctions quant à la mastication et à la déglutition, sans s'être déviée (dgcgxlii].

L'hémiplégie, dans quelques cas, s'est étendue au voile du palais. Le fait a été mis hors de doute dans Tune des observations où la moitié droite de ce septum était immobile comme les membres du même côté. La luette s'inclinait à gauche et la langue à droite (dcclxxxix).

6. — La paralysie isolée de l'un des côtés de la face, ou hémiplégie faciale, est un symptôme peu commun, qui est survenu dans diverses localisations. Il y en a sept exemples. Dans trois de ces cas, la paralysie aSectait le côté droit de la face (ccclxxx, gdxxiv, dcxlix). Dans trois autres, le côté gauche (gcclxvi, dgglxxxvi, dgggxl]. La paralysie peut être très légère, bornée aux environs de la bouche, sans déviation bien manifeste, comme dans le cas de Dupuytren (dxli). Toutefois, c'est cette déviation qui forme le principal caractère de cette paralysie. La perte du mouvement de la paupière supérieure du même côté vient quelquefois compléter le phénomène (dgxlix, dgglxxxvi).

c. — V hémiplégie alterne^ qui se compose de la paralysie des membres d'un côté et de rhémiplcgie faciale de Tautre, a été observée dans seize cas ; il est nécessaire de les si-

(*) CVnVI, CDXL, xo?ni, dcii, dcczxxiz, dcgilv, dcccxut, dccclv.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉHORRHÂGIES ENCÉPHALIQUES. 471

gnaler avec précision, parce qu'ils serviront de base à quelques commentaires d*anatomie et de physiologie pathologique. Ces faits sont les suivants :

XTii, paralysie des membres droits, hémiplégie faciale gauche; ocLxxxYii, bras droit paralysé, hémiplégie faciale gauche; KXXxiY, bras gauche paralysé, hémiplégie faciale droite; Dccxxv, paralysie des membres gauches et du côté droit de la face; ucxxxvi, paralysie des membres gauches et de la moitié droite de

la face ; Dccxxxvii, paralysie des membres gauches et du côté droit de la

face; BCGXLv, paralysie des membres droits et du côté gauche de la face; oocLXTiii, paralysie des membres droits et du côté gauche de la

foce; Maxxvii , paralysie des membres gauches et du côté droit de la

face; iKiCLxxxvii, paralysie du bras, puis de la jambe gauches, de la partie inférieure et gauche de la face (bouche 4éviée à droite) et paralysie de la paupière supérieure droitây avec faiblesse de Pœil et dilatation de la pupille correspondante; tK:GLXxxix, hémiplégie droite étendue au côté droit du thorax; paralysie de la paupière supérieure gauche; tvxxcv, paralysie des membres gauches et du côté droit de la face; tkxxcvi, paralysie des membres gauches et du côté droit de la face,

sauf les paupières; ncccxxi, paralysie des membres gauches et du côté droit de la face; iKxcxxui, paralysie des membres gauches et du côté droit de la

face; iNXCXxviii, hémiplégie droite, paralysie du côté gauche de la face;

De ce dénombrement, il résulte que dix fois les membres gauches ont été paralysés, et six fois les membres droits, la face étant paralysée du côté opposé ; mais cette dernière lésion a été plus ou moins étendue, elle affectait la bouche et les paupières le plus souvent. D'autres fois on a vu la bouche déviée par le fait de Fhémiplégie gauche, et les paupières de l'œil droit privées en môme temps de leur action. En outre, rbémiplégie des membres peut ôtre bornée à un seul ; le phénomène n'en est pas moins caractérisé.

d. — La paralysie d'une paire de membres ou celle de

472 MALADIES DE l'APPAREIL NERVEUX.

trois membres, ou celle d'un seul, constituent des variétés assez rares. Toutefois, la paralysie des deux membres inférieurs est fréquente dans les hémorrhagies rachidienoes.

e. — La paralysie des quatre membres fait supposer que de larges surfaces ou que des points rouliiples, ou que des parties centrales ont été affectées. Ces cas sont assez nombreux et très graves.

Les diverses paralysies que je viens de parcourir peuvent être accompagnées de phénomènes variés appartenant à Tordre des spasmes cloniques ou toniques. Cette coYocidence dénote que la lésion de la motilité n'est pas toujours simple et qu'elle comporte des modes et des degrés différents. Souvent, la perte du mouvement est entière, rinertie absolue, la résolution complète; mais, d'autres fois, les membres paralysés sont agités de mouvements convulsifs, de convulsions, de secousses, de tressaillements, comme le sont, en d'autres cas, les membres paralysés. Des crampes ou des contractions saccadées peuvent s'y produire (gcgxgvi, dccxxxvii); mais il est un autre symptôme qui se joint bien plus fréquemment aux paralysies : c'est la contracture. Plus de 60 cas en présentent des exemples. Cette contracture n'a pas la ténacité de la paralysie; elle est variable, arrive sans motif apparent, diminue ou cesse, ou se déplace , mais souvent aussi elle persiste autant que la paralysie, avec laquelle elle s'identifie pour enlever au membre privé du mouvement spontané, la souplesse, la flexibilité. Elle ajoute à l'impotence, et entraîne des rétractions et des difformités fort incommodes et généralement irrémédiables.

(Asthénie musculaire.) Il est un mode de lésion de la myotilité, qui n'est pas la paralysie, mais qui s'en rapproche : c'est la faiblesse, la' débilité, l'asthénie musculaire. Les membres affectés n'ont pas perdu le mouvement; ils peuvent se déplacer, surtout quand ils sont appuyés; mais ils manquent d'énergie; leurs actions sont lentes, peu étendues, peu persistantes. Ils se fatiguent pron)ptemenl ; les mains

mSTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHÂGIES ENCÉPHALIQUES. 473

ne peuvent tenir les objets ; les jambes soutiennent péniblement le corps; elles fléchissent bientôt; la station debout est peu solide 9 la marche chancelante, les chutes sont presque inévitables» et si le malade tombe, il ne peut se relever que par un grand effort. Les diverses catégories d'hémorrhagies peuvent donner lieu à cette asthénie, ou atonie musculaire. Mes observations en fournissent cinquante exemples, que Ton rencontre principalement dans les faits d*hémorrhagie méningée et dans ceux d'hémorrhagie cérébelleuse. Dans ces derniers, la distinction entre ce symptôme et la paralysie est parfaitement établie par les observateurs. Toutefois, cette asthénie peut souvent être regardée comme un premier degré de la paralysie. Elle la précède dans quelques cas, et en d'autres lui succède. Comme celle-ci, elle peut n'affecter que les membres d'un côté , et dans certains cas, il y a paralysie d'un côté et simple asthénie musculaire de l'autre. Elle est plus fréquente aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs. Avec elle , coïncident parfois les spasmes cloniques, les spasmes rarement toniques.

. Modifications de la sensibilité. — La sensibilité peut subir de notables changements, qui ne sont pas toujours en rapport avec ceux que la motilité présente. Il faut donc les étudier en particulier. La sensibilité peut être émoussée, exaltée, pervertie, éteinte, ou rester normale.

a. — La sensibilité est émoussée dans un assez grand nombre de cas d'hémiplégie, soit droite (23), soit gauche (23), et dans quelques autres cas do perte de mouvement ; dans la paralysie alterne (dccgxhi], dans la paralysie des quatre membres, etc.; mais la diminution de la sensibilité n'est pas uniforme ; elle peut exister au membre supérieuri noo à l'inférieur (cxcix, dcgcxxii); elle peut avoir lieu aussi sans perte du mouvement (cxxvi, cxxxvm, ccxv); enfin, elle peut accompagner les divers spasmes, les mouvements convulsifs (dgccv), la contracture primitive (om, dvi, dcxli), la rigidité tétanique (dcxliii, dgxlix). Dans cet état de sensibilité obtuse, les impulsions sont encore senties; mais les

474 MALiLDIES DE L'âPPAREIL NERVEIIX.

actions réflexes qui leur succèdent sont lentes et faibles (gclxiii, gggxi, etc.).

6. — La sensibilité peut êlre iBxaltée dans les parties paralysées. C'est ce qu'on a constaté dans Thémiplégie droite (glxxix), dans rhémiplégie gauche (dcliv, dcgxxxix)i dans rhémiplégie alterne (dggxgxyi). L'hyperesthésie a lieo aussi sans paralysie (lxxiv, gxxvii), ou bien elle existait d'un côté et la perte du mouvement était de l'autre (gdxxti). Elle peut précéder la contracture (dgli) ou accompagner les coih vulsions (dgxgi). Elle provoque, dans les membres paralysés, des douleurs, des élancements, des crampes, des fourmillements pénibles (gdxxxvi, dxxyiii, dglxiv, dclxvo, dggsxxvii). Il peut aussi y avoir des fourmillements dans les parties non paralysées, dans les doigts, dans les jambes (gdxgiv, dlxxxix,

DCGXXY, DGGGLX, DCGGLXl).

c. — La sensibilité , qui s'exalte , s'égare parfois, d'où résultent des sensations erronées. Un malade éprouvait dans un membre paralysé une impression glaciale aux points où on le louchait (dxxviii). Un autre avait un sentiment de picotement, de démangeaison dans une joue (dgv). Ces aberrations sont rares, mais elles doivent être remarquées.

d. — La perte de la sensibilité, l'insensibilité ou anesthésie, ou la paralysie du sentiment, constitue un symptôme fréquent dans l'hémorrhagie des centres nerveux. On le rencontre dans plus de cent observations. L'insensibilité peut être générale ; telle est celle qui souvent accompagne le début de la maladie et persiste avec elle, ou celle qui se produit à la fin et se continue jusqu'à la mort. Dans ces divers cas, elle est accompagnée d'une résolution complète des membres.

La sensibilité étant éteinte, on ne peut provoquer d'action réflexe, et la contractilité électro- musculaire est en vain sollicitée.

La perte de la sensibilité est parfois unilatérale ; elle a lieu à divers degrés, le sentiment étant obtus d'un côté et aboli de l'autre (ggxxix, dcggxli). Elle peut n'affecter qu'un membre

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 475

(cxxxv), mais c'est rare ; elle accompagne Thémiplégie droite (1 1 cas) oa l'hémiplégie gauche (12 cas). D'autres fois, c'est avec des convulsions qu'elle se rencontre (1 1 cas) ou avec iine ponlraclure (dviii, dlxx, dgglxxii, dccgvii), ou avec une roideur tétanique (ggxxix, dgcgxxix, dgggxxxiv); enfin » elle peut être exempte de coïncidence, et constituer une hémiplégie du sentiment sans perte du mouvement (di, dxvui). £Ue peut aussi précéder l'immobilité ou faire avec elle une sorte d'échange, un membre étant à la fois immobile et sensiblCy tandis que l'autre est insensible et mobile (dcgglxx) (^); XDais cette circonstance est presque exceptionnelle; il est jplus ordinaire de voir les deux espèces de lésions marcher die concert.

e. — La sensibilité peut demeurer intacte, bien que la motilité soit plus ou moins lésée. Dans 40 cas, elle était -conservée, quoiqu'il y eût paralysie et surtout hémiplégie. Tour désigner ces cas, les auteurs se sont servis du mot jparésiej qui signifie perte du mouvement et non du sentiment. La sensibilité s'est maintenue au milieu des convulsions (cDix, Div) et avec un état de contracture (ce, ggglxviii,

GDLXVy DCU).

Voies digesiives. — Les voies digestives présentent, chez un assez grand nombre de sujets, des symptômes importants.

a. — L'un des plus remarquables est le vomissement. On a vu ce symptôme se manifester assez fréquemment au moment de l'invasion. Il est une circonstance qui le rend alors presque inévitable, c'est lorsque Tattaque a lieu peu de temps après que le malade a ingéré des aliments. La chymification est troublée , et l'estomac tend à se débarrasser. Mais le vomissement survient également dans le cours de la maladie ou à la fin. Il a été mentionné dans plus de 100 cas, et il est probable que souvent il a eu lieu sans avoir été noté, parce qu'il a été momentané, et que l'observateur n'en a pas été prévenu.

(^) Vojex aassi (service de M. Andnl) Paralysie ^ droite, anestbésie b gancbe. {Union •éditaU, 1853, p. 114.)

b. — La difficulté de la déglutition s'est manifestée dans 70 cas environ; elle est toujours un symptôme facile à reconnaître et utile à noter. Un malade n'exerce pas la déglutition quand il est plongé dans le coma, et qu'il n'a pas la conscience des objets qui l'entourent. La dysphagie peut être le résultat de l'inertie du pharynx et de l'oesophage, et alors exister, quoique l'intelligence s*exerce. Elle peut encore tenir à un état de spasme de ces organes; de plus, quelques malades ont éprouvé une constriction douloureuse à la gorge (dggxxv, dgcglxv), et même comme un sentiment de strangulation et une menace de sufiTocation (dggcix).

c. — Les matières stercorales consistantes sont ordinairement retenues dans le gros intestin; les matières molles ou liquides peuvent être rendues sans conscience et sans la participation de la volonté. C'est ce qui arrive quand les malades sont dans un assoupissement profond ou quand les sphincters sont paralysés. Cette paralysie accompagne ordinairement celle des membres inférieurs ; mais elle peut avoir lieu aussi dans l'hémiplégie.

Voies respiratoires. — La respiration paraît souvent naturelle; mais dans des cas assez nombreux, elle offre de notables modiûcalions. Elle est inégale, irrégulière, plus souvent ralentie qu'accélérée. Elle est gênée, labqrieuse; elle exige de grands efforts de la part des muscles inspirateurs. Parfois, elle ne s'accomplit qu'à l'aide du diaphragme. Elle s'accompagne de soupirs, de bâillements, de hoquet; elle s* embarrasse, devient bruyante; on entend un gros râle trachéal, une sorte de ronflement, de ronchus, de stertor. La respiration devient stertoreuse assez promptement dans les cas graves ; elle l'est presque toujours dans les derniers instants de la vie. Cette altération de la respiration peut s'effectuer dans toutes les catégories des hémorrbagies encéphaliques ; mais elle paraît être plus précoce et plus marquée dans celles du mésocéphale et de la partie supérieure de la moelle épinière.

Voies circulatoires. — Le pouls peut rester à pou près

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 477

naturel. Mais souvent il reçoit comme le contrecoup des ébranlements survenus dans Tencéphale; il se ralentit^ devient mou et large; puis il s'élève et se tend; ensuite, il j9*accélère et peut rester dur ou devenir petit. Une fièvre ^rès prononcée s'est manifestée chez quelques sujets. Lôrs- C|ue la respiration est très gênée, les veines du cou se gonflent, les capillaires de la face s'injectant , les lèvres, les joues, les paupières, prennent une teinte livide. La circulation peut aussi être ralentie, gênée dans le cercle inférieur; les vaisseaux abdominaux alors se congestionnent (^). Sécrétion de l'urine. — L'urine peut être retenue dans la ^vessie, ou bien être rendue sans conscience.

Perspiration cutanée. — Ce n'est ordinairement que dans les derniers moments de la vie que la peau se couvre d'une sueur abondante, visqueuse et fréquemment froide.

Organes génitaux. — On a porté une attention spéciale à rétat des organes sexuels dans les hémorrhagies du cervelet, par suite des opinions émises par les phrénologues sur les attributions de cet organe. En effet, dans un certain nombre de cas, il y a eu érection, émission spermatique.

Calorification. — Quelle est Tinfluence exercée par l'hémorrbagie encéphalique sur l'intensité ou l'expansion de la chaleur animale? Si l'on interroge les faits, on obtient des réponses assez variées.

Quelquefois les malades sont saisis après Tattaque d'un refroidissement général ; c'est ce qui arrive surtout si leur ' âge est avancé, l'atmosphère froide, l'hémorrhagie grave, et la mort prochaine (glxxiii, ggcxix, dclxvi', dcclxxii, dccgiii). D'autres fois on voit se manifester une réaction assez vive : le pouls est fréquent et plein, la face colorée, la peau devient chaude et se couvre de sueur; il y a de la fièvre. La température rectale peut s'élever de 36 à 39 degrés (cxcvi, cxcviii, ce, ccxvii, ccxxix, cccxi, cccxviu, cccxxv,

CDLXrV, CDLXVI, DXIX, DLXIV, DCCCXXXVIIl).

(^) Trier, Gunab. Zetehr. IV. {Médical Timet and Gaiette, 1853, half yeiriy abstraet, I. XVIII, p. 38.)

478 MALADIES DE l' APPAREIL NERVEUX.

On constate anssi chez d*autres sujets une inégalité de température entre les diverses parties. i.e cercle supérienr est chaud et Tinférieur froid (cccxc, dccxcv).

Quant aux membres paralysés, plusieurs observateurs les ont trouvés plus froids que les membres sains (CGLXvnii GGGvii, GGGxx, GGGxxii, GGGXLVii, DLxii), et d'autres ont reconnu qu'ils étaient sensiblenœnt plus chauds d'un degré et même plus (glxxix, GGxvir, GGxxxnr^ Dxix). Mais dans un cas» après une réfrigation artificielle des deux membres opposés, celui qui était paralysé resta le plus froid, bien qu'aupara^ vaut il fût le plus chaud (ggxvii). Quelquefois c'est le malade qui éprouve dans les parties paralysées une plus forte chaleur, tandis que la main du médecin n'y distingue pas de différence (dgclxxxix) ; c'est alors un phénomène de modification de la sensibilité. '

S III. — Marche, dorée, terminaisons des hémorrhagies de l'apparsil

nerveux.

A dater de l'invasion qui se présente, comme on l'a vu, sous des formes variées, les symptômes de l'hémorrhagie suivent une marche rapide^ou lente, progressive ou rétrograde, continue ou saccadée.

La maladie, déjà grave à son début, peut entraîner une mort presque immédiate, qui survient en quelques minutes ou peu d'heures. Cette invasion foudroyante et cette terminaison promptement funeste ont lieu le plus ordinairement par une large compression exercée sur les hémisphères cérébraux ou par un épanchément sanguin abondant et subit dans les ventricules, ou par une dilacération étendue dans le cerveau ou le cervelet, ou par une altération notable du mésoccphale ou de la partie supérieure du prolongement rachidien.

Mais, d'autres fois, la maladie est moins rapide , elle n'en est pas moins dangereuse. Le sujet n'a pas repris connaissance; il est dans une insensibilité et une immobilité presque absolue; il ne peut opérer la déglutition; la respiration est

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 479

stcrloreose, les évacuations sont involontaires. La mort arrive du troisième au sixième jour. [J'ai vu^ parfois, quelques mouvements réflexes s'opérer, Fissue de la maladie n'eo était pas moins fatale.

Dans d'autres circonstances, une amélioration sensible se manifeste. . Le malade reprend en partie connaissance ; il peut articuler quelques mots ; il est ou n'est pas paralysé. 11 ne faut pas se laisser aller à de trop faciles espérances. Malpighi, après une suspension momentanée, éprouve une ooavelle attaque et succombe (dgxxxv) ; un autre sujet allait de mieux en mieux, lorsqu'au treizième jour, après avoir trop mangé, il est emporté par un retour subit des accidents

Cl>CGLXUl).

Rien n'est plus incertain que la marche de l'apoplexie,

puisque l'organe affecté est encore accessible à de nouveaux

^^idflux de sang; les récidives peuvent avoir lieu une, deux,

'Sxois fois ou môme plus souvent. Les intervalles qui les

^séparent ont une longueur variée, quelquefois de plusieurs

:xnoiSy d'une bu de plusieurs années (cdlxix, cdlxx, gdlxxi,

^:DLXXU, GDLXXIII, GDLXXX, CDLXXXl, CDLXXXU], CtC.

Pendant les intervalles, les malades ont pu prendre une certaine apparence de guérison, et même remplir plus ou moins les devoirs de leur profession (cclxxii, cclxxiv, etc.).

Us ont paru, dans certains cas, avoir récupéré tous les attributs de la santé. Leur guérison était jugée incontestable (en, cciv, cclxv, cclxxii, cclxxxiv, ccclvi, cdlxvii, cdli, gdlvu, CDLXU, DLi), et cependant l'encéphale n'était nullement rentré dans un état de parfaite intégrité.

La persistance de l'altération locale, malgré les alternatives dont elle est susceptible, rend raison de la ténacité de Certains phénomènes morbides qui ont diminué, mais qui n'ont pas entièrement disparu. Ainsi, un membre est souvent resté faible ou roide ; la parole est encore gênée, la mémoire est peu fidèle ou elle laisse dans le moral des lacunes fâcheuses.

L'exemple le plus souvent cité de cette sorte d'amnésie

est celui de BroussooDet, professeur de botanique à Ift Faculté de Médecine de Montpellier. Frappé d'apoplexie en 4807, il semblait guéri, mais il avait oublié tous les noms propres, et surtout ceux des plantes. 11 lisait, il comprenait, mais il ne pouvait écrire. Il apprit de nouveau certains noms; il s'appliqua à l'orthographe, qu'il ne savait plus; une seconde attaque remporta ; il n'avait que quarante-six ans (*).

La perte de la mémoire porte, en général, plutôt sur les mots que sur les choses ; et dans un morceau de chant, sur les paroles plutôt que sur l'air.

Le jugement peut aussi subir quelques atteintes. 11 perd de son activité et de sa rectitude. Il se laisse entraîner par des idées confuses ou de fausses sensations.

Ce trouble mental peut aller jusqu'à l'aliénation (*).

C'est cette influence qu'exerce souvent sur l'intelligence la lésion encéphalique persistante, mais amoindrie, qui a motivé de nombreux procès relatifs à l'aptitude des individus frappés d'apoplexie et cependant en apparence guéns, à passer un contrat, à faire un testament, etc. Les avis des médecins ont été souvent partagés (^), et on a vu les cours prononcer des arrêts basés sur des arguments entièrement opposés.

Un individu qui a offert les symptômes d'une apoplexie doit, selon toute probabilité, avoir dans l'un des points de l'encéphale les restes d'un foyer hémorrhagique ; mais on n'en a pas la certitude physique. Pour le médecin et le légiste, si les symptômes ont disparu, le malade est guéri ; mais si quelques actes ou quelques paroles annoncent {que le jugement a perdu sa rectitude, Thypothèse change. Le sujet est sous l'empire d'une circonstance morbide qui peut troubler son intellect, enchaîner son libre arbitre. Cependant, j'ai vu maintenir dans ces cas des dispositions testa-

(1) Baumes, Journal de Corvitart, Letou» et Boyer, t. XVIII, p. 75.

(*) Parehappe, Traité de la Folie, p. 184.

C) Jowmal de Corvieart, Leroux et Boyer, t. XXXIII, p. 269.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES IIÉMORRIIAGIES ENCÉPHALIQUES. 481

meotaires qui, certainement, n^avaient pas été consenties par jQn esprit sain. Mais chacun applique, selon ses vues personnelles, des règles passablement élastiques, malgré Tapparente inflexibilité des termes.

La durée de la vie chez les individus frappés d'apoplexie est le plus souvent fort courte , mais elle peut aussi devenir assez longue. Dans chacun des résumés relatifs aux diverses localisations hémorrhagiques, j'ai fait connaître les époques auxquelles la mort est survenue. Peut-être y a t-il quelque iDlérét à rapprocher les dates obtenues et à établir les principales périodes de durée que peuvent atteindre les individus frappés d'hémorrhagie encéphalique.

Cette récapitulation ne porte que sur 667 observations ; mais elle permet d'établir quelques grandes divisions :

203 individus ont succombé dans les 24 h. qui ont suivi Tattaqne.

du 2* au 10* jour.

48 — — du H« au 20« —

23 — - du 21* au 30* —

37 , — — dans le 2*^ mois.

18 — — dans le 3« —

20 — — du 4« au 6« —

28 — — du 7« au i2« —

29 — — dans la 2® année.

29 — — de la 3« à la 10« année.

8 — — de la ii« à la 30* —

Il résulte de ce tableau qu'on pourrait partager relative- ^>Qentà la durée la plupart des cas d'hémorrhagie des centres Nerveux en trois séries. Une première, composée d'un peu ^iQoins du tiers des faits, réunirait les cas appelés fou- Croyants; la deuxième, formée du second tiers, serait constituée par les cas dans lesquels la mort est survenue du 2® ^u 10^ jour, et la troisième série, comprenant un peu plus ^ue le tiers, s'étendrait du 1 1® jour à la 30® année.

La mort, dans les deux premières séries, est bien évidem-

Ynent l'effet de l'hémorrhagio ; mais, dans la troisième, elle VIP Vol. ai

peut être accidentelle et dépendre de conaplications graves, comme une pneumonie, une diphthérite, un érysipèle, etc. Dans quelques cas, et surtout dans les hémorrhagies racbidiennes, les escbares qui se produisent sur le sacrum accélèrent ordinairement la mort.

S IV. — Anatomie et physiologie pathologiques des hémorrliagiM

de l'appareil nerveux.

Les résumés successivement présentés ont fourni des descriptions particulières des lésions anatomiques dans les différentes localisations étudiées. Je puis me dispenser de revenir sur les détails; niais les faits exposés doivent servir de base à quelques considérations générales d'un assez grand intérêt. Dans ces considérations, Tanatomie et la pbysiologie pathologiques se lient étroitement, s'éclairent et s'appuient mutuellement. Je ne saurais les séparer.

ParlMM de l'appareil nerveax qui sonC le plus exposées avx hé*

morrhagies. — Lcs hémorrhagics des centres nerveux se présentant assez fréquemment dans la pratique médicale, il suffit de rapprocher des faits suivis de la nécropsie des sujets, pour déterminer en quels points le sang fait le plus souvent irruption ; mais il faut que ces faits soient en assez grand nombre.

M. Andral, ayant réuni 392 cas d'hémorrhagies consignés dans les auteurs, a vu que dans plus de la moitié l'hémorrhagie avait eu son siège dans la partie des hémisphères cérébraux située au niveau des corps striés et des couches optiques; puis viennent ces organes, d'autres parties du cerveau, les lobes cérébelleux, le niésocéphalc, la moelle épinière, etc. (*).

Craigie plaçait les organes, relativement à leur disposition aux hémorrhagies, dans l'ordre suivant : Corps striés, couches optiques, hémisphères, pont de Varole, pédonculeS|

(*) Anatomie pathologique, t. II, p. 758.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHÂGIES ENCÉPHALIQUES. 48S

moelle allongée^ cervelet (^); mais il est évident qu'on ne doit mettre ni le cervelet au bas de Téchelle, ni les corps striés en première ligne, tandis que les hémisphères n'occuperaient que le troisième rang.

Utilisant les chiffres résultant de la collection de faits qui sert de base à cette histoire générale des hémorrhagies de l'appareil nerveux^ il sera facile de constater le degré de fréquence des divers sièges occupés par l'effusion sanguine. Ces faits sont au nombre de 873 ; mais je dois en distraire les 423 cas de coïncidences à sièges multiples, n'employant qi^e les 751 observations d'hémorrhagies à localisations simples. Je trouve d'abord que celles du cerveau l'emportent de beaucoup ; elles dépassent la moitié ; mais le cerveau est divisé en plusieurs régions ou parties distinctes. Il y a donc lieu de les distinguer dans l'énumération, dont voici les chiffres successivement décroissants :

Hémorrhagies des méninges 172

— des lobes moyens du cerveau. . . 127

— du mésocéphale et des pédon-

— cules 76

— des corps striés 72

— du cervelet 66

— des corps striés et des couches

optiques simultanément 48

— des ventricules (comprenant le

— septumetles plexus choroïdes). 46

— de la substance corticale du cer-

veau 46

— des couches optiques 38

— des lobes postérieurs du cerveau. 33

— de la moelle épinière 19

— des lobes antérieurs du cerveau. 17

— du bulbe rachidien 2

— du corps calleux 1

Je suis loin de présenter ces chiffres comme la plus ^goureuse expression de la fréquence relative des diverses

0) Watson, Leeturèson iheprineipletandpraet. ofthePhysik. Londoo, 1818, t. Il, p. 519.

484 HiOiADIES DE L*APPAREIL NERVEUX.

localisations bémorrhagiques des centres nerveux. Ils m donnent que des résultats produits par des observation publiées, et je ferai remarquer que la plupart des médecio qui rencontrent des bémorrhagies à sièges rares et curieax comme celles du cervelet ou du mésocépbale, s'empressen généralement de les publier; tandis qu'ils négligent comoK vulgaipes beaucoup de cas d'bémorrbagies cérébrales. Ces qu'en effet, dans la pratique, ces sortes d'apoplexies son les plus communes. Un médecin d'bôpital, livré aux étude: anatomo-patbologiques, aura, dans un temps donné, vu plui de cent cas d'hémorrbagies des lobes cérébraux ou des corpi striés, et à peine un ou deux cas d'bémorrhagie cérébelleusi ou mésocéphalique. Il est donc assez difficile, quand on veu être parfaitement exact, de déterminer le plus ou moins d fréquence des divers sièges bémorrhagiques de Tencéphale On n'y arrivera qu'en réunissant de grands cbiffres recueilli dans les hôpitaux à l'aide de statistiques dressées avec pré cision, et portant sur tous les faits constatés chaque année.

Dans le dénombrement des sièges bémorrhagiques, il es quelques parties de l'encéphale qu'on ne voit pas figurer. 1 est étonnant que les cornes d'Ammon, les éminences uncifor mes, la voûte à trois piliers, manquent absolument. L glande pinéalc fait également défaut. Je n'en connais qu'ui exemple lié à une méningite de la base (^) qui se présenter; plus loin.

La texture des organes di)nne-t-elle la raison de ces diffé rences? N'y a-t-il pas lieu de les attribuer à des degré variés de vascularilé?

On ne saurait nier l'influence que l'élément vasculair exerce sur la production des bémorrhagies en général. Cetl' influence doit être puissante lorsqu'il s'agit de l'encéphale organe si riche en vaisseaux et si accessible à rsIQlux di sang.

Cependant, des deux substances dont se compose le cer veau, la grise ou corticale est la plus vasculaire, et n'es

(^) Simon, Uullelin de la Société analomique, 1850, p. 306.

mSTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRUÂGIES ENCÉPHALIQUES. 485

pas la plus disposée aux hémorrhagies. Il est vrai que les corps striés en sont principalement formés et sont fort sujets aax hémorrhagies ; mais ils ne le sont guère plus que les couches optiques, composées surtout de fibres blanches, et ils le sont moins que les lobes moyens, dont le centre est essentiellement médullaire.

Les hémorrhagies du cervelet ne sont pas plus fréquentes que celles du mésocéphale, et cependant le premier de ces organes est plus vasculaire que le second. La pie-mère et les plexus choroïdes sont moins exposés aux hémorrhagies que la substance cérébrale, et pourtant quelle différence de vascularité.

La pie-mère a plus de vaisseaux que la dure-mère, et, néanmoins, c'est celle-ci qui, par sa face internOi est une source abondante d'effusions sanguines.

Cette disposition de la dure-mère aux hémorrhagies n'estelle pas fort remarquable? Quelle autre partie de texture 6.breu8e présente une semblable aptitude?

Dans les épânchemenls arachnoïdiens, la dure-mère n'est i>€ut-ôtre pas seule à laisser exsuder du sang, et il est à ■^résumer qu'il en provient quelquefois de la pie-mère, pas- ^«nt à travers le tissu perméable de la séreuse. N'importe, ^9 première, par sa surface externe et surtout par l'interne, ^*st très susceptible d'en fournir.

Du reste, ces hémorrhagies sont fort différentes de celles

^ui s'opèrent dans le tissu cérébral. Ici, des dilacéralions

^ont inévitables, à moins que l'effusion sanguine ne soit peu

«boudante, disséminée et interstitielle, comme dans le mode

nommé apoplexie capillaire.

Mais, le plus souvent, la rupture des vaisseaux permettant au sang de se répandre, la substance cérébrale résistant peu, s« laisse briser, déchirer, refouler, et elle reçoit dans une cavité accidentelle plus ou moins large le fluide . épanché.

Il est présumable que plus les vaisseaux sont développés dans une partie du système nerveux ou dans son voisinage,

plus elle est disposée aux hémorrbagies. Ainsi, l'artère basilaire qui longe le mésocéphale et lui envoie de nombreuses artérioles la rend apte aux hémorrhagies, malgré sa texture serrée et ferme. On peut encore admettre que ce réseau anastômatique si développé, qui, à la base du cerveau, envoie par la scissure de Sylvius et par les anfractuosités adjacentes, tant de ramuscuies vers les parties centrales des hémisphères, y appelle les hémorrbagies si fréquentes dans ces régions. Cest là, en eflet, que les vaisseaux se laissent facilement engorger, distendre et dilacérer; c'est là que Lallemand voyait les injections, poussées avec force, produire des épanchements (^).

Mais il est probable que la vascularité plus ou moins développée de la, substance encéphalique ou que le voisinage de vaisseaux larges et d'une circulation active, ne suflSraient pas pour amener reffusion. Il existe sans doute quelques autres circonstances accidentelles ou naturelles qui disposent les tissus à se laisser pénétrer et traverser par le sang. C'est ce qu'il faut examiner.

CoBdlllons locales qol disposent aux hémorrhai^les eseé^ka» llqaeo cl raehldlennes. Si, daUS IcS grauds OfTortS mUSCU-

laires, dans les violentes émotions de l'âme, dans les circonstances en un mot qui font vivement affluer le sang vers la tête, quelques vaisseaux encéphaliques, subitement distendus, ont pu se rompre chez des individus qui offraient d'ailleurs les apparences d'une bonne santé, il arrive souvent que l'hémorrhagie cérébrale a lieu sans être immédiatement précédée d'un ébranlement quelconque. On est alors conduit à supposer qu'une modification locale, une laxité morbide, un affaiblissement particulier dans le tissu cérébral ou dans le réseau vasculaire, ont dû disposer à cette Jiémorrhagie. Quelle est cette modification? En quoi consiste cette diminution de résistance?

(*) Brichclcau, Journal Complémentaire ^ l I, p. 203.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHÂGIES ENCÉPHALIQUES. 487

On remarque fort souvent autour du foyer hémorrhagique uiQ ramollissement de la substance cérébrale, et il a semblé EBaiurel de rapporter à cetle diminution de consistance la mipture vasculaire et la dilacération de la substance céré- ]3rale circon voisine. Rochoux soutenait cette idée; mais, de plus, admettait que Thémorrhagie pouvait dépendre d'un B^amollissement circonscrit, spécial, qu'il appelait par ce ■nolif hémorrhagipare (^). Quelle est la nature, quelle est la cause , quels sont les caractères distinctifs de ce ramollissement? Il est certain que Ton rencontre fréquemment dans le cerveau des points très ramollis qui auraient dû, pendant la vie, être des occasions incessantes d'hémorrhagies, et qui, cependant, n'en ont pas amené, malgré les congestions qui ont pu se produire avant la mort. Le ramollissement hémorrhagipare différerait donc essentiellement de celui qui, persistant pendant longtemps, ne produit jamais d'hémorrhagie.

Lorsqu'on rencontre un ramollissement autour du sang épanché, il reste à décider s'il était antérieur à l'hémorrhagie, ou si, ce qui paraît plus probable, il ne résultait pas de la déplétion subite des vaisseaux, de la pression exercée sur le tissu cérébral par l'accumulation instantanée du sang, et peut-être d'une infiltration séreuse par suite de la concrétion de ce fluide.

La théorie de Rochoux a peu de partisans ; elle ne trouverait son application que dans un nombre assez limité ' de cas.

L'étude de plus en plus attentive des conditions dans lesquelles se trouvaient l'encéphale et ses vaisseaux, ayant fait reconnaître que ceux-ci étaient parfois roides, indurés, cartilagineux, encroûtés de matière calcaire, on a pu supposq^ que la fragilité augmentée des parois vasculaires était une cause de rupture. Tai mentionné ce genre de lésion et noté l'influence qu'il peut exercer sur la production des

(^) neeherchet sur l Apoplexie, S« édit., 1833, p. 158.

hémorrhagies (^), influence incontestable sans doute, mais qui ne doit s'exercer que rarement.

Une autre sorte d'altération, révélée par les observations microscopiques, la dégénération athéromateuse des petites artères, dont j'ai exposé les principaux attributs, a été considérée comme affaiblissant les parois vasculàires et comoie prédisposant à leur rupture. Un médecin anglais, le b' Paget, ayant trouvé cette dégénérescence chez plusieurs sujets morts d'apoplexie, a basé sur cette remarque une nouvelle patbogénie de l'hémorrhagie cérébrale (^).

M. Gh. Robin, ayant constaté que chez beaucoup de vieillards, et même chez quelques adultes, les capillaires, et de proche en proche les artères de l'encéphale, s'infiltrent de granulations graisseuses qui diminuent la résistance de leurs parois, est venu appuyer de son imposante autorité la théorie de M. Paget (^). La dégénérescence athéromateuse a été rencontrée dans les artères de l'encéphale d'un certain nombre d'individus morts d'apoplexie; mais cette altération des vaisseaux était-elle la véritable cause de l'hémorrhagie, ou n'était-elle qu'une simple coïncidence? Les parois vasculàires étaient-elles réellement affaiblies par cet am<fs de granulations graisseuses, surtout si celles-ci, comme on l'a souvent observé, au lieu d'écarter les fibres des petits vaisseaux, s'étaient déposées à leur périphérie et leur formant ainsi une sorte de revêtement? D'ailleurs, l'état athéromateux serait loin d'être une condition constante de l'effusion sanguine. M. Bouchard rapporte que sur 39 cas d'hémorrhagie cérébrale observés dans les services de M. Charcot et de M. Vulpian, à la Salpétrière, il a été parfaitement établi que Tétat athéromateux était très prononcé chez 8 sujets, simplement admissible chez 13,

(*) T. VI, p. 416. — Voyci aussi Baillée, Anatomie pathologique, 1803^ p. 433.

(') ÀpopUxy, iti relation to fatty degeneration of the cérébral blood^vestd. (Medic^ Gaxette, fcbr. 1850 (half yearly abstract, t. U, p. 210). — Gazette médicale, 1851, p. 98.)

(') DuUelin de l'Académie de Médecine (13 mai 1856), t. XXI. p. 748.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 489

à peine manifeste chez 11, et absolument nul chez 7 (^). /I faut inférer de ces constatations que si Taltération adipeuse des petits vaisseaux peut, dans un certain nombre de cas, avoir agi comme cause d'hémorrhagie encéphalique, cette cause n'est ni assez fréquente ni assez évidente pour mériter le crédit qu'on lui avait de prime-abord accordé.

Ed traitant des anévrysmes des petites artères, j'ai fait connattre les observations de MM. Gharcot et Bouchard, et indiqué la place importante qile ce genre d'altération vasculaire tend à prendre dans la pathologie des hémorrhagies cérébrales (*). Déjà, d'anciens observateurs avaient vu des artères cérébrales dilatées, anévrysmatiques (cclxxvi, dcxlvi); d'autres très modernes ont rencontré des dilatations ampullaires (clxxix, ccxvii, dcclxviii). M. Béhier les a également reconnues (^); leur exislence est incontestable; mais ontelles été assez souvent constatées pour être de suite élevées «Hi rang de cause avérée et générale? C'est ce que les **C2cherches ultérieures auront à décider. Il sera surtout ^Oa portant de constater la présence de ces anévrysmes ^Xiiliaires chez les sujets prédisposés et avant que l'hémor- ^^liagie n'ait éclaté; car les dilatations trouvées autour des *V)yer8 apoplectiques pourraient n'être que l'effet de la vio- ^«nte fluxion locale effectuée. au moment de l'attaque, et ui, ayant rompu certains vaisseaux, aurait distendu les et les aurait laissés dans un état d'inertie et de ^:3ilatation forcée. C'est donc surtout avant la fluxion et avant ^es ruptures vasculaires qu'il faut chercher ces dilatations ^mpullaires et les trouver spécialement dans les parties de ^'encéphale où siègent le plus souvent les hémorrhagies, ^x>mme dans les lobes moyens, au voisinage des corps striés, ^ans ces corps eux-mêmes, dans les couches optiques, etc. ^n en p rencontré dans la pie-mère ; mais on sait que les

(*) Boacbard, Étudet tur quelques faite de la pathogénie dee hémorrhayiet cérébrale». l'arU. 1867, p. 59.

P) Coure de Pathologie interne, l. VI, p. 407. (*) Gasette dee Uôpitaux, 1868, p. 8S.

hémorrhagies y sont rares, comparativemeat à celles da cerveau.

remets ces réflexions, parce qu'il faut se défier des entraînements de la nouveauté. Je regarde néanmoins comme- on pas heureusement fait dans la doctrine positive des hémorrhagies encéphaliques, la connaissance de cette cause probable. Une étiologie bien assise ferait cesser les incertitudes de la prophylaxie ; en spécifiant dans quelles conditions se présentent les distensions ampullaires des vaisseaux, eo enseignant si c'est réellement par Tatténuation ou par It disparition de l'élément musculaire des parois des petite vaisseaux qu elles s'opèrent, ou si ces dilatations n'ont pas quelque autre manière de se produire. 11 y aurait lieu de rechercher aussi à quelles modifications générales de Vwganisme ces changements locaux correspondent; s'ils peuvent être attribués à une altération des fluides ou à la présence de principes étrangers circulant accidentellement avec eux.

Lorsqu'on voit certaines causes exercer leur action avec quelque uniformité, il devient intéressant de remonter è leur manière d'agir. Ainsi, lorsque tant d'individus son prédisposés à l'apoplexie par l'abus des spiritueux, pa Texcès d'alimentation, il convient de rechercher commen s'exercent ces causes, de déterminer si des changements n( sont pas introduits dans la composition du sang; si, pa exemple, l'alcool qui imprègne ce fluide ne provoque pas h production des mollécules adipeuses ou autres, qui, à ui moment donné, infiltrent les vaisseaux; si les proportion d'albumine ou dp fibrine diminuent par cette cause o\ toute autre, et si de nouveaux rapports ne s'établissent pa: entre ces états anormaux des fluides et la constitution histo logique des vaisseaux.

Au point où en est la science, des progrès peuvent éln annoncés; ils sont promis aux investigateurs. Jusqu') présent, en examinant le cerveau, on s'est généralemen borné à signaler les changements de couleur, le piqueté, h

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHÀGIES ENCÉPHALIQUES. 491

l^oÎDtillé de la substance médullaire ou corticale, d'indiquer 1^ gouttelettes de sang versées par les vaisseaux divisés; on sentira désormais la nécessité d'examiner ce sang, 'étudier l'état des parois qui l'ont fourni, et de rapprocher I^s modifications subies des circonstances générales qui liraient pu les provoquer. Alors pourra s'établir sur des à la fois solides et pratiques la véritable et fructueuse iologie des hémorrhagies encéphaliques.

PhéM^mènes el ehansemenls e«Bs4até« dans les foyern héniar*

vkftsi^aes. On a vu l'effusion sanguine s'opérer dans les centres nerveux de différentes manières. C'est une exsuda- Lion qui apparaît à la surface d'une membrane, ou une infiltration qui s'opère dans un parenchyme et y reste disséminée, ou une collection circonscrite qui forme un foyer dont le volume varie.

Le premier mode a lieu sur les diverses surfaces des .méninges ou à la face interne de l'épendyme. Le sang se répand dans des espaces déjà existants et sans entraîner de solutions de continuité.

Le second forme comme des points dans la substance encéphalique; ce sont des taches petites, rouges, distinctes, en nombre plus ou moins considérable, séparées par des intervalles où la texture organique paraît intacte.

Le troisième mode se distingue en ce que le sang épanché dans Tencéphale s'est creusé une cavité morbide, en dilacérant, dans une certaine étendue, le parenchyme de cet organe.

Ces trois modes diffèrent aussi quant à leurs conséquences. Le premier, ne rencontrant pas d obstacles, laisse l'épanchément se produire assez largement; il devient grave par la compression exercée sur les organes voisins.

Le second modifie la couleur, mais change à peine le volume, la forme et mémo la texture des parties oii il s'est effectué. Cette apoplexie, dite capillaire, est formée de nombreuses gouttelettes de sang qui, bientôt, deviennent de

492 MALADIES DE l' APPAREIL NERVEUX.

petits caillots susceptibles de persister longtemps, ou pour vant s'amoindrir et disparaître sans entraîner un travail organique sensible.

Il n'en est pas de même du troisième mode. La collection sanguine est plus ou moins considérable ; la substance cérébrale a été blessée, comprimée; elle offre Taspect d'une plaie contuse; elle exige une réparation qui sera la suite d'actes compliqués et successifs.

Ce mode a été examiné isolément dans les diverses catégories d'hémorrhagies cérébrales, cérébelleuses, etc., et surtout dans celles des lobes moyens et des corps striés. Il n'y a pas lieu de revenir sur les détails exposés. C'est le sommaire des phénomènes et l'ensemble des résultats constatés, qu'il s'agit de retracer dans une histoire générale et succincte des foyers hémorrhagiques.

Quand le parenchyme encéphalique est largement dilar céré et qu'il est comprimé par une abondante effusion sanguine, la vie ne peut pas résister aux atteintes que l'organisme a reçues. Une mort plus ou moins rapide met fin à toute tenlalive de réparation. Si la quantité du sang épanché n'est pas très considérable, si le désordre local n'est pas extrême, le foyer hémorrhagique subit des transformations dont la marche fait l'objet de cette étude.

D'abord, le sadg épanché tend à se concréter. Il prend l'aspect de la 'gelée de groseille, ou bien il offre une teinte plus foncée et une consistance plus grande. La fibrine, enveloppant un plus ou moins grand nombre de globules rouges, forme la base solide d'un caillot, tandis que le sérum, coloré par quelques globules plus ou moins altérés, s'infiltre dans les parties voisines.

Ces parties environnantes, formant les parois du foyer, sont teintes en rouge-brunâtre, molles, inégales, frangées, parsemées de petits caillots. L'extravasation sanguine peut s'étendre à plusieurs centimètres. La pièce, plongée dans l'eau, montre ces fragments de substance cérébrale dans un état d'attrition, affaissés, mais flottants au moindre mouve-

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 493

iXàeot. Un léger filet d'eau en dégage des parcelles nombreuses et enlève de petits caillots interstitiels. Mais quelqmiefois la substance encéphalique environnante a résisté; ^lle conserve jusqu'à un certain point son intégrité, sa consistance, et le foyer, se trouve plus ou moins circonscrit.

Le sang peut rester longtemps dans Fétat où Tépanchement l^a laissé, demeurer à demi- liquide ou garder la forme de c^aillots. Le foyer semble avoir été frappé d'inertie'; mais, le plus souvent, quelques changements ne tardent pas à survenir.

On voit apparaître, dès la fin du premier ou dans le cours du deuxième mois, une membrane mince, molle, pulpeuse, cJ^un jaune-grisâtre, qui enveloppe le sang concrète.

Cette néo-membrane devient plus épaisse, plus consistante; elle s'organise. Un appareil circulatoire s'y développe. TJne sécrétion et une absorption s'y opèrent.

On remarque alors un changement dans le sang épanché. 11 est remplacé par une sérosité jaunâtre ou roussâtre. Sa partie solide, dissoute, a diminué. Plus tard elle a disparu.

Le foyer se compose, à ce moment, d'une cavité contenant un fluide séreux, trouble, et d'un kyste assez épais, muni de vaisseaux, et adhérant plus ou moins par sa surface externe à la substance cérébrale, devenue plus régulière, mais encore molle et jaunâtre ou brunâtre.

Quelques mois après, le fluide qui avait pris la place du sang, a lui-même diminué; le kyste s'est affaissé. Ses parois tendent à s'unir; des brides ou lamelles celluleuses s'étendent d'un côté à l'autre.

Dans la seconde année, le rapprochement est devenu de plus en plus complet; la cavité est presqu'eSacée ; une trace linéaire la remplace; le kyste s'est identifié avec la substance encéphalique voisine. Alors aussi cette substance, comme rétractée, est non seulement moins molle, elle est ferme et résistante. C'est là le terme du travail entrepris; c'est la cicatrisation opérée.

Telle est la marche des phénomènes offerts par la partie

i9i HALiUDIES DE L'âPPAREIL NERVEUX.

de Tencéphale où rhémorrhagie avait eu lieu. On peut résumer ainsi les phases parcourues :

1^ Effusion et coagulation du sang; dilacération et ramollissement du tissu cérébral ambiant;

2® Production d'une néo-membrane ;

3"^ Organisation de cette membrane sous la forme de kyste sécrétant et absorbant; caillot remplacé par un liquide séreux trouble ;

4^ Affaissement du kyste désempli ; brides et lames s'éteadant d'un côté à l'autre ;

5^ Accolement des parois du kyste ; disparition partielle ou complète de sa cavité; augmentation de consistance des parties qui l'environnent.

Lorsqu'une néo-membrane se forme dans la cavité de l'arachnoïde autour du sang qui s'y est épanché» elle suit un processus analogue à celui qui vient d'être tracé; mais le kyste demeure plus isolé. S'il se greffe à la face interne de la dure-mère, il ne s'accole que rarement au feuillet viscéral de l'arachnoïde. Ce kyste peut acquérir une épaisseur, une densité, que prennent bien rarement ceux de la substance encéphalique; il ne réussit pas, comme eux, à, faire disparaître entièrement le sang épanché, qui souvent se concrète et se transforme en un magma persistant.

Les kystes de la substance encéphalique n'ont jamais beaucoup de densité, si ce n'est aux points qui feraient saillie en dehors de cette substance, et auraient à soutenir le contact d'organes voisins. Le corps strié a donné des exemples de cette disposition.

Le blastème qui doit former la neo-membrane peut s'épancher irrégulièrement, et alors, au lieu d'une enveloppe uniforme, il entoure le caillot de simples lames de formes et de dimensions diverses.

Il est des cas dans lesquels le caillot ne disparaît pas; il se maintient et même semble s'organiser (^). Je suppose que

(^) Andral, Ànatomi$ pathologique, t. II, p. 764.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHÂGIES ENCÉPHALIQUES. 495

le blastème s*est accolé à sa surface, a pénétré dans son

tissu, s'est identifié avec lui, et Ta doté d'éléments de coa-

servation. Ainsi probablement se forment ces tumeurs

hématiques ou d'autres altérations organiques, qui ont pour

base un ancien coagulum sanguin.

L'exposition qui précède explique les procédés employés par la nature pour amener la cicatrisation du tissu encéphalique. C'est un acte complexe de réparation, qui montre le tissu successivement dilacéré, infiltré de sang, ramolli, puis ramené à sa consistance première et même la dépassant.

Maid les parties au sein desquelles ce travail s'est accompli se sont parfois ressenties du trouble occasionné, et leur nutrition propre en a souffert. Ainsi, un hémisphère oh siégeait un foyer hémorrhagique parvenu jusqu'à la cicatrisation, a souvent diminué de volume et de poids. Il peut peser jusqu'à 120 grammes de moins que son congénère (^).

WLmjfpmrim enlre le slé^-e des foyers hémorrlui^qaes de reneépluae ^^ les prlttel|pA«x nymptémes de rapopleiJe. — L'eUCéphale OSt UU

Organe exactement symétrique, composé de parties impaires c^o centrales et de parties paires ou latérales, de forme, de couleur, de volume et de poids semblables.

Les parties impaires ou médianes, très restreintes au cer-

"^"eau, sont au contraire amples et importantes au cervelet et

organes subjacents. Il y aura donc lieu de rechercher

A les lésions n'y portent pas un caractère particulier.

Les parties paires ou latérales, malgré leur parfaite res-

^semblance quant à la conformation et à la texture anatomi-

"^ue, ne sont peut-être pas exactement égales au point de

^vue de leur action, de leur énergie, de leurs lésions, de la

fréquence ou des effets de celles-ci.

La nécessité de distinguer les organes situés à droite de ceux situés à gauche se montrera dans plusieurs circonstances.

(^) Baome, ànnalti médieo-psyehologiquei, 1863, p. 541.

En ce qui conceroe les bémorrbagies, on voit qu'un côté peut en ôtre un peu plus souvent aSecté que Feutre. Ainsi, comparant, dans les diverses localisations, les sièges pairs des hémorrhagies, je trouve les résultats suivants :

cité droit. Côté g^utht.

Hémorrhagies méningées 24 ... S6

Couche corticale dn cerveau. 15 ... 8

Lobes moyens 63 ... * 52

— postérieurs 18 ... 15

— antérieurs 6 ... 10

Corps striés 26 ... 33

Couches optiques 23 ... 15

Corps striés et couches optiques simultané 24 ... 15

Cervelet 44 ... 12

Mésocéphale. iO ... 10

Différence, 27 sur 419 cas.

Malgré ces résultats, je suis loin de vouloir déduire des données générales précises, avancer, par exemple, que les. bémorrbagies sont plus fréquentes dans le corps strié gauche que dans le droit, et dans le lobe moyen droit que dans le gauche. Les différences obtenues sont peu importantes, et quelques chiffres de plus auraient peutrétre rétabli Téquilibre. En outre, dans 170 à 180 cas, les deux côtés ont été affectés parallèlement, et, de plus, des coïncidences ont . montré à la fois atteints des points opposés et appartenant à des localisations diverses. Je désire seulement établir que les parties paires de Tencéphale, quoique d^apparence physique semblables, n*ont pas une identité absolue de disposition pathologique. C'était un premier pas à faire dans la recherche du siège de leurs lésions.

Maintenant se présente la question bien plus grave et plus complexe des rapports de ce siège avec les phénomènes observés pendant la vie.

Pour arriver à quelques conclusions exactes, il faut rapprocher les faits et comparer les résultats, en prenant pour

HISTOIRE GÉIféRALE DES HÉMORRUAGIES ENCÉPHALIQUES. 497

point de départ les principaux symptômes énoncés, et constater à quelles parties lésées ils correspondent.

(Troubles de rintelligeûce et des sens.) Quel que soit le siège de Thémorrhagie encéphalique, le premier effet de la lésion produite est le plus ordinairement la suspension subite de tout acte intellectuel et de toute fonction de la vie extérieure ou de relation. Une solution de continuité circonscrite a donc pu interrompre les opérations de tout un appareil organique. Il est vrai qu'au moment de l'attaque une congestion violente et générale a souvent frappé et engourdi l'ensemble des centres nerveux.

Mais cet ébranlement est passager ; la circulation reprend son calme, sa régularité ; il ne reste que la lésion locale. Alors, quel que soit le point de Tencéphale lésé, la vie de relation peut se rétablir et l'intelligence reprendre son exercice.

Od constate, dans ce retour, qu'il n'est pas un organe

plus étroitement, plus intimement lié que les autres à

I*exercice de ces fonctions ou de ces facultés. En parcou-

t^Dt, en effet, les observations, je trouve que l'intelligence

a repris ou conservé toute son intégrité dans les hémorrba-

Sies de la substance corticale [clxxv, clxxxii), dans celles des

lobes moyens (12 fois], des lobes postérieurs (4), des lobes

intérieurs (4), des corps striés (12), des couches optiques

(f 0)y du cervelet (5), du mésocéphale (9).

Mais, dans un certain nombre de cas, l'intellect a été ^«oublé, le délire est survenu. Ce phénomène doit-il être ^'pécialement attribué à quelques-unes des localisations affec- "^-^Ses? Celles qui l'ont offert le plus souvent sont les méninges C "20 cas) et la substance corticale du cerveau (8). Quant aux lUtres, toutes en ont présenté des cas, mais en petit nomre. Je dois cependant distinguer les lobes antérieurs, qui tn ont donné cinq exemples, dont un avec loquacité ^cccLxxxvii), et un autre avec vociférations incohérentes et agitation extrême (cccxc). Ainsi, les lésions des régions 'Superficielles et antérieures du cerveau sont celles qui s'accompagnent le plus souvent de délire.

Yll« Vol. 32

Quant aux phénomènes résultant de Taction des sens, de ia direction des yeux, de l'état des pupilles, des troubles de la vision , je n'ai pu saisir aucun rapport avec les différents sièges des lésions encéphaliques. Tous les ont offerts ; seulement, il m'a semblé que si, dans les bémorrhagîes cérébrales et méningées, les pupilles ont été aussi souvent dilatées que resserrées, dans les hémorrhagies cérébelleuses et mésocépbaliques, elles ont été plus souvent contractées que dilatées.

(Perte de la parole.) J'ai fait quelques distinctions quant aux troubles de la parole, à leur intensité et à leur liaison avec celles de l'intelligence. Je borne l'étude actuelle aux cas de véritable aphasie^ c'est à dire de perte de la parole sans altération très notable de l'intelligence.

Ces cas sont au nombre de 38; parcourons les siégea occupés.

D'abord se présente la substance corticale, qui, chez un sujet, offrait aux deuxième et troisième circonvolutions frontales gauches les traces d'une lésion ancienne et limitée (cLxxxii), et qui chez un autre était altérée sur les deux hémisphères, principalement sur le gauche, où s'était faite une large effusion sanguine (cxoix).

Les lobes moyens du cerveau viennent après. Dans six cas, le lobe moyen gauche recelait le foyer hémorrhagique (ccxLiii, ccLx, ccLxi, ccLxvi, ccLxxxii, cccxxxii), et, une fois, il y avait eu hémorrhagie dans les lobes moyens droit et gauche (cclxxxv).

Un troisiècne siège se trouve dans les lobes postérieurs du cerveau, et, dans les deux exemples, c'est au lobe postérieur gauche que la lésion appartenait (gcclii, cccLrv).

Ensuite se présentent les lobes antérieurs. Le foyer était encore au côté gauche, formant une cavité plus ou moins large, arrivant jusqu'au voisinage du corps strié ou de la troisième circonvolution frontale, mais sans intéresser la substance corticale (ccclxxviii, ccclxxix, cgglxxx^

CCCLXXXllI, CCCLXXXVU).

flISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 499

Dans huit cas, c'est le corps strié gauche qui est lésé (CDXnr, CDXXIy cdxxii, cdxxvii, cdxxix, cdxxxiv, cdxl, cdliv).

Deux fois, c'est la couche optique gauche seule (dxxvhi, i>xxxii)y ety chez un autre sujet, il y avait lésion du corps s^rié eu même temps que de la couche optique du côté Bouche (dlxxxyui). ,

Un individu chez lequel il y avait eu paralysie à gauche, puis hémiplégie droite avec aphasie, a présenté un foyer cisins le lobe postérieur droit et une apoplexie capillaire du oorps strié droit. Pas de lésion à gauche (clxxx).

Deux fois le ventricule gauche a été le siège de Tépan- €^liement (dg, dgiii).

Six fois Fhémorrhagie avait son siège dans le mésocéphale. C^DS trois cas, cet organe était altéré, principalement du ^^té droit (dggxxxvii, dgglxxvii, dggg); une fois il était ancien- ^^cment lésé des deux côtés, mais surtout à gauche (dggxlvi). e cinquième cas offre une coïncidence de lésion du corps trié gauche et du côté gauche du mésocéphale (dgggxxvh), et l^e dernier montre à la fois un foyer dans la couche optique ^^auche et une extravasaiion générale dans la protubérance

C^>GGCXXXl).

A ces faits, il faut ajouter un cas d*hémorrhagie spinale

os lequel la partie moyenne de Thémisphère gauche du contenait un foyer apoplectique (dggglxii).

Il résulte de cet examen que Taphasie a été liée à des émorrhagies de la substance corticale du cerveau, des trois obes de cet organe, des corps striés et des couches optiques, ventricules, et enfin du mésocéphale.

On voit que, dans ces différents sièges, la lésion a occupé 'SI fois le côté gauche, 4 fois le côte droit [dans l'un de ceux-ci, la paralysie était à droite, ainsi que les foyers sanguins), et 3 fois la lésion affectait les deux côtés, cependant UQ peu plus le gauche que le droit.

Ainsi, en général, Taphasie correspond à des sièges variés situés 1° dans le cerveau, ordinairement du côté gauche, et plus spécialement dans Tespace compris entre le ventricule

500 MALADIES DE L'APPAREa NERVEUX*

et la scissure de Sylvius, %"" dans le mcsocéphale» au centr ou sur les côtés, et presqu'aussi bien à droite qu'à gauche.

Le cervelet a été étranger à Taphasie.

Dans Tallération de la parole, à laquelle j'ai cru ponvoi donner le nom ^ hétérophasie , on a trouvé des foyers hémoi rhagiques dans le centre ovale gauche (ccxLYin), dans I corps strié gauche et la scissure de Sylvius (gdxxxiy) oa 1 ventricule correspondant, et les deux hémisphères (dlxxV dans rhémisphère droit et le ventricule gauche (dgiu), o enfin dans le ventricule et le corps strié droits (dclvi).

On voit ainsi le double rapport de ce symptôme avec 1 précédent, soit en lui-même, soit par les lésions auxqaellc il correspond.

(Paralysies.) Les paralysies, ou perles du mouvement dan une étendue plus ou moins grande de l'appareil locomoteoi correspondent en général à des sièges déterminés et noa breux.

Les hémiplégies, qui forment la variété la plus dodo breuse, se sont produites dans toutes les localisations, ( avec cette circonstance qu'elles ont lieu du côté opposé a siège de l'hémorrhagie.

C'est un fait très anciennement connu, qui a été rend intelligible par les recherches des anatomistes modernes sv l'entrecroisement des fibres nerveuses immédiatement a dessous des pyramides antérieures; de sorte que tout lésion survenue dans lun des côlés de l'encéphale prodo son effet sur le système musculaire du côté opposé ; tand; qu'à l'égard du prolongement rachidien, les lésions latérale n'entraînent la paralysie que du même côté.

Telle est la règle, et elle devrait être, ce semble, coiu tante, puisqu'elle repose sur une disposition anatomiqa nécessairement invariable, à moins d'anomalie congénital qu'on ne peut supposer. Cependant, on rencontre de temp à autre des exceptions, c'est à dire, des cas dans lesqnel une hémorrhagie intra-crânienne ayant eu lieu d'un côi^ la perte du mouvement est survenue du même côté.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHÂGIES ENCÉPHALIQUES. 501

Sur 854 faits d'apoplexie encéphalique, je découvre les iriiQgt exceptions suivantes :

Les hémorrhagies méningées en présentent cinq (xxxin, K.'xxvii, L, Lxvi, cm);

Les hémorrhagies des lobes moyens, six (ggxix, ggxxi,

<^CiLXVII, CCLXXVI, cccxiiï, cccxxviii) ;

Celles des lobes postérieurs, deux (cccxlv, cccxlviï); Celles des couches optiques, deux [xdiii, dxvi). Les hémorrhagies du corps strié ont présenté ces trois ^^^s singuliers d'une hémiplégie gauche , avec deux foyers, ^^iin au corps strié droit, et l'autre au corps strié gauche, elui-ci étant le plus volumineux (gdlxix); d'une hémiplégie roite, avec deux foyers, l'un dans le corps strié gauche, ^^autre en dehors du corps strié droit (gdlxxxi), et de deux fMralysies successives, l'une du bras gauche, et l'autre des 93iembres droits, avec deux foyers, l'un ancien dans le lobe ;(K>stérieur droit, et l'autre récent dans le corps strié égalexnent du côté droit (dlxxx).

Dans deux cas d'hémiplégie gauche, on n'a trouvé du sang que dans le ventricule gauche (dcxi, dcxxxiv).

Ces faits. exceptionnels ne sont pas les seuls; d'autres sont rapportés par Smetius (*), Rostan (*), M. Diday (^), etc.

On a cherché à expliquer comnient cette déviation de la Toîe ordinaire avait pu s'opérer, et Blandin avait cru résoudre le problème, en supposant que l'influx nerveux avait dû suivre les olives au lieu de passer par les pyramides (^). Ce n'est qu'une conjecture.

On a prétendu que le cervelet était étranger à la loi du croisement (^). C'est une erreur; dans dix-huit exemples, l'hémiplégie droite ou gauche accompagnait une lésion du lobe opposé du cervelet; plusieurs fois aussi, l'hémiplégie était du même côté que l'hémorrhagie du cervelet; mais il

(1) Bayle, Revue médieaU, 1824, t. I, p. 38.

(*) Bickerthet tur U ramolliuement du urveau, obs. zxix, p. 112.

(*) BuUêtin de la Société anatomique, 1836, p. 173.

(*) Biandii, Thèse, 1824, n» 216, p. 13.

{*) Roehoax, Bulletin de l'Académie de MédeciM, t. IX, p. 153.

503 MALADIES DE l'APPÂREIL NERVEUX.

existait, en outre, un foyer dans Thémisphère opposé da cerveau (dgcxxi, dggxxii, dggxxiii). On a cru alors que le cerveau, ayant une puissance supérieure à celle du cervelet, et ces deux organes étant simultanément affectés, mais en des points opposés, le cervelet avait dû céder. C'est peutêtre vrai ; toutefois, cet antagonisme n'est nullement prouvé, car on voit ailleurs, Tbémiplégie se montrant à droite, la lésion du cerveau se trouver à droite aussi bien que celle du cervelet (dgcxxvi), ou Thémiplégie, ayant été à gauche, les lésions cérébelleuse et cérébrale avoir existé encore do même côté (dcgxviii).

Ces variétés de direction et de propagation des effets suscités par les foyers siégeant dans le cervelet, déconcertent sans doute les explications. On s'efforce toujours néaii* moins d'en donner.

Ainsi, on a dit que si l'hémiplégie est croisée quand un lobe du cervelet renferme une collection sanguine, ce n'est pas par Taction troublée du cervelet lui-même, mais par la pression que le foyer peut exercer sur le lobe cérébral postérieur conligu ou sur le côté du bulbe rachidien. Reste à savoir si un foyer limité, circonscrit, intérieur, peut se faire ainsi mécaniquement sentir. J'en doute.

On a insisté en disant que les fibres cérébelleuses sont à peu près étrangères à celles qui forment les pyramides antérieures. Cependant, le cervelet a sa part d'influence dans les actes locomoteurs. Ses lésions latérales, on vient dé le voir, peuvent enchaîner le mouvement volontaire dans un sens direct ou croisé; rien n'est plus positif. Enfin, les anatomistes, de leur côté, constatent que des fibres émanées du faisceau des pyramides antérieures se portent obliquement en dehors vers les pédoncules cérébelleux moyens; . que quelques autres connexions proviennent du faisceau moyen ou innoniiné, et que des fibres du pédoncule cérébelleux supérieur s'étendent jusqu'à la couche optique pour former l'étage supérieur du pédoncule cérébral (*). Au

(<) Uirsci)feld et LcTeiliô, Névrologie, pi. XV, 0g. 2; pi. XXII, Ogure el texte, p. 66.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHÂGIES ENCÉPHALIQUES. 503

niiliea des ténèbres, un faible rayon de lumière réjouit, ncijiis il ne satisfait pas, le but restant encore dans Tobs* cxirité.

Dans quelques cas particuliers, Théniiplégie a été bornée

^ la face. A quelles circonstances pouvait-on attribuer cette

l><^calisation restreinte? Deux observations en donnent des

OQotifs assez faciles à saisir; ainsi, chez un sujet, le foyer

l^^morrhagique était dans le lobe postérieur gauche; mais le

^"^oeher du même côté était profondément altéré, et proba-

fciieroent le nerf facial était compris dans la sphère morbide

Cc^ccLXTi). Chez un autre sujet, le pédoncule cérébral était le

^iége de la lésion, et c'était du même côté que la paupière

supérieure gauche et Tangle des lèvres étaient privés de

s:DOUvemen( (dgclxxxvi). Deux autres cas d'hémiplégie pure-

^vnent faciale peuvent s'expliquer par le peu d'étendue de la

MésioD, occupant, chez un sujet, le lobe antérieur gauche

^GGCLXxx), chez l'autre le corps strié et la couche optique

^Dxu] ; mais un individu pleinement aphasique, que j'ai

^XDoi-méme observé, et qui n'avait eu d'autre paralysie qu'une

légère déviation de la bouche, présentait un large foyer

^ans le corps strié gauche (gdxxiv); enfin, chez un derniefi

le ventricule gauche était le siège principal de l'épanché-

ment sanguin (dgxlix).

L'hémiplégie alterne s'est montrée dans des conditions qu'il est nécessaire de rappeler.

Le premier exemple offre une résolution des membres droits et de la moitié gauche de la face. 11 y avait un épan* chement de sang dans l'arachnoïde déprimant l'hémisphère gauche, le droit étant demeuré sain (xvii). Ce fait est dû aux frères Wenzel, c'est dire qu'il fut observé avec le dernier degré de l'exactitude.

Un deuxième consiste dans la paralysie des membres droits et de la moitié gauche de la face. Il existait plusieurs foyers dans les deux lobes moyens du cerveau (cglxxxvii).

Le troisième offre une paralysie du bras gauche et du côté droit de la face. Ëpanchement de sang dans le ven-

tricule latéral gauche ; le droit coQleuaat de la sérosité

fDCXXXlv).

Chez un quatrième individu, l'hémiplégie s'était emparée des membres gauches et du côté droit de la face. Lésions nombreuses ; foyers hémorrhagiques dans le lobe postérieur droit du cerveau, le corps strié, le lobe droit du cervelet; en outre, déformation du grand trou occipital, hypertrophie de l'odontoïde, atrophie du nerf facial droit et de la sixième paire, compression de la moelle et de Thypoglosse gauche (dgcxxv). Il est difficile de saisir, dans ces désordres variés, ceux qui ont un rapport déterminé avec tel ou tel phénomène.

Dans ces quatre cas, l'hémiplégie alterne ne dépendait nullement d'une lésion du mésocéphale, tandis que, dans les suivants, c'est à cet organe qu'elle va surtout se rapporter; mais ce siège est loin d'offrir une disposition uniforme et constante. Cest, au contraire, sous des modes assez différents qu'il se présente.

^^ Le foyer hémorrhagique occupe un des côtés de k protubérance annulaire, qui, dans ce point, a augmenta de volume. Les nerfs trifacial, facial, acoustique du même côté peuvent en avoir été comprimés (dccxxxvi, dccxxxvii, dccxlv);

2^ Le mésocéphale est affecté dans sa région centrale, et le foyer s'est rompu dans le quatrième ventricule (DCOLXvm,

DCCLXXVIl) ;

3^ L'hémorrhagie s'est effectuée dans l'un des pédoncules cérébraux, comprimant ou déviant plus ou moins le nerf de la troisième paire, oculo-musculaire commun (dcclxxxvu,

DCCLXXXIX);

4^ Le foyer hémorrhagique situé dans le mésocéphale s'étendait dans l'un des pédoncules cérébraux (dggxgv) ou dans l'un des pédoncules cérébelleux (dggxcvi) ;

5^ Avec l'hémorrhagie du mésocéphale en petits foyers distincts, ou avec un épanchement dans le quatrième ventricule, coïncidait un foyer soit dans l'un des lobes cérébraux (dccgxxi], soit dans l'un des corps striés (dcggxxiu, Dcccxxvm].

mSTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 505

Dans ces diverses formes ou variétés, la paralysie des

xiQeiDbres est toujours en rapport croisé avec le siège du

fïoyer cérébral, pédonculaire ou mésocépbalique, lorsque ce

#«yer est situé d un côté, et la paralysie de la face résulte

e l'action directe du foyer sur les nerfs qui Tavoisinent.

i cette hémiplégie faciale est-elle diSerenle, selon que

compression s'exerce sur le moteur commun, comme dans

A^hémorrbagie d'un pédoncule cérébral, ou sur le facial,

c^omme dans celle de la partie inférieure et latérale du

ésocéphale. Il y a lieu, en effet, dans la paralysie latérale

la face, de distinguer : la perte du mouvement de la pau-

jpière supérieure avec abduction de Tœil ; et la déviation

^e la bouche.

Tels sont les documents positifs que l'observation a pu irecaeillir concernant l'hémiplégie alterne, phénomène morliide sur lequel l'attention a été, dans ces dernières années, «appelée par M. Millard (^), par M. Gubler (^), par M. Volpian (^), par M. Edouard Cruveilhier (*).

Oo a supposé que cette hémiplégie bi-latérale tenait à une position spéciale du siège de l'hémorrhagie dans le mésocéphale, affectant les nerfs faciaux après leur décussation, c*est à dire du côté de leur émergence. Mais de nombreux faits échappent à cette théorie trop étroite. On vient de voir combien sont variés les sièges occupés par les foyers hémorrhagiques dans les cas d'hémiplégie alterne. Plusieurs fois il a été possible de reconnaître le point ou la lésion directe des nerfs destinés pour la face a pu se produire; mais souvent ces nerfs sont restés en dehors de la sphère d'action des foyers.

Indépendamment des exemples rapportés, je pourrais en citer encore un dans lequel l'hémorrhagie très circonscrite était située à la partie supérieure de la moelle épinière dans

(^) BuUettfi à» la Sociiti anatomique, 1856, p. S17.

(*) Gaxettê hebdomadaire, li(ô6, p. 749. etc.; 1858, p. 721, etc.

(*) Comptée rendue et Mémoiree de la Société de Biologie, 1858, p. 17*2.

(*) BtUUtin de la Société anatomiquê , 1860, p. 331.

sa région cervicale, et n'avait aucun rapport avec le mésocéphale et le cerveau (dccclvi).

On a remarqué que dans Thémiplégie ordinaire, en même temps que la face se dévie du côlé sain, la langue dirige M pointe du côté paralysé. Est-ce que là se trouverait quelqoe chose d'analogue à Ta paralysie alterne? Mais la déviation se fait, par suite de laction isolée du muscle genio-glosse da côté sain, le muscle opposé étant compris dans Thémiplégie. Cette explication, donnée par Lallemand (^), est assez plausible; mais lorsque la langue se détourne du côté sain, ainsi que j'eù ai cité huit exemples, comment rendre raison de ce résultat opposé?

Il est très rare de voir les deux membres supérieurs paralysés isolément. Dans l'un des deux cas rapportés, la couche corticale présentait plusieurs petits foyers sur l'hémisphère droit, sur l'hémisphère gauche et même sur le cervelet (cLxxxiii], et, dans l'autre, il existait un foyer dans le centre de l'hémisphère gauche (ccxxii).

Quant à la paralysie des deux membres inférieurs, c'est à dire la paraplégie, c'est un symptôme fréquent dans les maladies de la moelle épinière. On l'a vue aussi chez un petit nombre de sujets atteints d'hémorrhagie méningée on corticale, ou venlricujaire.

La paralysie des quatre membres s'observe dans les hémo^ rhagies méningées, lobaires, ventriculaires, cérébelleuses, spinales, mais surtout dans les hémorrhagies du mésocéphale.

(Spasmes cloniques et toniques.) Le spasme est un phénomène diamétralement opposé à la paralysie, et cependant le même membre peut être à la fois paralysé et rigide, contracture ou même agité de mouvements convulsifs. La perte de la myotiliié volontaire n'entratne pas la perte de la contractilité organique, ou irritabilité nerveuse et fibrillaire. Les actions réflexes témoignent le plus souvent de la conservation de cette propriété.

(*) Lebidois, TIjôscs de la Facollé de Mrdecine de Pari^ 1821, n» 167, p. 85.

mSTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGTES ENCÉPHALIQUES. 507

L'influence exercée par les centres nerveux dans la proc3 action des spasmes cloniques suit des directions diverses, ^don les circonstances, qu'il est souvent diflicile d'apprécier, constate seulement les rapports suivants : 1® Les convulsions sans coïncidence de paralysie peuvent ^ produire d'un côté, alors que la lésion se trouve du côté pposé. C'est ce qu'on a remarqué dans un petit nombre de as d'apoplexie méningée (xli, xlii, lxxxix).

i? Je trouve un cas où les convulsions d'un côté, sans auune paralysie, répondaient à un foyer du môme côté (gglvi]. 3® Quelquefois, les convulsions se sont produites du même ^i^té que la paralysie; le foyer apoplectique étant du côté

^I^ppOSé (CCXLII, CCLIV, CCLXl, CCLXXI, CCCXXXIV).

4® Il a été plus fréquent d'observer les convulsions d'un ^ii^té et l'hémiplégie de l'autre. Le foyer bémorrhagique. ^tait alors du même côté que les convulsions (l, lxv, lxxy,