CHAPITRE III

De la conduite de l' accoucheur pendant te travail de l'Accouchement naturel.

Si l'on ne considérait que la facilité avec laquelle la plupart des femmes accouchent à la camp agne et même au sein des villes , on serait porté à croire qu'elles n'ont besoin d'aucun secours. Mais il s'en faut bien que toutes jouissent d'un aussi rare bonheur ; il en est parmi elles qui courent les plus grands dangers, lorsqu'elles sont entièrement livrées aux ressources de la nature. Le travail de l'enfantement n'est jamais le même dans les différens individus; il peut être trop violent et trop prompt, ou trop faible et trop lent : deux circonstances qui , quoiqu'opposées , n'en produisent pas moins des accidens fort graves et quelquefois mortels. La marche de la nature n'est donc pas tellement régulière et uniforme, qu'elle n'ait jamais besoin d'être rectifiée. Il est souvent utile et même nécessaire de la ralentir ou de l'accélérer ; et alors l'homme de l'art , dont le ministère se réduirait à la fonction de simple spectateur, ne serait-il pas aussi coupable que la matrone ignorante et téméraire qui entreprendrait des manœuvres inconsidérées ?

D'ailleurs , toutes les femmes ne jouissent pas de la même santé. Il y en a qui sont naturellement faibles et disposées g des incommodités ; tel accident qui ne dérange point le travail de l'une, devient un obstacle insurmontable pour l'autre. La conduite de l'accoucheur doit donc varier dans ces circonstances. Il faut qu'il sache également prévoir le danger avant qu'il arrive, et le dissiper quand il est présent. C'est en quoi consiste cette sagacité ou ce tact qu'on n'acquiert que par l'habitude et l'expérience. Avec cette précieuse qualité, on saisit toujours l'occasion d'être utile à la femme qui accouche ; et on évite tout ce qui peut lui être nuisible ou même incommode. Il est rare qu'elle ne réclame pas quelque soin plus ou moins important dansies différentes périodes du travail. Tantôt c'est à l'hygiène qu'il suffit d'avoir recours ; tantôt ce sont les règles les mieux combinées de la thérapeutique qu'il convient d'observer, pour prévenir ou lever

PRINCIPES

toutes les difficultés qui s'opposent à l'accouchement. Là, une femme naturellement sensible, craintive et sujette à s'alarmerou à perdre courage, n'exige que des paroles douces , amicales , consolantes et propres à inspirer de la confiance ; ici , une autre plus ou moins imprudente , tomberait pendant le travail dans des écarts qui pourraient compromettre sa santé , si l'on ne savaitprendre un ton ferme pour lui en imposer; ailleurs, c'est une légère inclinaison de tout le corps, ou de la matrice seulement , qui va favoriser un travail dont on appréhendait la longueuret presque l'impossibilité. On peut dire , en général , que l'accoucheur le plus habile sera celui qui, à la connaissance de son art, saura réunir assez de dextérité, de souplesse et même de complaisance , pour se conformer aux souffrances , à l'âge , au tempérament , à l'habitude , au goût et quelquefois au caprice de la femme qu'il assiste.

ARTICLE PREMIER

Des précautions que l'accoucheur doit prendre en arrivant auprès de la femme qui réclame son mmistèi^e.

Quelle maladresse , quelle honte pour un homme de l'art de perdre son temps auprès d'une femme , en attendant qu'elle accouche, lorsqu'elle n'est pas enceinte, ou qu'elle n'est pas à terme, ou bien qu'elle n'est pas encore en travail! C'est là néanmoins le reproche qu'on pourrait faire à plus d'un accoucheur, et surtout à plus d'une matrone. Le premier soin est donc de pratiquer le toucher , pour éviter de semblables méprises. On s'assure par-là du mouvement actif ou passif du fœtus, seul signe caractéristique de la grossesse, on examine si le col de l'utérus est entièrement effacé, ou s'il conserve encore de sa longueur, de sa dureté et de son épaisseur , pour savoir si la femme est à terme ou non ; on recherche si les douleurs qu'elle éprouve dépendent des contractions utérines, ou de toute autre cause; si elles tendent à expulser le produit de la conception; en un mot, si elles sont vraies ou fausses , et l'on distingue ainsi le travail d'avec ce qui en a seulement l'apparence. On fait attention à l'intensité de ces douleurs , et à la manière dont elles se succèdent ; on estime l'ouverture de l'ori-

fice utérin et l'étendue de la poche des eaux , pour calculer si le travail est avancé ou non. Enfin , le premier accouchement étant pour l'ordinaire plus long que les autres , on s'informe si la femme a déjà eu des enfans, pour juger à peu près du temps qu'elle doit employer à se débarrasser.

Ce n'est pas tout : il y aurait encore de l'imprudence , quand on touche la femme , de négliger l'examen du bassin et de la matrice; il faut que le doigt et la main apprécient la bonne ou mauvaise conformation de l'un, ainsi que la situation droite ou oblique de l'autre. Il convient aussi de s'assurer par le toucher de l'état du ragin et de la vulve. Ces parties offrent-elles de la rigidité, ou sont-elles assez souples , assez dilatées pour livrer passage au produit de la conception ? La vessie et le rectum sontils dans l'état de plénitude ou de vacuité ?

Enfin , le doigt indicateur, porté vers le segment de la matrice qui correspond à l'entrée du bassin, doitvérifier, autant qu'il est possible , le volume et la situation du fœtus. Quelle est la partie qu'il présente ? est-ce le tronc ou l'une de ses deux extrémités ? La tête est-elle molle ou rénitente ? s'engage-t-elle par le sommet ? prend-elle une position diagonale et favorable ? paraitelle proportionnée à la largeur de la filière qu'elle doit traverser? est-elle encore audessus du détroit supérieur ou dans l'excavation? exécute-t-elle à propos les divers mouvemens qui constituent le mécanisme de l'accouchement naturel?

Mais les recherches de l'accoucheur ne doivent pas se borner au bassin de la mère et au fœtus; ildoitjeteraussiun coup d'oeil sur la constitution de la femme en général. Qu'il examine si elle est encore jeune ou âgée , si elle est forte et vigoureuse , ou faible et délicate, si elle jouit d'une bonne santé, ou si elle est affectée de quelque maladie , soit aiguë , soit chronique.

Toutes ces précautions sont d'une telle importance , qu'on ne peut les négliger sans s'exposer à faire beaucoup de mal. On est alors auprès de la femme qui accouche comme si l'on n'y était pas, puisqu'on est incapable de lui donner le moindre secours. Que l'accouchement se termine de lui-même ou avec facilité , c'est un bonheur , ou plutôt un hasard dont on peut se réjouir; mais qu'un accident survienne , comment y remédiera-t-on , puisqu'on n'a rien fait pour

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

le prévoir? Il n'en est pas de même de l'accoucheur qui s'empresse de reconnaître l'état de la mère et du fœtus , ainsi que la nature du travail. Muni de ce diagnostic, il est toujours calme et de sang-froid, soit que le travail marche suivant le vœu de la nature , soit qu'il vienne à se déranger ou à être laborieux. Comme sa pensée a tout examiné et tout prévu , il n'est jamais embarrassé, et il emploie à propos les moyens que chaque cas exige , sans compromettre sa réputation, ni le salut de la mère ou de l'enfant. Pourrait-on assez recommander aux accoucheurs de pratiquer cet examen , et aux femmes de s'y soumettre dès le commencement du travail?

ARTICLE II

Des moyens propres à faciliterl' Accouchement naturel.

Aussitôt que la femme ressent des douleu rs ,et qu'elle est avertie de sa prochaine( délivrance , on doit lui conseiller de relâcher ses vêtemens pour être plus à son aise. Qu'elle éloigne aussi de bonne heure toutes les personnes qui pourraient la gêner ou lui être à charge , et qu'elle ne garde auprès d'elle que celles qui peuvent lui être utiles ou agréables.

Qu'elle aille à la garde-robe, si elle en «a besoin, et si elle est constipée, qu'elle prenne un lavement , soit à l'eau simple , pour évacuer le gros excrémens , soit à l'eau de guimauve ou de graine de lin ,pour diminuer en même temps l'irritation de l'intestin.

La vessie est-elle pleine, la femme doit la vider en urinant , et si quelque obstacle s'y oppose , il faut avoir recours à la sonde. Mais cet instrument ne peut pas toujours traverser le canal de l'urètre , à cause de la compression que la matrice exerce contre le pubis. Pour rendre cette opération plus facile , on relève le bassin un peu pi us que le reste du tronc; ou bien, à l'exemple d'un ancien accoucheur hollandais, on fait accroupir la femme sur les genoux et les coudes. Dans ces sortes d'attitudes , la matrice, entraînée vers le diaphragme par une légère inclinaison , s'écarte du pubis , et cesse de comprimer le col de la vessie. La sonde pénètre alors plus facilement dans ce viscère , et l'issue est ouverte au liquide qui s'y était accumulé.

Y a-t-il déjà long-temps que la femme n'a pris de la nourriture, et prévoit-on que le travail sera encore long , on lui accorde quelque chose de restaurant , tel qu'un consommé ou un potage , afin de soutenir ses forces. Mais si le travail est déjà avancé , et qu'il marche rapidement , on ne lui permetquedu bouillon léger , encore faut-il que le besoin l'indique.

Lorsque la femme sera altérée , on apaisera sa soif avec quelque boisson rafraîchissante, telle que l'eau sucrée , l'eau de groseilles , la décoction d'orge ou de chiendent , la limonade ; mais on se gardera bien d'avoir de la condescendance pour les liqueurs spiritueuses, telles que le vin chaud avec le sucre et la cannelle , l'alcool ou l'eaude-vie, et certains élixirsque des matrones on mis en usage parmi les femmes du peuple. Toutes ces préparations , plusoumoins incendiaires , ne sont propres qu'à échauffer la femme, à l'enivrer, à provoquer des pertes abondantes, en un mot à retarder l'accouchement au lieu de l'accélérer.

La saignée est encore un moyen qui peut favoriser l'accouchement dans certaines circonstances. Elle est indiquée toutes les fois que la femme , jeune et robuste , éprouve des douleurs fortes et fréquentes , sans que l'orifice utérin se dilate d'une manière sensible , ou sans que le travail fasse de grands progrès. On la pratique aussi avec avantage lorsque la femme est pléthorique ou sanguine , ce que l'on reconnaît à la rougeur du visage , à l'éclat de l'œil qui étincelle , à l'engourdissement des membres , à la pesanteur de la tête, et à une sorte d'oppression dés forces, bien différente de la faiblesse et de l'épuisement. En diminuant alors la quantité des liquides , on prévient la congestion cérébrale ou les coups de sang , les hémorrhagies , les convulsions , et même la fièvre , que la violence du travail pourraitallumer.

Après avoir désempli les vaisseaux , si la rigidité persévérait encore dans le système utérin, on pourrait, sans aucun risque, employer les bains ou demi-bains tièdes, ainsi que les fumigations émollientes. 11 n'y aurait que la femme d'une complexion délicate, déjà asthmatique avant la grossesse, ou disposée à la syncope, ou enfin menacée d'une hernie , à qui ces moyens pourraient être préjudiciables. Mais ils auraient certainement des succès marqués , quoi qu'en

PRINCIPES

dise Levret , chez la femme qui aurait passé la fleur de sa jeunesse sans devenir mère , et chez celle dont les parties seraient naturellement étroites , ou auraient été resserrées par quelque cause accidentelle , comme l'abus des astringens ou un spasme survenu momentanément. Nous en avons retiré de si grands avantages en plusieurs circonstances, que nous les préférons à tout autre moyen, lorsqu'il est nécessaire d'assouplir la vulve , le vagin et même le col de la matrice. Toutefois , il faut que le liquide avee lequel on prépare les bains et les fumigations ne soit pas porté à une température trop élevée; ce serait alors un irritant qui crisperait les solides au lieu de les relâcher , et qui augmenterait nécessairement la résistance qu'on voudrait surmonter.

Ce serait encore priver la femme en travail d'une ressource à laquelle le vulgaire et même des accoucheurs accordent beaucoup de vertu , que de négliger certaines applications sur les parties génitales externes; telles que les onctions avec les corps gras et mucilagineux, les cataplasmes émoiliens , les injections avec le mucilage de guimauve ou de graine de lin. A la vérité, ces topiques sont le plus souvent inutiles, et leur action n'est jamais assez efficace pour ramollir les symphyses ni pour écarter les os du bassin ; mais il faut au moins convenir qu'ils peuvent remédier quelquefois à la sécher.esse des parties molles, et suppléer à lhumidité dont elles sont naturellement lubrifiées. Dans tous les cas , ils ont moins d'inconvéniens que la plupart des manœuvres adoptées par d'aveugles routiniers pour préparer la voie au fœtus. Il en est qui , en arrivant auprès delà femme, enfoncent, à plusieurs reprises , leur main dans le vagin, sous prétexte d'en opérer la dilatation ; quelquefois même, le croira-t-on ? ils n'ont pas soin d'examiner auparavant si la femme est en travail , ou si elle est seulement enceinte. Les imprudens ! ils ignorent que de tels procédés dessèchent les organes génitaux , les irritent et les disposent à l'inflammation. D'autres , pour accélérer la sortie de la tête qui a déjà plongé dans l'excavation , repoussent fortement le coccix en arrière , en opèrent même la luxation , comme si cet os était toujours un obstacle à l'accouchement. Enfin , il y a encore dans quelques provinces des matrones inconsidérées qui s'arment d'une pièce de sixliards

bien tranchante, et fendent impitoyablement le périnée, lorsqu'il est tendu sur la tête du fœtus. C'est ainsi qu'elles délabrent une partie que la nature, par un travail lent et gradué, semble toujours ménager, en lui donnant, pour ainsi dire, le temps de prêter ou de céder sans se rompre.

ARTICLE III

De l 'ouverture de la poche des eaux dans V Accouchement naturel.

Si l'on est bien attentif à ce qui se passe dans le travail de l'accouchement naturel , on observe que les membranes , portées à leur dernier degré d'extensibilité , se rompent le plus souvent par l'effet d'une douleur plus ou moins violente. Mais ce phénomène n'arrive presque jamais que la poche des eaux ne soit bien formée, l'orifice de la matrice complètement dilaté, et la tête du fœtus assez engagée pour occuper bientôt après l'excavation du bassin, et pour paraître à la vulve. Voilà donc trois conditions que la nature exige, et dont l'accoucheur doit attendre la réunion ou le concours pour déchirer les membranes.

Avant cette époque , l'écoulement des eaux serait prématuré , et le travail , loin d'être accéléré , marcherait avec plus de lenteur. Outre cela , la mère et l'enfant ne seraient pas sans danger ; car , si les douleurs continuaient d'être énergiques et fréquentes, on aurait à craindre l'inflammation ou la rupture de la matrice , la compression du cordon ombilical et la mort de l'enfant. C'est donc ici que la véritable habileté consiste à ne pas se presser , et que la patience doit être la principale vertu de l'accoucheur.

Mais lorsqu'on rencontre les trois conditions prescrites par la nature, et que d'ailleurs tout est bien disposé pour l'accouchement , ne serait-ce pas perdre du temps , et prolonger inutilement les souffrances de la femme, que de laisser la poche des eaux dans son état d'intégrité ? En la déchirant alors, on accélère l'expulsion du fœtus, on l'empêche de naître coiffé ou enveloppé de ses membranes, et on prévient les dangers qui le menacent ainsi que la mère , surtout quand la tète séjourne trop long-temps au passage.

La rupture des membranes est surtout bien

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

indiquée, lorsque, malgré leur distension convenable et la dilatation complète de l'orifice utérin , elles conservent trop de consistance et de fermeté pour céder aux efforts de la matrice. Ce serait encore une grande faute de les respecter , lorsqu'après s'être déjà déchirées au-dessus ou à côté de l'orifice, elles ont formé une nouvelle poche plus ou moins distendue; car alors les eaux, obligées de refluer vers la première crevasse, et ne coulant pour ainsi dire que goutte à goutte, allongeraient le travail en pure perte pour l'enfant.

Quelquefois la poche des eaux a tant de mollesse ou de laxité qu'elle prête indéfiniment ; elle se durcit à peine dans le fort de la douleur ; mais elle s'allonge en forme de boyau, et s'étend même jusqu'à la vulve, comme si un bras ou un pied de l'enfant s'y présentait. C'est alors le cas de la déchirer, pourvu qu'on rencontre la triple condition indiquée par la nature ; car dès-lors cette poche cesse de contribuer à la dilatation des parties , et l'on attendrait en vain qu'elle se déchirât par l'effet des contractions utérines.

Enfin, il peut arriver que la tête, déjà très-basse, empêche les eaux de descendre, ou bien que ce liquide lui-même soit en petite quantité. Dans ces deux cas , les membranes n'étant pas distendues , ne forment point de poche, et l'on dirait que l'accouchement se fait presqu'à sec; il ne faut donc avoir égard alors qu'à l'orifice de la matrice ; et lorsqu'il est assez dilaté pour laisser passer la tête, on doit, sans délai , percer les membranes.

Telles sont les circonstances où il est utile et même nécessaire d'ouvrir la poche des eaux pour accélérer le travail de l'accouchement, qui languirait sans cette opération. Mais n'y a-t-il pas aussi des cas, où il est trop prompt, et où il est avantageux de le retarder ? Supposons que la matrice soit distendue par une quantité excessive de liquide , ce qui arrive assez communément; quoique les douleurs soient alors faibles et peu efficaces , si l'on attendait la rupture spontanée de la poche des eaux, n'aurait-on pas à craindre que le fœtus ne fût expulsé trop brusquement , et comme emporté par le flot du liquide ? N'aurait-on pas à redouter aussi que la stupeur ou l'inertie de la matrice ne causât une hémorrhagie mortelle ? Ce serait donc manquer de prudence,

et compromettre les jours de la femme, que d'attendre la distension entière des membranes, la dilatation complète de l'orifice utérin , et la descente de la tête dans l'excavation. En déchirant au contraire, de bonne heure , la poche des eaux , on donne à la matrice le temps de revenir graduellement sur elle-même , et de se réveiller de son état d'inertie momentanée , pour lutter ensuite contre la résistance du col, du vagin et de la vulve. En un mot , on retarde l'accouchement , et on prévient quelquefois un grand malheur. A la vérité , l'enfant court alors un peu plus de risque; mais qu'est-ce que la compression du cordon ombilical, qui est toujours légère dans la supposition ci-dessus, en comparaison de la perte de sang qui peut foudroyer la femme ?

11 est encore fort avantageux et même nécessaire de retarder le travail de l'accouchement, pour empêcher la femme de succomber , lorsque les douleurs sont trop fortes et trop fréquentes, ou lorsqu'elles menacent d'expulser trop brusquement l'enfant hors de la matrice. Dans ce cas-là, outre l'inertie de ce viscère dont nous avons déjà parlé , la femme n'aurait-elle pas à redouter la déplétion trop subite de l'abdomen , l'afflux précipité des fluides dans cette cavité , et leur dérivation des parties supérieures; enfin la syncope, la stase du sang dans les vaisseaux utérins , des engorgemens , des coliques , des tranchées ? Il serait donc indispensable alors de percer la poche des eaux , avant qu'elle fût bien prononcée , pour modérer la violence des contractions utérines ; il faudrait aussi que cette opération fût pratiquée avant la dilatation complète de l'orifice ; car si l'on attendait qu'il fût assez ouvert pour laisser passer la tête, la matrice, venant à s'appliquer sur le fœtus après l'écoulement des eaux ,'en serait irritée ; ses contractions deviendraient plus violentes , et le travail serait accéléré , loin d'être ralenti.

On observe que l'accouchement se termine pour l'ordinaire avec d'autant plus de promptitude , qu'il est plus répété chez la même femme ; mais alors les tranchées utérines sont aussi plus longues et plus violentes ; en sorte que la femme en est presque exempte après ses premières couches , tandis qu'elle en est le plus cruellement tourmentée après les dernières. On attribue

PfiïNCIPES

ces sortes de coliques aux efforts que la matrice fait pour se débarrasser du sang qui se coagule dans sa cavité , ou dont ses parois restent engorgées après un accouchement trop prompt. Si cette théorie était fondée, ne pourrait-on pas prévenir les tranchées, en rompant de bonne heure la poche des eaux , pour retarder l'accouchement , et pour donner à la matrice le temps de se dégorger ou de se vider plus complètement? Ce moyen paraît , sans contredit , le plus efficace au premier coup d'oeil ; mais est-il aussi le plus rationnel et le plus sûr ? D'abord il est certain que les tranchées sont une des suites les plus naturelles de l'accouchement ; ne serait-ce donc pas une imprudence de les prévenir , en déchirant les membranes ? D'un autre côté , la femme qui accouche pour la première fois est dans toute sa vigueur , au lieu qu'elle est plus faible dans les couches subséquentes. La nature semble donc venir à son secours, en arbrégeant le travail de l'accouchement, à mesure que ses forces diminuent par les progrès de l'âge. A la vérité , les tranchées deviennent aussi de plus en plus violentes ; mais il s'en faut bien que ces douleurs , quoique fort incommodes, soient aussi fortes que celles qui précèdent l'accouchement. Enfin il peut arriver que le fœtus , à raison de sa mobilité , offre successivement différentes parties à l'orifice de l'utérus. Des accoucheurs conseillent alors de rompre la poche des eaux aussitôt que la tête vient à se présenter , pourvu que le travail soit bien établi , n'importe la dilatation de l'orifice. Leur but , en faisant écouler les eaux , est de fixer irrévocablement la tête , d'éviter la version de l'enfant, et de substituer un accouchement naturel à un accouchement forcé et laborieux. Mais qui peut répondre alors que , le travail devenant plus long et plus douloureux , la mère sera à l'abri du danger? Qui peut surtout promettre la vie de l'enfant , que la présence d'un liquide salutaire ne protège plus contre les efforts redoublés de la matrice? Après avoir exposé les diverses circonstances où il convient de percer la poche des eaux , soit pour accélérer, soit pour relarder le travail de l'accouchement , passons à la manière de procéder à cette ouverture. Quoique ce soit là une des opérations les plus simples et les plus faciles , elle exige néanmoins quelques précautions.

En général , le moment le plus favorable pour rompre la poche des eaux , est celui d'une forte douleur. On y enfonce alors le doigt indicateur , et on réussit ordinairementàlapremièreouàla seconde tentative .

Si les membranes sont d'un tissu trop serré , et que le doigt ne suffit pas pour les diviser, on se sert d'un instrument aigu, tel que la pointe des ciseaux , d'un bistouri ou d'une aiguille à tricoter. Le dé pointu , dont Stein conseille d'armer le doigt, serait encore convenable dans le même cas.

La poche des eaux est-elle molle ou peu pénitente pendant la douleur , on attend qu'elle soit assez avancée vers la vulve pour la déchirer , en la pinçant du bout de deux doigts. Le même procédé convient lorsque les membranes restent appliquées sur la tête du fœtus , et qu'elles ne forment point de poche.

Mais , soit qu'on ouvre les membranes avec un instrument aigu , soit qu'on les pince pour les déchirer , il serait dangereux de confondre avec la poche des eaux la tumeur qui se forme assez souvent au cuir chevelu , et qui s'engage dans l'orifice utérin. Pour éviter une semblable méprise , il suffit d'observer que les membranes , toujours lisses et tendues pendant la douleur , glissent sur la tête de l'enfant dès que le calme revient. Au contraire , la tumeur formée par les tégumens du crâne se ride ou se fronce quelquefois , et le doigt la trouve toujours garnie de cheveux plus ou moins distincts. Il ne serait pas moins dangereux de percer ou de pincer , au lieu des membranes , la matrice entraînée par la tête du fœtus dans l'excavation du bassin ; mais alors l'absence du bourrelet que forme l'orifice de ce viscère sert à établir le diagnostic. Avec un peu d'attention, on distinguera aussi la poche des eaux d'avec une hydrocèle de l'enfant , lorsqu'il présente le siège , ou d'avec une tumeur formée par les parois de l'abdomen , lorsqu'il est hydropique.

ARTICLE IV

Des soins qu'il convient de donne?' à la femme après larupturedes membranes et pendant le. dernier temps du travail.

Que l'accoucheur s'empresse de toucher

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

la femme aussitôt que les eaux se sont, écoulées ; qu'il reconnaisse exactement la partie du fœtus qui se présente et la direction qu'elle prend. Si c'est la tête , il ne doit pas oublier qu'elle doit être située diagonalement, que ses positions oecipito-antérieures sont les plus favorables, et surtout qu'elle doit exécuter trois mouvemens pour traverser le bassin. Il saisira donc le moment où elle conserve encore quelque mobilité , pour lui donner du doigt ou de la main la situation , la position et la marche les plus conformes au mécanisme de l'accouchement naturel. C'est alors le cas de ramener l'occiput vers l'une des cavités cotyloïdes , lorsqu'il s'en est écarté ; de réduire la troisième position à la seconde , et la quatrième à la première ; de favoriser le mouvement de flexion en avant au détroit supérieur , celui de pivot dans l'excavation, et celui de flexion en arrière au détroit inférieur. Pour peu que l'on tarde après l'ouverture de la poche des eaux , on donne à la matrice le temps de revenir sur ellemême , et dès-lors toute tentative devient inutile pour corriger ce qu'il y a de défectueux dans la situation et dans la direction du fœtus. Lorsque tout est bien disposé pour la terminaison de l'accouchement, on laisse agir la nature ; on excite même la femme à faire bien valoir les douleurs , à moins qu'elle ne soit sujette au crachement de sang , à une hernie , ou à une chute de matrice : accidens qu'il est toujours nécessaire de prévenir. Ainsi l'on exerce une compression plus ou moins forte sur les ouvertures naturelles qui peuvent donner issue à l'intestin ou à l'épiploon ; et si la hernie existe déjà , on tâche de la réduire, ou d'empêcher au moins qu'elle ne devienne plus volumineuse. De même, lorsque la tête ou les épaules du fœtus menacent d'entraîner la matrice , on soutient le col de ce viscère au moyen de quelques doigts qu'on applique sur le bord de son orifice pendant la douleur.

Si la matrice est trop inclinée en avant ou sur les côtés , on la redresse , et on tâche de donner au fœtus une direction parallèle à l'axe du bassin. La femme éprouvet-elle des crampes aux cuisses ou aux jambes , on conseille quelques frictions sèches sur ces parties ; mais ce moyen , plus illusoire qu'efficace, n'a git point sur la cause du mal , laquelle tient à la com-

pression des nerfs du bassin par la tête du fœtus. On soulagerait donc plus promptement la femme , si l'on pouvait accélérer sa délivrance.

Il est rare que le travail ne soit pas accompagné de douleurs de reins , sans qu'on puisse trop pénétrer la cause de ce phénomène. Faut-il l'attribuer à une compression des nerfs ou à une accumulation de sang vers les lombes , déterminée par les efforts de la femme ? ou bien ces douleurs ne sont-elles produites que par l'action des muscles situés à la partie postérieure du tronc , qui se contractent avec plus ou moins de violence , pour maintenir le bassin dans sa rectitude naturelle ? Ce que l'on sait de plus positif là-dessus , et ce que l'expérience atteste journellement , c'est qu'une serviette roulée selon sa longueur et placée sous les lombes , est quelquefois le seul moyen de soulager de telles souffrances. Peut-être cette espèce de ceintui'e agit-elle à la manière des gaines aponévrotiques , dont l'usage est de contenir et de rapprocher les fibres musculaires , pour mieux en concentrer l'action. Qu'on n'imagine pas toutefois qu'en soulevant et appuyant ainsi les reins , on va augmenter la convexité de la colonne lombaire, donner lieu à l'obliquité antérieure de la matrice , et rendre l'accouchement plus difficile.

Cette objection , plus captieuse que solide, mérité à peine d'être réfutée , et doit s'évanouir devant les nombreux et salutaires résultais de la pratique.

Vers la fin du travail, lorsque la tête est complètement dans l'excavation du bassin, on observe ordinairement que les douleurs des reins s'apaisent d'elles mêmes , et que la serviette devient inutile sous les lombes ; mais ne pourrait-on pas l'appliquer alors avec beaucoup d'avantage sous le siège, surtout lorsque les femmes couchées à plat ont les fesses trop enfoncées dans les matelas, ou que, déjà épuisées par la longueur du travail , elles manquent de force pour les soulever.

Une précaution bien essentielle , c'est de soutenir fortement le périnée avec la main, lorsqu'il est distendu par la tête qui traverse la vulve ; on obtient alors deux grands avantages, celui de prévenir la déchirure de cette partie , dont on n'obtient jamais la réunion complète , et celui de favoriser la flexion postérieure de la tête , en faisant

PRINCIPES

remonter l'occiput vers le mont de Vénus.

Dès que la tête est complètement dégagée , on la soutient d'une main , en laissant tourner le visage vers l'une ou l'autre cuisse , suivant la position, et on porte l'autre vers la commissure postérieure et le périnée , pour en empêcher encore la déchirure lorsque les épaules se dégagent. Enfin , à mesure que le reste du tronc sort , on le soulève légèrement vers le pubis , conformément au mécanisme de l'accouchement naturel.

La tête éprouve-t-elle de la difficulté pour franchir la vulve , on insinue l'index d'une main sous l'une des mâchoires jusqu'au menton , et on achève de la dégager. De même , lorsque les épaules tardent trop à sortir , on tâche d'abord de les diriger , l'une vers le pubis , et l'autre vers le sacrum , ce qui suffit ordinairement pour lever la difficulté. Mais si elle persistait encore , on tâcherait d'introduire sous l'aisselle qui est en arrière ,1e doigt indicateur d'une main , un lacs , ou l'extrémité crochue d'une des branches du forceps français. Ce sont là , sans contredit , les moyens les plus propres à favoriser l'expulsion du tronc, lorsque les épaules y mettent obstacle à cause de leur situation ou de leur volume ; et il s'en faut bien que les efforts dirigés sur les aisselles , soient aussi dangereux que ceux qu'on ferait en tirant sur la tête et le col de l'enfant.

ARTICLE V

De la situation de La femme pendant le travail de V Accouchement naturel.

Rien de plus incommode pour une femme que d'être toujours clouée sur un lit ou sur une chaise , pendant qu'elle accouche. C'est bien alors , comme on le dit trivialement, qu'elle est sur un lit de misère ou de douleurs , et qu'elle double inutilement ses souffrances.

En général , la femme ne doit éprouver aucune gêne durant l'accouchement; et sa situation , loin d'être toujours la même , doit varier selon l'époque du travail et les accidens qui le compliquent, quelquefois aussi selon l'usage du pays où l'on se trouve.

Certaines femmes ne renonceraient qu'avec peine à des coutumes qui leur ont été transmises par leurs mères , ou qu'elles

ont déjà adoptées dans des accouchemens antérieurs; le plus court parti est donc de s'y conformer alors, pourvu toutefois qu'il n'en puisse résulter aucun inconvénient.

Ainsi , que la femme veuille accoucher agenouillée sur un carreau , assise sur les genoux d'une personne qui la soutient, ou sur un fauteuil, debout ou couchée sur le bord d'un lit ; cela importe fort peu , quand on sait prendre les précautions nécessaires pour prévenir la chute du fœtus, le tiraillement du cordon ombilical , et le décollement trop brusque du placenta. Mais dans le cas où l'accoucheur sera libre de donner à la femme la position la plus favorable pour sa délivrance, il ne doit pas balancer de la faire coucher sur le petit lit qui est usité en France. Elle y sera, sans contredit, beaucoup plus commodément que dans les postures indiquées ci-dessus , et même que dans les différentes espèces de chaises inventées par des accoucheurs étrangers.

Avaut la rupture de la poche des eaux , la femme est libre de choisir la position qui lui paraît la plus commode ; rien ne la presse alors de se coucher, à moins qu'elle ne soit menacée de quelque accident, comme d'une hémorrhagie , d'une chute de matrice , ou à moins qu'il n'y ait une trop grande obliquité , soit antérieure , soit latérale, de ce viscère. Dans ce dernier cas, la position opposée à la déviation serait la plus propre pour rétablir le parallélisme de la matrice avec l'axe du bassin , et pour favoriser l'accouchement.

Ce n'est donc qu'après l'écoulement des eaux, et lorsque des douleurs fortes et fréquentes font espérer une prompte délivrance qu'on doit placer la femme sur le lit. Mais on a toujours soin de le construire de bonne heure , pour n'être pas pris au dépourvu. Une couchette de deux pieds et demi à trois pieds de largeur , qu'on garnit de sa paillasse , est ordinairement destinée à cet usage. Si l'on ne peut se la procurer, on prendra un lit de sangle , sur lequel on place un matelas ployé en double, dont l'extrémité qui est en dessus descend un peu plus bas que l'autre. Des draps et des couvertures en complètent la garniture ; des oreillers sont nécessaires pour soulever la tête ; quelquefois néanmoins une chaise renversée sous le matelas et appuyée contre un mur , remplit bien mieux cette indication; enfin, un coussin de paille ou de

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

crin , placé sous les lombes de la femme, sert à les appuyer , et les empêche de s'enfoncer. Quant à la traverse qu'on a coutume d'attacher à l'extrémité du lit, elle peut servir d'arc-boutant aux pieds de la femme , et favoriser ses efforts , lorsqu'il ne se rencontre personne auprès d'elle pour lui fournir les points d'appui nécessaires. Tous ces secours, tous ces avantages se trouvent réunis dans le lit inventé ou perfectionné par M. Rouget, lit dont on a pu voir le modèle à l'hospice de perfectionnement, où il a été déposé près d'une année.

ARTICLE VI

Des moyens, propres à ranimer le travail languissant de V Enfantement.

Une infinité de causes peuvent ralentir, suspendre même quelque temps les douleurs de l'enfantement. Qui sait même si la volonté n'exerce pas une sorte d'empire sur la sensibilité de l'utérus , et ne la modifie pas à son gré? Des femmes, après avoir soigneusement caché leur grossesse aux yeux les plus clairvoyans , sont encore parvenues , lorsque le travail se déclarait inopinément , à le retarder assez long-temps pour accoucher d'une manière clandestine. Qui ignore aussi que , dans nos amphithéâtres , les indigentes , par une sorte de pudeur mal entendue , mangent quelquefois leurs douleurs, comme on le dit vulgairement , et accouchent à l'insçu des élèves ? On ne saurait donc approuver la conduite routinière de quelques matrones et même de quelques accoucheurs , qui prescrivent indistinctement les acres et les irritans , pour ranimer les douleurs languissantes de l'enfantement. Ne doit-on pas toujours avoir égard à l'indication qui se présente, et qui varie suivant les circonstances , soit individuelles , soit hygiéniques où se trouve la femme ?

Qu'elle soit, par exemple,- robuste et vigoureuse , on se gardera bien de lui administrer des toniques ou des excitans , qui ne sont utiles qu'aux tempéramens excessivement lymphatiques , dont la fibre est molle, lâche et engourdie. La saignée et le régime délayant, voilà ce qui convient dans le premier cas ; et dans le second , on donnera , au contraire , avec beaucoup d'avantage , quelques cuillerées de bon vin ,

même d'eau-de-vie avec la cannelle et le sucre , ou de toute autre potion spiritueuse et cordiale.

La femme est-elle nerveuse , sujette à l'hystérie; a-t-elle éprouvé quelque vive affection de l'ame , ou craint-elle quelque accident fâcheux 5 qu'on tâche d'abord de calmer le moral , en la consolant , et en lui inspirant beaucoup de confiance; les bains, les antispasmodiques, tels que le laudanum liquide de Sydenham , le sirop diacode , l'eau de fleurs d'oranger, l'éther ou la liqueur anodine d'Hoffmann , dans quelques onces d'infusion de tilleul, sont les moyens les plus propres pour dissiper le spasme général qui ralentit les douleurs, ou les empêche de suivre une marche régulière. 1

Quelquefois c'est un long et pénible travail qui consume et épuise les forces; la matrice excédée tombe dans l'inertie , et les douleurs se ralentissent , ou deviennent insensibles ; le repos est donc nécessaire alors pour les réveiller. Une potion calmante avec le sirop diacode et l'eau de cannelle ; quelques cuillerées de bon consommé ou de vin généreux , procurent , pour l'ordinaire , un doux sommeil, restaurent la femme, et lui donnent de nouvelles forces. Ces moyens , employés à propos , sont certainement plus efficaces que l'application de la chaleur au moyen de vessies pleines d'eau chaude, promenées sur le ventçe, ou que celle de linges chauds appliqués aux parties génitales et aux reins , ou même que celle du bain tràsfe-chaud.

S'agit-il d'une femme indigente , que la misère a exténuée , ou qui avait à peine le simple nécessaire pendant sa grossesse ? Il faut la fortifier quelque temps avant l'accouchement, ou lui procurer de bons alimens dès le commencement du travail. Sans cette précaution , il est à craindre que les douleurs ne viennent à traîner en longueur, ou ne soient insuffisantes pour expulser le fœtus.

Lorsque les eaux de l'amnios s'écoulent prématurément, et comme goutte à goutte , le temps et la patience sont la seule ressource de l'accoucheur et de la femme.

On doit nécessairement attendre que la matrjce revienne de son état d'inertie, sans néanmoins négliger les autres obstacles qui peuvent s'opposer à l'accouchement.

PRINCIPES

Si le col de la matrice est dans un état de roideur ou d'inflammation, il faut avoir recours à la saignée , aux bains et aux fumigations émollientes. Se forme-t-il une nouvelle poche , on la déchire ; et si la tète s'applique trop exactement sur l'orifice utérin , on la soulève du doigt ,pour faciliter l'écoulement des eaux.

Il est donc bien clair que les mêmes moyens ne conviennent pas dans tous les cas pour ranimer les douleurs de l'enfantement ; et si les purgatifs ou les lavemens acres , les vomitifs ou les sternutatoires , . et la promenade ont eu quelquefois du succès , ce n'a jamais été que dans des circonstances particulières , d'où il serait trèsdangereux de tirer une induction générale.

Quelle confiance peut-on avoir encore dans le coït qui , suivant Aristote , rend la délivrance plus facile chez les femmes qui en usent avant d'accoucher ? Que peut-on penser enfin des accoucheurs qui se vantent d'accélérer le travail , en titillant fortement l'orifice delà matrice avec le doigt? N'est-ce pas là un moyen des plus irritans , qui peut enflammer le col utérin , et y déterminer des lésions plus ou moins graves?

Nous croyons inutile de nous* appesantir ici sur certaines substances minérales ou animales que le préjugé et la superstition avaient accréditées dans des siècles d'ignorance pour ranimer les douleurs de l'enfantement. De ce nombre étaient la piei-re d'aigle attachée aux cuisses et aux jambes , l'aimant placé dans la main droite, le corail, l'éméraude et le jaspe suspendus au cou , des pennes d'aigle sous les pieds , le safran appliqué aux hanches , la peau de serpent ou de lièvre chaude sur le ventre , l'axonge de serpent et le fiel d'anguille en onction sur le nombril.

Parlerons-nous du borax qui était employé autrefois , dont l'usage a été renouvelé à plusieurs époques , et qui vient d'être recommandé encore par le professeur Lobstein de Strasbourg? La prudence exige d'attendre que des essais réitérés aient fixé la valeur d'un tel moyen.

Il n'en est pas de même aujourd'hui du seigle ergoté dont on s'est beaucoup occupé depuis quelques années sous le rapport des accouchemens. Le docteur Villeneuve , un de nos aussi estimables que modestes confrères , vient de publier un mémoire trèsbien fait sur cette substance , dans lequel il

a prouvé historiquement que sur sept cent vingt fois , elle a été administrée six cents fois avec succès dans le cas d'accouchement. Or , quel autre agent thérapeutique pourrait compter plus , ou même autant de chances en sa faveur ? Rien ne saurait donc en empêcher l'emploi ou au moins l'essai. On peut consulter le mémoire que nous venons de citer pour en connaître les préparations , les doses et les modes d'administration (i). On y trouvera aussi les conditions nécessaires pour en faire usage ; elles sont les mêmes que celles que l'on exige tant de la mère que de l'enfant pour l'accouchement naturel. D'où il résulte que le seigle ergoté est un remède excitant dont on ne doit user que pour ranimer les douleurs languissantes ou suspendues du travail, lorsque la matrice, à cause de son inertie, ne peutachever d'expulser le fœtus.