SUPPLEMENT

Des accouchemens où la main de l'enfant se présente la première.

L'observation atteste que l'une des mains, ou l'un des bras de l'enfant , peut s'offrir à l'entrée du bassin en même temps que la tète , les fesses ou les pieds ; mais ce membre ne s'engage presque jamais seul , et ne s'échappe hors de la vulve que lorsque l'épaule de l'enfant est fixée au détroit supérieur par les efforts de la matrice. Voilà pourquoi nous avons jugé à propos de renvoyer ce genre d'accouchement après ceux où le tronc présente ses faces latérales.

Il s'en faut bien qu'on se soittoujours accordé sur la manière de débarrasser la femme lorsque le travail de l'accouchement

PRINCIPES

vient à se compliquer avec la sortie prématurée de l'un des bras de l'enfant. Les préceptes qu'on trouve dans les livres anciens et modernes varient par rapport au siècle où ils ont été écrits , et surtout par rapport à l'expérience que leurs auteurs avaient acquise. Aussi est-il arrivé que la plupart d'entre eux , plongés dans une profonde ignorance, ou séduits par de vaines théories, ont proposé des moyens qui, non-seulement choquent les vrais principes de Part , mais encore révoltent l'humanité.

Croirait-on , si l'histoire n'en faisait mention , qu'on eût pu méconnaître assez le mécanisme de l'accouchement naturel pour tirer sur le bras déjà sorti afin d'extraire l'enfant? Croirait-on encore qu'Ambroise Paré et Guillemeau , son disciple , qui ont d'ailleurs si bien mérité de la chirurgie française , aient conseillé de tordre et d'arracher ce membre, comme si les difficultés n'eussent tenu qu'à sa présence ? Il est vrai que d'autres ont proposé de l'amputer le plus haut possible avec des tenailles incisives ou autrement; mais ce procédé , pour être un peu plus méthodique, en est-il moins inhumain que le précédent ? Il y a eu des accoucheurs qui , lorsque le bras déjà sorti était enflé et gangrené , se contentaient d'y pratiquer des incisions pour le dégorger et en diminuer le volume. Peu , dans le dixseptième siècle , conseillait dépasser un lacs sur le corps de l'enfant, au moyen d'un crochet mousse fenêtre , pour faire descendre les fesses pendant qu'on repoussait le haut de la poitrine. D'autres , et ce sont les moins imprudens et les moins opposés à la véritable doctrine , ont refoulé le bras pour aller chercher les pieds.

Cet exposé suffirait sans doute pour faire apprécier des procédés dont la plupart inspirent de Phorreur ; mais on en sentira encore beaucoup mieux l'absurdité lorsque nous aurons discuté les vrais moyens de terminer les accouchemens où le bras de l'enfant se présente le premier.

Cette complication peut survenir avant ou après la rupture des membranes. Dans le premier cas , il n'y a aucune indication à remplir , et l'accoucheur serait coupable de témérité , s'il ne se bornait au rôle de simple spectateur. En effet , tant que l'enfant est encore mobile au milieu des eaux de Pamnios , le bras ou la main qui se présente , soit avec la tète , soit avec toute au-

tre partie , à l'entrée du bassin , peut s'en éloigner durant les progrès du travail. Il est donc inutile alors de pincer les doigts de l'enfant , comme le conseillait Deventer , ou de lui mettre un morceau de glace dans la main, pour le forcer à la retirer. De telles pratiques paraissent assurément trop futiles , disons mieux , trop risibles , pour mériter la plus légère discussion. Que penser encore du précepte qu'ont donné Peu, , Smellie et Deleurie, d'introduire alors la main dans la matrice pour aller percer les membranes vers le fond de ce viscère , et de saisir ensuite les pieds pour les entraîner dans le vagin? Cette manœuvre, outre qu'elle est inutile , serait-elle donc bien facile ou seulement possible , surtout lorsque le col et l'orifice de l'utérus ne seraient pas convenablement disposés ?

La conduite de l'accoucheur doit être bien différente après la rupture de la poche des eaux. Les indications à remplir diffèrent alors , suivant la partie de l'enfant que la main ou le bras accompagne , suivant la sortie plus ou moins avancée de cette extrémité, et suivant le temps du travail où elle se présente.

On a observé que , lorsque le bras menaçait de s'engager en même temps que la tête, les fesses ou les pieds , il se déplaçait ordinairement pendant le travail, et remontait vers le fond de la matrice ; on a observé encore que la présence du bras lui-même n'apportait aucun obstacle à l'accouchement naturel lorsque le bassin était bien conformé , parce qu'alors ce canal est plus large qu'il ne faut pour laisser passer une tête de volume ordinaire au terme de la naissance; enfin , dans le cas d'accident ou de mauvaise conformation du bassin , le membre déjà engagé n'a pas empêché de saisir et d'extraire la tête avec le forceps.

Il résulte de là que les accouchemens où la main se présente en même temps que la tête , les fesses ou les pieds, ne sont point aussi alarmans qu'on pourrait l'imaginer. En effet , la nature elle-même semble montrer quelle est la conduite à tenir. Si l'on est appelé au moment où la main est encore au-dessus du détroit supérieur, il suffit de la repousser ou de la soutenir pendant la douleur, afin que la tête ou l'extrémité opposée puisse s'engager seule et avec moins de difficulté. Lorsque la présence de la main ou du bras produit le renversement de la

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

tête, Baudelocque conseille de redresser celle-ci et de livrer ensuite l'accouchement aux efforts de la nature. Mais ne serait-il pas plus prudent et plus avantageux alors de retourner l'enfant , conformément aux préceptes du docteur Gardien? Ce dernier parti serait au moins exclusivement indiqué, si les eaux de l'amnios s'étaient écoulées depuis long-temps , ou si quelque accident pressait avec urgence la terminaison de l'accouchement. La tête est-elle déjà dans l'excavation , et craint-on que la présence du bras n'en gêne les mouvemens , on le dirige vers celle des échancrures ischiatiques où il y a le plus de vide. Mais si l'étroitesse du bassin , ou toute autre cause empêchait ou retardait trop long-temps l'accouchement naturel , on serait autorisé à le terminer avec le forceps, d'après les succès obtenus en pareil cas avec cet instrument ; il faudrait seulement éviter de meurtrir le bras ou la main.

Enfin , lorsque l'un des membres thorachiques de l'enfant est complètement hors de la vulve, et que l'épaule se présente à l'entrée du bassin, il est presque impossible que la femme se débarrasse seule et sans secours ; l'accouchement doit donc l'entrer alors dans le domaine de l'art. A la vérité, Denmann rapporte qu'une trentaine d'enfans qui venaient par les fesses ou par les pieds , ont été expulsés par les seules forces de la nature , quoique le bras fût sorti depuis plusieurs jours , et que l'épaule parût à la vulve; il ajoute néanmoins qu'il n'y a eu qu'un seul de ces enfans qui soit venu vivant. Mais , d'après ces exemples , bien capables certainement de prôner les ressources de la nature , doit-on toujours laisser venir de lui-même l'enfant dont le bras se présente , lorsqu'on a la certitude de sa mort , et ne le retourner qu'autant qu'on a l'espoir de le conserver? Il faut convenir que cette conclusion, qui appartient à l'accoucheur anglais déjà cité , serait préjudiciable à un grand nombre de femmes , et peut-être aussi à beaucoup d'enfans ; car il n'est pas toujours très-facile de constater la vie de ces derniers, lorsqu'ils sont encore dans la matrice, et surtout pendant le temps du travail. Il faut donc nécessairement les retourner dans les circonstances dont il s'agit, et les extraire par les pieds , à moins que leur extrême petitesse ou un état antérieur de putréfaction ne permette

de les faire passer en double , en tirant sur le bras déjà sorti, comme cela est arrivé quelquefois; ou à moins qu'ils ne soient bien disposés à sortir ainsi, et que les choses ne soient très-avancées , comme dans les observations de Denmann : ces cas-là exceptés, de telles tractions seraient inutiles et contraires aux principes de l'art.

Mais en supposant le bassin de la femme bien conformé , et l'enfant d'un volume ordinaire , on ne peut entreprendre la version ou le pelotonnement de celui-ci que le col de la matrice ne soit souple et complètement dilaté. Sans ces deux conditions , il serait impossible de pénétrer dans la matrice , et d'aller chercher les pieds. Ce n'est donc pas au bras de l'enfant qu'il faut faire attention; car, quelque volumineux qu'on le suppose , fût-il même déjà gonflé et engorgé , il ne peut jamais , étant réuni à la main de l'accoucheur, surpasser, ni même égaler la tête ou la poitrine de l'enfant à terme , lesquelles peuvent toujours traverser le bassin quand il est bien conformé. C'est donc sans raison et sous des prétextes bien frivoles que , dans les siècles passés , des accoucheurs, plus inhumains qu'éclairés, ont conseillé d'arracher ou d'amputer le bras ; que d'autres ont voulu le faire. rentrer dans la matrice , en repoussant la poitrine pour faire descendre les pieds. On n'a pas besoin de commentaire pour sentir la contradiction et l'espèce d'absurdité que renferme le précepte de Deleurie. Comment peut-on conseiller d'aller chercher le second bras , lorsque la main de l'accoucheur ne peut pénétrer dans la matrice pour aller chercher les pieds ? On ne saurait guère mieux excuser les incisions pratiquées sur le bras pour en opérer le dégorgement. A quoi bon , en effet , mutiler ainsi l'enfant, ou le priver d'un membre dont la présence n'empêche point de le pelotonner et de l'extraire suivant les règles générales ? Si l'état du bras exige quelque opération , n'y sera-t-on pas à temps , et ne la pratiquera-t-on pas avec plus d'assurance et d'avantage lorsque l'enfant sera hors du sein de la mère ?

C'est donc uniquement vers le col et l'orifice de l'utérus que l'accoucheur doit tourner ses vues. Ces parties sont-elles disposées convenablement , et peut-on entrer avec facilité dans la matrice, il faut terminer l'accouchement sur-le-champ comme si

PRINCIPES

l'épaule seule se présentait à l'entrée du bassin. Au contraire, le col et l'orifice de ce viscère sont-ils encore durs et resserrés , il faut en attendre l'assouplissement et la dilatation complète , avant de mettre la main à l'œuvre ; cependant on ne négligera aucun des moyens capables de concourir à la préparation ultérieure des parties génitales de la femme. S'il rie s'agit , par exemple , que d'en dissiper la constriction ou resserrement spasmodique , on aura recours à la saignée plus ou moins répétée; mais on se gardera bien de la regarder comme l'ancre du salut de la femme dans tous les cas. Il peut arriver qu'un excès de faiblesse s'oppose à l'emploi de ce moyen ; on tâchera d'y suppléer alors par l'usage des bains tièdes, des fumigations émollientes, et, dans les intervalles, par les injections de même nature. L'obstacle qui dépend du spasme n'est , pour l'ordinaire , que momentané , et cède bientôt à l'usage convenablement dirigé des antispasmodiques et des relâchans ; mais il n'en est pas de même lorsque les membranes, déchirées prématurément, ont permis la sortie du bras de l'enfant avant que le col de la matrice fût entièrement dilaté , ou même avant que la femme fût en travail . On ne peut se dispenser alors d'attendre que les contractions utérines aient surmonté la résistance qui s'oppose à la terminaison de l'accouchement ; et , dans aucun cas, on ne doit essayer de forcer la barrière avec les doigts pour aller chercher les pieds : cette manœuvre, loin d'assouplir les fibi-es du col , en occasionerait la rigidité et l'inflammation , peut-être même la déchirure. Tout ce que Ton peut faire alors, si la nature met trop de lenteur dans son opération, c'est d'y coopérer par les moyens déjà indiqués. On y est pour ainsi dire invité par l'exemple de ce qui arrive quelquefois , mais non sans danger, dans un cas d'hémorrhagie inopinée. Le sang qui baigne alors les parties génitales de la femme n'en fait-il pas cesser le resserrement naturel ou spasmodique, d'où provient toute la résistance?

Après avoir obtenu une souplesse et une dilatation suffisante du col utérin, on procède à la terminaison de l'accouchement, comme si le bras n'était point sorti ; on a seulement la précaution d'y attacher un lacs , pour l'empêcher de rentrer dans la matrice pendant qu'on pelotonne l'enfant,

et pour le maintenir dans un état de parallélisme avec le tronc lorsqu'on tire sur les pieds , afin qu'il ne s'arc-boute pas dans le bassin.

Mais quelle est la main qu'il faut introduire dans la matrice pour débarrasser la femme ? C'est ce qui nous reste à examiner pour compléter la théorie de ce genre d'accouchement non naturel.

D'après ce que nous avons déjà fait observer , le bras de l'enfant ne s'engage presque jamais seul , et ne s'échappe hors de la vulve que lorsque l'épaule est fixée au détroit supérieur du bassin. Le procédé manuel doit donc être ici le même que pour les faces latérales du tronc, puisqu'il ne faut point faire attention au bras : nous allons l'indiquer succinctement dans chacune des positions que l'épaule droite ou gauche peut prendre à l'égard du bassin.

La première position où la tête répond à la cavité cotyloïde gauche , et les pieds à la symphyse sacro-iliaque droite , se reconnaît à l'inspection de la main. Alors le pouce est en dessus et le petit doigt en dessous ; mais la face palmaire est à gauche , si c'est le bras droit qui se présente, et à droite , si c'est le bras gauche. Il faudra donc se servir de la main droite dans le premier cas , et de la gauche dans le second ; car il faut pelotonner le fœtus sur sa face antérieure, qui est toujours tournée du même côté que la face palmaire de la main. Dans la seconde position , la tète se dirige vers la cavité cotyloïde droite , et les pieds vers la symphyse sacro-iliaque gauche. Le pouce de la main qui se présente est toujours en dessus , et le petit doigt en dessous , ce qui est le signe générique des deux positions céphalo-antérieures ; mais la face palmaire répond à gauche, si c'est le bras droit qui se présente , et à droite si c'est le bras gauche. On doit donc se servir de la main droite dans le premier cas , et de la gauche dans le second , pour les mêmes raisons que ci-dessus.

Dans la troisième position , qui est opposée à la première , la tête se tourne vers la symphyse sacro-iliaque droite , et les pieds vers la cavité cotyloïde gauche. On trouve le pouce en dessous , et le petit doigt en dessus ; mais la face palmaire est à droite , lorsque c'est le bras droit qui se présente, et à gauche , lorsque c'est le bras gauche. Alors on opère de la main droite dans le

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

premier cas , et de la gauche dans le second , comme si l'épaule seule se présentait à l'entrée d$?bassin.

Enfin , dans la quatrième position , qui est opposée à la seconde , la tête est sur la symphyse sacro-iliaque gauche, et les pieds sur la cavité cotyloïde droite. Alors le pouce de la main est en dessous , et le petit doigt en dessus ; signe caractéristique et générique des positions céphalo-postérieures. La différence des bras se reconnaît à la face palmaire , qui regarde le côté droit delamère,sic'estlebrasdroit,etlecôté gauche , si c'est le bras gauche. On opère donc de la main droite ou de la main gauche , comme si l'épaule droite ou gauche se présentait seule à l'entrée du bassin.

Si le bras sortie premier, lorsque le côté de l'enfant se présente de front ou en travers , comme les auteurs le supposent , on réduit ces positions à celles que nous avons adoptées, et on opère suivant les principes déjà établis.

De l'accouchement manuel , quand il y a deux ou plusieurs enfans.

Lorsque les deux jumeaux, sont parallèles à l'axe du bassin , et que chacun d'eux présente les pieds à l'orifice utérin , il est indifférent d'extraire l'un ou l'autre : la main droite amène celui qui répond au côté droit de la matrice, et 'réciproquement ; il faut seulement saisir les deux pieds qui appartiennent au même enfant. Pour éviter toute méprise à cet égard , on prolonge l'extrémité des doigts jusqu'aux hanches , en on s'assure de leur continuité ou de leur séparation.

De même , lorsque les deux têtes se présentent à l'entrée de la matrice , peu importe lequel des deux enfans on extraira le premier : on pelotonne celui qui répond à la main qu'on a introduite , et duquel on a bien distingué les deux pieds ; mais on a soin d'écarter du détroit supérieur la tête du second , de crainte qu'elle ne soit accrochée et entraînée par celle du premier dans l'excavation , comme le bouchon qu'une corde nouée accroche et entraîne hors d'une bouteille. Si cet accident arrivait , au lieu de continuer les tractions sur le premier enfant , ou de repousser la tête du second audessus de la marge du bassin, il faudrait imiter Enaux de Dijon; ce praticien, dans

une semblable circonstance , appliqua le forceps sur la tête engagée , en soulevant vers le pubis de la mère le corps de l'enfant qui était sorti , et fit naître ainsi le premier celui qui n'aurait dû naître que le dernier.

Si l'un des jumeaux présente les pieds et l'autre la tête, on fait d'abord l'extraction du premier , à moins que la tête du second ne soit déjà engagée dans l'excavation du bassin; il serait alors plus simple et plus rationnel d'y appliquer le forceps que de la refouler au-dessus du détroit supérieur.

Si les deux enfans se croisent obliquement, de sorte que la tête de l'un appuie , sur la fosse iliaque droite , et celle de l'autre sur la fosse iliaque gauche , on extrait avec la main droite celui dont les pieds s'inclinent à gauche, et réciproquement. Si, dans la même supposition, les deux jumeaux appuient des pieds sur les fosses iliaques , la main qu'on introduit extrait celui dont les pieds sont les plus faciles à saisir. Enfin , si l'un présente la tête à l'une des fosses iliaques , et l'autre les pieds vers la fosse iliaque opposée , on extrait d'abord celui dont les pieds sont les plus voisins de l'orifice utérin.

Dans le cas où les deux jumeaux se croisent en travers , si l'un d'eux est parallèle à l'axe de l'utérus , et présente les pieds , on l'amène le premier ; si , au contraire , il présente la tête , on va chercher les. pieds de l'autre , qui sont moins éloignés , et on écarte avec soin la tête du premier de l'embouchure du bassin , afin de ne pas l'accrocher. Si elle était engagée dans l'excavation, on l'extrairait d'abord avec le forceps. Lorsque les deux jumeaux sont situés en travers , et que leurs troncs sont perpendiculaires ou obliques à l'axe de la matrice, on extrait d'abord celui qui est en dessous, et dont les pieds sont le plus à portée de la main .

Le cordon ombilical de l'un des jumeaux sorti prématurément offre à peu près les mêmes indications que dans la grossesse simple. Lorsque les pulsations viennent à diminuer, on va chercher les pieds de l'enfant auquel il appartient; mais si la tête de l'autre enfant était déjà engagée , on l'extrairait d'abord avec le forceps , pour aller ensuite retourner promptement celui dont le cordon serait exposé à la compression.

PRINCIPES

Un main qui se présente doit être repoussée au début du travail; mais si elle est déjà dans l'excavation ou hors de la vulve , on retourne d'abord l'enfant à qui elle appartient , à moins que la tête de l'autre ne soit déjà engagée ; car alors il faudrait l'extraire avec le forceps , en faisant attention de ne point blesser la main.

Dans le cas de grossesse composée, après la sortie naturelle ou spontanée du premier enfant, doit-on se hâter d'extraire le second ? ou bien faut-il en abandonner l'expulsion aux efforts de la nature? C'est là une question sur laquelle les praticiens ne sont pas d'accord. Les uns, tels que Delamotte, Stein, Deleurie, Saxtorph , etc., pensent que la répétition du travail naturel serait plus longue et plus laborieuse; au lieu que la version prompte du second enfant aurait moins de danger dans le moment où les parties viennent d'être préparées ou dilatées par le passage du premier. Ils ajoutent que les contractions utérines se suspendent le plus souvent après la sortie du premier fœtus , et qu'elles ne se renouvellent qu'au bout de quelques jours pour expulser le second.

D'autres , en bien plus grand nombre , conseillent , au contraire , d'abandonner l'expulsion du second enfant aux efforts de la nature , toutes les fois que la femme a des forces suffisantes , et qu'il ne survient aucun accident; ils exigent néanmoins que les douleurs ne tardent pas trop long-temps à se déclarer , et qu'on puisse extraire l'arrière-faix du premier aussitôt après qu'il est sorti. Le docteur Gardien appuie fortement cette opinion, prétextant que l'expulsion du second enfant n'est pas plus difficile que celle du premier ; que la dilatation des parties génitales n'est pas plus favorable à la version du second enfant qu'à son expulsion naturelle, et que l'impatience ne doit jamais déterminer l'accoucheur à devancer la nature, quelque lente qu'elle, soit. D'ailleurs, la conduite qu'il recommande est analogue à celle des praticiens qui défendent de décoller le placenta avant que la matrice se contracte ; elle est la plus propre à prévenir les pertes qui suivent, pour l'ordinaire , l'accouchement après la grossesse composée , et par conséquent la plus avantageuse pour la mère; joint à cela que l'enfant ne court aucun risque , tant que la matrice ne se contracte pas , soit

qu'il nage dans l'eau de l'amnios , soit que ce liquide ait déjà coulé. Enfin, dans le cas où les deux placentas sont séparés et distincts , si l'on se hâtait de retourner le second enfant aussitôt après la sortie du premier, ne pourrait-on pas entraîner avant terme un fœtus destiné à séjourner et à se développer encore dans la matrice? Qui pourrait assurer alors que le second n'est pas le produit de la superfétation , dont on cite plus d'un exemple? Nous croyons donc qu'il n'y a que l'impuissance de la femme, ou un accident quelconque , qui puisse déterminer un accoucheur à extraire le second enfant de la matrice immédiatement après la sortie naturelle du premier. Dans tout autre cas, il paraît plus prudent d'attendre que les contractions utérines se renouvellent et déterminent l'accouchement.

Sans cette précaution , on s'exposerait aux plus grands malheurs. Voici un fait bien capable de contenir les accoucheurs dans les bornes de la réserve à cet égard; on le trouve dans le neuvième volume des Transactions Médico- Chirurgicales, où il a été consigné par J. Chapman. Il s'agit d'une femme qui eut, dans le septième mois de sa grossesse, des douleurs et une perte considérable. Ce praticien fut appelé , et à son arrivée on lui présenta une masse que lamalade venait de rendre paT le vagin. On observait dans cette masse un placenta sain , qui avait le volume que ce corps présente du cinquième au sixième mois de la gestation ; on y observait aussi des membranes entières , mais flasques et d'un jaune sale , enfin un petit fœtus du volume de ceux de trois à quatre mois. La femme n'eut ni douleurs ni hémorrhagie, '«telle accoucha deux mois après d'une fille qui se portait fort bien. L'accoucheur qui, dans un semblable cas, après l'expulsion d'un fœtus avorté , aurait la témérité d'extraire celui qui resterait dans la matrice, ne se rendrait-il pas coupable d'infanticide, et ne risquerait-il pas de compromettre le salut de la femme qui aurait réclamé son assistance.