PREMIÈRE SÉRIE
Des instrumens mousses pour terminer^ les accouchemens non naturels.
Ces instrumens sont au nombre de trois , savoir : le lacs , le levier et le forceps.
ARTICLE PREMIER
Du lacs.
Cette espèce d'instrument n'est qu'un ruban d'une aune de long, et d'environ un pouce de large. Peu importe qu'il soit de fil, de laine ou de soie. On le prend, comme on le trouve, dans les occasions où l'on juge à propos de s'en servir. Il nepeuts'appliquer qu'aux pieds ou aux mains de l'enfant , sur les aisselles , aux plis des jarrets et des aines. Peu avait proposé aussi de le passer sur le corps du fœtus avec un crochet fenêtre , pour faire descendre les fesses, lorsque l'un des bras était sorti lepremier ; mais nous avons déjà fait entrevoir la difficulté et l'inconvénient de ce procédé.
Le lacs n'offre quelque utilité que pour fixer l'un des pieds de l'enfant, après qu'on l'a dégagé, et pendant qu'on va chercher l'autre , ou pour retenir l'un des bras sorti prématurément, pendant qu'on va chercher les pieds. Il offre aussi quelques ressources , lorsque les genoux , les fesses , ou les épaules , déjà engagées dans l'excavation du bassin, tardent trop long-temps à sortir. Appliqué alors au pli des jarrets ou des aines , ou dans les creux des aisselles , il sert à tirer ces parties, quand les doigts ne peuvent les accrocher. Dans tous ces cas , le lacs est moins un instrument propre à terminer l'accouchement , qu'un moyen de mieux appliquer les forces sur les parties de l'enfant qu'on extrairait mal avec la main.
ARTICLE II
Du levier.
L'histoire du levier n'offre rien de bien curieux ni de bien intéressant. On en attribue la découverte à Roonhuysen , accoucheur hollandais , dont la famille en fit dans la suite un objet de commerce et de lucre. L'art d'employer cet instrument n'é-
tait enseigné qu'aux héritiers de l'inventeur ou à ceux qui l'achetaient à prix d'argent, et promettaient de ne point le divulguer; mais ce honteux monopole ne dura qu'un temps. Deux desco-possesseuts, de Vischer et Van de Poil, ne se crurent point obligés de garder un secret qui était un scandale pour la chirurgie et une sorte d'outrage envers l'humanité.
Le levier de Roonhuysen, si l'on en croit ces derniers accoucheurs, n'était qu'une lame d'acier, bien trempée , de onze pouces de long ou environ , sur un pouce de large , et sur une ligne et demie d'épaisseur. La partie moyenne en était droite et garnie dans son revers d'emplâtres épais de diapalme ou de diachylon gommé , qui l'empêchaient de contondre les parties de la femme. Les extrémités, au contraire, en étaient légèrement recourbées dans l'étendue de trois pouces et demi à peu près , sur un huitième de pouce de profondeur. EIle3 étaient aussi revêtues d'emplâtres qui garantissaient la tête de l'enfant d'une trop rude compression. Une peaude chienmince, fort douce et artistement cousue, recouvrait tout l'instrument, et présentait en quelques endroits une épaisseur de trois huitièmes de pouce , suivant le traducteur de la dissertation de de Vischer et de Van de Poil , ou d'une ligne et demie seulement , suivant M. Herbiniaux, accoucheur de Bruxelles.
Quoique nous n'ayons peut-être aujourd'hui que des renseignemens peu exacts sur la manière dont Roonhuysen et ses copossesseurs employaient leur instrument,on peut néanmoins conjecturer qu'ils l'appliquaient ou avaient l'intention de l'appliquer sur l'occiput de l'enfant. Le levier , disaientils à ceux qui en achetaient, le fameux secret, est une puissance qui agit sur l'occiput. Mais ne s'en servaient-ils , comme on l'a prétendu, que pour débarrasser la femme dans le cas d'enclavement ? C'est ce cpii ne parait pas vraisemblable , malgré l'autorité de Debruyn , qui assurait avoir délivré huit cents femmes avec cet instrument, dans l'espace de quarante-deux ans ; car ils supposaient la tête dans le fond du bassin, entièrement nue ou hors de la matrice , tandis qu'elle ne peut s'enclaver qu'au détroit supérieur, et lorsqu'elle est encore enveloppée du col de ce viscère, suivantles partisans même de Rccnhuysen
D'ailleurs, si la tête eût été enclavée, elle eût été par là même dans un contact immédiat avec le pubis et le sacrum ; comment donc le levier aurait-il pu s'introduire alors sur le front ou l'occiput , qui étaient censés correspondre à ces deux points du bassin ? La chose n'eût-elle pas été impossible , en admettant même que cet instrument n'eût qu'une ligne et demie d'épaisseur ?
Mais la méthode de Roonhuysen n'est pas seulement impraticable dans le cas d'enclavement au détroit supérieur , elle contredit encore d'une manière formelle les vrais principes de l'art , lorsque la tête , déjà descendue dans l'excavation , n'est qu'arrêtée au passage. En effet , après avoir fixé en dedans l'une des extrémités recourbées du levier sur l'occiput de l'enfant , et le revers de la partie droite ou moyenne contre l'arcade du pubis, comme sur son point d'appui , on relevait en dehors l'autre extrémité de cet instrument; quelquefois même on la faisait monter si haut, qu'on l'approchait tout contre le ventre de la femme , pour parvenir à faire sortir la tête. On imprimait donc à celle-ci un mouvement qui la repoussait en arrière vers le sacrum et l'anus de la femme ; on empêchait par là même le menton de s'écarter de la poitrine de l'enfant, on s'exposait à déchirer le périnée dans toute son étendue. Or , est-ce là une marche conforme au mécanisme de l'accouchement naturel? Les sectateurs de Roonhuysen , s'ils avaientpris la nature pour guide , n'auraient-ils pas dû observer que la tête , après s'être engagée diagonalement au détroit supérieur, roule dans l'excavation, jusqu'à ce que l'occiput , placé vis-à-vis de l'arcade du pubis , se relève peu à peu vers le mont de Vénus, pour paraître bientôt après à la vulve ? N'auraient-ils pas dû observer, par cette même raison , que le menton doit s'écarter delà poitrine et décrire la ligne courbe qui s'étend depuis la saillie sacro-vertébrale le long du sacrum , du coccix et du périnée , jusqu'à la commissure postérieure ?
Convaincu des justes reproches qu'on pouvait faire au levier des Hollandais, Camper avait proposé d'appliquer cet instrument sur l'un des angles de la mâchoire inférieure ; mais ce n'était là qu'éviter un défaut pour retomber dans un autre peutêtre encore pire. Car, outre que dans ce procédé on risquerait aussi de blesser les
DE L'ART DES ÂCCOUCHEMENS
parties de la femme sur lesquelles on Gxerait le point d'appui , on augmenterait encore le renversement de la tête sur la nuque , ce qui serait contraire aux principes de l'art, surtout si elle était encore peu audessus du détroit supérieur. Le procédé de Camper ne conviendrait donc tout au plus que lorsque la tête , plongée dans l'excavation du bassin , ne fléchirait pas convenablement en arrière, pour franchir le détroit inférieur et la vulve. Mais alors l'accoucheur ne trouverait-il pas dans ses doigts un moyen plus sûr, plus commode et plus doux que le levier , pour favoriser ce mouvement.
Titsingh et Herbiniaux ont cru qu'il serait plus avantageux d'appliquer cet instrument sur les régions temporales ou aux environs de l'apophyse mastoïde. Mais alors la tête , poussée obliquement sur un de ses côtés, ne tendrait-elle pas à se renverser sur le côté opposé, et n'offrirait-elle pas des dimensions disproportionnées à celles du bassin ? Ce procédé n'est donc ni plus méthodique ni plus salutaire que celui de Roonhuysen et de Camper. D'où il suit que le levier, tel qu'il a été décrit et employé par les Hollandais, supposait une ignorance complète de l'art des accouchemens, ou ne servait qu'à cacher le plus vil charlatanisme.
Passons maintenant à l'examen du levier français, et tâchons d'apprécier les avantages qu'on peut en retirer dans la pratique.
SECTION PREMIÈRE
Du levier des Français.
Peu importe de connaître les change— mens que le levier a reçus dans sa forme de chaque main qui l'a employé depuis son invention jusqu'à nos jours. Il suffit desavoir que le levier des Français ne ressemble nullement à celui de Roonhuysen, et que son usage , loin d'être contraire aux principes de l'art , peut favoriser la terminaison de l'accouchement dans quelques circonstances.
Cet instrument imite assez bien l'une des branches du forceps à une seule courbure. 11 en diffère seulement parce qu'il est plus étroit, et plus allongé, et que l'intérieur de sa courbure est bordé d'un filet semblable à celui qui règne autour des cuillers du forceps à double courbure. Buidelocque ,
d'après Goubelli , a proposé de le courber davantage et de lui donner la moitié de sa longueur de plus. Nous croyons qu'on pourrait alors le faire pénétrer plus avant sur la tête , et en accrocher l'occiput avec plus de solidité.
Mais quelques corrections qu'on lui fasse éprouver dans sa forme ou dans ses dimensions , le levier des Français ne pourra jamais servir à extraire la tête de l'enfant , non-seulement quand elle est enclavée à l'entrée du bassin , mais encore quand elle est simplement arrêtée au détroit inférieur. A quoi se bornera donc l'utilité de cet instrument ? A corriger certaines positions défectueuses de la tête, qui l'empêchent de traverser librement la filière dubassin.il peutarriver, pendant le cours du travail, que l'occiput se renverse sur le dos , et que le mentons'écartedela poitrine avant le temps où ce mouvement est nécessaire. Alors l'enfant, au lieu du vertex , doit nécessairement présenter le front et le visage ; ce qui rend l'accouchement impossible par les seules forces de la nature , à moins que le bassin ne soit plus large ou la tête plus petite que de mesure. C'est dans ce cas-là que le levier convient pour abaisser l'occiput ; encore faut-il que la main seule ne puisse pas opérer ce changement avantageux. Car , toutes les fois que celle-ci suffit pour redresser la tête ,. elle mérite la préférence sur tout autre instrument.
Il s'en faut bien que le levier des Français agisse comme celui de Roonhuysen, ou comme un levier ordinaire. Ce n'est qu'un crochet mousse qui prend son point d'appui sur l'occiput, en opère la bascule, et l'entraîne vers le centre du bassin. Mais ensuite la nature ou le forceps doivent faire le reste , et terminer l'accouchement.
SECTION II
De l'application du levier français.
L'unique but qu'on se propose en France avec le levier , est d'agir sur l'occiput pour l'abaisser , et pour faire remonter en même temps le menton vers la poitrine. L'application de cet instrument doit donc toujours se faire d'après les mêmes principes , et si elle admet quelques différences, elles ne peuvent avoir lieu que relativement aux positions de la tête. Or, celle-ci peut s'en-
PRINCIPES
gager de manière que la longueur du vertes se porte directement du pubis au sacrum , ou diagonalement d'une cavité cot.yloïde à la symphyse sacro-iliaque opposée. Dans le premier cas , qui est le plus défavorable et le plus contraire à la situation naturelle de la tête , quoi qu'en disent certains auteurs, l'occiput répond, tantôt au pubis et tantôt à la saillie sacro-vertébrale; dans le second , cette même région peut regarder l'une des cavités cotyloïdes , comme cela arrive dans les positions les plus naturelles, ou l'une des échancrures ischiatiques , cequi ne s'observe presque jamais. Exposons néanmoins, en peu de mots, le procédé opératoire relatif à chacune de ces positions.
i° Lorsque l'occiput , renversé sur le dos , répond au pubis, il faut d'abord essayer, avec les doigts seuls , de corriger cette position défectueuse. Mais si les tentatives sont inutiles pour redresser la tête , parce qu'il y a trop de temps que les eaux se sont écoulées , il faut nécessairement avoir recours au levier, ou à l'une des branches du forceps , qui peut remplacer cet instrument en cas de nécessité. On le saisit d'une maiu , on baisse l'extrémité qui lui sert de poignée, et on insinue l'autre un peu obliquement sur l'un ou l'autre côté de la tête pour la ramener ensuite sur l'occiput ou derrière la symphyse du pubis ; on a soin de la diriger ou de lui préparer la voie avec un ou deux doigts de la seconde main qu'on introduit à l'entrée du vagin. On relève ensuite peu à peu l'extrémité qui est en dehors , en la portant tour à tour vers l'une et l'autre cuisse de la femme. Quand la portion recourbée du levier embrasse exactement la ' convexité de l'occiput, ou que le manche en est à peu près parallèle à l'horizon , on le saisit d'une main près du pubis , et on le presse en arrière vers le coccix de la femme , pendant que de l'autre main on tire sur son extrémité qu'on baisse légèrement. Pour donner plus d'efficacité à ce mouvement combiné de pression et de traction , on peut se contenter d'agir sur le revers de l'instrument avec le pouce de la main qui en embrasse le milieu , et porter en même temps l'extrémité des autres doigts sur le visage, pour repousser le menton vers la poitrine. Après que la tête a fait la bascule, si les contractions utérines ne peuvent l'expulser , on la saisit et on l'entraîne avec le forceps.
2° L'occiput vient-il à se renverser sur le
. dos , quand il regarde le sacrum , on tâche de le ramener à sa situation naturelle avec les doigts , et si l'on éprouve trop de résistance , il faut la surmonter avec le levier. On le tient alors d'une main , à peu près comme l'algali, pour sonder par-dessus le ventre , mais en l'inclinant un peu moins vers l'hypogastre. On lui prépare la voie de quelques doigts ; on l'insinue devant le sacrum, et, à mesure qu'il pénètre, on en baisse insensiblement la poignée, qu'on porte alternativement de droite à gauche. Dès qu'on s'est assuré que l'instrument est bien placé , on en saisit le milieu d'une main auprès du périnée , et on tire de l'autre sur la poignée , qu'on relève peu à peu, jusqu'à ce que la tête soit redressée ou que l'occiput paraisse à la vulve.
3° Quand la tête, située diagonalement, se renverse sur le dos , et que l'occiput correspond à l'une des cavités cotyloïdes , on s'efforce de la redresser avec la main, comme dans les positions précédentes; mais si le succès ne couronne pas cette entreprise, il faut avoir recours au levier , pour abaisser l'occiput et repousser le menton vers la poitrine. On peut aussi , à l'exemple de Levret , se servir utilement de l'une des branches du forceps, mais de la branche mâle, si l'occiput regarde la cavité cotyloïde gauche, et de la femelle s'il regarde la cavité cotyloïde droite. Toutefois on se gardera de croire , avec ce dernier auteur , que , dans ces cas-là, l'épine ischiatique puisse s'enfoncer dans la suture sagittale. Quel que soit celui de ces deux instrumens qu'on adopte, on le saisit comme nous l'avons déjà dit , mais ou le dirige un peu de côté vers le trou sous-pubien auquel répond l'occiput qu'on se propose d'abaisser. Du reste , la manière de saisir le milieu de l'instrument pour l'appuyer contre la tête , et de tirer sur l'extrémité qui sert de poignée , estla même que ci-dessus. Après avoir ainsi corrigé cette position vicieuse , on abandonne l'accouchement aux efforts de la nature, ou bien on le termine avec le forceps, si on le juge nécessaire.
4° L'occiput renversé sur le dos est-il tourné vers l'une des échancrures ischiatiques, on y insinue le levier ou l'une des branches du forceps , dont on relève d'abord en haut l'extrémité qui sert de poignée, en l'inclinant plus ou moins vers l'aine opposée de la femme ; on redresse convena
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
blement la tête, et] on se conduit ensuite comme dans les autres cas.
REMARQUE
Nous venons de voir que l'occiput ne pouvait se renverser sur le dos , sans que la tète présentât le front au lieu du sommet ; donc , si ce renversement devient plus considérable par l'effet des contractions utérines , on doit nécessairement s'attendre à rencontrer le visage de l'enfant dans la filière du bassin ; cependant il s'arrête pour l'ordinaire au détroit supérieur, à moins que la tête ne soit très-petite ou le bassin très-large.
Si elle est déjà engagée , lorsqu'on est obligé d'opérer et de terminer l'accouchement, on doit d'abord essayer d'en corriger la mauvaise position avec la main seule , en faisant descendre le vertes ou en repoussant le visage. Si Tonne peut y réussir, on se sert du levier, qu'on insinue sur le sommet jusqu'au-dessus delà fontanelle postérieure , pour accrocher et entraîner l'occiput, suivant les procédés que nous avons déjà indiqués.
Mais cet instrument n'aurait pas le même avantage , lorsque la tête , encore fixée au détroit supérieur , résiste trop à la main qui essaie de la redresser , et lorsqu'il y a de Timpossibilité ou seulement du danger à retourner l'enfant. Le forceps mérite alors la préférence pour donner à la tête une position diagonale , et pour la faire descendre dans l'excavation où il y a plus d'espace , et où il est plus facile de faire remonter le visage et de ramener le sommet.
ARTICLE III
Dujbrceps.
L'histoire du forceps n'est guère plus curieuse ni plus intéressante que celle du levier. Eu parcourant les annales de l'art, on en trouverait , ce semble , quelques faibles vestiges dans les écrits des Arabes, ainsi que dans ceux de Jacques RufL, qui vivait au milieu du seizième siècle. Mais ce n'était, dans ces temps reculés, qu'une tenaille armée de dents crochues , qui servait uniquement à écraser ou à démembrer la tête de l'enfant. On fixe aujourd'hui, d'une manière assez générale , l'origine de
cet instrument, ou au moins le premier essai qu'on en fît pour extraire la tête, vers le commencement du dix-septième siècle.
A partir de cette époque où il était encore grossier et informe , on le voit s'élever lentement et comme par degrés à ce haut point de perfection qui lui mérite , de nos jours , le premier rang dans les arsenaux de chirurgie. Qu'on cite , en effet , un autre instrument qui ait le glorieux privilège de sauver deux individus à la fois, sans nuire à l'un ni à l'autre !
Auquel des deux , de Chamberlayne en Angleterre , ou de Palfin en France , faut-il attribuer la découverte du forceps ? C'est là une question peu importante quant au fond, et sur laquelle les opinions sont assez partagées. La vérité est qu'entre les mains de ses inventeurs cet instrument n'offrait, pour ainsi dire , que la réunion de deux grandes cuillers à soupe , dont ils se servaient pour saisir et extraire la tête de l'enfant, lorsqu'elle était descendue dans l'excavation du bassin. Et comment auraientils pu le porter alors jusqu'au détroit supérieur , puisqu'il n'avait pas assez de longueur, et qu'il ne présentait qu'une courbure sur le plat ?
Notre intention n'est pas de suivre ici le forceps clans ses progrès ou dans les divers changemens qu'il a reçus depuis son origine j nous nous empresserons d'arriver à cette brillante époque si rapprochée de notre siècle , où Levret et Smellie ont perfectionné, et, s'il est permis de s'exprimer ainsi , inventé de nouveau cet instrument. Ces deux accoucheurs , qui tenaient le sceptrede l'art chacundans sa nation, ont ajouté une seconde courbure à la tenaille de Palfin, et lui ont donné cette forme élégante qui, en la rendant plus salutaire, en circonscrit moins l'usage. Laissons encore à d'autres le soin de discuter auquel de ces deux rivaux appartient la gloire d'avoir le plus coopéré à l'un des plus beaux chefsd'œuvre de l'art, et contentons-nous de le considérer, ou plutôt de l'admirer tel qu'ils nous l'ont transmis.
Le forceps , comme l'indique assez l'étymologie de ce mot, est aujourd'hui une espèce de pince composée de deux branches parfaitement semblables, excepté à l'endroit de leur jonction , où l'une présente un pivot mobile , et l'autre une mortaise destinée à le recevoir. C'est de cette légère dif-
férence que sont venues sans doute ces dénominations, tout à ]a fois impropres et indécentes , de branche mâle et de branche femelle, auxquelles on pourrait fort bien substituer celles de branche à pivot et de branche à mortaise. Quoi qu'il en soit , le pivot, plus gros à sa base qu à son sommet , traverse facilement la mortaise , qui est plus longue que large, et fixe, par un demitour , les deux branches assemblées Tune contre l'autre.
On considère , dans chacune de ces branches, une partie antérieure on courbée, qu'on appelle la cuiller , et une autre postérieure ou droite , qu'on nomme le manche ou la queue de l'instrument.
La cuiller , qui en forme à peu près le tiers de la longueur, est fenêtrée ou percée à jour. On y remarque deux courbures , l'une ancienne sur le plat, l'autre nouvelle sur le bord; elles ont chacune six lignes de profondeur. Autrefois il régnait aussi intérieurement, le long de chaque jumelle, une espèce de vive arête, qu'on croyait utile pour mieux accrocher la tète , mais qui, dans le fait, ne servait qu'à la meurtrir ou à la contondre ; aussi, en l'effaçant, n'a-t-on supprimé qu'un inconvénient de plus.
La queue du forceps se termine par une espèce de crochet mousse , qui est d'une grande utilité pour tirer sur les aisselles , sur les aines et sur les jarrets de l'enfant , lorsqu'on ne peut saisir commodément ces parties avec les doigts ou avec le lacs. C'est pour le rendre encore plus propre à cet usage , qu'on ne lui donne aujourd'hui , d'après le conseil de Baudelocque , que la courbure d'un léger croissant arrondi dans sa longueur et terminé par un bouton olivaire.
Tel était doue le forceps de Levret, ou des Français, que tant de gens de l'art, plus séduits par le désir d'innover que par l'amour du vrai , ont encore essayé de perfectionner. Péan avait proposé de l'allonger de deux pouces, pour le rendre plus utile en certains cas ; et le professeur Antoine Dubois y a fait ajouter depuis deux crochets aigus sans lui ôter les crochets mousses , afin de réunir en un seul tous les instrumens nécessaires à l'accoucheur. Si l'on en excepte ces deux changemens , ainsi que la suppression du filet intérieur , et la nouvelle forme des crochets mousses , que les
praticiens judicieux ne peuvent désapprouver , tous les autres , soit par rapport à l'augmentation ou à la diminution des courbures , soit par rapport à la forme des branches et à la manière de les assembler, paraîtront , aux yeux de tout homme impartial, moins des corrections ingénieuses que des défauts essentiels , qui rendent cet instrument plus compliqué, sans en augmenter les avantages.
L'ignorance et la prévention , et que peutil y avoir de sacré pour elles ! n'ont pas manqué de déclamer contre le forceps. On a dit qu'il était moins fécond en ressources qu'en inconvéniens , et qu'il immolait plus de victimes qu'il n'en sauvait, genre de reproche qu'on pourrait diriger contre tout autre instrument de chirurgie , fût-il même le plus salutaire; car si l'abus peut servir de prétexte, pour accuser et proscrire, de quoi n'a-t-on pas abusé et n'abuse-t-on pas encore tous les jours? Mais les accoucheurs instruits et de bonne foi sont loin d'être aussi sévères. Ils regardent, au contraire, le forceps comme une des découvertes qui ont le plus contribué à perfectionner et à honorer l'art dans les siècles modernes. Ala vérité ïlsnecroientpas qu'il puisse être d'un usage universel, ni qu'on doive l'appliquer d'une manière arbitraire. Ils lui assignent certaines bornes qu'il ne peut franchir sans être dangereux, même mortel, et ils établissent des règles dont on ne peut s'écarter sans augmenter les obstacles qui s'opposent à l'accouchement.
D'abord on ne peut appliquer le forceps que sur la tête de l'enfant, conforinénient à l'intention des gens de l'art qui l'ont inventé ou perfectionné; et ne suffit-il pas de jeter un coup d'oeil sur ses deux courbures , pour juger qu'elles ne sont propres qu'à saisir ou embrasser cette partie, depuis l'occiput jusqu'au menton , en passant sur les régions temporales? C'est donc par une extension abusive qu'on a proposé d'employer aussi cet instrument pour dégager les fesses , trop avancées ou trop étroitement serrées dans le bassin. Qui ne voit, en effet , qu'alors l'extrémité de la pince fixée sur l'abdomen ou sur la poitrine com- ' primerait trop ces cavités , contoudrait le foie très-volumineux à l'époque de la naissance, et enfoncerait quelques-unes des côtes? Que deviendrait donc alors la vie de l'enfant, qu'on a tant d'intérêt à sonser-
DE L'ART DES ACCOUGHEMENS
ver ? Il n'y aurait que la niort de ce dernier, si l'on pouvait en acquérir la certitude, qui pourrait justifier l'application du forceps, pour dégager les fesses , quand on ne peut les extraire avec la main. Encore les crochets mousses et légèrement recourbés qui terminent les branches de cet instrument , offriraient - elles alors un moyen beaucoup plus doux , plus simple et plus sûr que les cuillers. Qu'on cesse donc d'alléguer les cas , toujours très-rares, où le forceps, appliqué sur les fesses de l'enfant, en a opéré l'extraction sans lui donner la mort. De telles exceptions suffiraient-elles pour imprimer la force d'une loi générale à unprocédé aussi essentiellement dangereux? Mais le forceps ne convient pas seulement , comme on l'avait imaginé dans les premiers temps , pour extraire la tête lorsqu'elle se présente la première , et qu'elle est arrêtée au passage ou au détroit inférieur. Il offre aussi de grandes ressources lorsqu'elle ne peut franchir l'entrée du bassin , lorsqu'elle est retenue dans l'excavation après la sortie du tronc y enfin lorsqu'elle est enclavée et dans l'impossibilité d'avancer par les contractions de la matrice, ou de rouler sur son axe par les efforts de la main : trois circonstances où les succès de cet instrument sont dus à l'augmentation de sa longueur et à sa nouvelle courbure. On a cru pendant long-temps, et beaucoup de praticiens sont encore dans cette idée , que le forceps ne pouvait comprimer la tête d'une bosse pariétale à l'autre sans la forcer de s'allonger de l'occiput au menton ; mais il n'y a rien de si facile que de prouver combien cette opinion est mal fondée. Que la tête , par exemple , soit enclavée au détroit supérieur, de manière que l'occiput et le front soient dans un contact immédiat avec le pubis et le sacrum ; d'après eette supposition , il est hors de doute que l'alongement ne peut avoir lieu dans le sens du diamètre occipito-frontal , puisque les os du bassin offrent une résistance insurmontable. Si le crâne s'alonge donc alors, ce ne peut être que delà base au sommet , régions qui ne touchent point les os du bassin ; mais l'intervalle des branches est si resserré vers l'entablement , que cet effet doit être peu remarquable' ou presque insensible, quelles que soient la disposition de la tête et la force qui la comprime. Le forceps, dira-t-on, imite la nature
qui parvient souvent à pousser des têtes d'un volume ordinaire à travers des bassins dont l'entrée est resserrée. Mais le vice d'un tel raisonnement ne doit-il pas sauter aux yeux, et choquer les praticiens les moins instruits et les moins expérimentés ? On'ne peut certainement disconvenir qu'on n'ait vu naître des enfans dont la tête avait plus de six pouces et demi , même sept et près de huit pouces de long , depuis le menton jusqu'à la cime de la tumeur formée sur le cuir chevelu au-devant de la fontanelle postérieure , tandis que l'épaisseur n'en était que de deux pouces et demi , et deux pouces trois quarts , jusqu'à trois pouces entre les deux bosses pariétales. Il fallait donc alors que ces têtes , en se rétrécissant dans un sens , se fussent alongées proportionnément dans l'autre, pour se mouler à la filière du bassin. Or, en admettant que tous ces enfans aient joui de la vie après leur naissance, ce qui est bien éloigné de la vérité, doit-on conclure de là que le forceps produit le même résultat, et diminue le volume de la tête de six lignes et même davantage , sans nuire à l'enfant? De bonne foi, peut-on établir de l'analogie entre un instrument qui agit d'une manière brusque, violente, souvent trop précipitée , et la nature , dont l'action est douce , lente et toujours modérée? Qu'on consulte l'observation , et qu'on prononce.
Une autre erreur , qui a peut-être donné naissance à la précédente , est que la réduction de la tête par le forceps doit s'évaluer d'après la force qu'on emploie pour la comprimer, d'après l'écartement des crochets qui terminent l'instrument au dehors, et d'après l'étendue que ceux-ci parcourent pour se rapprocher et se mettre en contact. Mais ici les faits parlent et prouvent évidemment le contraire. Baudelocque s'est procuré huit têtes d'enfans morts à l'instant de leur naissance , et dont l'épaisseur variait depuis trois pouces et demi jusqu'à quatre pouces ; il les a comprimées avec trois forceps de la meilleure trempe , et en employant la force nécessaire pour mettre en contact les extrémités postérieures de ces instrumens ; mais qu'a-t-il observé ? précisément tout le contraire de ce qu'on s'était persuadé. Ces têtes , comprimées d'une protubérance pariétale à l'autre, n'ont pu être réduites que de deux , trois ou quatre lignes , quoique les cuillers de l'un des
PRINCIPES
forceps eussent été faussées et eussentperdu quatre lignes de leur courbure. Ces mêmes tètes , comprimées de l'occiput au front , ont offert une réduction de six à huitlignes; mais alors les tégumens qui correspondaient à la fontanelle antérieure se sont rompus , et le cerveau s'est échappé en grumeaux. Ce qu'il y a de plus remarquable dans ces expériences , c'est que la tête ne s'est presque point allongée, quand elle était comprimée latéralement , ni élargie quand elle était comprimée du front à l'occiput. Faudra-t-il donc penser encore que le forceps ne peut comprimer la tête , dans une direction quelconque, sans la forcer de s'allonger dans l'autre? Faudra-t-il croire que la capacité du crâne reste toujours la même, quelle que soit la forme qu'on lui donne ? Pour infirmer le résultat vraiment péremptoire de ces expériences , on pourrait objecter qu'on aurait obtenu une plus grande réduction, si elles avaient été faites sur des têtes plus volumineuses. Mais le praticien déjà cité a comprimé une tête de quatre pouces deux lignes d'une bosse pariétale à l'antre, et n'a pu obtenir qu'une réduction de deux lignes , même en faussant l'instrument dont il s'est servi , et en l'ouvrant d'un pouce à l'extrémité des cuillers. D'ailleurs , à quoi servirait l'augmentation de volume de la tête , si elle n'était en même temps très-molle , et telle qu'on l'observe dans l'hydrocéphale ? la compression n'en deviendrait alors que plus dangereuse pour l'enfant , puisqu'elle diminuerait la capacité du crâne et agirait sur le cerveau.
Le bassin vicié , ajouteront les partisans outrés du forceps , est un cercle osseux qui presse sur les cuillers de l'instrument, comme l'anneau qui serre les mâchoires de certaines tenailles contre les corps qu'elles saisissent. Mais , en accordant la justesse de cette comparaison, on ne peut se dissimuler que la réaction de l'instrument contre les parties de la femme ne soit égale à la pression qu'il exerce sur la tête de l'enfant. Donc , on doit nécessairement s'attendre à des désordres , d'autant plus fâcheux , que le bassin sera plus resserré, et qu'on emploiera plus de force pour extraire la tète.
Que conclure de toutes ces expériences ? que la réduction de la tête par le forceps n'est point semblable à celle qui est l'effet de l'-ccouchement naturel ; qu'elle est en
général bien moindre qu'on ne pense , et qu'il est impossible de la déterminer d'une manière exacte et précise ; car il serait nécessaire , pour cela , de mesurer le diamètre de la tête avant et après la compression, ce qui est impraticable. On doit donc s'attendre à une infinité de variétés relatives à la solidité et au volume du crâne , aux vices du bassin, à la forme, aux dimensions et à la trempe de l'instrument, à la manière dont on l'applique et à la force nécessaire pour surmonter l'obstacle qui s'oppose à l'accouchement. Mais peut-on fixer le terme au-delà duquel la réduction de la tête porterait atteinte à la vie de l'enfant? Quoiqu'on n'ait là-dessus que des données générales et fort incertaines, on peut néanmoins, sinon assurer , du moins fortement présumer , qu'une réduction de deux jusqu'à quatre lignes , n'est point nuisible. Toutefois , on aurait tort de croire qu'on pourrait la porter sans danger jusqu'à six lignes , un pouce , et même un pouce et un quart. Les praticiens qui adoptent cette opinion ne peuvent citer aucun fait pour l'appuyer, et il est vraisemblable qu'ils s'en sont laissé imposer par le rapprochement extérieur des branches , auquel on ne doit accorder aucune confiance.
Ainsi , de deux choses l'une : ou le forceps est considéré comme un moyen de sauver l'enfant , ou simplement comme un moyen d'extraire la tête quand il est privé de la vie. Dans le premier cas , il n'est jamais plus salutaire que lorsque le bassin de la fenlme est bien conformé , et qu'il s'agit uniquement de suppléer aux forces impuissantes de la nature, ou de prévenir les suites de quelque accident , sans être obligé d'opérer la réduction de la tête. Il cesse , au contraire , d'être aussi avantageux , dès quïl y a de la disproportion entre la tête et la filière qu'elle doit traverser ; en sorte que les praticiens le regardent comme trèsdangereux , lorsque le bassin n'a que trois pouces du pubis au sacrum , et comme mortel , lorsqu'il n'a que trois pouces moins quelques lignes. Dans le second cas , c'està-dire , lorsque l'enfant est déjà mort, il ne convient pas , même pour extraire la tête, lorsque le bassin n'a que deux pouces et demi. Car alors ilfaudrait réduire le crâne, non seulement dans le casque osseux , ou d'une bosse pariétale à l'autre , mais encore dans sa base , ou d'un temporal à l'autre ;
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DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
ce qui est très-difficile , pour ne pas dire impossible.
Passons maintenant à l'examen des règles qui doivent diriger l'application du forceps dans les cas où il est nécessaire pour en assurer le succès , ou pour le rendre le moins dangereux qu'il est possible.
SECTION PREMIERE
De l'application du forceps , lorsque la tête est descendue dans l'excavation du bassin.
Lorsque la tète , déjà engagée dans l'excavation du bassin , n'a plus à franchir que le détroit inférieur et la vulve , les règles auxquelles l'application du forceps est subordonnée sont relatives à l'enfant, à la femme et à la manière d'opérer.
i° Il est bien essentiel de s'assurer , par le toucher , du volume et de la position de la tête. Sans cette connaissance préliminaire, comment pourrait-on calculer les difficultés qui se présentent, le degré de lorce nécessaire pour les surmonter , et le danger que court l'enfant de perdre la vie pendant l'opération? Comment saurait-on à quels points du bassin répondent les parties latérales de la tète, sur lesquelles il faut toujours appliquer les branches de l'instrument ?
Que l'accoucheur touche donc la femme aussitôt que la tête est dans l'excavation du bassin ; car, pour peu qu'il diffère, il donne au cuir chevelu le temps de s'engorger et de s'opposer aux recherches convenables.
Dès-lors il est très-difficile , même impossible, de distinguer la partie qui se présente , et la situation qu'elle prend ; les sutures et les fontanelles ne sont plus sensibles, on n'agit plus qu'au hasard, et on risque de compromettre le salut d'un enfant qu'on eût indubitablement sauvé. Dans ce cas-là., le moindre danger que l'on craint doit toujours déterminer à ondoyer la tête, en y conduisant de l'eau au moyen d'une seringue.
2° Que la femme soit située comme pour l'accouchement manuel, c'est-à-dire , à la renverse , sur l'extrémité de son lit , de manière que les fesses débordent un peu. Cette situation est la seule commode pour la femme et pour l'opérateur ; elle mérite donc la préférence sur toute autre, lors-
qu'il est nécessaire d'employer beaucoup de force pour extraire la tête ou seulement pour en changer la position. Mais dans les circonstances où celle-ci occupe entièrement le fond du bassin , et où elle a déjà exécuté le mouvement de rotation, s'il ne s'agit que de suppléer aux forces impuissantes de la nature, ou de prévenir les suites de quelque accident, tel qu'une hémorrhagie, des convulsions, etc., on peut terminer l'accouchement , quoique la femme reste sur le petit lit ordinaire , pourvu qu'elle ait seulement les fesses un peu élevées , les cuisses et les jambes fléchies.
3° Avant d'appliquer le forceps, il faut que le col de la matrice ait la souplesse nécessaire , et que l'orifice en soit assez dilaté pour laisser passer la tête; il en est de même du vagin et de la vulve : car si toutes ces parties n'étaient pas convenablement disposées , on aurait tort d'y introduire l'instrument; les tentatives qu'on ferait pour cela seraient inutiles , on causeraient des contusions , des déchirures et un délabrement épouvantable.
4° Le moment de l'opération arrivé , l'accoucheur chauffe un peu le forceps et en sépare les branches , dont il enduit les cuillers avec le beurre ou la pommade qui sert à oindre ses mains. Il insinue ensuite les deux branches séparément, en commençant toujours par la branche à pivot , à moins que l'occiput ne réponde à la partie latérale gauche du bassin ; dans ce dernier cas, il est plus avantageux d'introduire la branche à mortaise la première , comme il est facile de s'en convaincre sur le mannequin.
5° Qu'on n'introduise jamais les branches de l'instrument\sans leur avoir préparé la voie du bout de quelques doigts insinués entre la tête et le bord de l'orifice ; avec cette précaution, on est toujours sûr de porter les cuillers sur les parties de la tête qu'elles doivent embrasser, et de ne jamais pincer la matrice. Mais comment éviter ce dernier inconvénient, lorsque la «tête a déjà franchi le col de ce viscère et qu'elle occupe entièrement le vagin? Il faut alors que l'accoucheur ait soin de tenir l'extrémité de chaque cuiller appliquée le plus exactement possible sur la tête, afin de les faire glisser sous le cercle du col, au lieu de les diriger contre le cul-de-sac que forme l'union de la matrice avec le vacrin.
PRINCIPES
6° Le grand art d'appliquer le forceps sans nuire à la mère ni à l'enfant consiste à introduire chaque branche , de manière que l'ancienne courbure des cuillers corresponde à la convexité de la tête et à la concavité du bassin. Pour cela, on incline l'extrémité qui sert de manche vers l'aine opposée au côté où est l'extrémité qu'on insinue , et , à mesure que celui-ci pénètre, on abaisse et on ramène l'autre vers la ligne médiane qui répond à la symphyse du pubis.
7°. Qu'on ne procède jamais avec force ni violence pour introduire les branches , mais toujours avec douceur et d'une manière lente, afin de ménager les parties de la mère et de l'enfant. Se présente-t-il quelque obstacle qui empêche les cuillers de pénétrer à la hauteur convenable , on s'arrête , on examine et on avise aux moyens de le surmonter. Tantôt ce sont les rides ou replis du cuir chevelu , dont on se débarrasse en variant un peu la direction de l'instrument; tantôt ce sont les cuillers qu'on appuie avec trop de force contre la tèie ou contre les parois du bassin : difficulté qu'on fait disparaître aussi , en levant ou en abaissant l'extrémité postérieure du forceps, en l'inclinant vers l'une ou l'autre cuisse , en un mot, en mettant les courbures des cuillers dans le rapport le plus convenable avec celle des parties entre lesquelles on les fait glisser. Tous ces détails , peutêtre un peu minutieux, se conçoivent mieux qu'ils ne s'expliquent , et prouvent certainement la nécessité d'acquérir cette grande habitude que tous les maîtres de l'art ont soin de recommander, et à laquelle rien ne saurait suppléer dans la pratique.
8° Le forceps , pour extraire la tête avec Jacilité, doit la saisir dans sa plus grande longueur, c'est-à-dire de l'occiput au menton. S'il la prenait de l'occiput au front, il lui imprimerait nécessairement une marche peu conforme au mécanisme de l'accouchement naturel , dans lequel elle présente ses plus petites dimensions aux plus grandes au bassin. Il suit de là que si l'occiput était renversé sur le dos , de manière que l'enfant présentât le visage, il faudrait, avant d'appliquer le forceps , redresser la tête avec la main ou avec le levier. Il ne serait pas moins indispensable de la ramener à sa situation naturelle, si elle présentait la nuque ou l'une des régions temporales ; car ,
encore une fois, le forceps ne peut être appliqué d'une manière convenable que lorsque l'occiput ou la fontanelle postérieure répond au centre de l'excavation.
9°. Pour peu qu'on examine la forme et les courbures du forceps , on voit que les cuillers ne peuvent embrasser que les parties latérales de la tète. Or, il s'en faut bien que celles-ci prennent constamment la même position à l'égard du bassin. Elles peuvent répondre , soit aux deux fosses iliaques , soit au pubis et au sacrum , soit enfin à quelques points intermédiaires, tels que l'une des cavités cotyloïdes et l'échancrure ischiatique opposée. Il serait donc absurde d'adopter la méthode de Levret et de la plupart des accoucheurs modernes , qui conseillent de ne jamais appliquer les branches du forceps que sur les côtés du bassin ,sans avoir égard à la situation de la tête. En suivant un précepte aussi général , ne risquerait-on pas d'embrasser l'occiput et le visage , ou l'un des côtés du front et le côté de l'occiput qui lui est diagonalement opposé ? On ne saisirait donc plus les parties latérales de la tête , ce qui est néanmoins d'une absolue nécessité pour le succès de l'opération.
io°. Quand le forceps a bien saisi la têter il faut en serrer les branches avec plus ou moins de force , suivant les difficultés qui se présentent. Le bassin est-il bien conformé, il ne s'agit que d'empêcher les cuillers de lâcher prise . ce qui exige seulement une médiocre ou légère pression. Mais s'il existe un défaut de proportion ou de largeur au détroit inférieur, il est nécessaire de serrer la tète plus étroitement. Comme elle doit nécessairement diminuer de volume , au moins dans le sens de sa largeur, pour passer entre les deux tubérosités ischiatiques , on conçoit que l'instrument pourrait la laisser échapper, si l'on n'avait la précaution d'en rapprocher extérieurement les branches l'une contre l'autre. On recommande même alors de les envelopper d'une serviette roulée, afin de les fixer dans cet état et de les tenir avec plus de fermeté.
1 1°. Pour extraire la tête avec le forceps , il faut que les tractions soient parallèles à l'axe du détroit inférieur, conformément au mécanisme de l'accouchement naturel, qu'on ne doit jamais perdre de vue. Mais est il toujours nécessaire de tirer en ligne droite, ou bien doit-on faire exécuter àl'ex-
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
trémité externe du forceps de grands mouvemens de rotation , ainsi que de célèbres praticiens l'ont recommandé , pour dérider le vagin ? le premier de ces procédés serait insuffisant pour vaincre les difficultés qu'opposerait l'engorgement ou la rigidité de ce canal , et le second pourrait meurtrir ou contondre les parties génitales externes de la femme. Qu'on suive donc un juste milieu entre ces deux extrêmes , et qu'on tire sur les branches de l'instrument, en les inclinant un peu vers l'une et l'autre cuisse.
12°. Enfin, à mesure que la tête approche du détroit inférieur et de la vulve , on doit lui faire exécuter le mouvement de flexion en arrière , en relevant peu à peu le forceps vers le mont de Vénus , ou en l'abaissant vers le fondement , selon que le visage correspond au sacrum ou au pubis. Le périnée commence-t-il à se détendre , on a soin de le soutenir d'une main , sans quoi la déchirure en est inévitable. Pour dégager les branches de l'instrument, on attend que les protubérances pariétales aient franchi le détroit, à moins que la femme n'ait assez de force pour expulser la tête après qu'elle a été seulement ébranlée , et lorsqu'elle commence de paraître à la vulve : or, dans ces circonstances , qui sont infiniment rares , ne vaudrait-il pas encore mieux continuer de l'extraire, puisque le forceps, conduit par une main habile et exercée, peut imiter la marche lente de l'accouchement naturel, qu'il faut toujours se proposer pour modèle quand on opère ?
Mais des préceptes aussi généraux doivent nécessairement éprouver quelques modifications, relativement aux positions que la tête peut prendre dans l'excavation du bassin. C'est ce que nous allons examiner.
Première position.
Application du forceps lorsque la tète occupe le fond du bassin, l'occiput re'pondant au pubis, et le front à la concavité du sacrum.
Cette position est la plus simple de toutes celles qui nécessitent l'emploi du forceps ; elle est pour ainsi dire l'élément auquel il faut réduire les autres. Ce n'est donc pas sans raison qu'on l'a placée au premier rang , puisqu'il est toujours naturel de procéder du simple au composé.
Quand la tête est aussi avancée , il peut
arriver que la femme tombe dans l'épuisement , que les douleurs se ralentissent ou cessent tout-à-fait, qu'une hémorrhagie , la syncope ou des convulsions se déclarent ; enfin , que la tête elle-même ne puisse franchir commodément le détroit inférieur, à cause d'une légère étroitesse, soit du pubis au sacrum, soit d'une tubérosité ischiatique à l'autre. Telles sont les circonstances où le forceps , méthodiquement appliqué , produit pour ainsi dire des merveilles , en sauvant la mère et l'enfant.
Tout étant bien disposé, les parties génitales assez dilatées , et la femme convenablement située , l'accoucheur saisit de la main gauche la branche à pivot par son milieu, à peu près comme une plume à écrire; il en tourne la nouvelle courbure vers le pubis , et en incline l'extrémité en forme de crochet vers l'aine droite de la femme ; il insinue ensuite la cuiller sur le côté gauche du bassin , où quelques doigts de la main droite l'empêchent de pincer le bord correspondant de la matrice. Dès qu'elle a dépassé les doigts qui lui ont préparé la voie , le pouce de la main droite soutient la branche contre la tête, et la main gauche en saisit l'extrémité en forme de crochet. On éloigne peu à peu celle-ci de l'aine droite , et on l'abaisse graduellement à mesure qu'on l'enfonce, jusqu'à ce qu'elle soit vis-à-vis de la symphyse du pubis, et parallèle à l'axe du détroit inférieur.
On est certain que cette branche est bien placée , et que l'extrémité de la cuiller s'applique aux environs de la mâchoire inférieure ou près des joues, lorsqu'on l'a enfoncée à la profondeur de quatre à cinq pouces , lorsqu'elle vacille peu , et lorsque, en tirant en ligne droite sur l'extrémité qui est en dehors, on éprouve une légère résistance; on la confie donc alors à un aide intelligent qui doit la maintenir dans la même situation , pendant qu'on applique la branche à mortaise.
L'accoucheur saisit celle-ci de la main droite , et lui prépare la voie de quelques doigts de la main gauche , pour l'insinuer ensuite sur le côté droit du bassin; il en incline l'extrémité crochue vers l'aine gauche de la femme, d'où il l'éloigné insensiblement à mesure que l'autre extrémité pénètre , jusqu'à ce que la mortaise arrive visà-vis du pivot qu'elle doit recevoir , et qui s'y fixe en faisant un demi-tour. On trouve
PBINCIPES
quelquefois de la difficulté à unir les deux branches , soit que la première se soit dérangée, soit que la seconde ait été mal introduite. II faut alors replacer l'une, et corriger la marche défectueuse de l'autre; mais la pratique apprend mieux que la théorie ce qu'il faut faire en pareil cas.
Après avoir ainsi appliqué le forceps , on le saisit des deux mains ., dont la gauche est placée vers les parties génitales de la femme , et la droite à l'extrémité où sont les crochets. On tire à soi, et on incline légèrement cette extrémité à droite et à gauche , en évitant néanmoins de froisser les grandes lèvres avec le dos des cuillers. Si la femme éprouve encore des douleurs, on en profite , ou , pour mieux dire , on seconde les efforts de la nature en tirant sur l'instrument; mais on s'arrête dès qu'elles cessent , et on ne s'oppose point aux mouvemens de la tête qui rétrograde dans le bassin , à moins que des accidens graves n'exigent la prompte terminaison de l'accouchement. Ce cas-là excepté , on attend , pour recommencer les tractions, que les douleurs se réveillent, et on continue ainsi à tirer et à repousser lentement, jusqu'à ce que la tête commence à distendre le périnée; on soutientalors celui-ci d'une main, et on continue de tirer de l'autre avec lenteur , en relevant le bout de l'instrument vers le ventre de la femme , pour imprimer à la tête l'impulsion qu'elle suit dans l'accouchement naturel.
laient Levret et Smellie; on les enfonce à la hauteur de quatre à cinq pouces, et on en tient l'extrémité externe un peu moins élevée, pour mieux embrasser la tête dans le-sens de sa longueur, ou de l'occiput au menton.
On saisit ensuite le forceps, et on extrait la tête de la même manière , en y mettant seulement un peu plus de lenteur , afin de surmonter les difficultés , qui sont en général plus grandes , et afin de ménager davantage la vulve et le périnée , qui sont exposés à une distension plus considérable.
Comme dans l'accouchement naturel , où le visage vient en dessus , l'occiput se renverse sur le périnée de la femme, il faut aussi lui imprimer ce mouvement avec le forceps. Il est donc bien essentiel d'empêcher que le visage ne s'échappe trop promptement de dessous le pubis , ou avant que l'occiput soit descendu assez bas. Mais dès que la nuque paraît à la vulve , il faut avoir soin d'abaisser peu à peu l'instrument vers le coccix , en soutenant la tête du bord radial d'une main , sur lequel on fait rouler l'occiput , comme une roue autour de son essieu.
Troisième position.
De l'application du forceps, lorsque la tête se présente diagonalement, l'occiput répondant au trou ovalaire gauche, et le front à l'échancrure droite.
Seconde position.
De l'application du forceps , lorsque la tête occupe le fond du bassin, l'occiput répondant au sacrum et le front au pubis.
Dans cette position, outre les circonstances accidentelles qui peuvent survenir , la difficulté que la femme éprouve presque toujours à se délivrer seule, et le danger d'un trop long et trop pénible travail , suffiraient peut-être pour rendre le forceps plus souvent nécessaire qu'on ne pense.
Quant à l'application de cet instrument, elle est absolument la même que dans la position précédente. -On en insinue les deux branches sur les parties latérales du bassin , leur nouvelle courbure en dessus ou vers le visage de l'enfant, et non en dessous ou vers l'occiput , comme le conseil-
Suivant le mécanisme de l'accouchement naturel, la tête, parvenue dans l'excavation du bassin, doit exécuter un mouvement de rotation , et prendre l'une des positions précédentes , à moins que l'aplatissement du sacrum ne la force de sortir diagonaiement , ou comme elle s'était engagée au détroit supérieur.
Il suit de là que , lorsque cette situation diagonale retarde trop l'accouchement, malgré les efforts de la nature , il faut tâcher de la corriger , en faisant rouler la tête avec la main ; et si l'on ne peut en venir à bout de cette manière , il faut avoir recours au forceps.
Mais on se gardera bien d'en placer les branches sur les parties latérales du bassin, comme certains accoucheurs le recommandent et le pratiquent eux-mêmes ; car on n'embrasserait point alors les parties laté-
DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
raies de la tête , et on serait par conséquent en opposition avec les principes que nous avons déjà établis.
Dans cette position , la tempe droite de l'enfant répond au trou ovalaire droit de la mère , et la tempe gauche à l'échancrure ischiatique opposée. C'est donc vers ces deux points du bassin qu'il faut introduire les branches du forceps 5 et comme la nouvelle courbure, après la rotation de la tête, doit nécessairement regarder le pubis, il est clair que labranche àmortaise doit être placée en dessus et à droite, et l'autre en dessous et à gauche.
Pour plus de facilité, on insinue d'abord la première de la main droite , vers le trou ovalaire droit , à la hauteur de quatre pouces environ , en lui préparant la voie de quelques doigts de l'autre , et en inclinant un peu moins son extrémité externe vers l'aine gauche que dans les positions précédentes. On abaisse ensuite cette même extrémité , à mesure que la cuiller pénètre sur la région pariétale, et on l'incline vers la cuisse gauche de la femme, pour la rendre parallèle à la direction diagonale de la tête.
On insinue ensuite la branche à pivot avec le même soin vers l'échancrure ischiatique gauche , en lui faisant croiser légèrement le devant du sacrum , et en la rapprochant peu à peu de la branche à mortaise, qu'un aide intelligent maintient dans la même situation.
Les deux branches étant assemblées , au moyen du pivot , et la tête plus ou moins serrée , on place la main gauche au-dessus de l'instrument contre le pubis de la femme, et la droite à son extrémité. On imprime alors à celle-ci un mouvement de rotation et de circonduction , pour lui faire décrire un arc dont la convexité répond à l'aine gauche, et pour faire rouler en même temps la tête dans le bassin. L'occiput est censé ramené à sa première position , par rapport au détroit inférieur , lorsque le pivot est directement en dessus et regarde la symphyse du pubis. Il ne s'agit donc plus que de terminer l'accouchement suivant la méthode que nous avons déjà décrite.
Il est quelquefois difficile , même impossible , de faire rouler la tête dans l'excavation, soit parce que l'occiput s'est un peu renversé sur le dos , soit parce que le sacrum ne présente point assez de courbure.
Dans le premier cas , il faut essayer de redresser la tête avec la main ou le levier avant d'appliquer le forceps ; dans le second , si l'on ne peut la ramener à la position occipito-pubienne , on lui fait franchir diagonalement le détroit inférieur , dont l'évasement est presque toujours en raison inverse de l'étroitesse de l'excavation. D'ailleurs , que d'enfans ne voit-on pas naître sans que la tête ait exécuté le mouvement de rotation ! Dans une circonstance semblable, à peine eûmes-nous appliqué le forceps , que la femme, sans nous donner le temps de songer au mouvement de rotation , accoucha , dans un clin d'oeil , de la tête et de l'instrument. Nous fûmes assez étonné d'un succès aussi inespéré ; mais nous le fûmes beaucoup moins que deux accoucheurs qui tourmentaient la femme depuis cinq ou six heures , et qui , malgré plusieurs tentatives inutiles, s'obstinaient à vouloir placer les deux branches du forceps sur les parties latérales du bassin, quoique la tête fût dans une position oblique et presque transversale.
Quatrième position.
De l'application du forceps , lorsque la têle se présente diagonalement, l'occiput répondant au trou ovalaire droit, et le front à l'échancrure ischiatique gauche.
Cette position est semblable à la précédente; la région temporale gauche répond au trou ovalaire gauche , et la région temporale droite à l'échancrure ischiatique opposée du bassin. C'est donc vers ces deux points qu'il faut diriger les branches du forceps pour saisir convenablement la tête.
On introduit d'abord la branche à pivot qu'on saisit delà main gauche, et à laquelle on prépare la voie de quelques doigts de la main droite. On la fait glisser sous le trou ovalaire gauche , et on l'abaisse insensiblement vers la cuisse droite de la femme , jusqu'à ce qu'elle soit parallèle à la direction diagonale de la tête. On insinue ensuite , avec la même précaution , la branche à mortaise vers l'échancrure ischiatique droite , et on la rapproche peu à peu de la première, qu'on a conhée à un aide intelligent.
Cette seconde branche doit passer entre celle qui est déjà placée et la cuisse droite de la femme ; ce qui présente quelque diffi-
PRINCIPES
culte. Pour l'éviter , on peut commencer par la branche à mortaise, ou se servir d'un autre forceps dont la branche à pivot serait à gauche.
Les deux branches réunies et assujéties , on saisit l'instrument de la main droite , placée en dessus vers le pubis de la femme, et de la gauche à son extrémité. On fait rouler la tète dans l'excavation; on ramène l'occiput sous le pubis , et on l'extrait comme à l'ordinaire.
REMARQUE
Lorsque la tête se présente diagonaleinent au détroit inférieur , ce n'est pas toujours l'occiput qui répond à l'un des trous ovalaires ; c'est aussi quelquefois le front qui est situé en devant ; de là deux positions diagonales opposées aux deux précédentes. Mais comme alors la situation de la tête est toujours la même, et que le rapport de ses dimensions avec celles du bassin n'éprouve aucun changement, il est évident que le forceps doit être appliqué suivant les mêmes principes. Il y aura seulement cette différence, que par le mouvement de rotation l'occiput sera ramené vers le milieu du sacrum , tandis que le front ou le visage se placera sous l'arcade du pubis. Il faudra donc achever d'extraire la tête , comme si on l'avait saisie avec le forceps le visage en dessus ou vers le pubis, et ne pas oublier de la fléchir en arrière lorsqu'elle franchira la vulve.
Il peut arriver aussi, ce qui est néanmoins très-rare, que la tête de l'enfant se présente en travers au détroit inférieur, et se dirige exactement d'une tubérosité ischiatique à l'autre. L'application du forceps , dans ce càs-là , est encore la même que dans les positions diagonales ; à cela près, qu'au lieu d'en placer les branches sous les trous ovalaires et vers les échancrures ischiatiques opposées , il faudra en insinuer une sous le pubis , et l'autre audevant du sacrum.
Ainsi donc l'occiput répond-il au côté gauche du bassin , on introduit d'abord la branche à mortaise sur l'oreille droite , qui est sous le pubis , et la branche à pivot sur l'oreille gauche , qui est dans la concavité du sacrum ; on tourne la nouvelle courbure des cuillers à gauche, et à mesure qu'elles pénètrent, on en incline l'extrémité externe
vers la cuisse gauche de la femme; on fait entrer le pivot dans la mortaise ; on assujétit l'instrument, et on fait exécuter à la tête le mouvement de rotation , pour en ramener l'occiput sous le pubis.
L'occiput , au contraire , répond-il au côté droit du bassin , la branche à pivot est introduite la première sous le pubis où est l'oreille gauche , et la branche à mortaise dans la concavité du sacrum où est l'oreille droite. On se conduit ensuite d'après les mêmes principes , pour assujétir l'instrument, pour faire rouler la tête, et pour l'extraire.
SECTION II
De l'application du, forceps, lorsque la tête est encore au détroit supérieur.
Ce fut un nommé Pudecomb qui , le premier , vers le milieu du dix-huitième siècle , eut la hardiesse d'aller chercher la tête avec le forceps , quoiqu'elle fût encore au détroit supérieur. Enhardi par cet exemple , Smellie résolut de l'imiter et de le réduire en pratique , non-seulement loi-squelatête est mobile , mais encore enclavée à l'entrée du bassin. Il paraît même que ce fut à cette époque et pour cet objet qu'il alongea l'instrument , et le courba sur le bord : double modification qui permet de l'introduire jusque dans le grand bassin, et de lui donner une direction parallèle à l'axe du détroit abdominal, sans froisser lesparties génitales de la mère , ni les parties charnues qui tapissent le bassin.
Le précepte de Smellie, malgré les contradictions de Saxtroph, de Plenck et d'Herbiniaux, n'en a pas moins été adopté par les accoucheurs modernes les plus distingués. Undeces derniers , le docteur Flamant , croit même le forceps préférable à l'extraction de l'enfant par les pieds, n'importe la circonstance qui empêche de confier le travail à la nature; et le docteur Gardien ne serait pas éloigné de cette opinion, tant les avantages de cet instrument lui paraissent grands , en comparaison des dangers qui menacent l'enfant quand on le retourne dans la matrice pour l'en extraire avec la main.
Il faut néanmoins convenir , avec tous les praticiens les plus sensés , et avec Smellie lui-même , que certains inconvéniens
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DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
du forceps, joints à la difficulté de saisir la tête au détroit supérieur, quelqu'habilude qu'on ait de manier cet instrument , sont bien capables d'inspirer de la méfiance à quiconque se propose d'en faire usage en pareil cas. Nous sommes presque tenté de douter qu'on ait jamais réussi, à moins que la tête n'eût commencé à s'engager. Il ne suffit pas ici qu'une hémorrhagie , des convulsions, ou tout autre accident, exigent, même avec urgence , la prompte terminaison de l'accouchement; il ne suffit pas de savoir qu'on peut extraire la tête avec le forceps ; il faut encore être assuré que cet instrument sera moins dangereux etplus doux pour l'enfant que tout autre moyen.
Il suit de là que , dans le cas de bonne conformation du bassin, l'extraction de l'enfant par les pieds est toujours préférable au forceps, quelle que soit la nécessité de terminer l'accouchement , à moins que la matrice, contractée sur le fœtus, n'en ait rendu la tête entièrement immobile , et n'empêche la main d'en pelotonner le tronc. Le forceps , au contraire , offre beaucoup plus d'avantages que la main, lorsque le détroit supérieur est un peu resserré, pourvu néanmoins que la tête , après la réduction dont elle est susceptible , puisse encore s'y engager, et traverser le bassin. Sans cette condition , l'instrument serait très-dangereux , même meurtrier; par exemple, on se flatterait en vain de sauver l'enfant , même de l'extraire avec le forceps , lorsque le détroit supérieur a moins de trois pouces du pubis au sacrum , en supposant que la tête ait trois pouces et demi , ou quelques lignes de moins, d'une bosse pariétale àl'autre. Deleurie croyait que cet instrument ne pouvait réussir que très-rarement si l'enfant était mort, parce que la tête, dépourvue d'élasticité , n'offrait pas assez de prise ou de résistance. Mais , comme l'observe Baudelocque , il y aurait alors beaucoup moins d'inconvéniens à l'employer que lorsque l'enfant est vivant , à moins que quelque circonstance particulière n'autorisât à préférer le crochet, ou tout autre instrument de cette espèce. D'ailleurs , la tête , quoique l'enfant soit privé de la vie, n'est pas toujours molle et dépourvue de solidité , si déjà la putréfaction n'a commencé de faire des progrès. Quanta la tuméfaction du cuir chevelu, que Deleurie regardait encore comme un obstacle à l'introduction de l'in-
strument, elle n'est jamais assez volumineuse pour produire cet effet.
Passons maintenant aux procédés suivant lesquels on doit appliquer le forceps dans chacune des positions que la tête peut prendre au détroit supérieur.
Première position.
De l'application du forceps , lorsque la tête se présente diagonalement ou en travers au détroit supérieur, l'occiput répondant au côté gauche, et le front au côté droit.
Si l'on nous blâmait d'avoir commencé parles positions diagonales , nous répondrions , premièrement , que ces positions sont les plus naturelles, les plus fréquentes et les plus simples au détroit supérieur,- secondement , qu'elles sont pour ainsi dire l'élément auquel il faut réduire les positions directes , qui sont les plus rares et les plus compliquées.
Dans ces positions, Smellie conseillait de placer l'une des branches sous le pubis, et l'autre devant le sacrum , sans déterminer laquelle des deux. Mais cette distinction peut-elle être omise , quand il s'agit du forceps à double courbure ? Deleurie , au contraire , recommandait de placer les branches de cet instrument sur les côtés du bassin , et par conséquent sur l'occiput et le visage. Il tendait donc à augmenter l'épaisseur de la tête du pubis au sacrum, au lieu de la diminuer, et de l'affaisser transversalement , en la serrant dans le sens de sa longueur ; ce qui devait nécessairement entraîner des accidens d'autant plus dangereux , que la tête était plus volumineuse , le bassin plus resserré, et les efforts de l'accoucheur plus considérables.
La méthode adoptée de nos jours par les praticiens les plus distingués est bien plus conforme à la nature des obstacles qui empêchent l'accouchement , et aux vrais principes de l'art. Ils placent les branches du forceps sur les parties latérales de la tête : l'une sous le pubis et l'autre au-devant du sacrum; mais leur nouvelle courbure est toujours dirigée vers l'occiput , afin qu'elle puisse être ramenée sous l'arcade du pubis , aussitôt que la tête aura pénétré dans l'excavation du bassin.
Ainsi , dans la position dont il s'agit ici , la branche à mortaise est placée la pre-
PRINCIPES
mière. On la saisit de la main droite, et on lui prépare la voie de quelques doigts de la main gauche, qu'on insinue sous le bord de la matrice vers la symphyse sacro-iliaque droite. On fait pénétrer la cuiller dans cette direction , jusqu'à ce qu'elle embrasse exactement le front. On commence alors de la ramener vers la tempe de l'enfant , qui répond au trou ovalaire droit ou à la symphyse du pubis , selon que la tète est oblique ou transversale ; mais à mesure que les doigts placés dans le vagin poussent le bord convexe de l'instrument, l'autre main en abaisse insensiblement l'extrémité externe , jusqu'à ce qu'elle regarde le plancher.
Pour placer la branche à pivot, on la saisit de la main gauche , et on la dirige de quelques doigts de la droite. On la porte ensuite au-devant du sacrum, en élevant son extrémité qui sert de crochet, et en l'inclinant vers le pubis gauche ; mais à mesure que la cuiller glisse sous la tête et le long du sacrum , on abaisse insensiblement l'extrémité externe jusqu'à ce que le pivot se joigne naturellement avec la mortaise.
Ces deux branches étant réunies , on les assujétit au moyen d'une jarretière ou d'une serviette roulée , pour serrer convenablement la tête. On saisit ensuite l'instrument des deux mains , dont la gauche est placée vers les parties génitales de la femme , et l'autre à l'extrémité qui sert de crochet. On tire parallèlement à l'axe du détroit supérieur, et on fait descendre la tête dans l'excavation du bassin , en inclinant le forceps vers la cuisse gauche de la femme ; enfin on ramène l'occiput sous l'arcade du pubis, et on achève l'opération comme si la tête s'était présentée ainsi au détroit inférieur.
Si dans cette position le front , et non l'occiput, répondait à la cavité cotyloïde gauche , on appliquerait le forceps comme ci-dessus , la branche à mortaise sous le pubis , et la branche à pivot devant le sacrum; mais alors leur nouvelle courbure tournée à gauche , au lieu de regarder l'occiput , serait dirigée vers le visage de l'enfant, qu'il faudrait ramener sous l'arcade du pubis , quand la tête serait dans l'excavation du bassin.
Seconde position.
De l'application du forceps, lorsque la tète se présente diagonalernent , ou en travers, l'occiput répondant au côté droit , et le front au côté gauche.
Comme , dans cette position , le rapport et les dimensions de la tête sont les mêmes que dans la précédente , la méthode d'appliquer le forceps doit être fondée sur les mêmes principes ; on commence par la branche à pivot qu'on saisit de la main gauche, et à laquelle on prépare la voie de quelques doigts de la droite, insinués sous le bord de la matrice , vers la symphyse sacro-iliaque gauche. On fait avancer la cuiller dans cette direction , jusqu'à ce qu'elle embrasse le front ; d'où on la l'amène insensiblement vers la tempe qui répond au trou ovalaire gauche ou à la symphyse du pubis. Mais pendant que les doigts placés dans le vagin poussent son bord convexe, de l'autre main on abaisse insensiblement l'extrémité qui est en dehors , jusqu'à ce qu'elle regarde directement le plancher ou l'horizon.
Pour placer la branche à mortaise , on la saisit de la main droite , et on la dirige des doigts de l'autre qu'on insinue dans le vagin. On l'introduit au-dessous de la tête , suivant la face antérieure du sacrum. A mesure que la cuiller pénètre , l'extrémité opposée, qu'on tenait d'abord très-élevée et inclinée vers l'aine droite de la femme , est abaissée insensiblement, jusqu'à ce que la mortaise reçoive facilement le pivot.
Dès que les deux branches sont assemblées et assujéties au moyen d'une jarretière ou d'une serviette roulée, on saisit l'instrument des deux mains , de la gauche à son extrémité, et de la droite le plus près possible de la vulve , de sorte que l'index , plongé dans le vagin entre les deux cuillers, touche le vertex. On tire d'abord parallèlement à l'axe du détroit supérieur, en abaissant l'extrémité externe de l'instrument , qu'on relève ensuite aussitôt que la tête a franchi le détroit ci-dessus ; enfin , lorsque celle-ci occupe entièrement le fond du vagin , on lui fait exécuter le mouvement de rotation , on ramène l'occiput vers le pubis , et on achève de l'extraire comme dans les positions précédentes.
Si le front répondait à la cavité cotyloïde
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DE L'ART DES ACCOUCHEMENS
droite , ou appliquerait le forceps de la même manière. La branche à pivot serait toujours sous le pubis , et la branche à mortaise devant le sacrum. Mais ici la nouvelle courbure regarderait le visage , parce qu'il faudrait le ramener vers le pubis , lorsque la tète aurait franchi le détroit supérieur.
Troisième et quatrième positions .
De l'application du forceps , lorsque la tète est située directement au détroit supérieur, l'occiput répondant au pubis , et le front à la saillie sacro-vertébrale, ou réciproquement.
Cette position est très-rare au commencement du travail, puisque dans l'accouchement naturel la tête suit presque toujours une direction diagonale, lorsqu'elle s'engage au détroit supérieur.
Pour appliquer le forceps , quand on le préfère à tout autre moyen , on en insinue les branches sur les côtés de la tête et du bassin, à la hauteur de sept à huit pouces, c'est-à-dire jusqu'à ce que le lieu de leur jonction soit près de la vulve.
On commence par la branche à pivot ; on la saisit de la main gauche, et on lui prépare la voie de la main droite , qu'on introduit tout entière dans le vagin , excepté le pouce , et dont on place quelques doigts sous le bord gauche de la matrice vers la symphyse sacro-iliaque correspondante. Lorsque la cuiller a pénétré suivant cette direction, on la ramène exactement sur le côté de la tête , et à mesure qu'elle glisse sur le front et sur la bosse pariétale , on abaisse1 insensiblement l'extrémité qui est au dehors, jusqu'à ce qu'elle soit parallèle à l'axe du détroit supérieur et vis-à-vis la symphyse du pubis.
Pendant que cette branche est confiée à un aideintelligent , on place l'autre avec les mêmes précautions sur le côté opposé de la tête; pour cela, onla saisit de la main droite, et on la dirige de la gauche sous le col de la matrice, vers la symphyse sacro-iliaque droite. On la ramène ensuite sur la tempe , et à mesure que la cuiller avance, on abaisse l'extrémité externe , jusqu'à ce que la mortaise reçoive le pivot avec facilité.
Les deux branches ainsi réunies et assujéties , on saisit l'instrument de la main droite à son extrémité , et de la gauche , près de la vulve , on fait rouler la tête sur
le détroit supérieur, eton ramène l'occiput vers la cavité cotyloïde gauche , en ayant soin de baisser l'extrémité du forceps, et de la porter vers la cuisse gauche de la femme.
Après cette réduction , on tire parallèlement à l'axe du détroit supérieur pour faire descendre la tête dans l'excavation , et on termine l'accouchement comme à l'ordinaire.
La position où l'occiput est appuyé sur l'angle sacro-vertébral, et le front vers la symphyse du pubis , est non-seulement plus rare , mais encore plus défavorable que la précédente ; car le visage est alors en dessus, ce qui doit nécessairement entraîner des difficultés. Pour les prévenir, Smellie recommandait de conduire le visage vers le sacrum, soit avant, soit après le passage de la tête à travers le détroit supérieur. Mais , en suivant un tel précepte , ne tomberait-on pas dans un mal pire que celui qu'on voudrait éviter , puisqu'on tordrait le cou du fœtus de devant en arrière ? Il ne serait pas moins absurde de tourner la nouvelle courbure du forceps vers le sacrum, comme quelques praticiens le conseillent ; les inconvéniens de ce procédé sautent encore aux yeux.
La meilleure méthode est donc d'appliquer le forceps , comme dans le cas précédent , sur les parties latérales de la tête et du bassin. On détourne d'abord le front de la symphyse du pubis , et on le dirige vers la cavité cotyloïde gauche ; ensuite on fait descendre la tête dans l'excavation , on ramène le visage sous l'arcade du pubis, et on achève l'accouchement comme si cette position s'était présentée naturellement au détroit supérieur.
section m.
De l'application du forceps, dans le cas d'enclavement de la tête au détroit supérieur.
La pratique et l'expérience nous portent à croire aujourd'hui que l'enclavement de la tête n'estqu'un obstacle chimérique. Nous ne l'avons jamais rencontré sur un grand nombre de femmes que nous avons délivrées , et les auteurs ne rapportent aucune observation capable d'en constater l'existence. Si nous en parlons donc encore, ce n'est que pour faire sentir le vague et le peu d'accord qui régnent sur cette ques-
PRINCIPES
tion dans les divers traités d'accouehemens, même les plus modernes et les plus renommés.
Lorsque la tête vient à s'enclaver an détroit supérieur , elle s'y arc-boute , dit-on , et s'y fixe de telle manière , qu'elle ne peut ni avancer par les seules forces de la nature, ni rouler sur son axe. Mais l'enclavement suppose-t-il l'impossibilité de refouler la tête avec la main , comme l'ont prétendu Delamotte , Devenler , Levret et Deleurie? ou bien cette condition est-elle absolument inutile, comme le pensent Smellie et Baudelocque ? Cette dernière opinion paraît d'autant plus vraie, que la tête qui s'enclave prend la forme d'un coin, dont la base reste au-dessus des points qui l'empêchent d'avancer. A la vérité , Baudelocque rapporte qu'un accoucheur, après avoir pratiqué l'opération césarienne dans le cas d'enclavement, n'aurait pu venir à bout de dégager la tête si un homme robuste et vigoureux ne fût monté sur le lit de la femme, et n'eût tiré de toutes ses forces sur le tronc de l'enfant, pendant qu'il refoulait luimême l'occiput avec une main introduite dans le vagin. Mais un fait aussi extraordinaire ne porte-t-ilpas avec soi un caractère d'invraisemblance qui saute aux yeux de tout homme impartial et sévère appréciateur du vrai? Conçoit-on qu'une tête de fœtus, quoique fortement enclavée, puisse contrebalancer , même surpasser les efforts d'un homme robuste , et qui emploie toutes ses forces pour l'ébranler? En outre, tout le monde sait qu'on ne peut exercer des tractions immodérées sur le corps du fœtus sans risquer d'en produire la détroncation; comment donc a-t-on pu éviter un pareil accident dans le cas dont il s'agit ici ? Il fallait sans doute que l'articulation du cou avec la tête fût plus solide qu'à l'ordinaire, puisqu'elle a supporté de si vigoureux efforts sans se rompre. De bonne foi, convenons qu'un tel exemple paraît trop merveilleux pour n'être pas mis au nombre de tant d'autres que des accoucheurs peu véridiques se plaisent à raconter. On observera peut-être avec le docteur Gardien, que le détroit supérieur agit comme une ligature sur la tête qui s'enclave , ou bien comme une bague très-étroite dans laquelleon passe le doigt , et de laquelle on ne peut plus le retirer, quand il se gonfle et forme un bourrelet de chaque côté. Mais cette compa-
raison n'est-elle pas plus spécieuse que solide ? D'abord , la partie de la tête qui a traversé le détroit supérieur est loin de se tuméfier, comme on pourrait le croire. Les bassins qui favorisent l'enclavement sont resserrés , non-seulement au détroit inférieur, mais encore dans l'excavation, où le sacrum n'offre alors que peu ou point de courbure. Le docteur Gardien convient lui-même qu'on doit peu craindre l'enclavement , si le détroit supérieur est seul rétréci , et que l'excavation ait sa largeur ordinaire. Rien n'empêche donc de comparer la tête qui s'enclave à la pierre qui forme la clef d'une voûte , et de croire qu'on peut toujours la refouler avec la main. D'ailleurs, si la portion qui a franchi le détroit supérieur venait à se gonfler , ce ne pourrait être qu'aux dépens du cuir chevelu qui l'entoure , et dont la résistance n'est jamais la même que celle des os du crâne. Enfin , une tuméfaction considérable de la tête supposerait nécessairement qu'elle serait enclavée depuis long-temps , sans que l'enfanteût perdu la vie , ce qui paraît contradictoire ou impliquer dans les termes.
Quoi qu'il en soit , on distingue deux genres d'enclavement , selon que la tête est fixée par l'occiput et le front , ou par les deux bosses pariétales , entre le pubis et le sacrum. Le premier genre , où la tête s'enclave selon sa longueur, ne peut jamais avoir lieu , à meins que le diamètre sacropubien du détroit supérieur n'ait moins de quatre pouces; et le second genre , où la tête s'engage selon son épaisseur, suppose que ce diamètre a moins de trois pouces et demi. Il suit de là que la tête ne peut s'enclaver selon sa longueur qu'autant qu'elle présente le sommet au détroit supérieur. Car , si elle présentait le visage ou les tempes, son diamètre occipito-mentonnier , qui est le plus long , tendrait à passer entre le pubis et le sacrum , tandis que ce serait son diamètre vertical , si elle présentait l'occiput. Dans le premier cas, la tête serait arrêtée avant de s'engager ; dans le second , elle traverserait le bassin sans de grandes difficultés , à moins qu'il ne fût trop étroit. Il n'en est pas de même de l'enclavement latéral ou pariétal. Il peut survenir nonseulement quand la tête présente le vertex , mais encore l'occiput et le visage; car, dans tous ces cas , la largeur de la tête , qui est constamment la même, tend toujours à
passer entre le pubis et l'angle sacro-vertébral.
Les causes de l'enclavement sont ou prédisposantes ou occasionelles. Les premières tiennent à l'étroitesse du bassin, et les secondes , aux contractions énergiques et soutenues de la matrice. D'où il résulte que l'enclavement est incompatible avec l'étroitesse on la largeur excessive du bassin , de même qu'avec la faiblesse ou l'épuisement de la femme.
Il n'y a qu'un signe caractéristique de l'enclavement ; c'est l'immobilité de la tête , dont nous avons déjà précisé le sens; tous les autres sont équivoques. On se gardera donc bien de prononcer que la tête est enclavée , ou seulement qu'elle est menacée de cet accident , d'après le gonflement du cuir chevelu , le bourrelet du col utérin et l'engorgement du vagin et de la vulve. Il est vrai que ces phénomènes précèdent toujours l'enclavement, Ou que cet accident ne peut jamais exister sans eux; mais cela ne suffit pas pour les mettre au nombre des signes qui le caractérisent; il faudrait, outre cela, qu'ils ne pussent jamais exister euxmêmes sans l'enclavement. Or, combien de fois n'a-t-on pas observé le cuir chevelu tuméfié , le col de la matrice tendu , le vagin et la v ulve engorgés même dans les accouchemens qui se terminaient par les seules forces de la nature! Ces phénomènes ne sont donc pas inséparables de l'enclavement; ils peuvent dépendre de plusieurs autres causes, telles que le temps plus ou moins long que la tête met à traverser la filière du bassin , la compression exercée sur le cuir chevelu de l'enfant , soit par le rebord de ce canal , soit par la rigidité du col de l'utérus : deux circonstances que les praticiens qui ont du tact et de l'expérience savent fort bien distinguer. En effet, lorsque le détroit supérieur comprime la tête , il forme une espèce de bgature qui borne l'étendue de la tumeur , en y comprenant la portion du col qui est au-dessous , et qui est plus ou moins douloureuse. Si c'est, au contraire , la roideur ou la dureté du col qui cause le gonflement , il ne s'étend pas audelà du bourrelet que forme l'orifice.
Puisqu'il faut toujours attendre que la tête soitimmobile pour prononcer sur l'existence de l'enclavement , il n'y a donc pas de signe d'après lequel on puisse le soup-
çonner ou le prévoir; par conséquent, il est impossible de le prévenir, et on est réduit à le combattre ou à le traiter directement, lorsqu'on est parvenu à le reconnaître, afin de détourner les dangers qui menacent la mère et l'enfant. Car, si la tête reste trop long-temps enclavée, les os du crâne se dépriment et se fracturent, le cerveau s'engorge , l'apoplexie survient , et la mort est inévitable ; d'un autre côté , les parties molles qui tapissent le bassin ne peuvent long-temps supporter cette espèce de compression sans en être froissées et contuses. Le col de la vessie , le canal de l'urètre, le rectum, l'orifice de l'utérus et les parois du vagin , s'irritent , s'enflamment, suppurent ou tombent en gangrène; de là des escarres , des fistules stercorales et urinaires qui laissent passer les excrémens dans le vagin , et en font un cloaque si infect et si incommode pour la femme , que le poids de la vie lui devient insupportable.
On doit donc toujours se hâter d'extraire une tête, dès qu'on en a constaté l'enclavement; mais il faut y. procéder de différentes manières, suivant les circonstances. Ou l'enfant est mort , ou il donne encore des signes de vie. Dans le premier cas , on perce d'abord le crâne, et on en fait l'extraction avec le crochet; ce procédé fait cesser les points de contact entre la tête et le bassin; il mérite donc la préférence sur le forceps, qui les augmente, ou du moins les laisse subsister.
Il n'en est pas de même lorsque l'enfant est encore vivant. Les crochets , qui sont toujours meurtriers , doivent être proscrits dans ce cas-là , et céder la place au forceps , dont le principal et le plus fréquent avantage est de sauver les deux individus. On n'imitera donc pas Mauriceau et Delamotte, dont l'un sacrifiait impitoyablement l'enfant , et l'autre avait la barbare patience d'en attendre la mort pour sauver la mère. Une telle conduite ne saurait trouver d'excuse que dans des siècles d'ignorance ; elle serait justement condamnée de nos jours , parce que tous les praticiens savent que l'art, grâce au génie des Levretet des Smellie, a totalement changé de face , et que le forceps est exclusivement indiqué , quel que soit le genre d'enclavement que la tête présente , quand l'enfant est encore vivant.
PRINCIPES
PREMIER GENRE
De V application du forceps , lorsque la tête s'est enclavée , selon sa longueur, entre le pubis et le sacrum.
Dans ce genre d'enclavement , que l'occiput ou le front réponde au pubis , la manière d'opérer n'en est pas moins toujours la même, car les points de contact sont toujours en avant et en arrière, tandis que les parties latérales de la tête sont libres et correspondent aux côtés du bassin. On voit donc par où il faut introduire les branches du forceps pour saisir convenablement la tête ; mais comme il serait difficile , dangereux , même impossible de l'entraîner dans cette direction, à cause des frottemens que son diamètre longitudinal ou occipito-frontal éprouverait en traversant de front le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur, il faut d'abord la réduire avec le forceps à sa situation diagonale, et l'extraire ensuite comme si elle était libre à l'entrée du bassin.
Ainsi, on placera les branches de l'instrument sur les parties latérales de la tête et du bassin; mais on les enfoncera d'environ un pouce et demi de moins , et on en tiendra l'extrémité un peu moins en arrière et en bas que dans la section précédente. Ensuite on tâchera de désenclaver la tête , non en la repoussant directement, mais en l'ébranlant ou en l'agitant peu à peu de droite et de gauche , comme si l'on voulait arracher un clou avec une tenaille.
La tête devenue libre à l'entrée du bassin, on détourne l'occiput ou le front de dessus la symphyse du pubis , et on le dirige vers la cavité cotyloïde ou le côté gauche. Ensuite on la fait descendre dans l'excavation du bassin, on ramène l'occiput ou le front sous l'arcade du pubis , et on termine l'accouchement à l'ordinaire.
DEUXIÈME GENRE
De l'application du forceps , quand la tête s'est enclavée , selon son épaisseur , entre le pubis et le sacrum.
Il est fort rare que la tête s'enclave selon son épaisseur, à moins qu'elle ne soit plus volumineuse qu'à l'ordinaire, ou que le détroit supérieur ne soit trop resserré du pubis au sacrum. Il est plus rare encore, même
hors de toute vraisemblance, que dans ce genre d'enclavement la tête ne puisse être repoussée avec la main au-dessus du détroit supérieur.
Il serait donc très-imprudent , pour ne pas dire entièrement contraire aux principes de l'art , lorsque la tête s'est enclavée selon son épaisseur, d'en entreprendre l'extraction, en appliquant les branches du forceps sur l'occiput et le visage, comme l'ont recommandé presque tous les accoucheurs ; ou bien de couper la symphyse du pubis, pour faire cesser le contact de la tête avec le bassin , suivant le conseil du docteur Gardien. Car, outre que la possibilité de refouler la tête avec la main rend ces deux procédés inutiles, le premier compromettrait évidemment le salut de l'enfant , et le second ne serait pas sans danger pour la mère.
Il est bien plus rationnel de refouler la tête au-dessus du détroit supérieur, puisque cela est toujours possible d'après la nature même de l'enclavement, et d'appliquer ensuite les branches du forceps sur les parties latérales de la tête, comme si elle était encore libre à l'entrée du bassin. Ainsi appliqué , cet instrument offre deux avantages : le premier , d'ajouter fort peu de chose à l'épaisseur de la tête ; le second , de la réduire assez pour l'empêcher de s'enclaver de nouveau, et pour la faire descendre dans l'excavation.
En conséquence , on commencera par la branche à mortaise , si l'occiput répond à gauche , et par la branche à pivot , s'il répond à droite, comme dans les cas où la tête est encore libre à l'entrée du bassin. Après l'avoir saisie convenablement, on la fera descendre dans l'excavation; puis on fera rouler l'occiput sous le pubis , et on achèvera le reste à l'ordinaire.
Il n'en serait pas de même , si l'on appliquait les branches du forceps sur l'occiput etle visage; car alors on comprimerait la tète dans sa longueur , et on en augmenterait nécessairement l'épaisseur; donc les bosses pariétales seraient dans un contact plus immédiat avec le pubis et le sacrum , et l'enclavement, au lieu de céder, n'en offrirait que plus de résistance. Joint à cela que , lorsque la tête serait dans l'excavation du bassin , il faudrait déplacer les branches du forceps pour les replacer ;plus méthodiquement ; ce qui entraînerait encore
DE L'ART DES ACCOU CH EMENS.
k>s difficultés , et peut-être des accidens.
SECTION IV
De l'application du forceps , lorsque le tronc est déjà sorti.
Dans les accouchemens contre nature , lorsque, après le pelotonnement de l'enfant, on a déjà entraîné le tronc au dehors, le forceps devient absolument inutile, toutes les fois que le bassin jouit d'une bonne conformation, etque les voies génitales ont une souplesse convenable. Quels que soient alors les accidens qui surviennent, et qui exigent la prompte délivrance de la femme, une main habile et exercée doit toujours suffire pour extraire la tête et pour empêcher l'enfant de périr. Seule , et sans le secours des inst rumens, elle doit prévenir la compression du cordon ombilical dans le bassin , et le resserrement de l'orifice utérin ou de la vulve sur les vaisseaux jugulaires.
Il n'en serait pas de même , si la plus légère étroitesse du bassin empêchait la tête de se dégager librement. Le forceps serait alors d'une indispensable nécessité, tandis que la main serait insuffisante et peut-être nuisible , quelle qu'en fût la dextérité. Celle-ci ne pourrait point extraire la tête, où n'en viendrait à bout qu'en exerçant des efforts plus ou moins considérables sur le tronc, et en distendant la colonne vertébrale : manœuvres qui exposeraient nécessairement l'enfant à perdre la vie, parce qu'on risquerait de luxer les vertèbres cervicales et la tête , ou de tirailler et de comprimer le prolongement rachidien.
Ce fut afin d'éviter de te^s désordres que Smellie se servit le premier du forceps avec le plus grand succès , pour extraire la tête après la sortie du tronc ; il a été imité par Deleurie , Baudelocque et nombre d'autres accoucheurs. Nous avons eu occasion d'employer aussi cet instrument dans de semblables circonstances j et il faut convenir qu'il offre alors une ressource unique, soit pour sauver l'enfant , lorsqu'il est encore en vie , soit pour en éviter la détroncation , lorsqu'il est déjà mort.
La tête, après la sortie du tronc, peut s'arrêter non-seulement au détroit supérieur, mais encore au détroit inférieur.
Dans l'un et l'autre cas , elle peut être si-
tuée directement, ou selon sa longueur, entre le pubis et le sacrum , ou bien diagonalement entre l'une des cavités cotyloïdes et la symphyse sacro-iliaque opposée : de là, quatre différentes positions, qui sont toujours d'autant plus favorables , que la tête est plus près de la vulve.
Première position.
De l'application du forceps pour extraire la tète après la sortie du tronc , l'occiput répondant au pubis , et le visage au sacrum.
Ou la tête s'est arrêtée au détroit inférieur , ou elle est encore à l'entrée du bassin. Dans le premier cas, on relève le tronc et les bras de l'enfant vers le ventre de la femme , et pendant qu'un aide les soutient convenablement, on insinue les branches du forceps en dessous, sur les côtés du bassin et de la tête , avec les mêmes soins , de la même manière et à la même hauteur que dans la première position du sommet. On tire ensuite de la main droite sur l'extrémité de l'instrument, qu'on relève peu à peu vers le pubis , jusqu'à ce que le front se soit dégagé de la vulve ; on soutient en même temps le périnée de l'autre main , pour en prévenir la déchirure.
Lorsque la tête est retenue au détroit supérieur , on insinue les branches du forceps par-dessous le tronc , qu'un aide est chargé de soutenir j on les porte à une hauteur convenable, et on en baisse l'extrémité, comme si le sommet se présentait le premier. On donne ensuite à la tête une situation diagonale , en dirigeant l'occiput vers la cavité cotyloïde gauche ; si elle est trop serrée ou enclavée , on l'ébranlé, et on la fait remonter de quelques lignes avant d'en changer la position. On baisse en même temps un peu plus le bout de l'instrument , et on le rapproche delà cuisse gauche de la femme. On entraîne alors la tête dans l'excavation du bassin , en tirant sur le forceps parallèlement à l'axe du détroit supérieur. Dès qu'elle y est parvenue , on lui fait exécuter le mouvement de rotation , pour ramener l'occiput sous la symphyse du pubis , et on termine l'accouchement comme dans le cas précédent.
Dans cette position , ainsi que dans la suivante , l'aide qui soutient le tronc ne doit pas manquer de lui faire suivre tous les
PRINCIPES
mouvemens que l'accoucheur imprime à la tête. 11 dirigera donc le dos de l'eufant vers l'aine gauche de la femme , pendant qu'on tournera l'occiput vers la cavité cotyloïde gauche du hassin , et il le ramènera ensuite vers le pubis, pendant qu'on fera rouler la tête dans l'excavation.
Seconde position.
De l'application du forceps pour extraire la tête après le tronc, l'occiput répondant au sacruur, et le front au pubis.
Dans cette position , si la tête n'est retenue qu'au détroit inférieur, on porte le tronc du fœtus en arrière , où un aide le soutient après l'avoir entouré du linge qui enveloppe les bras. On introduit ensuite les branches du forceps au-dessus et au-devant du tronc, sur les parties latérales de la tête et du bassin. On tient l'instrument de la main droite seulement, qu'on place à son extrémité , et on applique la main gauche contre le périnée de la femme pour extraire la tête. On tire d'abord sur les branches du forceps parallèlement à l'axe du détroit inférieur ; mais aussitôt que la nuque paraît à la vulve , au lieu de la laisser rouler sur la commissure postérieure , on la soutient du bord radial de la main placée contre le périnée , lequel devient le centre du mouvement que la tête exécute en se dégageant.
Il s'en faut bien que l'application du forceps soit aussi facile lorsque la tête est encore à l'entrée du bassin. Dans ce cas-là , Baudelocque conseille d'introduire les branches de cet instrument au-dessus ou audessous du tronc , suivant les circonstances. Le docteur Gardien, au contraire, propose de les insinuer toujours au-dessous j parce qu'il lui parait plus facile alors d'en abaisser convenablement l'extrémité. Nous croyons que dans cette conjoncture, heureusement aussi rare que difficile , on doit faire comme on peut. On tâche surtout de ménager l'enfant et la mère 5 on saisit la tête, on l'ébranlé, et ou la refoule un peu, si elle est enclavée; on dirige le visage vers la cavité cotyloïde gauche, en abaissant l'extrémité de l'instrument , et en l'inclinant vers la cuisse du même côté. On tire ensuite parallèlement à l'axe du détroit supérieur , et on entraîne la tête dans l'exca-
vation du bassin ; on lui fait exécuter aussitôt le mouvement de rotation , et on ramène le visage sous le pubis , en relevant l'extrémité du forceps ; enfin on continue de tirer sur la tête , comme si elle n'avait été retenue qu'au détroit inférieur.
Troisième position.
De l'application du forceps pour extraire la tête après le tronc, l'occiput répondant à la cavité cotyloïde gauche, et le front à la symphyse sacro-iliaque droite.
Quand la tête s'arrête dans cette direction au détroit inférieur, on entoure du même linge le tronc et les bras de l'enfant , et on les incline vers la cuisse gauche de la femme, où un aide est chargé de les soutenir. On applique ensuite le forceps , comme si le sommet se présentait dans la même position. La branche à mortaise est introduite la première^vers le côté droit du bassin , et dirigée , au moyen de quelques doigts de la main gauche , jusqu'au delà du menton , et un peu sur la joue gauche de l'enfant. On continue de la plonger, dans la même direction, à la hauteur du front, d'où les doigts qui lui ont servi de guide , appliqués sur son bord convexe, la font passer sous le milieu du visage , et sur la tempe gauche, pour la placer sous le pubis. La main droite en baisse en même temps , mais d'une manière insensible, l'extrémité externe , et la rapproche de la cuisse gauche, afin que la cuiller embrasse convenablement la longueur de la tête.
Suivant ce procédé , on n'a pointa craindre d'être arrêté par la mâchoireinférieure, par la bouche, ni par le nez de l'enfant.
Pendant que l'aide , chargé de soutenir le tronc , empêche cette branche de se déplacer, on insinue l'autre au devant du sacrum , et à la même hauteur. Ensuite , après les avoir réunies et assujéties, on fait rouler la tête dans l'excavation pour ramener l'occiput sous le pubis ; et on termine l'opération à l'ordinaire.
Si la tête était retenue à l'entrée du bassin , on introduirait les branches de l'instrument de la même manière, mais à une plus grande hauteur. On tirerait ensuite parallèlement à l'axe du détroit supérieur , et lorsque la tête serait parvenue dans l'excavation du bassin , on en ramènerait l'occiput
DE L'ART DES ACCOU CHEMENS.
sous le pubis, pour achever de l'extraire comme si elle se présentait dans cette position.
Quatrième position.
De l'application du forceps pour extraire la tête après le tronc , l'occiput répondant à la cavité cotylo'ide droite, et le front à la symphyse sacro-iliaque gauche.
Cette position ne diffère pas essentiellement de la précédente , si l'on n'a égard qu'au rapport des dimensions de la tête avec celles du bassin. On se conduira donc de la même manière pour l'application du forceps. Mais on commencera parla branche à pivot, qu'on conduira sous le pubis, tandis que l'autre sera insinuée au-devant du sacrum , de sorte que leur nouvelle courbure soit dirigée vers l'occiput.
On fera ensuite rouler la tête pour ramener l'occiput sous le pubis, ou bien on la fera descendre préalablement dans l'excavation , selon qu'elle ne sera retenue qu'au détroit inférieur, ou qu'il faudra la saisira l'entrée du bassin.
REMARQUE
Il peut arriver , ce qui est néanmoins assez rare, qu'après la sortie du tronc, la tête, dans ses positions diagonales ou t-ansversales , présente le front en avant et l'occiput en arrière. Dans ce cas-là , on essaie avec le plus grand ménagement de détourner le visage vers le sacrum. Mais, pour peu qu'on éprouve de difficulté, on renoncera à cette tentative , et on aura recours au forceps , dont on introduira les branches de manière que leur nouvelle courbure regarde le front. On fera ensuite rouler la tête pour ramener le visage sous le pubis , ou bien on l'entraînera préalablement dans l'excavation, selon qu'on la saisira au détroit inférieur ou à l'entrée du bassin; enfin, on en achèvera l'extraction comme clans la seconde position directe où le front répond au pubis.
DEUXIÈME SÉRIE
Des instrumens tranchans qu'on emploie pour terminer les accouchemens non naturels.
Il peut arriver , ce qui heureusement n'est
point ordinaire , que le forceps et les autres instrumens mousses soient insuffisans pour terminer l'accouchement non naturel, et qu'on soit obligé de s'armer d'instrumens tranchans pour suppléer à leur défaut. Tantôt c'est un fœtus monstrueux et d'un volume excessif qu'il faut mutiler ou démembrer pour en faire l'extraction ; tantôt , au contraire, ce sont des opérations plus ou moins graves et plus ou moins douloureuses qu'il s'agit de pratiquer sur le corps de la femme , pour la soustraire à une mort imminente. Dans le premier cas , l'accoucheur ne peut porter l'instrument tranchant sur le corps de l'enfant que lorsqu'il est privé de la vie ou atteint d'une maladie mortelle qui ôte l'espoir de le sauver. Sans cette condition , l'embryotoruie ne serait-elle pas un véritable homicide ? Dans le second cas , il n'y a jamais qu'un enfant vivant qui puisse servir de prétexte à l'emploi des instrumens tranchans sur la mère ; car un cadavre serait incapable de la dédommager des souffrances qu'elle endurerait, et du sacrifice qu'elle ferait de sa vie , en se soumettant à certaines opérations dont l'appareil seul est épouvantable. La première question qui se présente ici est donc d'examiner les signes auxquels on peut reconnaître la vie ou la mort de l'enfant dans la cavité de la matrice.
