QUESTION PRÉLIMINAIRE

A quels signes peut-on reconnaître la vie ou la mort de l'enfant dans la cavité de la matrice ?

Rien de plus important que de constater la vie ou la mort d'un enfant, lorsqu'il s'agit de pratiquer des opérations dangereuses sur son corps ou sur celui de la mère pour terminer l'accouchement. Que de reproches n'aurait-on pas à se faire si l'on avait le malheur de commettre quelque funeste méprise à cet égard ?

Mais il n'y a peut-être pas de question plus difficile à résoudre que celle-ci. A peine peut-on prononcer sur l'état d'un enfant qu'on a sous les yeux et entre les mains lorsqu'il est venu au monde frappé d'apoplexie, de syncope ou d'asphyxie ; quel embarras ne doit-on donc pas éprouver lorsqu'il s'agit de reconnaître la vie ou la mort de celui qui est encore renfermé dans la matrice , et

PRINCIPES

dont on ne peut toucher qu'une très-petite surface ? D'ailleurs des apparences trompeuses, quoique assez bien fondées, n'en ont que trop souvent imposé à des accoucheurs même distingués , et les ont déterminés à porter des instrumens meurtriers sur des enfans qui n'étaient point encore morts. On a vu de ces malheureuses victimes palpiter encore sous le crochet qui les avait arrachés du sein de leur mère , et se plaindre , mais trop tard , d'avoir été si im prudemment sacrifiés.

On ne saurait donc , avant de recourir aux instrumens tranchans , apporter trop de circonspection , ni même trop de sévérité dans l'examen des signes qui peuvent indiquer la vie ou la mort de l'enfant ; car ne serait-on pas également coupable de lui ôter la vie pour sauver la mère , et de sacrifier ou d'exposer seulement celle-ci pour n'extraire de son corps qu'un cadavre ? Dans l'un et l'autre cas la conduite de l'accoucheur serait horrible et atroce, puisqu'elle outragerait la nature. Mais c'en est assez pourfaire entrevoir l'importance et la difficulté de cette discussion; essayons maintenant d'y mettre le plus d'ordre et de clarté qu'il nous sera possible.

Les signes d'après lesquels on juge pour l'ordinaire que l'enfant jouit encore delà vie sont loin d'être tous décisifs. La plupart sont , au contraire, fort équivoques, ou ne donnent que des présomptions. Tels sont, pendant la grossesse , la bonne santé de la femme , l'accroissement progressif de son ventre , les mouvemens qu'elle éprouve après le quatrième mois , ou que l'accoucheur croit distinguer en appliquant une main sur la région qui en est le siège. Combien n'a-t-on pas vu de femmes mettre au monde desenfansqui se portaient très-bien, quoiqu'elles fussent elles-mêmes valétudinaires et d'une santé délicate ou chancelante ? L'observation atteste aussi que dans les affections hystériques , il se passe dans l'abdomen des mouvemens qui ressemblent à ceux d'un enfant , et trompent souvent l'accoucheur le plus habile ; tandis que dans d'autres circonstances, la véritable grossesse parcourt ses périodes et arrive à terme sans que la femme ait rien senti remuer dans son corps. Enfin, quelques mères s'en sont tellement laissé imposer , qu'elles ont eu le désespoir d'accoucher d'enfans morts et putréfiés, le jour ou l'instant même après

qu'elles avaient cru en distinguer le mouvement actif.

On ne peut guère plus compter sur la plupart des signes qui se manifestent pendant le travail , et auxquels on accorde néanmoins quelque degré de confiance.

Ainsi , l'expérience à prouvé qu'on avait tort de croire à la vie de l'enfant , d'après la régularité des douleurs et la limpidité des eaux de l'amnios. Il n'y a peut-être pas de signes qui soient plus inconstans ni plus capables d'induire en erreur.

Que penser encore du battement du coeur et des artères ombilicales , des mouvemens de la mâchoire et de la langue ; enfin , des pulsations de la fontanelle antérieure , que certains praticiens recommandent d'examiner avec soin ? Il faut convenir que ce sont là des signes qui caractérisent la vie de l'enfant. Mais est-il toujours facile de porter la main sur la région précordiale , de toucher le cordon ombilical , ou d'introduire le doigt dans la bouche du fœtus ? Quant à la fontanelle antérieure , le physiologiste sait aujourd'hui qu'elle ne jouit d'aucun mouvement avant la naissance. Il est donc vraisemblable qu'on aura attribué aux artères de cet espace membraneux les pulsations des artère s du doigt explorateur.

Concluons que de tous les signes auxquels on conseille de faire attention , pour constater la vie de l'enfant , nul n'est moins équivoque ou plus décisif que celui qu'on déduit de la partie qui s'engage. La peau dont elle est recouverte , pressée contre l'ouverture plus ou moins étroite du bassin, s'empâte et s'engorge nécessairement, pour peu que le travail soit violent et qu'il traîne en longueur. De là une tumeur plus ou moins volumineuse , le plus souvent tendue, élastique et rénitente , qui répond à l'orifice de la matrice. Or , cette tumeur prouve incontestablement que l'enfant vit encore, ou qu'il est mort depuis très-peu de temps, parce qu'elle est absolument incompatible avec l'absence ou la cessation déjà ancienne des propriétés vitales.

2°. S'il est si difficile de reconnaître la vie de l'enfant encore renfermé dans la matrice , on n'est guère moins embarrassé quand il s'agit de prononcer sur sa mort. L'observation atteste qu'on a vu naître en vie des enfans qu'on avait crus morts , et que d'autres ont été pour ainsi dh-e ressuscites après leur naissance , à force de leur

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

prodiguer des soins qui avaient paru assez long-temps inutiles 5 il s'en faut donc bien que l'absence des signes qui indiquent la vie suffise ici pour caractériser la mort.

On conseille d'avoir recours à des signes commémoratifs ; de rechercher, par exemple, si l'enfant n'a pas éprouvé des maladies avant sa naissance ; mais comment peut-on les reconnaître ? On fait passer en revue les accidens qui sont arrivés à la' femme pendant la grossesse, tels que les coups , les chutes , les efforts, etc. ; on s'informe si elle n'a point eu des convulsions ; s'il ne s'est point manifesté chez elle, à certaines époques , des signes de pléthore sanguine ; si elle n'a point ressenti quelque vive affection de l'âme ; si elle n'a point été frappée de terreur; si elle ne s'est point mise en colère : ces maladies, il faut l'avouer , sont les plus redoutables que l'on connaisse pour l'enfant.

Mais ne serait-on pas encore souvent induit en erreur , si l'on se décidait à le démembrer ou à le mutiler , parce qu'on l'aurait cru mort, d'après toutes ces recherches? D'ailleurs , quelle induction peut-on tirer de ce qui s'est passé dans la grossesse lorsque la mort n'arrive que pendant le travail de l'accouchement.

A la vérité , les auteurs rapportent d'autres signes qui paraissent attester d'une manière plus probable que l'enfant a cessé de vivre pendant la grossesse. La femme , dit-on, au lieu de sentir remuer comme à l'ordiuaire , se plaint d'un ballottement et d'une pesanteur qui l'incommodent. A ce nouvel état se joignent le gonflement douloureux , et bientôt après la chute des mamelles , la pâleur du visage , l'enfoncement des yeux , la couleur noirâtre , livide ou plombée des paupières , la fétidité de l'haleine, le bâillement fréquent, le mal de tête, le tintement d'oreilles , la nausée et le vomissement, la syncope et la lassitude spontanée , l'affaissement du ventre, etsouvent la fièvre lente.

On ne peut disconvenir que ces phénomènes ne se manifestent , au moins pour la plupart, lorsque le cadavre de l'enfant vient à séjourner quelque temps dans la matrice ; mais il est de fait aussi qu'ils ne sont pas toujours une preuve incontestable de sa mort. Baudeiocque cite deux femmes qui , après avoir éprouvé tous les accidens cidessus, accouchèrentnéanmoins, l'une d'un

enfant, à la vérité languissant et faible, et l'autre d'un enfant robuste, vigoureux, et du poids de neuf livres au moins.

Quel serait donc le signe caractéristique d'après lequel on pourrait prononcer que l'enfant a réellement perdu la vie dans le sein de la mère? Il n'y en a pas d'autre que la putréfaction , quand elle se manifeste. On la reconnaît, pendant le travail, à la couleur des eaux de l'amnios, que le méconium rend troubles et bourbeuses , et d'où s'exhale une odeur fétide et cadavéreuse. Alors si une anse du cordon ombilical a été entraînée par un flot de ce liquide , elle est froide, flétrie , sans pulsations et sans consistance; le doigt porté sur la tète en trouve les os vacillans , et la peau quelquefois si mollasse , qu'elle s'enlève par lambeaux, ou ne présente qu'une espèce de poche remplie d'un liquide séreux et roussàtre.

Mais que de réflexions à faire sur tous ces signes ? D'abord la putréfaction ne se manifeste pas immédiatement après la mort. Donc si l'enfant ne périt que pendant le travail ou peu de temps auparavant, il sera très-difficile , pour ne pas dire impossible, de s'en assurer, et de lever le doute ou l'équivoque. S'il meurt, au contraire, pendant la grossesse , mêmes difficultés , même embarras; car le temps pendant lequel il peut se conserver dans les eaux de l'amnios sans s'y putréfier est indéterminé. On cite des enfans qui n'ont été expulsés que plusieurs mois après avoir cessé de vivre , et dont la peau n'offrait cependant aucune trace d' altération. L'histoire de l'art fait aussi mention de certaines femmes qui, à l'ouverture de leurs cadavres , ont présenté des fœtus desséchés et pour ainsi dire pétrifiés dans la matrice. Quelles erreurs ne commettrait-on donc pas , et à quels dangers n'exposerait-ou pas la mère , si l'on attendait l'ensemble de tous les signes qui indiquent la putréfaction pour se décider à prendre un parti quelconque?

D'ailleurs , la plupart de ces signes , considérés en particulier , ne sauraient être d'un grand poids aux yeux de l'homme de l'art un peu versé dans la pratique. Il n'ignore pas que les eaux de l'amnios se sont pas toujours bourbeuses et fétides lorsque le fœtus vient au monde privé de la vie , et qu'elles le sont au contraire quelquefois, lorsqu'il est vivant et en bonne santé, La

PRINCIPES

sortie prématurée du méconium a souvent induit en erreur, et fait désespérer mal à propos du salut de l'enfant. La mollesse , l'altération et la chute même de l'épiderme ne sont rien moins qu'un signe décisif. Elles peuvent être l'effet de la maladie vénérienne , dont le fœtus est infecté dans le sein de la mère, ou d'une escarre gangreneuse produite par la pression du bassin contre la tête ou la partie qui s'engage. Enfin , l'absence de cette tumeur élastique qui caractérise si bien la vie de l'enfant , n'est pas toujours une preuve certaine qu'il en soit privé dans le sein de la mère ; et Levret n'y aurait pas sans doute tant insisté, s'il avait fait attention que la mort n'est pas la seule cause qui puisse l'empêcher de se former ou la faire disparaître quand elle existe. Il peut arriver que les contractions utérines ne soient pas assez fortes pour déterminer l'engorgement de la partie qui se présente , ou qu'elles se ralentissent assez pour faire tomber dans le relâchement la peau qui était plus ou moins tendue et rénitente auparavant. En outre , cette tumeur peut cesser d'être élastique, soit à cause de la rupture de quelques vaisseaux qui donnent lieu à un amas de sang , soit parce que les fluides blancs qui n'étaient qu'infiltrés viennentà s'épancher, et ne forment plus qu'une espèce de poché remplie de sérosité.

Le seul signe d'après lequel on pourrait assurer la putréfaction de l'enfant, et se résoudre à le démembrer ou à le mutiler pour l'extraire , serait le refroidissement , îa flétrissure et la pourriture du cordon ombilical. Mais comment reconnaître cet état, lorsque ce cordon est encore caché dans la matrice , ou qu'il ne forme point une anse à travers le col de ce viscère ? Aura-t-on recours à l'auscultation médiate ou immédiate, comme on l'a conseillé depuis quelque temps , pour constater la mort du foetus ? Mais de quelle utilité serait le cylindre de bois même l'oreille la plus fine appliquée sur l'abdomen de la femme en travail, si l'enfant était frappé d'apoplexie, d'asphyxie, de syncope, ou s'il était seulement malade, débile? L'absence du mouvement placentaire ou fœtal prouverait-elle alors l'absence de la vie, et serait-elle regardée comme le signe infaillible de la mort ? Loin de nous une pareille opinion!

Il résulte donc de cette discussion qu'il y a très-peu de signes qui, pris séparément,

soient propres à caractériser la mort de l'enfant dans le sein de la mère. D'un autre côté, il ne serait pas toujours prudent d'attendre qu'on pût en réunir un grand nombre pour se décider à entreprendre quelque opération dangereuse sur son corps. Quel parti faudrait-il donc prendre dans des cas si embarrassans ? Un accoucheur honnête et dirigé par des sentimeiis d'humanité , ne doit jamais agir qu'après avoir rassemblé le plus de probabilités qu'il est possible , et après s'être environné des lumières de ses confrères. Si l'occasion est urgente, et qu'il soit impossible de différer , il vaut mieux pécher par un excès de timidité que par un excès de témérité- On n'a point à se repentir d'avoir ménagé un enfant déjà mort comme s'il eût été vivant, au lieu qu'on serait inconsolable d'avoir opéré sur celui qui serait vivant comme s'il eût été mort. Une précaution bien essentielle encore , c'est de n'avoir recours , dans aucun cas , aux instrumens tranchans qu'après avoir bien constaté l'inutilité ou l'insuffisance de la main , du forceps et des autres instrumens mousses.

ARTICLE PREMIER

De l'application des instrumens tranchans sur le corps de l'enfant.

Il est très-rare qu'on soit obligé d'appliquer des instrumens tranchans sur le corps de l'enfant , lorsque le rapport de ses dimensions avec celles du bassin est à peu près dans l'état naturel. Si cela arrive quelquefois , on a recours au crochet , qui ne sert alors qu'à favoriser l'extraction d'un cadavre dont la femme ne peut se débarrasser. Mais cet instrument ne saurait suffire , si le corps de l'enfant était trop volumineux, ou bien si la forme du bassin était trop vicieuse. Dans ces deux derniers cas , on serait obligé d'employer le perce-crâne et les autres instrumens propres à l'embvyotomie pour terminer l'accouchement.

SECTION PREMIÈRE

Du crochet.

Le crochet est un instrument dont la forme indique assez l'usage. Comme il ne peut point diminuer le volume de la tête,

DE L'ART DES AGC OUCHEMENS.

il est évident qu'il ne convient que lorsqu'elle n'excède pas la largeur du bassin. Il est inutile de répéter qu'il suppose aussi la mort de l'enfant, puisqu'il est meurtrier de sa nature.

Les conditions nécessaires pour l'emploi de cet instrument se réduisent donc aux suivantes : i° il faut que le forceps soit insuffisant , comme cela peut arriver lorsque la tête , ramollie par la putréfaction , n'offre point assez de prise ou de résistance; 2° que la main ne puisse pas retourner et entraîner l'enfant par les pieds , soit parce que la matrice s'est fortement contractée depuis l'écoulement des eaux, soit parce que ce viscère , déjà tendu et douloureux , est près de s'enflammer; 3° qu'on ne puisse plus différer de terminer l'accouchement, lorsque la tête de l'enfant mort est dans l'excavation du bassin.

Quoique le crochet puisse diviser le tissu de toutes les parties du corps , on n'a jamais occasion de l'appliquer que sur la tête, ou tout au plus sur le haut de la poitrine , lorsque l'enfant a été décollé, et que le tronc reste encore dans la matrice.

Cela posé, la tête se présente la première, ou après la sortie du tronc. Dans le premier cas, la plupart des praticiens avaient proposé de placer le crochet sur le rebord supérieur de l'orbite ou sur l'apophyse pierreuse du temporal ; mais il est clair que ce procédé était essentiellement vicieux, puisqu'il tendait à renverser la tête sur le dos ou sur l'une des épaules , et à faire par conséquent avancer le visage ou l'une des régions temporales au lieu de l'occiput; donc la tête n'offrait alors que son plus grand diamètre , ce qui devait nécessairement l'empêcher de traverser la filière du bassin.

Il est bien plus avantageux et plus conforme au mécanisme de l'accouchement naturel d'implanter le crochet sur l'occiput, quand la tête vient la première , et sur la mâchoire supérieure ou sur le front, lorsqu'elle ne vient qu'après la sortie du tronc. La tête, alors fléchie sur la poitrine, plonge par une de ses extrémités et n'offre que ses plus petits diamètres; elle doit donc éprouver moins de frottement ou de difficultés.

Pour bien appliquer cet instrument , l'accoucheur doit avoir égard, non-seulement à la situation de la tête ou à l'endroit du bassin qu'elle occupe, mais encore à la direction qu'elle doit suivre dans chacune

de ses positions. Il faut aussi qu'il prenne les précautions nécessaires pour ne blesser ni les parties de la femme ni ses propres doigts, pendant l'opération. Levret ne courait aucun de ces risques avec son crochet à gaine , et il est vraisemblable qu'on s'en servirait encore , s'il eût été plus commode. On empêche le crochet simple de déchirer le col de la matrice ou d'autres parties, si Ton a soin d'en diriger la pointe de l'extrémité de quelques doigts, et de placer le pouce au-dessous du lieu où elle est implantée, pour la recevoir en cas d'accident. Dans les campagnes, au lieu de recourir, comme c'est l'ordinaire , au crochet qui suspend la lampe , et dont l'application est aussi difficile que dangereuse pour la femme, surtout en des mains peu exercées, on peut tirer beaucoup plus d'avantage du tire-tête de Danavia , qu'on trouve partout. C'est un morceau de bois cylindrique et arrondi à ses extrémités, de la grosseur du petit doigt et de deux pouces de long , au milieu duquel on attache un ruban de l'étendue d'une aune au moins. Pour en faire usage, on ouvre le crâne de l'enfant avec la pointe des ciseaux ou d'un couteau ordinaire; on y introduit le petit cylindre de bois qu'on place en travers sur l'ouverture , et l'on tire sur les deux chefs du ruban. Cet instrument ne diffère point , quant à son action, du tire-tête à bascule de Levret, que tous les accoucheurs connaissent.

SECTION II

Du céphalotome ou perce-crâne.

Après la mort de l'enfant, il est toujours nécessaire de lui ouvrir le crâne, lorsque la grosseur de la tête ou l'étroitesse du bassin, ou ces deux causes réunies, empêchent de terminer l'accouchement avec le forceps ou avec le crochet ordinaire.

Tous les instrumens aigus, tels que la lance de Mauriceau , les longs ciseaux de Smellie, dont le tranchant fait à la lime répond au dos des ciseaux ordinaires, le couteau de Deventer, un bistouri , un scalpel , un trois-quarts , etc. , peuvent servir de perce-crâne, et conviennent pour pratiquer la céphalotomie ; mais on doit sentir ici l'inutilité et l'insuffisance de la plupart des instrumens connus sous le nom de tiretête. Celui de Mauriceau , celui de Levret à

PRINCIPES

bascules ou à trois branches, et celui à double croix, d'un chirurgien de Toulouse, ne sauraient diminuer assez le volume de la tête pour la faire passer à travers le bassin dont les dimensions ne seraient pas dans un rapport convenable avec les siennes. Dans ce cas-là, des praticiens ont employé le crochet aigu pour ouvrir le crâne et pour en faire sortir le cerveau ; mais les pointes et les aspérités que cet instrument produit en déchirant les os , peuvent blesser les doigts de l'accoucheur et les parties de la femme. Il faut donc y renoncer, ou n'en faire usage qu'après avoir préalablement réduit le volume de la tête par des procédés plus doux et moins dangereux.

Les ciseaux de Smellie seraient préférables à toute autre espèce de perce-crâne ; car , outre qu'il est toujours facile de les appliquer sur la tête de l'enfant , ils ne peuvent nuire à la femme ni à l'accoucheur. Cependant on donne la préférence à l'instrument de Deventer ou à un couteau ordinaire , qu'on a soin de choisir très-pointu et bien tranchant. On en garnit la lame , dans- presque toute sa longueur, d'unebandelette de linge fin , et on adapte à sa pointe une petite boule de cire , afin de l'introduire plus sûrement et sans se blesser.

Pour l'appliquer , lorsque la tête se présente la première , on le dirige à la faveur de quelques doigts, qu'on a préalablement conduits dans le vagin; on le plonge ensuite dans le crâne , à l'endroit de la suture sagittale , où l'on tâche de faire une incision angulaire. Mais on est souvent obligé de se contenter d'une simple fente ou incision, à moins que la tête ne présente le sommet , et qu'elle ne soit déjà engagée et serrée à l'entrée du bassin.

Quelque minces et faibles que soient les os du crâne à 1 époque de la naissance , il n'est pas toujours facile de les diviser dans une certaine étendue , si l'on ne fait que presser sur le dos du perce-crâne. Il faut , pour en venir à bout, les fendre en sciant, c'est-à-dire pousser et retirer tour à tour l'instrument , sans en dégager la pointe à chaque trait.

Lorsque l'ouverture du crâne est suffisante , on en retire le céphalotome , et on renverse en dehors les os compris dans la section , ou bien on les enfonce en dedans , afin de préparer une issue plus libre au cerveau , qu'on évacue avec les doigts. On

presse ensuite la tête de la main , on l'affaisse , et on l'entraîne , soit avec les doigts recourbés , soit avec le crochet appliqué sur l'occiput.

La tête peut être encore arrêtée dans le bassin après la sortie ou l'extraction du tronc. Si l'on s'obstine alors à tirer sur les pieds, on trouve d'autant plus de résistance que la disproportion est plus considérable , et on risque même d'opérer la détroncation de l'enfant. Cet accident , toujours désagréable pour l'accoucheur , et quelquefois dangereux pour la femme , peut être prévenu , si, après avoir tenté inutilement d'extraire la tête avec la main , avec le forceps , ou avec le crochet ordinaire , on a recours au perce-crâne. On applique alors cet instrument, non sur le trajet de la suture sagittale, comme dans le cas précédent, mais au milieu du front, sur l'une des branches de la suture coronale , ou au milieu de l'occiput, dans la direction de la suture lambdoïde. Du reste , on ouvre, on vide , on affaisse le crâne , et on l'entraîne ensuite avec la main ou avec le crochet , qu'on applique sur la mâchoire supérieure ou sur le front.

Aussitôt que l'opération est terminée, on délivre la femme de l'arrière-faix , et on a soin de faire quelques injections d'eau tiède dans la matrice et le vagin , pour les nettoyer et pour entraîner les débris du cerveau qui pourraient y être retenus.

Tels sont les avantages du perce-crâne ou de la céphalotomie, lorsque l'enfant a cessé de vivre dans le sein de la mère. Mais il est un terme où cet instrument et cette opération ne sauraient suffire pour faire cesser la disproportion de la tête avec le bassin. La perforation du crâne en réduit bien la voûte , mais non la base, qui est incompressible. Celle-ci conserve donc toujours sa largeur , qui est de trois pouces pour les têtes ordinaires , et de deux pouces et demi pour les plus petites. On conçoit néanmoins qu'elle pourrait encore traverser un bassin dont l'entrée aurait deux pouces et demi dans le premier cas , et deux pouces seulement dans le second. Il suffirait, pour cela , qu'elle passât diagonalement , et non de front , entre le pubis et le sacrum. Audessous de ce terme, la base du crâne serait nécessairement arrêtée , à moins qu'on ne la démembrât avec des tenailles incisives, ou qu'on n'attendit , d'après le conseil d'Os-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

born , l'espace de vingt ou trente heures , pour laisser le temps à la putréfaction d'en désunir les pièces osseuses. Mais ces deux partis sont également dangereux , et les praticiens doutent s'il ne vaudrait pas mieux alors faire l'opération césarienne ou la section du pubis , pour extraire la tète , et pour terminer l'accouchement.

SECTION III

De l'embryotome.

On donne le nom (fembryotome ou d'e/Hbrjoihlaste , à tous les instrumens dont on se sert pour morceler le cadavre du fœtus, et pour l'extraire par lambeaux du sein de la mère , quand l'étroitesse du bassin l'empêche de sortir entier.

Cette opération , l'une des plus redoutables que l'on connaisse , ne peut entrer en parallèle avec la perforation et l'affaissement du crâne , dont les iuconvéniens sont presque nuls pour la femme. On a rencontré , dit-on, des bassins qui n'avaient que quinze ou dix-huit lignes de large, et d'autres seulement un demi-pouce d'avant en arrière . Or , conçoit-on qu'on eût pu , dans ce cas-là , démembrer le fœtus , et l'extraire par morceaux sans compromettre la vie de la femme et sans lui donner la mort ? Les annales de l'art fournissent plusieurs exemples de cette horrible manœuvre , et les femmes ont presque toujours succombé immédiatement ou peu de temps après. A l'ouverture des cadavres, on trouvait le vagin chez les unes , et la matrice chez les autres, délabrés ou déchirés ; quelquefois même les intestins- venaient s'offrir devant les lambeaux du fœtus. Mais quel autre résultat peut-on attendre des instrumens tranchans , lorsqu'on a la témérité de les porter au hasard dans la matrice , où il est impossible de pénétrer avec la main pour les diriger ? Tout bien considéré , l'opération césarienne ne paraîtrait-elle donc pas préférable à l'embryotomie ?

SECTION IV

Des instrumens tranchans applicables sur le corps de l'enfant, dans le cas d'hydrocéphale, d' hydrothorax et d'ascite.

L'hydrocéphale n'est pas toujours un ob-

stacle à l'accouchement, même naturel. On conçoit, au contraire, que cette maladie , quand elle n'est pas avancée, peut rendre la tête plus molle et la disposer à traverser le bassin , quoiqu'elle en excède la largeur. Le travail, dans ce cas-là, pourra seulement devenir plus long et plus laborieux pour la femme.

Mais il n'en est pas de même lorsque l'accumulation du liquide est énorme ou excessive ; par exemple, lorsque la tête de l'enfant hydrocéphale , égale en volume celle d'un adulte. Elle est alors si disproportionnée au bassin, qu'elle ne peut plus en traverser la filière , ni en vertu des efforts de la nature, ni aidée de la main seule, ou sans le secours des instrumens tranchans.

L'hydrocéphale , lorsqu'il est devenu , pour ainsi dire , monstrueux , se reconnaît aux signes suivans : les fontanelles , surtout l'antérieure , sont très-évasées , et présentent plusieurs pouces de largeur; les sutures sont écartées d'un ou de deux travers de doigt, les os du crâne sont souples et minces; en un mot, la tète entière ne paraît être qu'une grande poche remplie de liquide. Il est même facile, si l'on n'est pas sur ses gardes, de la confondre avec celle des eaux de l'amnios , parce qu'elle se durcit et se relâche tour à tour pendant la douleur et le calme qui la suit.

Les exemples d'enfans nés hydrocéphales et parvenus à l'âge adulte sont si rares , qu'on peut regarder cette maladie comme essentiellement mortelle. Il y aurait donc de l'injustice, même de l'inhumanité , à sacrifier une mère pour conserver de tels enfans , quand ils ne peuvent pas naître par les voies ordinaires et avec les secours de la nature.

Ainsi, de deux choses l'une : ou la tête hydropique se présente la première, ou elle ne s'arrête à l'entrée du bassin qu'après la sortie du tronc. Dans le premier cas , on y plonge le perce-crâne ou tout autre instrument aigu , et on choisit pour cela l'une des fontanelles ou des sutures qu'on rencontre sur le sommet. Dans le second cas, après avoir retourné l'enfant, si cela est nécessaire , on perce aussi le crâne , en plongeant l'instrument dans le grand trou occipital ou dans l'une des fontanelles qui sont au bas de la suture lambdoïde.

A mesure que la sérosité s'écoule , la tête

PRINCIPES

s'affaisse , et perd tellement de son volume, qu'elle franchit quelquefois le bassin sans aucune difficulté : il est vrai que l'enfant naît alors privé de la vie , ou survit très-peu de temps. Mais cette mort n'est-elle pas moins l'effet de l'instrument tranchant que de la maladie qui l'a rendu nécessaire ? D'ailleurs, la destinée d'un enfant qu'on tue lorsqu'il est impossible de le sauver, n'estelle pas beaucoup moins déplorable que celle d'une précieuse mère , qu'on soumettrait au couteau césarien, pour la débarrasser d'un être chétif et condamné à une mort certaine ?

Ce que nous avons dit de l'hydrocéphale doit s'appliquer à l'hydrothorax et à l'ascite. Mais la poitrine et l'abdomen sont rarement assez distendus par la présence d'un liquide, pour s'arrêter à l'entrée du bassin. D'ailleurs, lorsque de tels obstacles s'opposent à l'accouchement, il est difficile de les reconnaître, à moins que l'enfant ne vienne par les pieds. Lorsque la tête s'engage la première , comment la main pourrait-elle parvenir jusqu'à la poitrine et au ventre, pour en constater le volume et la fluctuation , seuls signes caractéristiques de l'hydropisie ?

Quoi qu'il en soit, lorsqu'on s'est assuré de cette maladie, on donne issue au liquide , en ouvrant la cavité qui le renferme avec le trois-quarts, ou mieux avec le pharyngotome. On plonge, si l'on peut, cet instrument dans le lieu où l'on fait ordinairement la paracenthèse , et on n'y fait qu'une très-petite incision lorsque l'enfant vit encore. Pour favoriser l'écoulement de la sérosité , on presse légèrement les bords de cette ouverture avec les doigts , et on a soin d'en écarter les parties voisines qui pourraient la boucher.

SECTION V

Des instrumens tranchans qui servent à extraire la tête après la dètroncation de l'enfant.

La rétention de la tête de l'enfant dans le sein de la femme après l'arrachement du tronc, est un des accidens contre lesquels l'accoucheur ne saurait trop se mettre en garde ; et on conçoit à peine que Smellie , l'un des flambeaux de l'art, ait pu conseiller de trancher le cou de l'enfant au moyen

du bistouri et des ciseaux , afin d'écarter le tronc; de faire ensuite rouler la tête sur le détroit du bassin , d'y ramener le vertex, et d'ouvrir le crâne avec plus de facilité. Cette conduite , pour le moins téméraire, ne saurait trouver des partisans dans le siècle où nous sommes , et où la dètroncation de l'enfant ne pourrait arriver tout an plus qu'entre les mains d'un accoucheur ignorant ou maladroit. Celui qui conçoit bien les préceptes de l'art , et qui joint à la théorie une certaine dextérité , est toujours à l'abri d'une faute aussi grossière. Au lieu de tirer avec force , et par secousses , sur le tronc de l'enfant, lorsqu'il ne s'agit plus que d'extraire la tête , il tâche , au contraire, d'imiter le mécanisme de l'accouchement naturel. Il donne d'abord à la tête une situation diagonale, et la fléchit sur la poitrine pour la faire descendre dans l'excavation du bassin parallèlement à l'axe du détroit supérieur. Ensuite il en ramène l'occiput ou le visage sous l'arcade du pubis , et finit par la dégager en lui donnant une direction parallèle à l'axe du détroit inférieur.

Mais lorsque cette savante et adroite manœuvre est infructueuse , il se garde encore de n'observer d'autres règles que celle de tirer sur l'enfant. Alors il a recours sur-lechamp au forceps; et si le crâne , déjà ramolli par la putréfaction , n'offre pas assez de prise à cet instrument, il implante un crochet sur le fvont; enfin, la tête est-elle trop volumineuse ou le bassin trop resserré , il emploie le perce-crâne pour faire cesser la disproportion.

Tels sont les moyens et les ressources que l'art possède pourterminer l'accouchement , lorsque la tête de l'enfant est retenue seule dans le sein de la mère. D'où il suit que , si la dètroncation est un événement auquel prédisposent l'étroitesse du bassin , le volume démesuré de la tête , et la putréfaction excessive de l'enfant , elle ne peut avoir d'autre cause immédiate que l'ignorance et la maladresse des accoucheurs ou des sages-femmes.

Supposons donc qu'on soit appelé au secours d'une malheureuse mère qui retient encore dans son sein la tête de l'enfant dont le tronc a été arraché : quel parti prendrat-on dans cette conjoncture? faut-il débarrasser promptement la femme , comme certains praticiens le conseillent , ou bien

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

bandonner aux seules ressources de la nature , d'après l'avis de quelques autres ? Deux partis aussi extrêmes et aussi diamétralement opposés ne sauraient être adoptés. Il peut se rencontrer des circonstances où il serait dangereux de mettre trop promptement la main à l'œuvre ; par exemple, lorsque la femme est trop faible, lorsque la matrice s'est contractée spasmodiquement, ou lorsque, déjà irritée par des manoeuvres antérieures elle est sur le point de s'enflammer. La principale indication serait donc alors de suspendre l'extraction de la tête , jusqu'à ce qu'on eût combattu ces accidens par les moyens les plus convenables , tels que les toniques , s'ils étaientindiqués, ou la saignée , les bains émolliens, et les injections de même nature, en un mot, les caïmans et les anti-phlogistiques. Ce fut par l'emploi de ces derniers moyens que nous vîmes, il y a quelques années, une femme se débarrasser naturellement d'une tête sur laquelle nous avions fait de vaines tentatives pour l'extraire.

Mais lorsque tout est dans l'ordre naturel , et que rien ne s'oppose à l'introduction de la main ou des instrumens , ce serait le comblé de l'imprudence et de l'impéritie que d'abandonner aux efforts de la nature une tête dont mille causes peuvent rendre l'expulsion difficile, même impossible. Que de doutes viendraient alors fatiguer l'imagination du praticien! Cette tête est-elle bien située au détroit supérieur? N'est-elle pas enclavée ou trop volumineuse pour traverser le bassin? prendra-t-elle une direction convenable? La femme, déjà épuisée par le travail et par les efforts qui ont précédé la détroncation , conservera-t-elle des forces suffisantes pour s'en débarrasser?

Le moyen de mettre fin à toutes ces craintes , et deprévenirdes chances plus oumoins dangereuses , est de la débarrasser aussitôt que cela est possible sans aucun inconvénient. On applique donc une main sur le ventre de la femme, et on introduit l'autre dans la matrice pour s'assurer du volume de la tête. Lorsqu'elle n'excède point la largeur des ouvertures pelviennes , on peut en faire l'extraction avec assez de facilité , et presque toujours sans le secours des instrumens. Pour cela, on n'a qu'à disposer le crâne de manière que sa plus grande longueur soit parallèle à l'axe du détroit supérieur, et que ses pUis petits diamètres ré-

pondent aux plus grands de cette ouverture. On insinue ensuite deux doigts dans la bouche , et on place le pouce au-dessous du menton , ou sur la partie postérieure du cou, qui n'est presque jamais arraché en entier. Après avoir ainsi accroché la tête , on l'entraîne par son extrémité inférieure dans une direction convenable. Parvenue dans l'excavation du bassin , on la fait rouler pour ramener l'occiput en dessus , vers le pubis , et on continue de tirer sur le menton , mais parallèlement à l'axe du détroit inférieur , ou en relevant un peu la main , jusqu'à ce que le dégagement soit complet. Si la mâchoire inférieure avait été arrachée, on implanterait un crochet sur le haut du front. On saisirait ensuite le manche de cet instrument avec la main , dont le pouce s'introduirait dans le trou occipital, ou se placerait derrière le cou , et on tirerait suivant le procédé ordinaire.

Mais il s'en faut bien que l'extraction de la tête soit aussi facile , lorsque ses dimensions sont très -disproportionnées à celles du bassin. L'application des instrumens est alors indispensable pour débarrasser la femme , et pour la mettre à l'abri d'une foule d' accidens qui la menacent. Nous ne parlerons point ici des crochets , ni des lacs appliqués sur la mâchoire , ni de certaines bourses ou frondes que Grégoire et Amand avaient imaginées. Nous ne parlerons pas même du forceps, dont l'application est très-difficile dans le cas dont il s'agit, et toujours inutile , à moins que la tête ne soit peu disproportionnée et fortement engagée, selon sa longueur, ou déjà descendue dans l'excavation du bassin. Il n'y a que les instrumens au moyen desquels on peut vider et affaisser le crâne qui puissent être recommandés, et le couteau de Deventer est celui qui mérite la préférence.

Pour l'appliquer d'une manière convenable , il est nécessaire de fixer la tête à l'entrée du bassin; mais ce ne sera point en comprimant le ventre de la femme , d'après la méthode de Celse , ni en plaçant un lacs sur la mâchoire inférieure, ou un crochet sur toute autre partie, comme d'autres l'ont prescrit. La main, introduite dans la matrice , est plus utile pour cela qu'aucun instrument , et moins dangereuse que toute pression extérieure. L'accoucheur , après avoir saisi la tête , en amènera donc le sommet au détroit supérieur , et l'y fixera

PRINCIPES

dans une situation transversale, au moyen des doigts recourbés sur la base. L'extrémité du pouce , appliquée sur la fontanelle antérieure , ou sur la suture sagittale , servira de conducteur à l'instrument, dont la pointe sera dirigée le long de la face palmaire de ce doigt , jusqu'à l'endroit qu'elle doit percer. Ensuite le crâne sera ouvert , vidé , affaissé , et entraîné au dehors , comme nous l'avons indiqué dans le cas où il tient encore au tronc.

Si le placenta, encore renfermé dans la matrice , est entièrement décollé , on l'extrait avant la tête ; mais si ce corps conserve encore des adhérences, on diffère la délivrance , de crainte de provoquer une hémorrhagie utérine.

SECTION VI

Des instrumens tranchans qui servent à extraire le tronc après le décollement de l'enfant.

On conçoit que de trop violentes tractions exercées sur la tête de l'enfant peuvent en produire le décollement ; mais il faut supposer pour cela que la putréfaction a diminué l'adhérence de cette partie avec le tronc, ou que celui-ci oppose plus de résistance qu'à l'ordinaire à cause de sa conformation monstrueuse, ou d'une congestion de liquide dans l'une de ses cavités splanchniques.

Dans tous les cas, cet événement est moins rare et offre beaucoup moins de difficultés que la détroncation de l'enfant. On pourrait ajouter qu'il prouve moins l'ignorance et la maladresse des accoucheurs, parce qu'il n'est pas toujours en leur pouvoir de l'éviter. Lorsqu'on a saisi , par exemple , la tête avec le forceps , quelque habile qu'on soit, est-il bien facile de calculer les effets de la putréfaction , si elle a précédé , ou d'apprécier exactement le volume du tronc qu'il s'agit d'extraire P On peut donc , dans ce cas-là , arracher la tête et laisser le tronc , sans être coupable d'impéritie. Mais quels moyens emploiera-t-on alors pour débarrasser la femme ? Ils doivent varier suivant les circonstances. Les épaules sont-elles encore au-dessus du détroit supérieur ; on retourne le tronc et on l'extrait par les pieds, ou bien on dégage les bras , et on applique des lacs sur les poi-

gnets pour tirer d'une main sur le tronc , pendant que de l'autre on empêche la portion du cou , s'il en reste , de s'arc-bouter contre le bassin. Lorsque les épaules sont déjà parvenues dans l'excavation, on en change d'abord la direction, et on les place, l'une sous le pubis , et l'autre dans la concavité du sacrum, conformément au mécanisme de l'accouchement naturel. On tire ensuite , à la faveur des doigts , des lacs , ou des crochets mousses qu'on insinue dans le creux des aisselles ; et si ces moyens sont insuffisans, on implante un crochet aigu sur le dos ou sur le haut de la poitrine.

SECTION VII

Des insti'umens tranchans qui servent à l'extraction des monstres.

Ce serait aujourd'hui perdre le temps et même s'exposer à la risée , que de discuter gravement si une femme peut concevoir ou enfanter des monstres mi-parties de l'homme et de la brute , comme on l'a cru dans des siècles grossiers , où la superstition dépravait toute espèce de connaissances. Nous ne parlerons pas non plus des monstres par défaut de parties , tels que les acéphales , les unipèdes , les unimanes , etc. , dont la naissance doit s'opérer avec moins de difficulté que celle des enfans bien conformés. Il ne sera question ici que des monstres par excès ou par adhérence de parties , comme de ceux qui ont plusieurs têtes entées sur un même tronc , plusieurs troncs attachés à la même tête, ou de ceux qui sont unis , soit par les tégumens , soit par d'autres parties.

Ce n'est point à l'accoucheur de rechercher les causes de ces phénomènes singuliers ou de ces bizarreries de la nature ; et la fameuse dispute entre Winslow et Le^ mery n'a répandu qu'un faible jour sur une matière dont l'obscurité tient , sans contredit, à celle qui enveloppe le mystère de la génération. Il paraît seulement qu'il est moins raisonnable d'attribuer la conformation monstrueuse des enfans à un germe préexistant, qu'à des accidens qui leur arrivent dans le sein de la mère.

Le point essentiel serait donc plutôt de connaître la règle qu'il faudrait suivre en pareil cas pour terminer l'accouchement , lorsque la femme est dans l'impuissance de

se débarrasser sans le secours de l'art. Mais comment fixer les opinions sur cet objet de pratique? D'abord, si l'on consulte l'observation, dont le flambeau sert presque toujours de guide, elle laisse ici dans le doute et l'incertitude. Car s'il est de fait que certains enfans monstrueux ont été expulsés par les seuls efforts de la nature, il n'est pas moins incontestable que d'autres , au contraire , n'ont été extraits de la matrice qu'à l'aide des instrumens tranchans appliqués sur leur corps ou sur celui de la mère. D'ailleurs, comment constater l'existence des monstres avant leur naissance ? Serait-ce en introduisant une main dans la matrice ? Mais il faudrait avoir une dextérité et un tact à toute épreuve, pour démêler ce qui est naturel d'avec ce qui ne l'est pas , dans un viscère où il est si facile de se faire illusion et de confondre les parties de l'enfant les unes avec les autres.

Ce n'est pas tout encore : supposons que cette partie de la question soit décidée. On a reconnu que l'enfant était monstrueux, qu'il avait, par exemple , deux têtes de volume ordinaire entées sur le même tronc , ou deux troncs surmontés d'une seule tête; on a reconnu , si l'on veut , que la monstruosité résultait de deux individus unis ensemble par quelques-unes de leurs parties. Avec toutes ces données , quel sera l'homme de l'art qui s'avisera de prescrire des bornes à la nature , et de déclarer que l'accouchement est au-dessus de ses ressources , parce que le produit de la conception n'a ni la forme ni le volume ordinaire? Supposé même qu'on fût obligé d'avouer l'impuissance de la nature , quels moyens adopterait-on pour y suppléer? Irait-on mutiler ou démembrer l'enfant dans le sein de la mère , pour l'en extraire par morceaux ou en détail? Mais quelle serait la main assez hardie pour porter un fer homicide sur le corps d'un être encore vivant, et dont aucune loi parmi nous n'autorise la mort, quoiqu'il soit monstrueux ou mal conformé ? On alléguera peut-être que l'existence d'un tel enfant est fort précaire, et qu'on ne peut guère espérer de le conserver. Mais les deux filles de Tzoni, en Hongrie, n'ont-elles pas vécu jusqu'à l'âge de vingt- un ans, quoiqu'elles fussent unies et pour ainsi dire identifiées par les reins ? Or, si quelqu'un s'était permis d'attenter

à la vie de ce double individu après sa naissance , le meurtre en eût-il été moins horrible et moins digne de punition , que celui de quelque membre mieux conformé de la société.

D'un autre côté , on sent toute la force des objections qu'on peut faire valoir en faveur de la mère. Lui faire l'opération césarienne , dira-t-on , ou lui trancher la symphyse du pubis , pour favoriser la naissance d'un monstre ou d'un être bizarrement conformé , n'est-ce pas le comble de l'injustice et même de l'inhumanité ? Comment peut-on mettre en parallèle , d'une part , la vie complète d'une femme adulte , bien constituée , déjà mère de plusieurs enfans , ou capable de le devenir encore , et de l'autre, cette sorte d'existence , plus végétative qu'animale, plus précaire que certaine , et plus chancelante qu'affermie , dont jouit un fœtus qui n'a pas la figure humaine ? Quel dédommagement, quelle consolation cette infortunée pourra-t-elle trouver de ses souffrances, de sa résignation et du sacrifice de sa vie , à l'aspect d'une créature monstrueuse ou difforme , qui lui inspire plus d'horreur que d'amour , qu'elle a honte d'avoir conçue , et dont elle est moins portée à souhaiter la conservation que la mort?

Tels sont les motifs et les raisons qui semblent se contrebalancer sur l'objet de cette discussion. On ne peut donc disconvenir qu'il ne soit fort difficile , pour ne pas dire impossible , au moins dans certains cas , de fixer le moyen de secourir une mère qui ne peut accoucher naturellement d'un ou de plusieurs enfans monstrueux.

Si l'on avait la certitude de leur mort, on devrait être nécessairement moins embarrassé, parce qu'on aurait moins de mesures à prendre. On démembrerait alors les cadavres , ou bien on retrancherait les parties superflues pour en faciliter l'extraction par les voies ordinaires. Cela supposerait néanmoins que la femme serait assez bien conformée, pourn'avoirrien à redouter de cette opération ; car , dans le cas où sa vie serait exposée ou compromise , peut-être vaudrait-il mieux avoir recours à la section du pubis ou à celle de l'abdomen etdel'utérus, qui ne sont pas toujours mortelles. Lorsque deux jumeaux , encore vivans, sont unis par une portion de leurs tégumens , on tâche de les séparer , soit avec

PBINCIPES

la main , soit avec quelque instrument, avant d'en faire l'extraction. Mais si cette union n'existe qu'au haut de la tête, comme on en voit des exemples dans les Tables d'Ambroise Paré , on retourne l'un des enfans et on l'extrait par les pieds , ce qui doit nécessairement amener la tête de l'autre à l'entrée du bassin ; ensuite on applique le forceps sur celle-ci, lorsqu'elle tarde trop à s'engager, et on fait, après l'accouchement , les séparations qui conviennent , avec plus de sûreté.

Si deux têtes ou deux troncs du même individu se présentaient en même temps , de tels monstres périraient toujours peu de temps après leur naissance; if semble donc qu'il serait permis d'opérer la détroncation ou le décollement de l'un d'eux, pour faciliter l'extraction de l'un et de l'autre.

Quant aux monstruosités qui résultent de certaines tumeurs fongueuses ou stéatomateuses , situées sur le corps de l'enfant , on est d'accord qu'il faut les emporter ou les réduire à un moindre volume , lorsqu'elles s'opposent à l'accouchement. On ne conçoit guère que l'extirpation de telles tumeurs, quel que soit le lieu qu'elles occupent, puisse mettre l'enfant dans un plus grand péril que celui dont il est menacé à cause de ce vice de conformation ; et si les annales de l'art sont fidèles, c'est une chose sans exemple, qu'on ait été obligé de porter les instrumens tranchans sur le corps de la femme, pour terminer de semblables accouchemens.

Nous ne finirons pascetarticle sansrapporter un fait qui prouve que, dans le cas de monstruosité, le génie et la sagacité de l'accoucheur peuvent quelquefois lui tenir lieu de préceptes et de théorie. Ce fait est consigné dans le bulletin de la Faculté de Paris et de la Société établie dans son sein , année 1814 , n° VIII. Il y est question d'une femme souffrant pour la première fois les douleurs de l'enfantement , et assistée par une sage-femme, qui, après avoir reconnu la présence des pieds , rompt les membranes , et s'efforce d'extraire le fœtus , dont elle ne peut cepeudant dégager que les jambes. M. Bry est appelé , et constate l'existence de deux enfans, à chacun desquels appartient l'une des extrémités attirées au dehors. En conséquence il repousse autant que possible la jambe située en arrière , va chercher le second pied de l'autre fœtus ,

et par des tractions fortes et soutenues, parvient à dégager celui-ci jusqu'aux reins. Alors nouvel obstacle. Il introduit derechef la main dans l'utérus , et découvre Punion insolite des deux enfans. « Dès-lors , dit l'auteur, je les considérai comme ne formant qu'un seul individu. J'allai donc successivement chercher les deux pieds du second enfant que j'appelai postérieur; je l'amenai aisément au même point que le premier, qui était soutenu par la sagefemme. Agissant ensuite sur les quatre extrémités réunies , je vis bientôt se présenter les épaules ; les extrémités supérieures furent successivement dégagées en commençant par Y enfant postérieur. » Enfin , les deux têtes sortirent à leur tour par le soin qu'eut M. Bry de tirer , en renversant les enfans sur le ventre de leur mère , afin de dégager d'abord la tête de l'enfant postérieur sur lequel il faisait principalement porter les efforts.

ARTICLE Iî.

De l'application des instrumens tranchans sur le corps de la femme.

Le but qu'on se propose ordinairement dans l'application des instrumens tranchans sur le corps de la femme , est de sauver le fruit qu'elle a porté pendant neuf mois , et de rendre sa naissance plus facile. Ilestdonc nécessaire alors qu'il soit encore en vie et dans l'impossibilité absolue de naître par les voies naturelles. Car, sans ces deux conditions, la plus légère égratignure qu'on ferait à la mère serait inutile , et les opérations plusoumoins dangereuses auxquelles elle se serait résignée mériteraient plutôt d'être comptéesparmiles abus que parmi les ressources de l'art. Il est néanmoins des circonstances , à la vérité fort rares , mais malheureuses, où l'on est encore obligé de recourir à quelqu'une de ces opérations , quoique l'enfant soit déjà mort; par exemple , lorsqu'il est impossible d'en démembrer le cadavre et de l'extraire par morceaux , sans exposer la mère à un danger très -imminent de perdre la vie : comme aussi , lorsque l'enfant est tombé dans l'abdomen après la rupture de la matrice , ou bien lorsqu'il s'est développé dans la trompe, sur l'ovaire , etc., par l'effet d'une conception extra-utérine. Dans ces derniers cas ,

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

si l'on pratique des opérations dangereuses sur le corps de la femme , c'est plutôt pour venir à son secours que pour sauver l'enfant, dont l'erreur de la nature rend toujours l'existence douteuse.

Les causes qui nécessitent l'application des instrumens tranchans sur le corps de la femme , après une grossesse utérine ou ordinaire, ne diffèrent point de celles qui déterminent l'impossibilité physique de l'accouchement par les voies naturelles ; telles sont l'imperforation plus ou moins complète de la vulve , du vagin ou du col de la matrice , et surtout l'étroitesse excessive da bassin. Chacune de ces causes doit nécessairement présenter une indication particulière pour suppléer à l'impuissance de la nature. Dans le premier cas, il s'agit seulement d'agrandir le passage que forment les parties génitales de la femme, au lieu que dans le second, il faut de deux choses Tune, ou élargir le bassin, ou donner issue à travers les parois de l'abdomen et le tissu même de la matrice. Il serait absurde de songer ici à diminuer le volume de l'enfant pour en faciliter l'expulsion, puisqu'il est question de le sauver ou de l'extraire vivant du sein de la mère. Or , différentes opérations peuvent être nécessaires pour remédier à l'imperforation du passage utéro-vulvaire ; mais la section de la symphyse inter-pubienne est la seule qui puisse favoriser l'élargissement du bassin , et l'opération césarienne est la dernière ressource de l'art, pour ouvrir une issue à l'enfant qui ne peut sortir conformément au vœu de la nature. Nous parlerons successivement de ces opérations , et nous terminerons cet article par quelques réflexions sur la rupture de la matrice et la grossesse extra-utérine : deux circonstances qui exigent aussi que la femme se soumette aux instrumens tranchans.

SECTION PREMIÈRE

Des indications que présente Vimperforation ou rétrècissementducanulutêro-vulvaire.

Cette imperforation peut être naturelle ou accidentelle, et plus ou moins complète; elle peut aussi dépendre de différentes causes ou affecter différens points du conduit que l'enfant doit traverser en venant au monde.

L'histoire de l'art fait mention de femmes naturellement privées de vulve , chez lesquelles le vagin s'ouvrait dans le rectum comme chez les gallinacées , sans que cette bizarre conformation les eût empêchées de concevoir et de devenir enceintes. On en a vu dont les grandes lèvres, naturellement ou accidentellement agglutinées , ne laissaient que peu ou point d'ouverture. Tantôt ces parties , excessivement infiltrées , parsemées de pelotons variqueux , ou recouvertes de duretés squirrheuses, permettaient à peine l'introduction du doigt ; tantôt le vagin imperforé ou rétréci offrait une barrière insurmontable. Quelquefois l'entrée en était fermée par une ou plusieurs membranes; d'autres fois, la continuité de ce canal était comme entrecoupée de brides charnues , ou hérissée de cicatrices plus ou moins raboteuses , à la suite d'excoriations ou d'ulcérations vénériennes. On y a rencontré des stéatomes, des corps fibreux, des polypes ou d'autres tumeurs plus ou moins volumineuses qui le rendaient imperméable; le col delà matrice lui-même s'est trouvé entièrement oblitéré , ou tellement durci à la fin de la grossesse , que l'orifice ne pouvait plus se dilater convenablement, pour livrer passage à l'enfant.

Enfin , il n'est pas sans exemple qu'un calcul urinaire plus ou moins volumineux se soit engagé pendant le travail derrière la symphyse du pubis, était rendu l'accouchement impossible par les seules forces de la nature.

Dans toutes ces circonstances , on saisit avec facilité les indications relatives à l'obstacle qui se présente , quoiqu'il ne soit pas toujours aisé d'y satisfaire. Qu'une femme , par exemple, naturellement imperforée ou sans vulve, se livre à des efforts inutiles pour expulser un enfant dont la tête , déjà descendue dans l'excavation, fait bomber les tégumens sous-pubiens ; on pratique une ouverture artificielle sur l'endroit qui fait saillie , en fendant avec précaution les parties molles depuis le pubis jusqu'à un pouce et demi du périnée , suivant la direction de la symphyse et, du raphé. Alors , affranchie de cet obstacle, la tête s'élance bientôt hors du bassin, en vertu des contractions utérines, ou devient accessible au forceps qui en fait l'extraction.

Lorsque les grandes lèvres, par l'effet d'une phlegmasie aiguë ou chronique, vieil-

PRINCIPES

nent à s'agglutiner on à contracter des adhérences non naturelles , il faut nécessairement que la vulve en devienne plus étroite. Dans ce cas-là, si l'on craint que cette union accidentelle ne s'oppose à l'accouchement, on la détruit au moyen du bistouri ou des ciseaux et de la sonde cannelée ; c'est ce que nous avons fait une fois.

On remédie à l'infiltration des parties génitales externes, en y pratiquant quelques légères scarifications ou mouchetures ; on favorise par là le dégorgement des fluides blancs, dont la circulation est arrêtée ou ralentie , et on rétablit la liberté du passage.

S'il s'agit de tumeurs variqueuses , il est rare qu'elles mettent de grands obstacles à l'accouchement, à moins qu'elles ne se crèvent profondément pendant le travail , et ne donnent lieu à quelqu'infiltration ou épanchement de sang dans le tissu cellulaire qui entoure le vagin. Pour prévenir cet accident , ne serait-il pas à propos d'en opérer le dégorgement par l'application de quelques sangsues à la vulve , ou par l'ouverture d'une des varices extérieures ?

L'imperforation du vagin exige qu'on incise l'hymen qui en ferme l'orifice. Ce fut ainsi que le célèbre Ruisch, armé seulement des ciseaux et de la sonde cannelée , ouvrit la porte de la vie à un enfant, dont une double membrane retardait la naissance, quoiqu'elle n'eût pas empêché la mère de le concevoir et de devenir enceinte. Nous avons pratiqué , en présence de nos élèves, une semblable opération sur une femme qui est accouchée aussitôt après de deux jumeaux. On inciserait également les brides et les cloisons membraneuses qui entrecouperaient ce canal et s'opposeraient à l'accouchement. Une femme primipare souffrait depuis long-temps, sans pouvoir se débarrasser du produit de la conception; Benevoli, appelé à son secours, ne découvre qu'une très-petite ouverture vers le milieu du vagin. Il l'agrandit d'abord avec le doigt, puis avec un dilatatoire; enfin, il vient à bout de toucher la tête de l'enfant, mais il la trouve encore recouverte d'une membrane qui l'empêche d'avancer. Il saisit cette cloison avec un crochet, et la fait couper par un aide avec des ciseaux , pendant qu'il la tient lui-même éloignée de la tête. Il introduit ensuite la main dans le vagin, déchire complètement les lambeaux

qui restent, et opère une telle dilatation, que la femme accouche trois heures après d'un enfant plein de vie.

Mais lorsque le vagin est affecté de quelque vice de conformation , ne serait-il pas prudent et plus rationnel d'y remédier pendant la grossesse, afin que le travail de l'accouchement n'en fût point interrompu ou retardé ? Ainsi , dans le cas d'un rétrécissement excessif, quelle qu'en fût la cause , nous croyons qu'on devrait imiter le dernier auteur dont il a été question cidessus. Consulté par une jeune femme dont le vagin, naturellement rétréci, dur et calleux, admettait à peine une plume à écrire , il entreprit de la guérir et de la réconcilier avec son mari, qui était sur le point de la répudier après trois années de mariage sous prétexte d'un empêchement insurmontable. Benevoli tâcha d'abord de relâcher et d'assouplir le canal au moyen de fomentations émollientes ; ensuite il introduisit successivement des pessaires composés avec la racine de gentiane , la moelle de maïs et l'épongepréparée. Enfin, à force de patience et de temps , son entreprise fut couronnée de succès; la dilatation fut complète, et la femme acquit la facilité d'ajouter le titre de mère à celui dépouse. C'est par des procédés analogues que nous sommes venu à bout de consoler une jeune dame qui se croyait bien malheureuse de n'avoir pas d'enfans. Il ne serait peut-être pas aussi facile de remédier au rétrécissement du vagin , s'il était accidentel , et s'il dépendait d'excroissances vénériennes ou de cicatrices plus ou moins âpres et raboteuses. Dans tous les cas , si l'on attendait le terme de la grossesse ou le temps du travail, il faudrait nécessairement avoir recours à l'instrument tranchant , pour rendre à cette voie la largeur convenable. Nous fûmes appelé , il y a quelques années , par une femme qui était dans les douleurs de l'enfantement depuis plus de trente-six heures. La tête de l'enfant était dans l'excavation où elle avait entraîné la matrice, dont le col dur et presque cartilagineux n'offrait qu'une trèspetite ouverture. Tout le canal et l'orifice du vagin s'étaient considérablement resserrés à la suite de chancres dont elle avait été traitée à l'hospice des Vénériens : on pouvait à peine y introduire le doigt. Cette infortunée se réfugia à la Maternité , où elle fut mise sur-le-champ à l'usage des bains

DE L'ART DES A CCOUCHEMENS

émolliens. On l'accoucha ensuite , mais après avoir pratiqué les incisions nécessaires pour la sortie de l'enfant.

Le tissu cellulaire qui unit le vagin aux parties circonvoisines peut devenir le siège d'un abcès plus ou moins volumineux, à la suite d'un phlegmon aigu. Il ne s'agit alors que d'ouvrir une issue au pus pour faciliter l'accouchement, et l'on n'a point à craindre de se méprendre sur une maladie dont les signes commémoratifs indiquent assez le caractère. Mais on serait bien plus embarrassé , s'il fallait distinguer un abcès froid d'avec une tumeur sanguine ou d'avec une hernie , produite , soit par la vessie , soit par l'intestin , qui se seraient insinués entre le vagin et le rectum jusqu'au périnée. Dans ces sortes de cas , on n'ouvre la tumeur qu'avec beaucoup de circonspection , et après avoir pris tous les renseignemens possibles. Si elle paraît ou disparaît , selon la plénitude ou la vacuité de la vessie et de l'intestin, nul doute que ce ne soit une hernie vésicale ou intestinale, et alors la réduction de ces viscères ou l'excrétion de l'urine et des matières fécales , est plutôt indiquée que la ponction. En général, lorsque ces tumeurs sont humorales , mais d'une nature douteuse , on ne doit y faire qu'une piqûre ou une légère incisiom

Les polypes ou corps fongueux, dont le pédicule tient à la vulve , au vagin , ou à la matrice , doivent être emportés au moyen de la ligature pendant la grossesse, ou au moyen de l'excision pendant l'accouchement , lorsqu'on appréhende qu'ils n'obstruent le passage. Ces opérations offrent d'autant moins de difficultés durant le travail , que la tête de l'enfant pousse davantage la tumeur, et en approche le pédicule des parties extérieures. Mais quelle conduite faudrait -il tenir si un sarcome, un squirrhe , un lipome , ou une loupe à large base occupait Lun grand espace dans le vagin, et prolongeait ses racines jusqu'à la vessie, au rectum ou à la matrice? Ferait-on l'extirpation complète ou partielle de ces tumeurs, ou bien en viendrait-on à la section du pubis ou à l'opération césarienne? Les avis sont loin d'être d'accord sur une question aussi délicate. Il n'y a donc que la prudence et le discernement des hommes de l'art les plus habiles et les plus expérimentés , qui puissent fixer le choix de la méthode opé-

ratoire dans de pareilles circonstances, heureusement aussi rares qu'épineuses et embarrassantes.

Un calcul urinaire très-volumineux vientil à s'engager sous la tête de l'enfant , et l'empêche-t-il de franchir le bassin, comme Planque et Lauverjat disent l'avoir observé; le premier soin de l'accoucheur doit être de repousser la tête, et de ranger le calcul de côté, afin qu'il ne s'oppose plus à l'accouchement. Mais ce corps est-il à la vulve, et la tête , descendue depuis long-temps , est-elle dans l'impossibilité de remonter à travers le détroit supérieur , il ne reste plus qu'une ressource : c'est d'inciser la vessie et la partie antérieure du vagin sur le calcul, dont l'extraction est devenue indispensable.

Enfin, quand l'orifice utérin est trop étroit ou complètement fermé , il faut l'ouvrir avec l'instrument tranchant , aussitôt que le travail de l'accouchement est bien décidé. De même , si , à cette époque , le col , devenu squirrheux , et pour ainsi dire cartilagineux , présentait trop de dureté, de sécheresse et de rigidité, ce serait en vain qu'on en attendrait la dilatation convenable, et la matrice se consumerait plutôt en efforts impuissans qu'elle n'expulserait l'enfant. Il faudrait donc nécessairement inciser le col pour en vaincre la résistance , après avoir toutefois administré les moyens les plus propres à le relâcher, tels que la saignée, les bains , les fomentations ,les injections et les fumigations émollientes. C'est là ce qu'on ajîpelle vulgairement l'opération césarienne vaginale , et voici de quelle manière on y procède. On introduit dans le vagin le dilatatoire à trois branches , ou simplement le doigt indicateur de la main droite, comme le conseille le célèbre Sabatier. Ce doigt sert de conducteur à un bistouri , dont la lame est garnie de linge jusqu'à un demi -pouce environ de sa pointe ; celle-ci doit être mousse , arrondie et bien tranchante. On l'insinue à plat sous le col de la matrice , on en tourne le dos vers la tête de l'enfant, et on incise de dedans en dehors , selon divers sens , mais plutôt à droite et à gauche qu'en arrière, ^espèce de bourrelet qui entoure l'orifice. On inciserait, au contraire , de dehors en dedans, avec beaucoup de précaution, s'il s'agissait de pratiquer une ouverture artificielle sur le corps de la matrice , comme dans le cas

PRINCIPES

publié par Lauverjat, où l'on cherchait en vain l'orifice de ce viscère sur une femme en travail. L'absence ou la rareté de vaisseaux au col utérin, rassure sur le danger de l'hémorrhagie après l'opération; si cet accident survenait, un tampon de charpie, trempé dans une liqueur astringente, telle que Peau froide, ou l'oxycrat, et maintenu quelque temps à l'extrémité supérieure du vagin , arrêterait facilement le cours du

SECTION II

Des indications que présente l'ètroitesse du bassin, quand elle rend l accouchement impossible.

Il ne s'agit point ici de cette étroitesse relative du bassin, qui dépend de la mauvaise situation de l'enfant, et qui n'exige d'autre opération que celle de la main sans le secours des instrumens ; nous ne parlons que de l'ètroitesse absolue qui peut tenir à l'irrégularité des os du bassin, à quelque vice de leur jonction, ou à une exostose interne. Ce défaut de conformation, un des effets les plus immédiats et les plus ordinaires du vice rachitique , ne rend pas toujours l'accouchement si difficile , qu'on ne puisse se dispenser d'appliquer des instrumens tranchans sur le corps de la femme. On n'est réduit à cette extrémité que lorsque l'ètroitesse du bassin est excessive. Mais comment fixer le terme au-delà duquel on ne peut plus compter sur les ressources de la nature , ni sur le secours de la main , ou de ces instrumens salutaires qui agissent sur le corps de l'enfant sans lui donner la mort ? C'est là ce qui fit long-temps un sujet de controverse parmi les accoucheurs ; et il faut convenir que cette question , quand on l'examine de sang-froid et de bonne foi, n'est pas aussi facile à résoudre qu'on pourrait le penser, au moins quant à la pratique. Le point essentiel est de déterminer le rapport exact du bassin avec la tête de l'enfant. Or, comment évaluer la mesure de ces deux termes de comparaison ? D'abord, ou est lepelvimètre assez juste, où est le doigt assez subtil et assez exercé , pour calculer sans erreur l'ètroitesse du bassin , soit qu'elle en affecte les détroits ou l'excavation , soit qu'elle en abrège les diamètres sacro-pubien, transversal ou obli-

que? Dans tous les traités d'accouchernéns, on parle de l'examen du bassin comme d'une chose qui n'offre presque pas de difficulté. Il semble qu'il n'y ait qu'à promener la main sur les hanches de la femme , à les renfermer entre les branches d'un compas, ou à introduire le doigt indicateur dans le vagin, pour vérifier la bonne ou mauvaise conformation de la filière que l'enfant doit traverser en venant au monde. Mais nous osons assurer ici , sans craindre d'être démenti , que les plus grands maîtres ont été souvent fort embarrassés pour prononcer sur un objet aussi délicat; et dans une consultation où d'habiles accoucheurs étaient rassemblés en assez grand nombre , nous avons été fort surpris de n'en pas trouver seulement deux qui fussent d'accord sur les dimensions du bassin qu'il s'agissait d'examiner. Où était donc alors cette grande facilité qu'on s'attend à trouver dans la pratique, en lisant certains ouvrages ?

Mais supposons qu'on ait apprécié la défectuosité du bassin, le problème n'est point résolu pour cela. On n'a satisfait qu'à la première des conditions proposées, et la seconde , qui n'est pas moins nécessaire , reste à déterminer. Il faut encore constater le volume et la mollesse de la tète, et surtout le rapport de la voûte osseuse du crâne avec sa base ; ce qui est de toute impossibilité pendant que l'enfant est renfermé dans la matrice, où l'on ne peut en toucher qu'une très-petite étendue.

D'ailleurs , si nous voulions prouver , sans réplique , la difficulté ou l'impossibilité d'estimer le rapport du bassin avec la tête de l'enfant, nous n'aurions qu'à faire le relevé de toutes les femmes à qui l'on a tranché la symphyse du pubis , ou fait l'opération césarienne. Combien n'en trouverions-nous pas dont l'autopsie cadavérique a dévoilé les plus grossières et les plus funestes erreurs ? Nous pourrions en citer quelques-unes qui étaient accouchées avant, ou qui sont accouchées depuis l'opération de la symphyse , conformément au vœu de la nature : ce qui est, sinon une preuve, du moins une grande probabilité qu'on s'était mépris sur la conformation de leur bassin, ou de la tête de leurs enfans. A tous ces exemples , nous pourrions ajouter celui d'une femme dont nous avons déjà parlé , et qui accoucha naturellement dans

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

notre amphithéâtre , il y a vingt-cinq ans , après avoir été condamnée au couteau césarien par celui qui tenait alors le sceptre de l'art en France. Qu'on se fie , après cela , à l'exactitude des pelvimètres et à la dextérité du doigt explorateur !

Quoi qu'il en soit de ces réflexions , l'expérience a démontré que le bassin de la femme, dans l'état de bonne conformation, avait quatre pouces de large d'avant en arrière , tandis que la tête de l'enfant n'a le plus communément que trois pouces et demi d'une bosse pariétale à l'autre. D'où il suit que le bassin pourrait avoir demipouce de moins , sans cesser d'être bien conformé , la tête restant la même ; et que celleci , au contraire , pourrait avoir demi-pouce de plus, sans être arrêtée par le bassin , s'il conservait sa largeur naturelle. Voilà donc les termes où se fixe la bonne conformation de l'un et de l'autre. Mais comment se terminent les accouchemens où le bassin de la femme et la tête de l'enfant s'éloignent de leur structure et de leurs proportions naturelles? c'est ce qui va faire l'objet des considérations suivantes.

Si l'on mesure comparativement un grand nombre de tètes et de bassins pris au hasard , il est de fait que parmi les premières , on en trouve beaucoup plus au-dessous qu'au-dessus de trois pouces et demi d'une bosse pariétale à l'autre; tandis que parmi les seconds , il y en a beaucoup plus au-dessus qu'au-dessous de cette dimension prise du pubis au sacrum. Réciprocité admirable! compensation avantageuse , qui doit aplanir ou lever une foule de difficultés par rapport à l'accouchement ! Mais la sagesse et la prévoyance de la nature ne paraîtront pas moins éclatantes , si l'on considère d'une part les différera degrés de mollesse de la tète qui lui permettent de se mouler à la filière du bassin, et de l'autre,. la direction oblique que la base du crâne suit pour s'y engager. C'est sans doute à cette heureuse combinaison qu'on doit attribuer en grande partie ces accouchemens rares , disons mieux, ces merveilleux prodiges où les femmes se sont débarrassées presque sans secours , d'enfans viables et à terme , quoique leur bassin n'eût à son entrée que deux pouces et demi dans le sens du diamètre sacro-pubien. Toutefois , on serait dans l'erreur, si l'on regardait ce degré de difformité pelvienne comme la limite où finit la

puissance de la nature , et où commence le domaine de l'art. On conçoit, et l'expérience ne l'a que trop souvent attesté , que nombre de femmes peuvent se livrer à d'inutiles efforts en accouchant, et réclamer le secours de la main, ou des instrumens , même tranchans , lorsque leur bassin est entre trois pouces et demi et deux pou ces et demi.

En général les accoucheurs n'ont jamais fait assez d'attention aux dimensions de la tête du fœtus , ni à la structure , ni à l'obliquité de sa base par rapport au détroit supérieur ; et en cela ils ont eu tort, puisque c'était une des deux conditions essentielles du problème à résoudre. Mais aussi qu'estil résulté de cette négligence? Qu'on n'a enseigné et écrit jusqu'ici que des choses fort vagues sur un point de pratique qu'il serait si important de décider. On se demande encore, et on se demandera peutêtre long-temps , quels sont les cas où l'opération césarienne et la section du pubis sont nécessaires pour terminer l'accouchement. En théorie , ou , pour mieux dire , en -hypothèse, rien de plus facile que de répondre à cette question. Mais en pratique , elle présente des difficultés qui doivent faire trembler tout praticien honnête et délicat.

Une preuve qu'il n'y a presque rien de décidé sur la conduite à tenir dans le cas de mauvaise conformation du bassin , c'est qu'on n'est point d'accord sur les moyens qui conviennent alors, pour suppléer à l'impuissance de la nature, à moins que l'étroitesse ne soit portée à un degré extrême.

Les uns ont proposé l'extraction de l'enfant parles pieds ; et il faut convenir que cette ressource doit paraître la plus naturelle et la plus douce aux yeux du vulgaire, qui a horreur des instrumens ; mais l'accoucheur instruit n'ignore pas que cette manoeuvre est dangereuse pour la mère et pour l'enfant, lors même que le bassin est bien conformé. Que doit-il donc en espérer, lorsque ce canal s'éloigne de sa structure naturelle , surtout lorsque l'étroitesse en est excessive ?

D'autres ont conseillé l'application du forceps pour éviter les inconvéniens ou désordres que peut entraîner l'extraction des pieds, tels que le tiraillement de l'enfant , la distension de la colonne rachi-

PRINCIPES

dienne , la luxation du cou ou de la tête , même la détroncation , ainsi que le froissement et la contusion des parties génitales de la mère; mais on sait que cet instrument n'est jamais plus utile que dans les cas où le bassin est bien conformé; lorsqu'il est vicié , au contraire , on n'a point encore décidé d'une manière rigoureuse le terme où il cessait d'être utile et salutaire pour devenir dangereux, même meurtrier. D'ailleurs , que peut-on en attendre lorsque la base du crâne, qui est incompressible, excède la largeur du bassin?

Il serait inutile , même absurde , d'examiner quels secours on peut tirer du crochet et des autres instrumens, qui tuent indubitablement l'enfant , puisqu'il s'agit ici de îe sauver, ou de l'extraire vivant du sein de la mère.

Parlerons-nous du régime diététique que l'on a eu la simplicité de prescrire à la femme , comme un moyen de diminuer le volume de l'enfant pendant la grossesse ? Mais le praticien éclairé est loin de partager là-dessus l'opinion ou plutôt Perreur du vulgaire; il se garde bien d'estimer l'accroissement de l'enfant d'après la quantité et la qualité des alimens que l'on donne à la mère. L'expérience n'a que trop souvent démontré que des femmes élevées au milieu de l'abondance, et nourries des substances les plus exquises , sont accouchées d'enfans maigres , délicats ou valétudinaires; tandis que d'autres, nées dans la misère, presque épuisées de faim et de fatigue, ou consumées par des maladies, ont donné le jour à des enfans très-gros et trèsbrillans de santé.

Le moyen le plus capable de faire illusion , même aux gens de l'art , est l'accouchement prématuré, par lequel on espère soustraire la femme à des opérations plus ou moins dangereuses. Mais sans parler ici de l'attentat commis envers les lois divines et humaines, on peut hardiment assurer que cette ressource est non-seulement incertaine et peu conforme aux principes de l'art , mais encore pleine de dangers pour la mère et l'enfant. D'abord , comment s'assurer de l'époque où il faut provoquer l'accouchement prématuré , puisque la tête étant incommensurable dans la matrice, il est impossible d'en assigner le rapport exact avec le bassin? En outre, l'accouchement prématuré dont il est question ici serait

l'effet de manœuvres artificielles et outrées, on ne pourrait donc en attendre le même résultat que de l'accouchement naturel qui arriverait à sept ou à huit mois , même plus tôt , et après lequel les enfans auraient continué de vivre. Enfin , on ne peut se dissimuler les dangers et les maux auxquels on exposerait la femme dont la matrice , plus ou moins violentée , serait forcée de commencer et de terminer brusquement un travail auquel elle ne doit se disposer que lentement, et pendant plus ou moins de temps.

Mais il est permis , dira-t-on , de provoquer l'accouchement prématuré quand il survient une hémorrhagie qui menace les jours de la femme; pourquoi donc n'aurait-on pas recours à ce moyen pour la sauver, quand l'étroitesse du bassin rend l'accouchement impossible ? Vaine subtilité ! pitoyable analogie ! Il est incontestable que le danger de la femme , dans un cas de perte ou d'hémorrhagie , est des plus graves, et que l'accouchement prématuré est alors le moyen le plus efficace pour l'empêcher de périr. Mais il s'en faut bien qu'une femme enceinte soit vouée à une mort certaine pour avoir le bassin trop resserré. D'ailleurs, s'il en était ainsi, l'accouchement prématuré ne serait une ressource ni plus sûre , ni moins dangereuse pour l'arracher à sa malheureuse destinée , que la section du pubis, ou l'opération césarienne , dont nous allons parler.

section m.

De la section du pubis , vulgairement appelée opération sigaultienne.

Nous n'avons que très-peu de chose à dire sur l'origine et l'histoire de cette opération. 11 paraît certain qu'elle avait été comme pressentie par Galien , qu'elle ne fut cependant proposée que par Séverin Pineau, environ quatorze siècles après, et qu'enfin elle n'a été adoptée et exécutée pour la première fois que parSigault,il y a près d'une cinquantaine d'années. Toutefois il parait bien étonnant que cette ressource de l'art, si c'en est une, ait été si longtemps cachée et perdue pour l'humanité , après avoir été en quelque sorte indiquée par l'analogie. Comment se fait-il qu'on ait reconnu en quelques cas lanécessitéde divi-

ser les parties molles avec l'instrument tranchant , pour remédier à l'imperforation du conduit utéro-vulvaire; qu'on ait observé l'écartement naturel et spontané des symphyses en ouvrant les cadavres de quelques femmes mortes en couches ou vers la fin de la grossesse ; qu'on ait eu recours aux émoiliens, sous différentes formes, pour produire le même effet sur la femme vivante qu'enfin on ait tenté et même opéré la rétropulsion ou la luxation du coccix , lorsqu'il s'opposait à la sortie de la tête , sans songer à trancher la symphyse du pubis , pour agrandir artificiellement le bassin? Est-ce que les gens de l'art qui se sont livrés à la pratique des accouchemens , et parmi lesquels il s'en est trouvé de trèsjudicieux et de très-savans , auraient reconnu l'inutilité de cette opération dans le cas où l'étroitesse du bassin serait excessive ?

Une grande présomption contre la section du pubis , et contre les avantages qu'on lui attribuait , présomption de laquelle il n'est pas facile de se dépouiller , quelque impartialité qu'on affecte d'ailleurs , c'est qu'elle a beaucoup perdu de sa vogue et de cette espèce de crédit qu'elle avait acquis pour ainsi dire en naissant, et pendant la courte durée de sa nouveauté. On dirait même qu'elle est presque tombée en désuétude et dans une sorte d'oubli, tant le nombre de ses partisans est devenu rare de nos jours. On ne trouve plus de ces esprits fougueux , qui osent préconiser , comme l'unique moyen de sauver toutes les femmes contrefaites , une opération à laquelle le bon sens, la raison et l'expérience ont assigné des bornes et des exceptions.

Notre intention n'est pointde retracer ici le long tableau de tout ce qui a été dit pour et contre la symphysiotomie. Ce travail, outre qu'il excéderait notre patience, aurait encore l'inconvénient d'ennuyer le lecteur, sans le dédommager de la perte de son temps par une utile instruction. Qu'on s'imagine deux partis en présence qui se font une guerre de plume, qui se battent ou se disputent souvent sans trop s'entendre , qui, aux bonnes ou mauvaises raisons dont ils cherchent à faire valoir leur cause respective, ajoutent le plus souvent des injures grossières sans la rendre meilleure, qui, enfin, sont obligés de se séparer et d'a-

bandonner l'arène sans avoir presque rien décidé ; et l'on aura une idée abrégée , mais exacte , de la fameuse querelle qui divisa trop long-temps les césariens et les symphysiens.

On doit juger par là que nous ne sommes point décidé à nous ranger sous les enseignes de ceux qui regardent la section du pubis comme un moyen unique et exclusif de secourir la femme en travail , quelle que soit la mauvaise conformation de son bassin. Nous n'adopterons pas non plus le sentiment de ceux qui s'obstinent à la rejeter dans tous les cas, comme très- grave , accompagnée de dangers et infructueuse. Nous prendrons donc un parti moyen, et persuadé que la vérité est toujours loin des extrêmes , ,nous dirons que cette opération peut être utile ou avantageuse dans quelques circonstances , quoiqu'il soit très-difficile, pour ne pas dire impossible, de les déterminer dans la pratique.

Telle est aussi , du moins à peu près , l'opinion qui a paru la plus raisonnable à Baudelocque et au docteur Gardien, les derniers auteurs qui aient le plus longuement écrit sur la section du pubis. Mais nous croirions manquer à la justice , et surtout au caractère de franchise que nous avons résolu d'imprimer à cet ouvrage, si nous n'exposions la différence que nous avons trouvée dans leurs écrits et dans les motifs qu'ils allèguent l'un et l'autre : différence qui a dû nécessairement en occasioner une dans leurs résultats et leurs décisions. Au reste, nous écrivons ici sans passion comme sans partialité. Le premier des auteurs dont nous allons discuter l'opinion , fut un de nos maîtres , et l'autre est notre confrère et notre ami. Mais le respect que la mémoire de l'un commande, et les égards que l'autre mérite , en nous interdisant tout esprit de critique, doivent nous laisser au moins la liberté de dire notre façon de penser et de choisir entre deux partis celui qui nous paraît le plus vraisemblable.

Revenons à notre objet. Baudelocque commence par rendre compte des expériences qu'il a faites lui-même sur le cadavre , en présence de plusieurs chirurgiens de l'Hôtel- Dieu de Paris, pour rechercher le degré d'ouverture que la section de la symphyse des os pubis devait procurer au bassin , et les accidens qui devaient suivre cette opé-

PRINCIPES

ration sur la femme vivante. Il résulte de ces expériences , qu'au lieu de deux pouces et demi d'écartement , que certains partisans de la nouvelle opération assuraient avoir obtenus sans efforts et sans dangers , sur la femme vivante, il n'a pu obtenir, à l'instant de la section, qu'un écartement de trois à six lignes , lequel on n'a ensuite porté à deux pouces et demi qu'après avoir fait décrire aux cuisses un angle droit avec le tronc, ou la forme de la lettre T, et après avoir écarté les hanches en sens opposés. Mais alors le périoste s'est soulevé et les ligamens antérieurs se sont déchirés vers les symphyses sacro-iliaques , qui se sont entr'ouvertes elles-mêmes, au pointd'admettre quelquefois l'extrémité du doigt , et même du pouce. Ces délabremens ont été constamment observés et ont paru plus ou moins considérables , selon la forme du bassin , la souplesse des symphyses et l'écartement des os pubis ; en sorte qu'on a remarqué aussi différens degrés dans l'élargissement du bassin, considéré du sommet de la saillie sacro-vertébrale à l'angle sus-pubien, et dans l'accroissement de ses dimensions. Le diamètre transversal du détroit supérieur s'est toujours augmenté beaucoup plus que celui du détroit inférieur, et l'un et l'autre beaucoup plus encore que le diamètre anté ro-postéiùeur respectif. L'élargissement de l'arcade du pubis à sa partie supérieure a presque toujours égalé l'écartement des os; enfin, le petit diamètre du détroit supérieur, qui met le plus constamment obstacle à l'accouchement, n'a paru s'accroître que de quatre à six lignes par l'écartement de deux pouces et demi de la part des os pubis.

Tel est le résultat des expériences cadavériques que Baudelocque avait entreprises pour apprécier les avantages delà symphysiotomie , et il en avait conclu , avec raison, que cette opération , eût-elle augmenté le petit diamètre du détroit supérieur d'un demi-pouce, ce qui n'arrive pas toujours, ne pouvait faire cesser, dans tous les cas, la disproportion du bassin avec la tête de l'enfant. En effet, quelle utilité pourraiton en retirer lorsque la largeur du bassin ne serait que de deux pouces, de quinze lignes, d'un pouce, ou seulement de six lignes , comme on cite des exemples ?

Mais cette conclusion, qui devrait suffire pour convaincre tout homme impartial , et

pour ramener les symphysiens , mêmes les plus obstinés , daus le sentier de la raison , notre auteur l'avait appuyée de preuves innombrables et sans réplique ; c'est à lui que nous devons un excellent et précieux recueil de presque tous les faits qui n'ont que trop malheureusement attesté les dangers de la symphysiotomie sur la femme vivante, à une époque où presque tous les accoucheurs en délire s'empressèrent à l'envi de pratiquer cette opération , et de persuader au public que le plus habile d'entre eux était celui qui maniait le mieux le couteau symphysien. Il faudrait avoir une ame de bronze pour ne pas s'attendrir sur le sort des victimes qui furent immolées à l'erreur ou à l'enthousiasme d'un moment ; et certes , ou nous nous trompons bien , ou le récit de cette sanglante scène ne fera jamais honneur à l'histoire de l'art. Là, ce sont des femmes auxquelles, par le plus criminel abus de tous les principes, on tranche impitoyablement la symphyse, quoiqu'elles ne fussent pas dans l'impossibilité absolue d'accoucher naturellement. Les unes avaient été déjà mères de plusieurs enfans avant cette opération , et les autres le sont devenues depuis sans le secours de l'art. Ici, ce sont des malheureuses qui , après s'être laissé fendre le bassin, ont la douleur de voir expirer leurs enfans au milieu des efforts que nécessite leur extraction; et quelques-unes sont ensevelies dans le même tombeau, ou ne leur survivent de quelques jours que pour être en proie aux plus vives angoisses. Presque partout on voit que cette opération a été abusive , inutile ou meurtrière ; et dans ce dernier cas , on ne peut s'empêcher de frémir à l'aspect des désordres que l'autopsie du bassin a manifestés. Ecartement des symphyses sacro-iliaques , soulèvement du périoste, et déchirure des ligamens qui les recouvrentou les fortifient, dépôts sanieux , ichoreux ou purulens qui inondent les fosses iliaques et l'excavation de bassin , telles furent les suites de cette opération, dont quelques novateurs s'empressèrent de publier les bienfaits , et à laquelle on crut d'abord qu'était attaché le salut des femmes mal conformées. En deux mots , si la section du pubis a eu quelques succès, ce n'a été que sur des femmes qui pouvaient accoucher naturellement, et qu'il était par conséquent inutile de soumettre à ce nouveau genre de mutilation ; lorqu'on

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

a voulu la pratiquer sur celles dont l'accouchement était impossible par les voies naturelles, on a presque toujours vu périr la mère et l'enfant , ou au moins l'un des deux. Sur quarante et une femmes qui ont été opérées , ditBaudelocque , quatorze ont succombé, et vingt-sept seulement ont été conservées . A la vérité , parmi les premières , quelques-unes paraissent avoir été moins victimes de l'opération que du retard qu'on avait mis à la faire , et de l'emploi de beaucoup de moyens qui avaient pu en empêcher le succès. Mais aussi parmi les dernières un bien plus grand nombre avaient eu précédemment un ou plusieurs enfans , dont les unes étaient accouchées naturellement , et les autres au moyen du forceps ou de la main seule ; un plus grand nombre encore, depuis l'opération, ont été délivrées de même : preuve que leur bassin était moins défectueux qu'on ne pensait. Quant aux enfans, treize seulement sont venus vivans, et vingt-huit sont nés morts , ou n'ont donné que des signes de vie très-équivoques.

Malgré ce recensement ou plutôt cette espèce de nécrologie , qui n'est rien moins que favorable à la symphysiotomie , Baudelocque n'était pas éloigné de l'admettre et de lui accorder quelquefois la prééminence sur l'opération césarienne ; mais c'était seulement lorsque le petit diamètre du détroit supérieur était au-dessus de deux pouces et demi , parce qu'au-dessous de ce degré de resserrement, elle n'avait eu jusqu'alors aucun succès. Il différait en cela du docteur Gardien, qui parait en avoir conçu une idée beaucoup plus avantageuse, comme il nous reste à le faire voir en analysant le complément des connaissances qu'il a publiées sur cette opération.

D'abord , il est bon d'observer que ce dernier auteur n'a point écrit , comme l'avait fait Baudelocque, d'après sa propre expérience, mais d'après celle d'autrui. Il fait très-bien sentir que les résultats variés de l'autopsie cadavérique concernant l'écartement des os pubis peuvent dépendre de plusieurs causes , telles que la différence d'âge , le temps qu'on laisse écouler après la mort, les différentes époques de la grossesse ou des couches , l'infiltration ou la sécheresse des symphyses sacro-iliaques , la précaution ou l'oubli de mettre le cadavre dans le bain , pour assouplir ces parties , enfin la soudure de l'un des os coxaux avec

le sacrum. Ensuite il choisit et cite, parmi des expériences multipliées , celles qui ont été faites par Giraud et Ansiaux , deux praticiens d'un mérite distingué. Le premier offrit , il y a quelques années , à la Société de Médecine , un bassin dont le petit diamètre était de trois pouces. A un pouce d'écartement interpubien , ce diamètre s'accrut de deux lignes ; à deux pouces , de quatre lignes ; à trois pouces, de huit lignes ; à quatre pouces , de douze lignes , et, ce qu'il y a de plus merveilleux , sans la moindre rupture des ligamens sacro-coxau x . Le second avait aussi préparé un bassin dont le petit diamètre , qui n'était naturellement que de deux pouces et un quart , s'accrut de six lignes , par un écartement de trois pouces entre les os pubis. De ces deux pièces anatomiques , le docteur Gardien conclut , i° que trois pouces d'écartement entre les os pubis augmentent le petit diamètre du détroit supérieur de six à huit lignes ; 2° que l'écartement des os pubis , porté au-delà du terme ci-dessus , fait croître le même diamètre dans une plus grande proportion ; 3° enfin , que l'accroissement de ce diamètre est d'autant plus grand, que le bassin est plus vicié.

Tels sont les principes que le docteur Gardien établit pour prouver que la section du pubis peut faciliter le passage d'une tête ordinaire, ou dont la largeur est de trois pouces et demi , à travers un bassin dont le diamètre sacro-pubien n'a que deux pouces. Il s'agit donc ici de gagner un pouce et demi , quantité dont la largeur de la tête excède celle du bassin. Or, suivons bien le raisonnement de notre confrère , et voyons comment il triomphe de l'obstacle contre lequel la nature est impuissante. Le bénéfice de la symphysiotomie , dit-il , tient beaucoup à l'allongement du diamètre antéro-postérieur du bassin , mais encore plus à la précaution d'engager une des bosses pariétales dans l'espace qui se trouve entre les deux pubis écartés , et de faire passer l'autre au-devant de l'une des symphyses sacro-iliaques. C'est ainsi que d'un côté , par l'allongement du diamètre pelvien , on gagne six ou huit lignes, et que, d'un autre côté ,1e raccourcissement du diamètre transverse de la tête, à cause de sa situation diagonale , peut être évalué à cinq ou six lignes pour chacune de ses extrémités, c'est-à-dire à l'épaisseur des deux bosses

PRINCIPES

pariétales , parce que Tune se trouve hors de la cavité pelvienne , tandis que l'autre se présente au-devant d'une échancrure ischiatique ; ce qui donne en tout environ un pouce et demi , et non environ un pouce et un quart, comme le dit le docteur Gardien. Pourquoi ne pas porter l'exactitude du calcul jusqu'à la rigueur, puisque la force du raisonnement l'exige ?

Voilà donc une tête de volume ordinaire qui passe à travers un bassin dont la disproportion ou défectuosité est d'un pouce et demi. Quel prodige! mais ce n'est pas tout : le bienfait de la symphysiotomie ne se bornerait pas encore là , en suivant toujours les principes du docteur Gardien ; car, suivant lui , le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur s'allonge d'autant plus que le bassin est plus vicié. Donc , en supposant l'étroitesse au-dessous de deux pouces , en la portant , par exemple , à un pouce et demi, à un pouce, même à six lignes , on pourrait peut-être espérer d'y faire passer la tête , pourvu qu'on eût la précaution delà faire présenter diagonalement , comme il le recommande. Donc , à l'aide de cette induction , on finirait par prouver non-seulement que l'opération de la symphyse convient dans quelques cas , mais encore qu'elle mérite toujours la préférence sur tout autre procédé , quelle que soit la mauvaise conformation du bassin. Qu'on juge après cela de cette manière de raisonner !

Mais parlons d'une manière plus directe. De bonne foi , le docteur Gardien croit-il qu'il soit aussi facile qu'il le dit d'exécuter, après la symphysiotomie , la manœuvre sur laquelle il fonde en grande partie les avantages de cette opération ? Lorsque le bassin est excessivement vicié , comme on le suppose ici , ne trouve-t-on aucun obstacle à faire rouler la tête, qui est plus ou moins engagée , et plus ou moins serrée par la matrice , à lui donner une situation diagonale, et à engrener l'une de ses bosses pariétales entre les os pubis? Tout cela peut paraître possible , même facile en théorie ; mais nous sommes fort éloigné de penser qu'il en soit de même en pratique, et bien des accoucheurs seront certainement de notre avis. Nous allons encore plus loin; nous osons assurer que , sur un million d'enfans qu'on extrairait ainsi , après avoir tranché la symphyse du pubis , lorsque la largeur du bassin est au-dessous de deux pouces et demi , on

n'en sauverait peut-être pas un seul , à part même le danger que courraient les mères. D'ailleurs , comment le docteur Gardien conçoit-il cette engrenure de l'une des bosses pariétales dans l'écartement interpubien ? ou comment peut-il la concilier avec la position diagonale de la tête ? De deux choses l'une : ou la tête s'engrène par l'une des bosses pariétales entre les os pubis ; et alors l'autre passe devant la saillie sacrovertébrale, ce qui s'oppose à sa position oblique ou diagonale; ou bien la tête traverse le détroit supérieur diagonalement ; et alors l'une des bosses pariétales ne peut s'engrener dans lécartement des os pubis. Cette prétendue engrenure et cette obliquité de la tête impliquent donc une sorte de contradiction , ou sont incompatibles l'une avec l'autre. Quant à nous , il nous est absolument impossible d'en concevoir l'existence simultanée. Enfin, quelque confiance que puissent mériter les expériences de Giraud et Ansiaux , sur lesquelles le docteur Gardien a fondé sa théorie , il nous sera permis, sinon de nier formellement, du moins de révoquer en doute qu'une ouverture de trois pouces puisse avoir lieu entre les os pubis de la femme vivante , sans le moindre délabrement des symphyses sacro-iliaques. Qu'on prenne tant de précautions qu'on voudra pour modérer la séparation de ces os , et pour l'empêcher d'être trop brusque , toutes les connaissances physiologiques nous font encore appréhender le soulèvement du périoste et la déchirure des ligamens qui fortifient l'union du sacrum avec les os des hanches. Le docteur Gardien cite quelques expériences cadavériques ; mais que prouvent-elles contre l'autopsie d'un grand nombre de femmes mortes , après avoir été désymphysées , et dont le bassin offrait des désordres effroyables ? Dira-t-on que la souplesse des symphyses en prévient la déchirure sur la femme vivante ? Mais les physiologistes nous enseignent que tous les organes sont doués de contractilité durant la vie, et nous sommes porté à croire que cet état s'élève jusqu'au plus haut degré de tension , d'éréthisme et de rigidité , chez une malheureuse mère que la frayeur rend presque muette avant l'opération, et que la douleur irrite pendant qu'elle est sous le tranchant du couteau symphysien, et sous la puissance des mains , qui, cramponnées sur ses

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

hanches , les tirent en sens contraires pour les entr'ouvrir.

Nous conclurons donc , d'après l'examen des connaissances publiées par le docteur Gardien sur la symphysiotomie , qu'elles sont loin de nous en avoir inspiré une opinion aussi avantageuse qu'à lui-même. Nous persistons encore à n'admettre cette opération que dans les cas où le diamètre sacropubien du détroit supérieur a plus de deux pouces et demi, parce que des faits nombreux en ont démontré les dangers au-dessous de ce terme d'étroitesse. Peut-être qu'un jour, moins timide et moins réservé, nous serons forcé d'en reconnaître des avantages beaucoup plus étendus ; mais ce ne sera jamais sur la foi de quelques raisonnemens théoriques, que nous savons être des instrumens plus subtils que le couteau du plus adroit des symphy siens.

SECTION IV

De l'opération césarienne.

Il s'en faut bien que l'histoire de cette opération soit aussi connue que celle de la symphysiotomie. Les auteurs ne sont point d'accord sur son origine , qui se perd dans la nuit des temps les plus reculés. Cependant , si on la considère spécialement comme un moyen de sauver la femme vivante , lorsqu'elle ne peut accoucher naturellement , elle ne paraît remonter qu'à la fin du quinzième siècle, environ quatrevingts ans avant que Rousset publiât son Traité de l'Hystérotomie. Ce fut à peu près l'époque où, selon Gaspard Bauhin, elle fut pratiquée aussi par un châtreur qui, impatient de voir accoucher sa femme, dont le travail avait été fort long et infructueux, eut l'étrange humanité de lui ouvrir le ventre pour la débarrasser plus promptement. Si l'on ne voit, au contraire, dans cette opération qu'une ressource de l'art pour sauver l'enfant après la mort de la mère , rien de plus difficile que d'assigner celui qui , le premier , dut la vie au couteau césarien. Il est certain que ce ne fut point César , dont le père et le grand-père avaient porté le même nom joint à celui de Jules , et dont la mère , au rapport de Suétone , vivait encore lorsque ce conquérant porta la guerre chez les Bretons. D'ailleurs, une loi enjoignait de pratiquer cette opéra-

tion pour sauver l'enfant , au temps même deNuma, second roi de Rome. Si l'on en croit la fable , Apollon retira Esculape vivant du sein de sa mère ; Lycas , selon Virgile, naquit de la même manière; enfin, on met encore un Hermès Trismégiste au nombre de ceux qui jouirent d'un si rare bonheur.

Quoi qu'il en soit, l'opération césarienne consiste à inciser le ventre et la matrice de la femme pour ouvrir une issue à l'enfant , dont la naissance est physiquement impossible par les voies naturelles. C'est donc , pour ce dernier , le plus doux et le plus sûr moyen de terminer l'accouchement , puisqu'on le met à l'abri des dangers qui le menacent dans toutes les autres méthodes , même les plus simples. Mais il n'en est pas ainsi de la mère , pour laquelle les suites de cette opération sont toujours redoutables. L'hémorrhagie , dont la source peut provenir, soit des sinus utérins qui se rendent au placenta , soit des artères latérales de la matrice, que l'hystérotoine ne peut toujours éviter ; l'inflammation de ce viscère , du péritoine et de l'intestin ; la suppuration, la gangrène, l'épanchement des lochies dans l'abdomen ; des hernies consécutives ou des éventrations plus ou moins considérables ; telle est la somme des accidens qui paraissent inséparables de l'opération césarienne, et qui empêchèrent autrefois Mauriceau et Delamotte de la pratiquer avant la mort de la femme.

Il faut néanmoins convenir que la conduite de ces deux célèbres accoucheurs , quelque humaine qu'elle parût à leurs contemporains , n'était pas exempte de reproches ; car il devait souvent leur arriver de sacrifier deux individus à la fois , tandis qu'avec un peu plus de fermeté ils auraient toujours pu en sauver un et quelquefois tous les deux. D'ailleurs , s'ils avaient consulté les annales de l'art, qui sont les fidèles dépositaires de l'expérience , n'auraient-ils pas pu se convaincre que le récit des succès attribués , même de leur temps , à l'opération césarienne , n'était rien moins que fabuleux , et que , par -conséquent , leurs craintes étaient exagérées ou mal fondées ? Ce serait donc aujourd'hui se déclarer l'ennemi de la vérité ou refuser d'ouvrir les yeux à l'évidence , que de contester les avantages qu'on peut retirer de cette manière de terminer l'accouchement , lorsque

PRINCIPES

toute autre ressource est insuffisante. Sans parler de la femme de Sonnius , médecin de Bruges, que son mari soumit, dit-on, sept fois au couteau césarien ,il y en a beaucoup d'autres qui ont survécu à cette opération. Simon en a recueilli une soixantaine ; Tenon en compte soixante-dix à l'Hôtel- Dieu de Paris depuis celle qui fut opérée par Gaspard Bauhin ; Michel et Weideman en ont cité un assez grand nombre 5 Baudelocque rapporte que sur cent onze qui ont été opérées depuis le milieu du siècle dernier , quarante-sept ou quarante-huit ont été sauvées, ce qui fait plus d'une sur trois. Millot , Lauverjat , et tout récemment encore Bacqua, de Nantes, ont aussi obtenu des succès qu'on ne saurait révoquer en doute.

Il suit de là que l'opération césarienne , loin de ne jamais faire que des victimes, offre , au contraire , un moyen sûr de sauver toujours l'enfant et assez souvent la mère. Peut-être encore , lorsqu'elle a été mortelle pour celle-ci, devrait-on moins en accuser la lésion des parties intéressées que leur disposition morbifique , ou même celle de tout l'individu , telle que l'éréthisme et l'inflammation de la matrice , l'épuisement et l'abattement qui succèdent à un travail pénible , quand il devient en même temps trop loug.

Ce serait donc une erreur bien préjudiciable à l'humanité , que de proscrire entièrement une opération qui compte tant de succès en sa faveur ; et certainement la chirurgie s'est montrée bien plus sage dans les siècles éclairés , en se la réservant comme une ressource pour les cas où elle est indispensablement nécessaire. Mais quel est le degré d'étroitesse pelvienne où l'on nepeut plus espérer d'amener l'enfant en vie par la voie naturelle , et où par conséquent doit commencer cette indispensable nécessité ? N'adoptera-t-on avec Levret d'autre règle pour cela que l'impossibilité d'introduire la main dans le vide du bassin, pour pénétrer ensuite dans la matrice, eu bien l'impossibilité absolue de l'en retirer , après avoir saisi l'un des pieds de l'enfant? Mais alors la question reste toujours indéterminée ; car , ce qui serait difficile , même impossible pour une main d'une grosseur démesurée , pourrait bien devenir possible et même facile pour une autre qui serait plus délicate et plus effilée. Ajoutons à cela que la possibilité d'introduire la main dans

le bassin et la matrice , même celle d'extraire l'enfant par les pieds , ne suppose pas toujours la possibilité de lui sauver la vie. La main la plus grosse , comme l'observe Baudelocque , traverse librement un bassin, dont l'entrée n'a que deux pouces et demi de largeur, et une plus petite pénètre également dans la matrice quoique cette largeur ne soit que de deux pouces. Mais, h ces deux degrés d'étroitesse , combien d'enfans sauvera-t-on en les tirant par les pieds, s'ils sont à terme et d'une grosseur ordinaire? Pas un seul 5 et pourrait-on espérer d'en sauver davantage, si le Lassin offrait seulement trois pouces moins un quart de diamètre , à moins que la .tête , plus molle qu'à l'ordinaire , ne pût s'allonger et se mouler à la filière , ce qui paraît impossible par les seuls efforts de la main?

Aussi, la plupart des accoucheurs, convaincus de l'impuissance de la nature pour expulser l'enfant , et de l'insuffisance de la main et du forceps pour l'extraire en vie, lorsque le détroit supérieur a moins de deux pouces et demi, ont décidé que l'opération césarienne était alors indispensablement nécessaire. Ils ont même ajouté qu'au-dessous de deux pouces , elle était préférable à l'embryotomie ou au démembrement de l'enfant , quoiqu'il fût déjà mort dans la matrice. Il est vrai qu'aloi-s on n'offre qu'un cadavre à la mère pour prix de sa résignation et de ses souffrances ; mais l'art ne possède pas de moyen plus sûr de lui sauver la vie. A ce dernier cas , ne devrait on pas assimiler celui où la femme serait enceinte d'un ou de plusieurs enfans monstrueux , qu'on ne pourrait démembrer dans son sein , sans la mettre en danger de périr ? Nul doute , au moins , que l'opération césarienne ne soit bien indiquée, toutes les fois qu'une exoslose du bassin ou une tumeur des parties molles dont il est revêtu, opposent un obitaele physiquement insurmontable à la nature, à la main ou au forceps. Au reste, cette décision des gens de l'art n'est rigoureuse qu'en théorie , comme nous l'avons déjà fait observer , et l'on sent bien que la pratique ne peut pas toujours la suivre comme une règle invariable et sans exception. Cela vient de ce qu'on mesure assez exactement les dimensions du bassin avec le doigt ou le pelvimètre , tandis qu'on ne peut jamais estimer d'une manière juste le volume ni la solidité de la tête. Or , si

DE L'ART DES ACCOU CHEMENS.

celle-ci est beaucoup plus petite et plus molle qu'à l'ordinaire , on conçoit qu'elle peut traverser un bassin très-étroit , même sans de grandes difficultés ; et voilà sans doute la source de ces méprises qui ont fait condamner au couteau césarien des femmes dont l'accouchement s'est terminé par les seules forces de la nature.

Le précepte de pratiquer l'opération césarienne doit s'entendre non-seulement de la femme vivante et à terme , mais encore de celle qui est morte pendant le travail ou à une époque quelconque de la grossesse , pourvu que l'enfant soit censé viable ou seulement capable de recevoir le baptême. Mais , comme cette dernière condition est toujours indéterminée avant la naissance de l'enfant, on ne saurait l'extraire trop promptement delà matrice, sans avoir égard aux questions oiseuses que la médecine légale et la théologie ont élevées sur la viabilité du fœtus ou sur sa capacité de recevoir le sacrement. Il faut donc se conformer à la loi du sénat de Venise , qui ordonnait d'ouvrir le ventre d'une femme enceinte , ou réputée l'être , immédiatement après sa mort , avec autant de méthode que si elle était encore vivante. C'est , en effet, le parti le plus prudent pour la mère et pour l'enfant , puisque leur mort , qu'on croit souvent réelle , peut n'être qu'apparente. Témoin la femme que Rigaudeaux accoucha , pour ainsi dire , sous le drap mortuaire, en 1743, et qui vivait encore trois ans après , ainsi que son enfant ; témoin aussi la femme dont Peu , accoucheur distingué de Paris ,ne reconnut la vie qu'en l'opérant, quoiqu'il eût cru s'assurer de sa mort par différentes épreuves antérieures. A la vérité , on ne peut se dissimuler qu'en suivant cette loi , on s'expose à opérer plusieurs femmes sans aucun fruit ; mais , comme il n'y a point de danger pour elles , cet inconvénient est nul'cn comparaison de l'inhumanité qu'il y aurait délaisser périr un seul enfant , ou de l'ensevelir vivant dans le cadavre de sa mère. Si l'on peut se dispenser d'ouvrir le ventre de la femme après sa mort , c'est lorsque les voies naturelles sont assez dilatées pour permettre l'introduction de la main et l'extraction de l'enfant , comme dans l'observation rapportée par Rigaudeaux. On pourrait même dire qu'alors l'opération césarienne serait nonseulement inutile ,mais encore dangereuse,

supposé que la mort ne fut pas réelle ; ce qui peut arriver , lorsqu'il s'agit d'une attaque de syncope , d'hystérie ou d'asphyxie. Dans tout autre cas , il vaut mieux, pour n'avoir rien à se reprocher, pratiquer l'opération aussitôt que la femme a rendu le dernier soupir , lorsqu'on la soupçonne d'être enceinte.

Mais en quel endroit du bas-ventre fautil faire l'incision extérieure ? Sur les côtés, ou sur la ligne blanche? Voilà une question sur laquelle on n'est pas d'accord. La méthode latérale est la plus ancienne, et celle qui offre le plus de variétés. Les uns conseillent de couper obliquement les parois abdominales , depuis l'extrémité cartilagineuse de la troisième côte asternale j usqu'au pubis ; les autres proposent une incision semilunaire, et Levret veut qu'elle tienne exactement le milieu entre le bord externe du muscle droit ou sterno -pubien, et une ligne qui , de l'extrémité de la troisième côte asternale , aboutirait à l'épine supérieure de l'os des îles; peu importe, d'ailleurs , le côté de l'abdomen qu'on incise , à moins qu'il ne soit déterminé par des circonstances particulières. On convient néanmoins qu'il faut toujours préférer celui où s'incline le fond de la matrice, afin que ce viscère se p résentant mieux à l'ouverture , empêche l'intestin et l'épiploon de s'échapper dans le premier moment. Nous ne parlons pas de la précaution que Levret recommandait à l'égard du placenta, parce que les signes d'après lesquels il prétendait en déterminer l'implantation , sont incertains.

Parmi les modernes , Mauriceau, Platner, Solayrès et la plupart de ses élèves , ont préféré de faire l'incision à la ligne blanche, soit parce qu'il y a moins de fibres charnues , soit parce qu'on y découvre plus facilement la matrice après l'ouverture. Baudelocque croit qu'il faut couper alors jusqu'à l'ombilic , et même au-dessus , pour inciser ensuite la matrice dans sa partie la plus élevée , et prévenir i'épanchement des lochies dans l'abdomen.

Enfin, Lauverjat , d'après les succès de quelques praticiens, a renouvelé l'incision latérale , mais il ne lui donne aucune des directions déjà proposées. Il veut qu'elle soit transversale et de cinq pouces de long, qu'elle ait plus ou moins d'élévation selon la hauteur dé l'utérus , et qu'elle s'étende

PRINCIPES

entre le muscle droit ou sterno-pubien et la colonne vertébrale.

A dire vrai, aucune de ces métbodes n'est exempte d'ineonvéniens. On peut reprocher à la section latérale de diviser trois plans de fibres musculaires , qui , à cause de leur différente direction, se contractent inégalement , et s'opposent à la réunion de la plaie , dont on ne peut affronter exactement les bords. On risque aussi d'ouvrir quelques branches de l'artère épigastrique. D'ailleurs , l'incision doit porter alors , non , sur la partie moyenne de la matrice , mais sur l'un de ses bords , et sur l'origine des vaisseaux qui l'arrosent 5 delà, des hémorrhagies plus ou moins abondantes. Enfin , les fibres de ce viscère , coupées obliquement ou en travers , ne peuvent se contracter sans écarter les bords de la plaie , et sans laisser tomber les lochies dans l'abdomen.

Mêmes inconvéniens quand on opère sur la ligne blanche; la plaie utérine reste encore béante , parce que les fibres divisées se contractent de haut en bas. L'incision peut aussi tomber sur l'une des parties latérales de la matrice , si ce viscère est oblique , et comme tordu sur lui-même. Mais un défaut qui est propre à la méthode de Solayrès , c'est de s'opposer à la cicatrice extérieure , parce que les muscles abdominaux doivent nécessairement écarter les fibres de l'aponévrose médiane où ils aboutissent , et sur laquelle ils agissent en sens opposé.

Enfin, l'opération proposée par Lauverjat a presque tous les inconvéniens de la section latérale ; mais elle offre aussi quelques avantages de plus; telle est la facilité de réunir la plaie des muscles abdominaux, dont les fibres , au moins celles des muscles transverses , plutôt écartées que divisées , tendent à se rapprocher pendant leur contraction , et à rendre toute espèce de suture inutile , pourvu qu'on couche seulement la malade sur le côté opposé. Par la même raison , les bords de la plaie utérine se réunissent plus facilement , parce que cet organe se resserre de haut en bas; et comme il est incisé dans sa partie supérieure , les lochies peuvent se ramasser au-dessous jusqu'à leur dégorgement par le col.

Au reste , que Ion incise les parois abdominales sur la ligne blanche ou sur le côté; que , dans ce dernier cas , la section soit longitudinale , oblique ou transversale ;

que la matrice soit ouverte dans son fond où à sa partie inférieure , l'expérience atteste qu'on peut toujours espérer du succès, lors même que le couteau césarien est dirigé par les mains les plus inhabiles. D'un autre côté, on ne peut guère compter sur le parallélisme ou la correspondance de la plaie utérine avec la plaie extérieure, à moins que leurs bords ne contractent des adhérences réciproques; sans cette condition, la matrice se cache bientôt sous les tégumens sous-pubiens. A quelle méthode faudra- t-il donc donner le choix dans la pratique? Peut-être la mort de la femme,' comme nous Pavons déjà dit, est-elle due, non à la lésion des parties et à l'épanchement des lochies, mais à la suppression de cet écoulement causé par l'inflammation de la matrice et du péritoine , de laquelle on ne peut guère préserver la femme. Si' cela était ainsi, le lieu et la direction de la plaie, soit abdominale, soit utérine, seraient assez indifférens. Cependant l'opération pratiquée à la ligne blanche semblerait mériter la préférence , pourvu qu'on eût soin , par un bandage méthodiquement appliqué , de soutenir les parois abdominales , et de tenir les lèvres de la plaie appliquées l'une contre l'autre. En outre, on risquerait moins de couper les artères latérales de la matrice, ce qui est peut-être encore une des choses les plus nécessaires à éviter.

Quand faut-il pratiquer l'opération césarienne ? Est-ce au commencement ou au milieu du travail ? On distingue ici , comme en beaucoup d'autres cas , le temps de nécessité et celui d'élection. Le premier a toujours lieu après la mort de la femme, n'importe l'époque de la grossesse ou du travail , et après l'évacuation des eaux de l'amnios , quand elle est vivante , à moins qu'il n'y'ait quelqu'indication plus urgente. Telle serait , par exemple , la nécessité de saigner la femme , si elle était robuste et pléthorique ; de lui faire prendre des bains, si elle était excessivement nerveuse et irritable ; de lui donner quelques légers purgatifs;, éetc. Mais où serait la possibilité de recourir à la plupart de ces remèdes généraux, si l'on n'était appelé qu'à la dernière extrémité , et si des manœuvres téméraires ou mal conçues avaient déjà augmenté les dangers qui sont inséparables de l'opération ?

Pour ce qui concerne le temps d'élection,

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS

le plus favorable est celui qui précède l'écoulement des eaux, pourvu que le travail soit dans sa force, que les douleurs en soient rapprochées, que le col de la matrice soit effacé, et l'orifice assez ouvert pour le cours des lochies. En opérant avant ce moment, dit Levret, l'étendue qu'on donne aux incisions, tant des parties contenantes du ventre que du corps de la matrice, se trouvera beaucoup moins grande après la sortie de l'enfant, que si l'on avait opéré après l'écoulement de ce fluide. Ce précieux avantage ne saurait être contrebalancé par la crainte mal fondée de l'inertie utérine, de l'hémorrhagie et de la mort de la femme : accidens qui ne paraissent inévitables qu'à ceux qui proposent de différer l'opération jusqu'après l'écoulement des eaux de l'amnios.

SECTION V

De la manière défaire la symphysiotomie.

Quand on a reconnu la nécessité , ou du moins l'utilité de la symphysiotomie , on attend pour la faire que le travail soit bien décidé , et que l'orifice de la matrice , complètement dilaté, puisse permettre l'introduction facile de la main. Par ce moyen , on laisse à la tête le temps de se réduire autant qu'il est possible , sans laisser à la femme le temps de se consumer en efforts impuissans.

Deux instrumens suffisent pour 'cette opération, une sonde et un bistouri. Celui-ci doit être convexe sur le tranchant, et mousse à son extrémité. Le couteau pliant, imaginé par Aithenpour ménager le col de la vessie, en faisant la section de dedans en dehors , est inutile , quand l'opérateur réunit la prudence à la dextérité.

On commence par raser le mont de Vénus , ou le bas de l'hypogastre ; ensuite , on situe la femme sur une table d'une hauteur convenable , ou sur le bord de son lit, convenablement élevé , au moyen de quelques oreillers un peu solides , qu'on place sous les reins et sous le siège. Les cuisses et les jambes fléchies , comme pour la taille, doivent être médiocrement écartées , et les pieds , appuyés sur des chaises, y sont fixés par des aides .

Tout étant ainsi disposé , on introduit la sonde dans la vessie 3 et après en avoir éva-

cué l'urine , on détourne à droite le canal de l'urètre , pour le mettre à l'abri de l'instrument tranchant. Pendant qu'un aide est chargé de ce premier instrument , l'opérateur relève, delà main gauche, vers le nombril, les parties molles qui recouvrent le pubis , pour donner moins d'étendue à l'incision extérieure. Il coupe ensuite avec le bistouri, qu'il tient de la main droite , la peau et le tissu cellulaire , depuis le bord supérieur de la symphyse jusqu'au clitoris , sans y.comprendre la commissure antérieure de la vulve.

Après cette première incision longitudinale , on tranche le cartilage avec beaucoup de lenteur. Si l'on porte l'instrument de haut en bas , on a soin d'en couvrir la pointe ou l'extrémité avec l'ongle de l'indicateur gauche , pour éviter la vessie et l'urètre. Mais cette précaution serait inutile , si , d'après le conseil de Plench, on divisait la symphyse d'avant en arrière. Enfin on coupe les ligamens tant supérieurs qu'inférieurs .

Aussitôt que les os pubis sont séparés , on en modère l'écartement avec les mains ou au moyen de quelque machine appliquée sur les hanches, et on tâche de prévenir ainsi les désordres qui menacent les symphyses sacro- iliaques. Ensuite on abandonne l'accouchement à la nature , ou bien on le termine soit avec la main , soit avec le forceps, en ménageant toujours la mère et l'enfant.

L'opération achevée, on se hâte de rapprocher les os , et on les maintient dans un contact immédiat, au moyen d'un bandage dont on entoure le bassin. Camper avait inventé , pour cela , un instrument de fer qu'il avait enveloppé de cuir doux et recouvert de flanelle; mais la pression qu'il causait sur les hanches lui a fait substituer une ceinture de toile , garnie de flanelle et de six à sept pouces de large. Celle-ci pourrait être plus commode, si l'une de ses extrémités était garnie de boucles , et l'autre d'autant de courroies correspondantes. On recommande à la femme de garder le repos jusqu'à la consolidation , qui est entière au bout d'un mois ou six semaines, et bien affermie à deux mois révolus. Quanta la plaie des parties molles , il suffit de la panser avec de la charpie , recouverte d'un digestif simple, ou trempée dans du blanc d'ceuf avec l'eau-de-vie.

PRINCIPES

SECTION VI

De la manière de faire l'opération césarienne .

Une indispensable nécessité , bien constatée , doit être le seul motif qui détermine à faire cette opération. On y prépare la femme par quelques remèdes généraux, si cela est nécessaire, ou si l'accouchement le permet. La vessie doit être vidée avant tout , de crainte qu'elle ne se présente à l'ouverture de l'abdomen , ou qu'elle ne cache en partie la matrice.

Deux bistouris , l'un convexe sur le tranchant, l'autre droit , à lame étroite, et boutonné à son extrémité , des aiguilles courbes où l'on a passé du fil ciré , une éponge fine , de la charpie , quelques compresses longues , d'autres carrées , un bandage de corps avec son scapulaire , des vases d'eau froide, où l'on verse quelques gouttes d'eau vulnéraire, d'eau-de-vie ou de vinaigre, tels sont le instrumens et les pièces d'appareil dont on doit se prémunir.

On place la femme sur le bord de son lit , suffisamment garni d'alèzes pour en maintenir la propreté , et assez élevé , pour la commodité de l'opérateur. On la couche sur le dos , la tête et le cou médiocrement élevés; les cuisses et les jambes doivent être alongées pendant le temps de l'incision, et à demi fléchies pendant l'extraction de l'enfant. On fait aussi circonscrire et fixer la matrice par deux aides , dont l'un presse des deux mains sur les côtés , etl'autre au-dessous de l'ombilic ; on écarte par là les intestins, et on les empêche de se présenter à la plaie.

Tout étaut convenablement disposé , l'opérateur tend les tégumens de la main gauche , et les incise , de même que les graisses, avec le bistouri convexe qu'il tient de la main droite , jusqu'à ce qu'il arrive à la ligne blanche , s'il suit la méthode de Solayrès , ou aux muscles , s'il opère sur le côté. Il les divise avec précaution pour découvrir lepéritoine. Il fait à cette membrane séreuse une petite ouverture , à travers laquelle il introduit l'indicateur de la main gauche dans le bas-ventre. Il prend ensuite le bistouri boutonné qu'il dirige du même doigt, et achève l'incision des enveloppes abdominales, en les soulevant, pour ne pas blesser les viscères, et en les coupant

de dedans en dehors , et de haut en bas , ou dans le sens contraire. Si la vessie , malgré son état de vacuité , s'élève trop , on en côtoie le bord. Cette première incision doit s'étendre depuis le dessous du nombril jusqu'à un pouce et demi ou deux pouces au plus du pubis. Plus on la prolongera supérieurement , plus il sera facile d'apercevoir et d'ouvrir le fond de la matrice , ce qui est un des grands avantages de l'opération césarienne , selon quelques auteurs.

En conséquence , après l'ouverture de l'abdomen , on recommande à l'aide , dont la main fixe la matrice au-dessus du nombril , de presser un peu plus ce viscère pour en rapprocher le fond de l'angle supérieur de la plaie. On y fait ensuite , avec le bistouri convexe , une incision parallèle à la première , et dès qu'on rencontre les membranes , on le perce avec beaucoup de précaution pour ne pas blesser l'enfant , et seulement dans une étendue qui permet d'y introduire l'indicateur de la main gauche. Ce doigt sert de conducteur au bistouri boutonné qui continue d'inciser la paroi antérieure de l'utérus de dedans en dehors, dans un trajet de six pouces environ, depuis l'angle supérieur de la plaie abdominale jusqu'à un pouce et demi au-dessus de l'angle inférieur. Le conseil que donnait Levret de pénétrer d'abord dans l'abdomen et dans la matrice , pour diviser ensuite ce viscère de bas en haut , conjointement avec les muscles , est trop dangereux pour être adopté , quelque simple qu'il paraisse; et celui d'étendre davantage l'incision utérine , quand les eaux se sont écoulées depuis long-temps , est pour le moins inutile.

Si le placenta vient à offrir sa partie la plus épaisse sous le tranchant du bistouri , au lieu de l'inciser, on le décolle d'un côté après l'ouverture nécessaire de la matrice, et on perce les membranes près de sa circonférence , comme Baudelocque le recommande.

L'opération achevée , on procède à l'extraction de l'enfant. Si la tête se présente naturellement à la plaie de la matrice , elle peut être expulsée par les contractions de ce viscère. Dans le cas contraire, on en favorise l'expulsion par une légère pression latérale , ou avec l'index de chaque main , qu'on insinue sous les angles de la mâchoire inférieure. Si l'on est obligé d'aller chercher les pieds, on introduit la main dans la