CHAPITRE IV

De la Délivrance.

La délivrance, à proprement parler, est cette. partie de l'accouchement oùla femme se débarrasse de l’arrière-faix. Elle est naturelle ou artificielle, selon que cette masse est expulsée par les seuls efforts de la nature, ou extraite par la main de l’accoucheur. me

La première aurait presque toujours lieu , si l'on. avait la patience de l’attendre ; mais oùestla matrone et même l’accoucheur, qui ne cherche pas à faire briller son adresse ou son talent, pour délivrer la femme ? On s’empresse toujours d’empiéter sur les droits de la nature, comme si l’on craignait d’ ay ou de compromettre son art , en se bornant au rôle de simple spectateur. Cependant , il n’y a que certaines circonstances, heureusement assez rares, où le ministère de la main soit nécessaire, et qui exigent des secours plus ou moins pressans. Nous aurons soin de les faire connaître, après avoir traité de la délivrance naturelle, dont il importe de bien étudier le mécanisme, les signes précurseurs , et les moyens d'y coopérer.

ARTICLE PREMIER

Du mécanisme de la Délivrance naturelle.

Décoller etexpulser le placenta, voila en quoicon-

siste l'ouvrage de la nature pour opérer la délivrance. . 1°. Le décollement du placenta est presque toujours l’effet des contractions utérines qui expulsent le fœtus; car la matrice ne peut se resserrer eu revenir sur elle-même , sans diminuer de capacité, et sans froncer sa surface interne : vérité bien palpable pour quiconque a eu occasion de porter seulement une fois la main dans ce viscère. D'un autrecôté, le placenta étantune espèce de corps parasite etinerte, conserve pour ainsi dire la même étendue , ou ne se fronce pas dans le même rapport. D'où il résulte que sa surface externe cesse de correspondre, comme pendant la grossesse , aux différens points de la matrice; de là vient aussi la rupture de ses adhérences ; de là enfin sa séparation partielle ou totale. Le décollement du placenta est donc d’autant plus probable après l'expulsion du fœtus, que le travail a été plus long , que les douleurs ont ete pis VIOlentes, et que la matrice est plus prompte à revenir sur elle-même.

Toutefois il s’en faut bien que ce corps commence. toujours à se décoller par le même point. Tantôt c’est par sa partie centrale ; tantôt, au contraire, par son bord le plus éloigné ou le plus voisin de l’orifice utérin ; de là divers phénomènes que le doigt d'un accoucheur exercé doit savoir apprécier.

Le centre se décolle-t-il, tandis que les bords conservent leurs adhérences, le sang s’épanche alors comme dans une espèce de cul-de-lampe, et forme: wii caillot lenticulaire qui augmente le décollement;

SLT NY |) PRINCIPES bientôt cette masse tombe, et vient offrir à l’orifice sa surface fœtale, lisse et D our

Ilen est de même, lorsque c’est le bord opposé à lorifice utérin qui se décolle le premier; il forme un bec d’aiguière où le sang s’accumule en forme de coin , jusqu’à ce que celte masse , complétement détachée, vienne présenter encore à l'orifice sa surface interne ou fœtale. Ve.

Enfin , lorsque le bord voisin de l’orifice se décolle le premier, ilse roule en forme de cylindre ou de cornet d’oublie. Le sang coule plus ou moins abon damment par la vulve avant la délivrance , etle placenta: présente sa surface utérine, mollasse et lobuleuse.

2°, L’expulsion du placenta appartient aussi à la contraction de la matrice, secondée de-laction du diaphagrame et des muscles abdominaux. Car cette masse spongieuse , une fois décollée, n’est plus qu’un corps étranger qui ne jouit d'aucune vie, et qui, pars son séjour, incommoderait inévitablement la femme. Elle stimule donc, etirrite la matrice naturellement portée à se débarrasser de tout ce qui l'empêche de reprendre son volume ordinaire. Bientôt lorifice utérin , qui s'était légèrement resserré après l’expul-. sion du fwtus, s’entr’ouvre de nouveau; Le placenta’ s'engage; la os pousse , comme pour aller à la garde-robe ; elle est délivrée. HIKS 4f

I suit de là que le muscle utérin dont parle niet. est loin d’être le principal agent de la délivrance ; ; car; Outre que ce muscle est purement imaginaire, comment pourrait-il, toujours fixé vers le fond de

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 315 l'utérus , expulser le placenta dont le lieu d’implantation est si variable.

On sent bien , et il serait presque superflu de faire observer que le placenta passe d’abord de la matrice dans le vagin, en suivant une direction parallele à l’axe du détroit supérieur , et qu'il franchit ensuite la vulve parallèlement à l'axe du détroit inférieur. Ce principe lumineux fait la base de la délivrance artificielle. j

Une remarque non moins importante , c'est que l'expulsion du placenta est d'autant plus prompte, qu’il est moins volumineux, et que la matrice conserve plus de contractilité et moins de capacité après l'expulsion du fœtus. De là des variétés sans nombre chez les différentes femmes, :sous le rapport de la délivrance.

SECTION PREMIÈRE

Des signes qui indiquent la Délivrance naturelle.

La nature ne procède jamais à la délivrance d’une manière incertaine ou obscure; elle annonce toujours ce nouveau travail par des signes si manifestes et si palpables , que l’accoucheur le moins exercé ne saurait sy méprendre. Quelque temps après lexpulsion du fœtus , plus tôt ou plus tard, suivant les circonstances, la femme qui commence à goûter lerepos et la joie d’être mère, se plaint encore de nouvelles douleurs ; ce sont les contractions de la matrice qui s'efforce d’expulser l’arrière-faix.Ce viscère se roïdit, et la main appliquée sur la région hypogastrique , le

sent au-dessus du pubis plus ou moins arrondi et plus ou moins dur. Bientôt le bord de l’orifice s’assobplit, et le doigt porté dans le vagin distingue la présence d’un corps mollasse qui commence ds y engager.

Tels sont les signes précurseurs de la délivrance naturelle; signes qu’ii faut toujours attendre, à moins que des accidens ne commandent d’agir sans délai, et de venir au secours de la nature impuissante ou tardive. Hormis ce cas, quelle nécessité y a-t-il de iourménter la femme, et de solliciter une délivrance intempestive ou prématurée ? L’extraction tropbrusque du placenta n’a pas moins d’inconvéniens que celle du fœtus; elle peut causer l’inertie, le renversement de la matrice, l’hémorragie; l’une et l’autre reussissent toujours mieux quand elles sont l'ouvrage de la nature. L’art ne pourrait agir avec la même douceur n1 avec la même modération, et la main la plus habile exerce toujours une violence redoutable. Cette différence a été si bien sentie dans tous les temps , que les Grecs et les Arabes, et apreseux les modernes, recommandaient de confier la délivrance à la nature dans tous les cas : précepte qu’il faudrait toujours observer, sauf quelques exceptions: Rs la pratique enseigne. VX #1

SECTION Il.

Des moyens de coopérer à la Délivrance naturelle:

Quoique la délivrance puisse s’opérer d'elle-même ou sans le secours de l’art , il est néanmoins 'incontes-

table que la femme se débarrasse avec plus de facilité, lorsqu'elle est aidée à propos. L'essentiel est donc de bien seconder la nature , et de ne rien entreprendre qui puisse la contrarier. Nousle répétons, la patience est ici la vertu qu’il faut surtout recommander à l’accoucheur. À moins d'accident, il ne doit jamais anticiper ni se presser, mais attendre que la nature elle-même lui donne le signal.

On favorise d’abord la délivrance, en laissant degorger le sang renfermé dans les cellules du placenta pour le rendre moins volumineux ; on se gardera donc, après l’expulsion du fœtus, de lier la portion du cordon ombilical qui tient à la mère; et si cette ligature a été pratiquée, on l’ôtera sur-le-champ, parce qu’elle est entièrement inutile.

… Lorsqu'on soupconne que le placenta n’a pas été

complétement décollé, ou que la matrice un peu molle ne paraît pas s’être assez contractée, on promène légèrement la main sur l’hypogastre de la femme. Ces frictions raniment l’action des muscles abdominaux , réveillent le ton de la matrice, et la déterminent à expulser les substances qu’elle renferme,

Enfin la femme se plaint-elle de nouvelles douleurs ; c'est le moment de tirer sur le cordon ombilical , afin d'obtenir une plus facile et plus prompte délivrance ; mais que ces tractions ne soient jamais pratiquées à l’aventure et sans précautions. L’impéritie et la prévention peuvent faire ici de grandes fautes; et plus d’une matrone a été obligée de re-

uoncer à son entreprise, pour avoir arraché le core don ombilical. Toute l’adresse consiste à tirer suivant la direction que la matrice elle-même imprime à l’arrière-faix , c’est-à-dire, suivant l’axe du détroit supérieur , lorsque cette masse descend dans le vasin, et ensuite suivant l'axe du détroit inférieur, lorsqu'elle franchit la vulve. Pour remplir cette double mdication, entortillez d’abord le cordon autour des doigts d’une main, garnis de linge sec, de crainte qu’il ne glisse ; réunissez ensuite deux ou trois doigts de l’autre main, et portez-les derrière le pu-

bis pour repousser le cordon vers le coccix. Par ce

simple mécanisme, vous établissez une poulie de renvoi qu'une anse du cordon embrasse; vous tirez, et la portion du cordon qui tient au placenta des: cend dans une direction convenable. Cette masse est-elle dans le vagin; la poulie de renvoi devient inutile. 1l suffit alors de tirer, en relevant le cordon vers le pubis ; et dès que le placenta parait à la vulve, vous le recevez dans la paume d’une main située en travers à Ja éémmissure postérieure , tandis que vous lempoignez de l’autre, et le roulez cmq ou six fois sur lui-même, pour tordre les membranes en manière de corde, et pour en extraire jusqu’ à la moindre parcelle.

La délivrance opérée , on examine si l’arrière- faix est entier, ou 5’il n’en est pas resté quelque portion dans la matrice. Le placenta présente:t-il quelque déchirure; on va chercher, avec la main; le lambeau qui marique, de crainte qu’il n’occasione des

accidens ; il en est de même , lorsqu'on peut s'assurer de la rétention d’un ou de plusieurs cotylédons dans la matrice. Mais si les membranes seules, ou quelques-unes de leurs parties ÿ sont restées, on doit s'en mettre fort peu en peine, parce qu’elles sont toujours entrainées avec le sang des lochies.

Cette méthode de coopérer à la délivrance est, sans contredit, préférable à ,celle de quelques anciens , qui, sans prendre le temps de couper le cordon ombilical, tiraient dessus avec violence , pour extraire l’arrière-faix sur-le-champ. Elle à aussi beaucoup moins d’inconvéniens que celle d’'Hippocrate, toute ingénieuse qu’elle était. Le père de la médecine se gardait bien de couper le cordon ombilical avant la délivrance. Mais lorsque l'expulsion du placenta était retardée , il faisait asseoir la femme sur un siége élevé, et plaçait l'enfant sur de la laine nouvellement cardée , ou sur une outre pleine d’eau à laquelle il pratiquait une petite ouverture. Le but de cet appareil était de modérer ou de graduer la chute de l'enfant, afin qu’il entraïnät le placenta sans violence. Le cordon était-il rompu, on y suspendait un corps de même poids que l’enfant.

Que doit-on penser de certaines autres pratiques imaginées pour coopérer à la délivrance ? Doit-on employer , avec quelques médecins, les vomitifs ou les sternutatoires ? Faut-il, à l'exemple des matrones, recommander à l'accouchée de souffler dans une de ses mains , en serrant ses narines de l’autre ? Toutes les secousses plus où moins violentes qu’on

318 PRINCIPES | imprime, soit à l’économie en général, soit à la matrice en particulier , sont absolument inutiles pour décoller le placenta; et lorsque l’expulsion de cette masse n’est retardée que par l'irritation de la matrice ou par la contraction spasmodique de son col, elles aggravent ces accidens.

ARTICLE II

De la Dares artificielle.

S'il est vrai que l’art doive toujours imiter la nature en fait d'accouchement, c’est, sans contredit, lorsqu'il s’agit de délivrer la femme après l'expulsion du fœtus. Mais la délivrance artificielle est-eile souvent nécessaire, ou bien cette seconde partie de l'accouchement doit-elle être toujours abandonnée

aux soins de la nature ? C’est là une question qui a'

divisé les praticiens, même dès la plus haute antiquité. Dans des temps plus modernes, Ruisch, convaincu par une expérience de plus de cinquante années, que le séjour de l’arrière-faix , quelque prolongé qu'il füt dans la matrice , ne faisait point périr la femme, prétendait que la délivrance aurait toujours lieu d'elle-même, pourvu qu’on eût la patience de l’attendre, Telle était aussi l'opinion de Mau-

riceau et de Pasta; et 1l faut convenir que, siellea

quelques inconvéniens dans la pratique, elle présente aussi les plus grands avantages. Car pour quelques femmes auxquelles l'art a été salutaire en les délivrant promptement, on en pourrait citer une foule d’autres à qui il a été dangereux et même nuisible,

parce qu’on s’est trop pressé de faire cette opération. Quand faut-il donc accélérer la délivrance, et quand faut-il au contraire la retarder ? C'est là précisément le point qu'il importe ici de discuter et d’éclairoir.

| SECTION PREMIÈRE

Des circonstances qui exigent une prompte Délivrance.

Ces circonstances, d’après la plupart des Traités élémentaires, sont l’hémorragie, les convulsions et la syncope. Il est certain que, si l’on considère ces accidens en eux-mêmes, ils ne sont guère propres à favoriser la délivrance naturelle , puisqu'ils diminuent les forces de l’économie générale, et ôtent à la matrice l’énergie qui lui est nécessaire pour se débarrasser de l’arrière-faix. Il semblerait donc que l’art devrait alors venir au secours de la nature; mais cette indication est-elle si pressante, qu’elle exige toujours de la promptitude, comme on le dit communément ? C’est ce que nous ne pouvons admettre dans tous les cas , ou sans restriction.

D'abord, pour ce qui concerne lhémorragie , on à cru, et presque tous les auteurs croient encore, qu’elle est inséparable de l’inertie utérine ; c'est ce qui la fait regarder alors comme purement passive ; mais cette opinion nous paraît trop générale, inexacte et exagérée. Nous ne contestons pas que, si la matrice est inerte ou ne Se contracte pas après l'expulsion de l'enfant et le décollement du placenta, le sang ne puisse jaillir de la surface in-

terne de ce viscére, où les extrémités des vaisseaux sont encore béantes; il arrive alors ce qu'on observe dans une plaie où les vaisseaux, divisés par l'instrument vulnérant, laissent. couler le sang qu'ils ne peuvent plus arrêter. Mais hémorragie a-t-elle lieu toujours et sans exception dans les cas d'inertie de matrice, comme dans les cas de plaie ? non; l'expérience nous a démontré le contraire. Nous avons observé plusieurs fois que la matrice , après laccouchement, restait plusieurs heures, mème plusieurs jours, mollasse , flasque, comme frappée d'inertie ou de paralysie, sans qu’il en sortit une goutte de sang; il n’y avait même pas de lochies. Nous dirons encore plus, c'est que nous n’avons jamais vu l’ inertie utérine accompagnée ou suivie d’hémorragie. Au contraire , nous pouvons attester que, lorsque cet accident survenait, il tenait toujours à quelque cause d'irritation générale ou locale. Les femmes pléthoriques et sanguines , surtout quand elles sont . en même temps très-nerveuses et irritables, ÿ sont plus disposées que les autres. Le plus souvent l’hé- R morragie de la matrice reconnaît pour cause un stimulus fixé sur ce viscère, comme dans les cas où! il a été piqué, froissé, ulcéré, même déchiré par. d'imprudentes et violentes manœuvres. Elle peut” être occasionée aussi par l'excitation des organes! digestifs , laquelle se répète sympathiquement sur la matrice; cela peut arriver dans les cas où certaines femmes, pour tromper l'ennui qué éause la longueur du travail, se noïent dans le vin et l’eau

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 522 de-vie avec leur garde et leur matrone : ce qui n’est pas sans exemple. D'ailleurs, peut-on méconnaitre des causes d'irritation utérine chez une femme qui a parcouru la carrière de la grossesse et supporté les souflrances ou angoisses de l’enfantement ? Concluons donc que l’hémorragie ou perte de sang aprés l'expulsion du fœtus et avant celle de l’arrièrefaix est rarement passive et presque toujours active.

Quoi qu’il en soit, le sang peut jaillir hors de la vulve, et alors l’hémorragie est externe ou appa-

rente, ou s’accumuler dans la cavité de la matrice,

et alors la perte est interne , latente ou cachée. Gette dernière est la plus dangereuse et la plus redoutable pour la femme , qui peut quelquefois en être foudroyée en un clin-d’œil, et lorsqu’on y pense le moins. Elle n’est jamais plus fréquente qu’à la suite des accouchemens prompts, surtout s'ils sont précédés d’hémorragie. L'enfant est expulsé alors par les premières douleurs du travail, et comme emporté par le flot des eaux, avant que la matrice ait eu le temps de revenir sur elle-même. Ce VIS cère, frappé, pour ainsi dire, de stupeur, reste dans l’état de vacuité , et vomit des flots de sang par les orifices encore béans de ses vaisseaux. D’un autre côté, le placenta presque toujours décollé, n’étant plus soutenu par l'enfant, vient s'appliquer sur le col utérin , en bouche l’orifice, et s'oppose à l’écoulement extérieur du sang. De là cette trompeuse sécurité qui peut en imposer à l’accoucheur inattenüf, et faire périr la femme, ayant qu'on ait seule-

ment soupconné le danger qui la menace. Cette espèce d’hémorragie peut encore avoir lieu, si un caillot de sang vient à boucher l’orifice de l'utérus, ou si le col de ce viscère se contracte spasmodiquement , tandis que son corps et son fond encore dilatés servent de réceptacle au sang qui ne peut s'écouler au dehors. |

En général l’'hémorragie latente n'existe point ,

ou n’est même jamais à craindre, lorsque la main appliquée sur l’hypogastre de la femme, immédiatement après l'expulsion de l'enfant, y trouve un

corps d’une forme arrondie qui diminue de volume

à mesure qu'il se durcit et se resserre. Si, au contraire, en palpant cette même région de l'abdomen, on y sent un corps mollasse qui se distend et s’accroît avec célérité ; si à ce signe viennent se joindre la paleur-du visage, l’obscurcissement ou l’éblouissement de la vue, le tintement des oreilles, le trem-

blement et l'extinction de la voix, la faiblesse du

pouls, la syncope ou la difficulté de remuer les!

membres: nul doute que la matrice, au lieu de se:

contracter et de revenir sur elle-même , ne se rem,

plisse de sang comme une outre, et que la femme ne risque de périr d’une hémorragie interne, si l’on

ne vient promptement à son secours. 104

C’est ici le cas de porter sur-le-champ le doigt in-

dicateur vers le col de la matrice , et d'examiner la % e ÿ L LA cause quien bouche l'ouverture ows’oppose à l'écou-.

lement du sang. S'il s'agit seulement d’une contrac— tion spasmodique, comme elle n’est que partielle.

"| LI 1 y elle n’est non plus que passagère et momentanée. Quelques titllations vers le col utérin, ou quelques frictions sur thppogastre , et surtout le calme ou la confiance qu'on a soin d’inspirer àla femme, suffisent pour la dissiper. Cependant si-elle venait à persévérer, il faudrait sans délai forcer la digue, et ouvrir l’orifice avec le doigt ou la main, plutôt que d'exposer la femme à périr d’une bémorragieinterne. Ce n’est point alors le cas de tirer promptementisur le cordon ombilical, pour opérer ladélivrance, puisque l'obstacle qui arrête le sang s’opposerait encore davantage à l'extraction du placenta. Il est bien plus rationnel d’aviser d'abord àtous les moyens qui peuvent diminuer le spasme du col, et ranimer la contractilité du corps et du fond. Si l’on vient à bout de remplir cette indication, qui est certainement la plus urgente , la femme est sauvée, et on sera bien à temps de la débarrasser de l’arrière- -faix, qui n'offre alors qu’une indication secondaire.

L’orifice utérin est-il bouché parun caillot de sang; c'est là l'obstacle qn'il faut ôter sur-le- champ, parce qu'ils’oppose à la déplétion successive de la matrice, où le sang s’épanche et s accumule, en écarte les parois encore molles, et en empêche Ja contraction. À La première iidicetion nest donc pas encore ici d'extraire l’arrière-faix ; ce qui presse le plus, c’est de réveiller l'action de la matrice , et d’écarter tout ce qui peut l’émousser ou la tal eul

Enfin, la prompte délivrance n’est d’une indis pensable nécessité dans Le cas de perte interne , que

LA

324 | PRINCIPES lorsque le placenta ou un de ses lambeaux s'applique sur le col de la matrice, eten ferme l'ouverture. Ce n’est pas que l'extraction de ce corps arrête directement la perte utérine, dont sa présence n’est pas la cause, maiselle favorise l'introduction de lamain, et l'injection des liquides astringens , qui agissent immédiatement sur les extrémités béantes des vaisseaux utérins , où est la véritable source du mal.

Quant à l’hémorragie externe ou apparente, sielle tient à la pléthore générale, l'extraction du délivre ! west certainement pas le moyen d'y remédier, puisqu’elle n’attaque point la cause directe de cet acci= dent. D'ailleurs, qui sait alors si quelques flots de sang qui jaïllissent hors de la matrice, ne sont pas : l'effet d’une crise que la nature médite, pour prévenir de plus grands désordres. La prompte délivrance , loin d’être indiquée, serait donc contraire aux principes de l'art, et peut-être nuisible à la femme. Elle serait certainement beaucoup moins indiquée alors , que les moyens propres à ralentir Vimpétuosité du sang, et à l'empêcher de se porter vers la matrice ; tels que l'exposition à un air frais et fréquemment renouvelé, la situation horizontale sur du crin ou de la paille, plutôt que sur des lits de plume ou de laine, le repos absolu, le silence parfait, la tranquillité de Pâme, quelque boisson rafraîchissante , telle que de la limonadeou de l’eau à la glace. Si l’hémorragie dépendait d’une déchi- j rure ou d’une contusion de la matrice, à la suite de quelque mauvaise manœuvre, cle exigerait encore

moins une prompte délivrance, que l'application des moyens propres à calmer l’irritation de ce viscère. Il en serait de même de l’hémorragie sympathique occasionée par l’inflammation des premières voies , laquelle réclamerait plus impérieusement l'emploi des antiphlogistiques que l'extraction du délivre. D'ailleurs, ces sortes de pertes ne sont presque jamais excessives ni de longue durée ; elles s’arrètent bientôt d’elles-mêmes, ou laissent le temps de recourir aux moyens les plus efficaces pour les combaitre. L’hémorragie externe la plus alarmante est celle qui tient à l’inertie utérine , soit que le sang ruisselle avec sa fluidité ordinaire , soit qu'il s'échappe en cCaiïllots plus ou moins volumineux. C’est alors qu’il n’y a point de temps à perdre , et que le moindre retard peut précipiter la femme dans le tombeau. Mais quelle est la première indication à remplir pour lui donner du secours ? Faut-il commencer par la délivrer où par ranimerla contractilité utérine ? De deux choses l’une : ou la matrice encore molle, flasqueetinenrte présente ur grand vide dont le placenta n'occupe qu’une portion, ou bien revenue en partie sur elle-même, etappliquée sur ce COrps Sponsieux., elle ne manque que. de l'énergie nécessaire pour s'en débarrasser. Dans le dernier cas, il est évident qu'il faut procéder : à la délivrance sur-lechamp, puisquell’arrière-faix est la seule cause qui entretienne la perte, ens ‘opposant au retour COmMmplet de la mätrice sur elle-même. Cette pratique est entièrement conforme à la méthode de Puzos et aux

526 Lt OO PRINCIPES

leçons de l'expérience: L'inertie ou l’atonie ntérine n’est ici .que relative ; il en est de même que pendant le travail, lorsque la perte quise déclare avant Péconlement des eaux, s'arrête après la rupture des membranes, ou bien lorsqu'elle se renouvelle avant Pexpulsion du fœtus, et qu'elle cesse après la terminaison artificielle de l'accouchement. Il ne s’agit alors, pour empêcher la femme de perdre tout son sang, que d’écarter les obstacles qui s'opposent à la

Ja he

dépit successive de la matrice , trop faible pour les surmonter elle-même: £ Mais il s’en faut bien que la délivrance soit l'indication la plus urgente ; lorsque ce viscère encore très-distendu ou ‘très-spacieux est frappé d'une inertie absolue qui en suspend la contractilité. Em faisant alorsl’extraction dé l’arrière-faix, on n’attaque pas directement la cause du mal; on ne fait qu'augmenter le vide ou la capacité de la matrice , qui n’est déjà que trop grande. On risque même de perdre un temps précieux et peut-être irréparable, surtout s’il faut achever de décoller le placenta avant de l'ex traire. On objectera peut-être qu’il a suffi quelquefois d'introduire la maïn/dans la matrice et: d'en déblayer la cavité, pour faire cesser l'écoulement du sang; maïs compte-t-on alors pour rien ee de stimlus ou’ d’exéitant qu’on a porté sur la su

face du viscère; en ‘empoignant : le délivre et en l’amenant au dehors?! C’est la précisément ce qui e a réveillé l'énérgic-utérine , et a fait crisper les extrémités des vaisseaux qui versaient le sang. La déli=

vrance n’y a été absolument pour rien; et la preuve, c'est qu’on a vu plus d’une fois l’hémorragie continuer, ou sé renouveler immédiatement après l’extraction des secondines. veu

C’est donc l’inertie de la matrice qu'il faut alors dissiper le plus promptement possible, pour secourir la femme qui perd des flots de sang par la vulve. Qu'on fasse des frictions sur l’hypogasire, qu’on y laisse to mber des douches d’eau froide; qu’on y applique des compresses trempées dans le même liquide, ou dans une solution de carbonate d’ammoniaque avec le triple de son poids d’eau; qu'on y place même de la glace pilée seule ou avec du muriate de soude. Si ces moyens ne suffisent pas, qu'on introduise la main dans la cavité de la matrice, pour en titiller, ou agacer la surface; qu’on y injecte, non de l'alcool ou des acides minéraux, comme Pasta le conseillait, à moins qu'ils ne soient convenablement étendus ; mais plutôt de l’oxycrat, du vinaigre pur ou de l’eau à la glace, suivant le procédé de Saxtorph ; qu’on tienne alors le bassin de la femme un peu plus élevé que le tronc, pour empêcher ces liquides de refluer trop promptement au dehors, Enfin, dans les cas désespérés, qu’on ‘arrose les membres thoraciques d’eau froide , qu’on place la femme sur le carreau et à l'air libre, qu’ on verse sur elle des seaux d’eau glacée , qu’on la plonge “même toute entière dans un bain froid.

Ces moyens méritent, sans contredit, la. préférence sur le tampon avec de la filasse trempée dans

5280 | 2 PRINCIPES ï l’oxycrat ou dans le vinaigre pur, que des auteurs récommandables proposent pour arrêter les hémorragies utérines après l'expulsion de l'enfant. En fer- . mant le vagin et l’orifice de l'utérus, on empêche bien le sang de couler au dehors, mais on ne l'em- PÈRE pas de s’épancher dans la cavité de ce viscère ; on ne fait donc que rendre l’hémorragie interne d’externe ou apparente qu’elle était, et on. aggrave le mal au lieu d'y remédier. En général , le tampon ne convient jamais après un accouchement à à terme ; et c’est peut-être de tous les procédés , celui qui est alors le plus contraire aux’ préceptes de l’art et à lasaine raison. Comment arrêterait-il l'hémorragie , puisqu'il n’en attique pas directement la causé ? il pourrait convenir tout au plus, sile sang

coulait du col de la matrice qui : aurait été déchiré , ou du vagin après la rupture de quelque nœud variqueux. Encore ne seraït-il pas sans inconvénient, dans le premier cas, parce qu’il irritérait la plaies en la comprimant ; et peut-être serait-il inutile dans le second , parce qu'une hémorragie veineuse! du vabin est peu redoutable. Maïs il serait certainement très-dangereux, peut-être même mortel, si la ma

trice était dans l’état d'inertie; l’accoucheur qui aurait alors l’imprudence de boucher l’orifice-de ce” viscère , ne pourrait étre mieux comparé qu’au Stü-

‘pide berger qui, pour empécher son troupeau d'être dévoré par un loup affamé, fermerait la porte dubercail,:au heu de courir dire ctement sur la bête fe-" roce. Concluons donc, d’après destobservations de

DE L'ART DES ACGOUCHÈMENS. 329 de Lamotte, que cet instrument est nuisible à la femme et capable de la faire périr après un accouchement à terme.

Nous ne parlerons point des vessies de cochon qu'on conseille d'introduire dans la matrice, pour en gormprimer directement les vaisseaux , au moyen de l'air qu’on y insuflle, ou des liqueurs styptiques qu’on y injecte. Ce moyen doit paraître insuflisant, même ridicule aux gens de l’art, puisqu'il s'oppose . à la contraction de la matrice, sans laquelle l’hémorragie ne saurait s'arrêter. D’ailleurs, une vessie, quelque molle et souple qu’on la suppose, s ’appliquer a-t-elle exactement sur les orifices de. tous les vaisseaux utérins ?

Outre les remèdes qui agissentimmédiatement sur la matrice, on pourrait appliquer encore quelques rafraichissans aux environs des mamelles, qu’on sait être liées sympathiquement avec le principal organe de la génération chez la femme, et sur lesquelles Hippocrate faisait appliquer de larges ventouses, pour arrêter la ménorragie. Ce n’est guère qu'en vertu de lasympathie utérine avec l'estomac et l'intestin, qu'on peut expliquer la suspension des hémorragies de l'utérus, au moyen de l’eau alumineuse, de l’eau de rabél. ou de Vacide sulfurique “convenablement étendus , et donnés en boisson. IL

en est de même de la teinture de cannelle, dont . : Van SwictenetLeake ont retirétant d'avantages dans ce cas-là ; l’un, en la combinant avec l’eau de melisse et de menthe, l’autre, avec la décoction de

quinquina. Ces sortes de mixtures, essentiellement

toniques, n’ont été efficaces qu’en ranimant l’action plus ou moins abattue des organes digestifs , et celle de la matrice par sympathie.

L'hémorragie ou perte utérine n'existe pas tou- Jours seule; elle peut se compliquer, soit avec la syncope, soit avec les convulsions, qui en sont le plus souvent des effets consécutifs et très-dangereux, à cause de la faiblesse extrême de la femme. Il importe donc alors d’insister beaucoup sur les moyens d'arrêter le sang], et de réveiller la contractilité utérine. Si ces accidens persévèrent après la délivrance et après la cessation de l'hémorragie , il faut avoir recours au régime analeptique, aux M ce aux

gelées végétales et animales > au vin généreux, aux

eaux distillées aromatiques , aux extraits amers, tels que celui de quinquina, de gentiane, etc.

Mais faut-il délivrer la femme sur-le-champ et.

sans délai, lorsque la syncope ou les convulsions surviennent seules et indépendamment de l'hémors! ragie ? c'est là ce que conseillent Baudelocque et plus

sieurs autres praticiens. Quant à nous, il nous semble -

que lindication la plus urgente est ae de com-

battre ces accidens, l’un au moyen des excitans "et"

Pautre au [moyen des antispasmodiques. Quand la femme est revenue à elle-même , et qu’elle est calme”. où moins agitée, on extrait l’ ep suivant la méthode ordinaire. Telle est la conduite que nous avons tenue.dans deux circonstances où la fémme a été saisie deconvulsions pendant lettravail de l’ac-

ro #

eouchement et après l’expulsion de l'enfant. Comme la matrice s’est contractée de suite avec énergie, nous avons täché d’abord de remédier à l'agitation générale, ét nous avons attendu fort patiemment la délivrance, qui s’est opérée d’elle-même.

SECTION, II

. À PI Des circonstances qui permettent, ou obligent de retarder la Délivrance.

On met au nombre de ces circonstances l'inertie de la matrice , le resserrement spasmodique de son col , et l’adhérence non naturelle du placenta. À

1°, Il est certain que l’inertie de la matrice, quand elle n’est pas accompagnée d’hémorragie, n’exige point une prompte délivrance. L’indication la plus naturelle et la plus urgente est alors de réveiller la contractilité dexce viscère , pour le mettre en état de revenir sur lui-même, de décoller le placenta, sil est encore adhérent, et de l’expulser. En faisant des tractions sur le cordon ombilical, sans avoir égard à l’iiertie de la matrice, on risquerait de la renverser ou de la retourner comme un gant : désordre qui ne tarderait pas à se compliquer avec l'hémorragie, et qui entrainerait peut-être la perte de la femme.

2°. Le resserrement spasmodique du col utérin est sipeu redoutable après un accouchement à terme, qu’il ne mérite presque pas d'attention. Cet accident n'est que momentané, et se dissipe bientôt de luimême ; il s "oppose rarement aux nouveaux eflorts que fait la matrice pour expulser l’arrière-faix. Ce

fn. î we | k NE ve

4 + < de 1e % 832 PRINCIPES |

serait donc mal à propos, et contretoutes les règles de.

l’art, qu ’on violenterait alors le col de ce viscére , 1.3 té À pour y introduire la main. On l'irriterait inutilement 1

eton y déterminerait peut-être une in flamration dan-

gereuse. Ne serait-il pas plus prudent de chercher

à le relächer, soit par la saignée, si la femme était M

pléthorique, soit par des injections émollientes et

antispasmodiques, si elle était sensible et irritable ? ï

Nous avons vu ce spasme céder comme par enchanpa à la vapeur de l’eau chaude.

. Il est excessivement.rare que le placenta soit. assez és Roc collé à la matrice, pour résister aux

contractions de ce viscère , aux efforts qu’on fait en. à

tirant méthodiquement sur le cordon, et à l’action !

immédiate de la main. Lorsque cette adhérence 4

traordinaire a lieu, elle n’est presque jamais totale, .*

mais seulement partielle. Il n’y a qu'une portion ou.

quelques lobes du placenta, soit vers son céntre, soit. vers l’un de ses bords, qui s'identifient pour ainsi, dire avec la matrice, comme dans un exemple app.

porté par Smellie. Cette adhérence nous a parunéan- 1 moins complète ou totale chez une femme morte ay |

la suite de ses couches. A l’ouverture du cadav e,. Fe; 4 "à

nous fut imposible de décoller une seule partie e du, placenta, sans déchirer le tissu de la matrice avec:

À | lequel ilsembloit ne faire qu’un même COrPS, 0

Des accoucheurs ont avancé que, cette. Hs se.

fondémentengré enées dans les sinuosités: du placen la;

als un examen. plus alieoUuf a démontré qu'elle

fiisait au moyen de certaines crêtes. utérines pro- |

n'avait d'autre intermède qu'un tissu cellulaire plus au moins serré et devenu pour ‘ainsi dire squirreux. : # Quoi qu'il en soit, lorsque l’arrière-faix est si for tement implanté sur la surface de l'utérus, qu'il ne peut en être décollé par les efforts de la nature, ni par les secours de l’art, 1l faut nécessairement renoncer à la délivrance, jusqu’à ce qu'elle soit devenue plus facile. C’est ainsi que Smellie et Baudelocque se sont conduits en pareil cas. Ils rapportent avoir laissé dans la matrice des portions du placenta qu'ils n'avaient pu en extraire; et le dernier conseille même d’y laisser ce corps tout entier s’il oppose une résistance insurmontable. Cela ne vaut-il pas mieux que de faire violence à la matrice, et surtout de provoquer le décollement et l'expulsion du placenta par des prétendus emménagogues ou aristolochiques, dont l'effet le plus ordinaire est de mettre le feu dans le corps, d'irriter le conduit alimentaire , de produire quelque désordre dans le système utérin. | | Cependant, on ne négligera pas de faire plusieurs fois le jour, dans la matrice, des injections d’abord émollientes avec la décoction de racine de guimauve, etensuite détersivesou antiputridesavec desinfusions aromatiques , avec la décoction de quinquina, etc. Par les premières , on tâchera de relàcher les adhérences du placenta , et on entraînera les sucs putrides qui en découleront ; par les secondes, on soutiendra le ton de la matrice, et on préviendra les funestes effets de la résorption. #.

B24 ‘11 1R NI IOIPRINEIPES | Enfin, on ne manquera pas de toucher la femme de temps en temps, pour saisir le moment le plus faworable à l'extraction du placenta ou de ses débris, et pour prévenir les accidens qui pourraient résulter de leur trop long séjour Hans les voies de la génération.

SECTION III

De a manière d’ opérer la nee artificielle.

Rien de plus facite que la dattrte, quand le placenta est tout-à-fait décollé , et que le cordon ombilical conserve encore toute sa longueur et sa fermeté. Quelques tractions sur ce dernier, dirigées méthodiquement ou parallèlement aux axes des détroits du bassin suffisent alors pour extraire l’arrièrefaix. Mais il n’en est pas de même , quand l’une des conditions ci-dessus, ou toutes les deux viennent à manquer: Dans ce cas-là , l'opération devient nôcessairement plus ou moins embarrassante, et exige plus ou moins d'adresse de la part de l’accoucheür.

Ainsi, le placenta est-il encore adhérent , 1l, faut commencer par le décoller avant de ürer sur le cordon , sans quoi ( on risquerait de renverser la matrice, et de entrainer au dehors, comme cela est arrivé plusieurs fois. Or, le décollement offre plus ou moins de difficulté, suivant la région de la matrice que le placenta occupe, suivant la force d'adhésion qui le retient, suivant le lieu de cette masse où le cordon ombilical s'implante, etc.

On reconnait assez bien la région de la matrice où le placenta est attaché, en suivant avec le doigt

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 355 le cordon ombilical jusqu’au bord de l’orifice ,eten observant de quel côté ilse contourne, pendant qu’on le tient un peu tendu de l’autre main. Quant aux autres circonstances, on ne peut bien en juger que par l'introduction d’une main dans la matrice.

Pour surmonter l’adhésion du placenta à la matrice, en tirant sur le cordon ombilical, il suffit de diriger les tractions perpendiculairement au plan d'insertion , c'est-à-dire, de manière qu’elles agissent directement et presque uniquement sur le point du placenta où le cordon est inséré. On obtient cet avantage, en tirant d’une main sur le cordon, pendant qu'on lui fait décrire, avec quelques doigts de l'autre, un coude, dans un sens opposé au côté de la matrice que le placenta occupe. Par exemple; ce corps répond-il à la face latérale gauche de la matrice, on dirige le cordomombilical vers la droite de la vulve où on le fléchit, pour le faire passer, comme dans la gorge d’une poulie, entre la base, de deux doigts d’une main, sans le serrer, pendant qu’on le tire avec l’autre. Par ce moyen, on sépare le placenta du lieu où il est implanté, selon les expressions de Levret, comme on décolle une sole appliquée sur une planche, en lui renversant la queue sur le dos, et la conduisant vers la tête ;:ou bien comme on détache un morceau de papier mouillé du plan sur lequel il est appliqué, en soulevant l’appendice qui déborde. Cette précauüon de changer ainsi la direction des forces appliquees à l'extrémité du cordon, est d'autant plus né-

cessaire, qu'il s'insère plus près du bord du placentas

car , en tirant à l'ordinaire, lorsque ce corps est en raquette , où agirait en même temps sur tous ses points, et on n’en décollerait aucun : on arracherait

plutôt le cordon ombilical , ou bien on entrainerait

la matrice avec le délivre.

Cette méthode n’est plus praticable, lorsque le cordon ombilical a été arraché, ou lorsqu'il est st faible qu’on n’ose y faïre des tractions. Alors, au lien d'abandonner la délivrance au temps et aux soins de la nature, comme des accoucheurs l'ont conseillé, il faut introduire une main dans la matrice , pour extraire le placenta, s’il est déjà entièrement décollé, ou pour essayer d’en achever le décollement, s’il conserve encore quelques unes de ses adhérences. C’est le seul moyen de prévenir les accidens que ce corps pourrait Occasioner en se putréfiant, ou en séjournant trop long-temps dans la matrice. Mais avant l'introduction de la main, qu’on n'oublie jamais de placer l’autresur l’hypogastre de la femme, pour fixer la matrice, et pour la mettre à l’abri de toute lésion.

On arrive facilement à l’arrière-faix en suivant le cordon ombilical , lorsqu'il est encore entier : on est, au contraire, obligé de tâtonner pour le découvrir, quand ce cordon a été arraché. Si lon rencontre alors une région de la matrice qui soit parsemée d’un lacis de vaisseaux très-apparens au tact, qui ait plus de mollesse et deux ou trois fois plus d'épaisseur que les

autresendroits, enfin, où la femmenesente pasla pré

sence des doigts , c’est là que le placentarest implanté,

DE L’ART DES ACCOUCHEMENS. 33% Quand on trouve, comme c’est l'ordinairé , quels que endroit où cette masse commence à sedétacher, on y insinue doucement les doigts, et on continue le décollement. Le choix de là main ne serait peut-être’ pas toujours indifférent dans cette opération. Des accoucheurs conseillent d'employer celle dont le dos est opposé au côté que le placenta occupe, lorsqu'il est situé latéralement ; mais l’une et l’autre conviennent indistinctement dans les autres cas. Le placenta est-il encore adhérent dans tous ses points, on tâche de le décoller dans l'endroit quE offre le moins de résistance. Est-il seulement décollé. dans son centre, tandis que sa circonférence est adhérente, on empoigne la tumeur ousaillie qu’il forme dans l’intérieur de la matrice, ou bien on en perce ‘le milieu avec le doigt, que l’on promène par derrière pour en décoller le bord. | Enfin, lorsque cette Masse où quelques ünes de ses parties sont si étroitement liées à la matrice, qu'on ne pourrait les en décoller sans inconvénient, 1 faut les abandonner aux ressources de la nature. Mais en attendant une occasion plus favorable à la délivrance , on ne négligera aucune des précautions recommandées en pareil cas, pour mettre la femme à l'abrf dé tôut danger. |

SECTION IŸ.

. Dela Délivrance dans le chatonnement du placenta.

On à observé qu'il se formait quelquefois dans la matrice, après l'expulsion du fœtus, une poche où “ 292

SRE: 14 PRINCIPES

+ ce:viscère, que celle-ci. l’est de la cavité du col dans, l’état naturel, C’est cettetcellule que les'accoucheurs. apellent chaton, et qui contient le placenta lors-

cellule particulière; aussi distincte de:la, cavité: de

qu'il est chatonné. | share La. découverte de ce |phénomene remonte au

temps du célèbre Peu, dont l'ouvrage en offre les. premiers exemples, sans ,en assigner la véritable, cause. Il l’attribue à une division de la matrice en, deux cavités, par un vice de conformation, primordiale; ce qui n'est, conforme ni à l'observation n1 à, la vraisemblance. 11-y a encore des! auteurs quiile regardent comme l'effet accidentel de la contraction, spasmodique et irrégulière de la matrice; maisäls

‘ne,sont.pas d'accord sur le lieu où le placenta, se chatonne, puisque les uns le fixent aux parties la- . térales, et les autres au fond de ce viscère.

. On conçoit bien mieux le. mécanisme du chatonnement, d'aprèsla disposition et la contractilité gé-, nérale des fibres utérines. Dans l’etat habituel, celles, qui constituent l'orifice interne, sont beaucoup plus»

- serrées! que, celles du col et du, corps; donc, elles

résulte que durant le travail. de Faccouchement, après l'évacuation des eaux, elles se resserrent davantage, soit en vertu de leur contractilité naturelle, soit parce qu'elles s’appliquent:'sur le col du fœtus, qui estimoins, volumineux que la; téleel le tronc: La mairice perd donc alors la forme de Foyoïde régulier,

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 35g

qu'élle avait à la fin de la-grossesse ; elléise moule

sur le : fœtus, et prend la forrñie: dune calebasse à deux ventres : ce qu’on obéerve;.en àHant chercher:

les pieds de l'enfant, longtemps après évacuation des eaux ; loréqu? il présente:la tête: 40

Cela posé, plus l’accouchetienttest retardé, plus:

la matrice s’habitue | pour ainsi dire; à cette forme qui dut est naturelle ; en sorte -qhe l’orifice interne,

dilaté momentanément par le passigede l'enfant, se

contracte aussitôt après avec beaucoup plus de force que les aûtres parties ; et divise laiñsi la matrice en

deux poches bien distimcies ; dont l’une antérieure

répond au col, et l’autre postérieure au corps de ce viscère: Le placénta est done complétement ou en