TROISIÈME PARTIE

De l’ Accouchement non naturel.

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Nous avons déjà dit, et l'expérience atteste, que accouchement peut se terminer par les seules forces de la nature, non-seulement lorsque l'enfant vient par la tête, mais encore lorsqu'il présente les pieds, les genoux et les fesses. Pourquoi donc les accoucheurs en général n’appelleraient-ils accouchernent contre nature, que celui où l’enfant présente toute autre partie que le sommet de la tête ? Pour nous, plus partisans de la vérité qu’esclaves d’un ancien usage, nous considérerons seulement comme tel, l'accouchement qui, impossible par les efforts. de la femme , réclame plus ou moins impérieusement le secours de l’art ; et nous le diviserons en manuel et en mécanique, selon que la main seule pourra le termmer, ou qu’elle sera obligée de s’armer d’un ou de plusieurs instrumens. Nous rejetterons donc comme impropre et inexacte , la dénomination d’accouchement laborieux, uniquement réservée ; dans les livres élémentaires, à l'accouchement où l’on | -se sert de quelque instrument. Le praticien exercé nignore point que ce dernier est souvent moins pémble pour l’accoucheur, et moins dangereux pour la mère et pour l'enfant que l'accouchement manuel,

TL

574 W PANCIBES * CHAPITRE PREMIER.

De l’ Accouchement manuel , ou que la main nt peut terminer. :

Quoique l'accouchement manuel soit infiniment rare, et qu'il n’ait, pour ainsi dire , aucun rapport fixe ou déterminé avec l'accouchement naturel , il est néanmoins indispensable à l'homme de l’art d’en approfondir la théorie, et, de s'en rendre la pratique familière. L'une se réduit à à connaître les causes ou les circonstances qui nécessitent le ministère de la main, à déterminer le genre et l'espèce d’ accouchement qui résultent LL de la position du fœtus à l'égard du bassin, et à prévoir le danger que courent l'enfant etla mère; l’autre consiste à bien exécuter la manœuvre ou le procédé opératoire par lequel on peut venir au secours de lun ou de l’autre, ou de tous les deux à la fois. |

ARTICI/E PREMIER.

Des causes ou circonstances qui nécessitent leministère de la main par terminer l Accouchement. :

‘La main est nécessaire en général , soit qu 1] title

venir au secours de la nature absolument impuis= … ‘sante, soit qu’on ne puisse abandonner l’accouche- …

ment à lui-même, sans compromettre le salu de la ‘mère ou de l'enfant. Le

"19, Les causes ou les circonstances qui ‘rendent 14 nature absolument impuissante, peuvent tenir à la mauvaise conformation du bassin; où à là mauvaisé situation de l'enfant: Maisil est évident que)

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 376 la première appartient plus à l'accouchement mécanique qu’à celui dont ilest question ici. Que peut en effet la main d’un accoucheur , quelque habile qu'il soit, contre les vices du bassin ? Elle n’a pas plusla faculté d'augmenter les dimensions de çe canal, quand il est étroit, que de diminuer celles du fœtus, quand il est monstrueux ou excessivement volumineux. Elle ne peut que changer ou corriger la situation de l'enfant , pour la rendre meilleure et plus conforme au vœu de la nature. A:la vérité, elle peut aussi extraire le produit de la conception hors de la matrice, mais 1l faut alors qu’il ne soit pas disproportionné à la largeur du bassin ; sans cette condition, le minisière de la main est absolument inutile ou au moins insuflisant. Nous nous bornerons donc ici à parler de la mauvaise situation de jenfant, puisque c’est la seule cause essentielle d'impuissance qui. soit du domaine de l’accouchement manuel.

L'enfant est nial situé, toutes les fois qu’au lieu de l’une des extrémités ds la forme ovoïde, sous laquelle il est ployé dans la matrice , il présente au détroit supérieur quelqu’une des faces du tronc. Il est encore mal situé, lorsque la tête, au lieu du” sommet, ne présente que Je visage, l'occiput ou les tempes , dont les dimensions excèdent la largeur du bassin; enfin, l’enfant est mal situé ou mal dirigé, lorsque les pieds, les genoux oules fesses, archoutés

contre quelqu'un des points du bassin, yrestent fixes et mmobiles, malgré les efforts les plus nv ide la matrice. 7

tar

à EL,

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o°. 1l y a aussi des causes ou des circonstances -

accidentelles , qui, sans rendre la nature absolument impuissante , comme les précédentes, compromet- ‘traient néanmoins la vie de l'enfant ou de la mère À ‘et souvent de l’un et de l’autre , Si l’on abandonnaiït l'accouchement à lui-mémèê; telles sont de la part ‘de la mère , l’hémorragie , les convulsions, la faiblesse et la syncope plus ou moins fréquentes , l’é-

puisement des forces, la diminution et la cessation

des douleurs , une hernie irréductible ou menacée d’étyanglement; un anévrisme caché ou apparent

de l'aorte, des carotides ou des souclavières, quelquefois l’obliquité de la matrice et le resserrement deson col sur celui de l’enfant ; telles sont encore, de la

part de l'enfant, l'issue du cordon ombilical, son peu de longueur ou son entortillement autour du col du fœtus, la présence de plus d’un enfant dans la matrice , etc.

SECTION PREMIÈRE

De IE RAATE considérée comme cause accidente Ile de l’Accouchement manuel.

l’atérus. Toujours apparente dansles deux premiers cas, l’hémorragie ‘paraît-être causée par le refoulément du sang vers la poitrine et la tête, lequelrésulte de la pression que la matrice exé nn. les gros vaisseaux de l'abdomen. Aussi est-elle toujours active alors, et l’observe -t-on le plus fréquemment

La femme qui accouche est exposée à perdre plus: où moins de sang par le nez, par la bouche ou par

chez les femmes fortement constituées, pléthoriques Ou sanguines , et dont le corps est trapu où ramassé, surtout lorsqu'elles ont négligé de se faire saigner pendant la grossesse, et qu’elles se livrent , pendant le travail, à de grands efforts, pour se débarrasser du produit de la conception. ît va

Le danger qu’elles courent à cause de ces accidens, et par conséquent les moyens que l’accoucheur doit employer pour venir à leur secours > Varient suivant la quantité de sang qu’elles crachent, Où qui coule par le nez. Si la femme en travail est pléthorique, et que l’'hémorragie nasale ou pulmonaire soit peu abondante, il peut étre avantageux de relâcher ses vêétemens, de la mettre à Pusage de quelque boisson rafraichissante, même de pratiquer une saignée du bras. Mais lorsque tous ces moyens sont inutiles, et que la femme risque de s’épuiser en perdant tout son sang, n’y aurait-il pas de l'im-

péritie à compter sur les ressonrces de la natnre; et

à Jui refuser le ministère de l’art ?

La conduite de l’accoucheur n'est pas aussi clairement tracée dans le cas de perte ou d'hémorragie utérine. Le sang s'échappe alors du cordon ombilical, dont les vaisseaux peuvent s'être rompus, ou bien de la surface interne de la matrice, d’où le placenta s’est décoilé, où enfin du col utérin, sur lequel ce corps s’est implanté. Quelle qu’en soit la source, l’hémorragie est apparente ou cachée, suiant que le sang jaillit au dehors, ou qu'il s’'accumule dans l’intérieur de la matrice.

58 Yi PRINCIPES

. Lesang coule ou jaillit le plus souvent hors dé la |

vulve lorsque l’orifice utérin est ouvert, et que les membranes sont déchirées; cela arrive toujours lorsque le placenta s'implante sur le col de la matrice. Car, dans ce derniercas, 1l est impossible que le travail se déclare ou fasse des progrès, sans que l'orifice utérin se dilate graduellement, et par conséquent, sans quele placentase décolle dans la même

A à . ? £ : 5 ; proportion : l’hémorragie apparente est donc alors

de l'essence du travail, si même elle ne s’est pas déja manifestée vers la fin de la grossesses, OÙ lorsque le col de la matricé.a commencé de fournir au | développement de cet organe.

L’hémorragie, au contraire, est latente ou cachée, | |

soit que le sang s’épanche dans l'espèce de cul-delampe ou de capsule formée par le placeñta, dont le centre se décolle tandis que ses bords ou les membranes seulement conservent encore leurs adhéren- lces; soit qu 11 s’'accumule dans la cavité des mem-

branes qui enveloppent le fœtus , et d’où il ne peut 4 sortir, parce que l’orifice utérin n est pas encore ouvert, ou parce qu l'est complétement bouché par t

la tête du fœtus qui s’y est engagée.

Les signes auxquels on reconnoit la perte appa- di rente, quiest la plus ordinaire, ne sont point équiwoques , et l’accoucheur le moins instruit nesaurait

êtreexcusable de la confondre avec ce L ’on nomme vulgairement glaires sanguinolentes.

pas de même de l'hémorragie cachée, dont le dia-

gnostic présente plus ou moins de dificulté. Il peut

isil n’en est

- . ME, HR 6 | lorsqu'elle a lieu d’une manière lent <parlarurie “ y

| Co : PT9 >S ee $ e . + : GES f a LUS | For méme arriver qu’elle soit entièreméy Kniécghnne x F4

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quantité prodigieuse de sang peut 4 aétumufer daps Re

Ja matrice, sans que la santé de 1h {fènmie "en -pa- >", 4 4 k je Noee A y

raisse seulement dérangée. Ce n’est ue ]

cause des changemens qu’elle apporte dans l’économie animale. Le sang s'échappe-t-il alors de la surface interne de l'utérus ? la femme se plaint à Vinstant d’une douleur sourde et fixe , ainsi que d’un sentiment de pesanteur dans le lieu où le placenta s'est décollé: ce signe n’existe point lorsque la rupture du cordon ombilical occasionne l’hémorragie, qui est alors purement passive. Mais, dans l’un et l'autre cas, si la perte est abondante » le visage pälit et s’altère, la vue s’obscurcit, les oreilles tintent ou bourdonnent, le pouls s’affaiblit, les syncopes sont plus ou moins fréquentes. En même temps le volume de la matrice s’accroit et se développe outre Mesure et avec rapidité ; le corps en est plus ferme et plus tendu qu’à l'ordinaire : signes dont l’ensemble caractérise l’accumulation du sang dans ce viscère, et empêche de latconfondre avec le dégagement et l'expansion de l'air ou de tout autre fluide élastique. Mais, s’il existait encore quelque doute, la suite des accidens ne tarderait pas à le dissiper; car bientôt la matrice , irritée par le sang qui se coagule, entre : en action ou redouble les efforts déjà commencés ; ‘ son orifice se dilate, les membranes se déchirent,

390 1 PRINCIPES et des caillots plus ou moins noirâtres et épais pa= raissent à la vulve ; ou bien les eaux de l’amnios cou- Jent plus ou moins feintes de sang, selon que ce liquide s’est accumulé entre les membranes et la matrice, ou dans la cavité des membranes elles-mêmes. : + L’hémorragie utérine en général est d'autant plus dangereuse etredoutable, qu'il s'écoule plus de sang dans un espace de temps donné. Elle est même quel- quefois si abondante et si rapide, que la femme en est pour ainsi dire foudroyée. Celle qni a pour cause : l'implantation du placenta'sur l'orifice de la matrice est des plus alarmantes ; dans ce cas-là , si les douleurs de l’enfantement viennent à languir, et que le sang cesse de couler, c’est un signe que la femme est épuisée, et qu'il ne lui reste qu’un soufile de vie. Quant à la perte latente ou cachée, elle n'offre jamais qu'une trompeuse sécurité, parce qu'il est facile de s’y méprendre, ou parce qu'on ne la reconnait que lorsque la femme a déjà perdu presque tout son sang, et lorsqu'il n’est plus temps de venir à son secours. F A0 Pen ‘Que l’hémorragie utérine soit apparente où cachée, les indications en sont toujours les mêmes. “D'abord, il s’agit de ralentir l'afflux du sang vers la matrice, et de s’opposer à l'issue de ce-liquide, en resserrant Les extrémités plus ou moins béantes des vaisseaux utérins ; ensuite il faut procéder à l'accouchement artificiel, lorsqu'aucun moyenne pouvant arrêter l’hémorragie , la mère et l'enfant courent des dangers imminens. En prenant ce parti, qui est 168}

+ 4 à ‘ » LE

dernier de tous, on peut les sauver l’un et l’autre ” ou au moins l’un des deux, et surtout la mère; au lieu que dans le cas contraire, ils sont tous les deux perdus sans ressource. Or, la raison et le bon sens ne permettent pas de balancer où de délibérer, lorsque entre deux maux il faut éviter le pire. Cependant les moyens de satisfaire à ces indications peuvent offrir quelques légères différences, suivant la cause, l’origine, la vitesse et la quantité du sang qui s'écoule, et suivant l’état du col de la matrice , le lieu d'implantation du placenta, la constitution de la femme, etc. it | En général , toutes les fois que la perte est lente et modérée , ou qu’elle n’est accompagnée d'aucun symptôme alarmant, on doit essayer de l'arrêter, en ralentissant la circulation du sang. Pour cela, on exposera la femme à l’air frais, sur un matelas de . crin plutôt que de laine ; on lui donnera une posiüon horizontale, de manière que le bassin soit un peu plus élevé que le tronc, et on ne la couvrira que fort légèrement. On choisira une chambre vaste et bien aérée, si cela est possible , afin qu’on puisse la rafraichir plus facilement , surtout en été, soit en renouvelant l'air, soit en l’arrosant, ou en y plaçant des branches d'arbres vertes, qu’on humectera de temps en temps, selon le précepte d'Hippocrate et de Moschion. C’est ici qu’il importe d'éviter l’impression d’une trop vive lumière, ainsi que le tu= multe ou le grand bruit; en un mot, tout ce qui, en troublant le repos du corps ou de l'âme, pourrait

ss

382 |, PRINCIPES accélérer le cours du sang: Que la femme observe un silence absolu, et qu’elle évite jusqu'aux plus petits efforts, même pour aller à la garde-robe ; si elle-est constipée, des lavemens ou des faxatifs lux, tiendront le ventre libre. Pour boïsson ordinaire , on la mettra à l'usage des délayans'et des rafraichissans, tels que l’eau d’orge ou de riz acidulée, soit avec les sirops de limon , de vinaigre ou de groseille , soit k avec le sue de citron ou d'orange. La saignée peut être utile à celle qui jouit d’une constitution pléthorique; mais celle qui est naturellement faible se trouvera mieux du régime analeptiqué ; enfin, les calmans , tels que les opiacés et les bains, conviennent spécialement à celle qui , trop nerveuse ou trop iris table , est sujette à des affections morales ou à dés crispations spasmodiques. Dans tous les cas, il peut

être avantageux d'appliquer des compressés trempéès

dans l'eau froïde sur l’hypogastre , sur les cuisses et sur la vulve, pourvu qu’on les renouvelle fréquemmentet qu'on en continue long-temps l'usage. C'est un moyen qui, en produisant une astriction locale dansé les vaisséaux du système utérin, peut y ralentir la circulation, et par conséquent modérer ou sus=. pendre l'hémorrägie. Mais nous ne saurions adopter

ici l'application générale du froid sur le corps de la

fenime , soit en y versant des seaux d’eau glacée; # soit eñ l’éenveloppant de draps trempés dans l'eau froide. Ces sortes d’aspersions , outre que l'appareil en est effrayant et capable de causer de trop fortes. impressions sur lé moral de l'individu, peuvent en“

core refouler le sang de la circonférence au centre, et aggraver le mal qu'il s’agit de combattre; on ne peut donc y avoir recours sous quelque prétexte que ce soit.

Parlerons - nous des ligatures dont les anciéns avaient coutume de serrer les membres abdomimaux, pour s'opposer à l’afflux du sang vers la matrice ? Mais l'observation semble attester qu’elles sont plus dangereuses qu’ütiles; car le docteur Hamilton assure avoir rappelé des règles supprimées

par le froid , en serrant avec un tourniquet des com-

presses longitudinales appliquées sur le trajet de l'artère crurale. Que faut-il penser aussi des astringens que Pasta , et plus récemment encore Kok de Bruxelles, ont conseillé d’injecter dans l'utérus ? D'abord , ces injections ne peuvent point parvenir dans ce viscére, lorsque l’orifice en estencore fermé.

D'arlleurs , en pénetrant yusqu’a la source du san , P } 8»

né pourraient-elles pas déranger le caillot salutaire qui quelquefois lui sert de digue, où bien augmenter le décollement du placenta et desmembranes ?

Lorsqu’aucun dès moyens déjà indiqués ne réussit, pour arrêter où modérer hémorragie utérine , et que l’on craint pour les jours dé la femme , il ne reste plus d'autre ressource que l'accouchement artificiel. Ce n’esi pas qu'il faille le términer sur-lechamp, et extraire ayec violence lé fœtus hors de la matrice, comme les anciens , et surtout Louise Bourgeois, le recommandaient; il peut y avoir des circonstances où cette opération, pratiquée trop

584 | (R1ABRENCGIPES A

brusquement, ne serait peut-être pas moins funeste que l’hémorragie à laquelle on veut s’ opposer. C'est donc à l’accouchéur de déterminer le temps et la manière de mettre la main à l’œuvre. Or, de deux choses l’une; ou bien le col utérin est encore épais et l’orifice resserré, ou bien ces parties sont com plétement disposées à permettre l'introduction de la. main et le passage de l'enfant.

Dans le premier cas, il y a impossibilité physique d'entrer dans la matrice; il faut donc nécessairement attendre, quelle que soit l'abondance de la perte. Cependant on peut tâcher dedilater assez l’orifice avec le doigt, pour rompre lesmembranes; par ce moyen , l’hémorragie s'arrête quelquefois sur-lechamp, et la matrice se contractant sur le fœtus , ne tarde pas à l’expulser s’il est bien situé, surtout quand la femme a déjà fait desenfans. Si l’ons’obstinait , au contraire , à terminer de suite l’accouchement, on risquerait d'irriter , de contondre, de déchirer et d’enflammer le col de ce viscère , en lui faisant violence. D'ailleurs , si l'hémorragie continuait, ne pourrait-on pas essayer encore de rendre le trayail plus énergique , soit en faisant des frictions sur l’hy= pogastre, soit en agaçant avec un ou deux doigts l'orifice utérin , soit enfin en tamponnant le vagin. et le col de la matrice avec des étoupes ou de la Charpie trempées dans le vinaigre ou dans quelque, autre .styptique ?: A la vérité, ce dernier nus Gi ne peut point arrêter directement l'hémorragie, puisqu'il n’agit pas immédiatement sur les

extrémités béantes des vaisseaux ; mais en bouchant l'orifice de l'utérus , il s'oppose à l'issue du sang ‘au dehors, etle détermine à se coaguler ou à former un caillot qui peut irriter cet organe et en solliciter la contraction. D'ailleurs » en admettant même que le tampon soit un remède douteux » Nest-1l pas plus rationnel de le tenter que de se borner au rôle de simple spectateur dans une conjoncture aussi grave et aussi périlleuse ? Tous les bons praticiens , dirat-on, sont à peu près convaincus de son inutilité où de son peu d'effet ; cependant tous le conseillent ; parce qu'ils n’ont rien de mieux à proposer, surtout lorsque le placenta étant implanté sur Je col de l’utérus, l'orifice n’est Pas assez ouvert pour permettre l'expulsion du fœtus ou l'introduction de la main. On conçoit , en effet » que, dans ce dernier cas, le: tampon peut arrêter l’'hémorragie, en déterminant la formation d’un caillot qui adhère au placenta ; mais elle doit nécessairement se renouveler y lorsque les contractions utérines recommencent et augmentent là dilatation du col > à Moins qu’on ne proportionne la grosseur du bouchon à l'ouverture progressive de l’orifice ; CE qui ne paraît guère proposable qu’en théorie. |

Il s’en faut bien que l’accoucheur soit dans le mème embarras ; lorsque l’orifice de l'utérus est complètement dilaté ; alors il n’y a plus de temps à perdre ; dès qu’on ne peut plus compter sur les contractions utérines , et que l’hémorragie devient alarmante, il faut procéder à l'accouchement. Cependant, quel+

580 BRENCIPES que célérité qu'exige l’état de la femme, on ne doit jamais trop se presser ; il faut, au contraire, imiter cette lenteur que la nature a coutume de mettre dans tous ses procédés , même les plus simples. On commencera donc par rompre la poche Ges eaux, si elle est encore dans son €tat d’integrité. Quelquefois le vide, occasioné bar l'expulsion des eaux de l'amnios, suffit pour suspendre l'hémorragie, surtout lorsque la matrice conserve asc 2z d'énergie pour se résserrer inmédiatement après, etpour venir s'appliquer sur le: corps du fœtus. Dans le cas où le sang coule encore après la rupture des membranes, on introduit la main dans ce viscère, on retourne l'enfant, et on-amène les pieds à la vulve ; on les y laisse quelque temps, et on attend que la matrice revienne sur elle-même, On tire ensuite jusqu’à ce que les hanches paraissent, et on attend encore. Enfin , lorsqu'on sent que la matrice se resserre et diminue de volume, à mesure qu’elle se désemplit, on achève l’'acconchement sans attendre davantage. Des praticiens conseillent anssi d'attendre , lorsque la poitrine s’est engagée ; mails ce délai ne’ pourrait être que. fort peu utile à la femme, au lieu qu'il pourrait com promettf® les jours de l'enfant, en lexposant a la compression du cordon ombilical.

Telle est la douce et ingénieuse méthode que le célèbre Puzos a substituée à la pratique violente ei forcée des anciens. On ne peut disconvenis qu'elle n'offre les plus grands avantages, dans les cas où le placenta s'implante sur quelqu'un des points de la

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 587 Gavité utérine; mais il faut avouer aussi qu’elle est insuflisante , lorsque ce Corps s'est greffé sur le col de la matrice. Dans ce dérnier cas ; Enrompant la poche des eaux, on peut bien arréter au modérer Yhémorragie pour un moment { maisil faut nécessairement s'attendre à la voir reparaître aussitôt que des contractions ütérines angmententle décollémént du pla-= centa. Quel parti faut-il donc:prendre alors ? celui de terminer l'accouchement aussitôt que Porifice utérin peut permettre l'introduction de là main. Si les eaux ne $e sont pas encoré écoulées ; on cherche avec un ou deux doigts l’endroit du co! où le placenta est le moins adhérent: on rompt les membranes, et on va chercher les pieds de l'enfant. I vaut toujours mieux opérer un peu trop tôt'que d’attendre trop long-temps; car l'opération prématurée est sans danger, sielle est faite avec soin ; ‘au lieu que, trop différée, elle n’atteint pas le but qu'on se Propose. Nous avons été appelés: plusieurs fois pour donner du Secours à des fenimes: éhez lesquelles l'insertion du placenta sur le col de utérus avait occasioné une perte abondante, Nous avons termine l'accouchement chez deux «d’entre elles j et nous avons eu la satisfaction de les Sauver ; ainsi que leurs enfans ; seulèment l'un de ces derniers n’a vécu que trois jours, parce qu'il était chétif et très-faible en naissant. Dans une autre circonstance , ROUS avons proposé aux parens de faire la méme Opération? mais comme les douleurs s'étaient apaisées et que le sang à coulait plus, ils n’ont pas voulu y consentir, Nous

avons eu beau leur: représenter le danger que Ta femme courait , tout a étéinutile. Le soir, les douléurs se sont un peu réveillées, et l’accoucheur ordinaire a cru que c'était le moment favorable de terminer l'accouchement. Mais quelle a été sa surprise de voir expirer la femme aussitôt après l’extraction du fœtus ! Nôus avons été deux fois témoins de la même scène, parce qu'on avait trop différé de mettre! la main à l’œuvre. Les femmes que lhémorragié avait épuiséés ; ont succombé pendant opération ou fort peu de temps après leur délivrance. Il n’en futpasde même d’une dame que nous assistämes dans. la rue des:Filles-St.- Thomas, vers la fin du mois de ‘décembre r810, conjointement avecun accoucheur qui demeurait dans ce quartier: Quoique cette femme eût déjà perdu beaucoup de sang , elle fut néanmoins délivrée assez tôt pour être arrachée à ‘une mort inévitable. Elle weut que la douleur de voir.éxpirer peu de temps après son en fant, qui n’était pointencore au terme de sa viabilité.

SECTION IL. Ts dal Des Convulsions considérées comme cause accidentelle de : $ | l Accouchement manuel. FRET ANES Ce serait bien méconnaître la constitution phy= sique etmorale de la femme que de lui refuser cet exces de sensibilité qui la distingue d'avec l’homme à et qui la dispose naturellement aux maladies nerveuses, Cependant l’observation atteste.que cette propriété vitale n'est jamais aussi exaltée que pen

dant la grossesse, et surtout pendant le travail de l'enfantement ; on dirait même ; dans ce dernier Cas, qu’elle se concentre dans le système utérin , pour seréfléchir de là sur toutes les parties de l’organisme animal, et principalement sur l’appareil musculaire , dont la contractilité est portée au dermer période.

Dés que la femme est en proie aux douleurs de l'accouchement , la matrice et tous les muscles en général se contractent en même temps pour expulser le produit de Ja conception ; dans le fort du travail ces organes , presque entièrement indépendans de la volonté, semblent redoubler leurs efforts en raison des obstacles que leur opposent les détroits du bassin; le: col de l'utérus et les parties externes de la génération : c’est uné sorte-de lutte , plus ow moins tumultueuse, qui apporte les plus grands changemens dans l’ordre naturel des fonctions. La cha leur animale se développe; la respiration est moins umforme , et la circulation s'accélère ; quelquefois aussi le cerveau s’irrite par sympathie et s’engorge, soit que le sang, plus raréfié, sy porte avec plus d’impétuosité , et en dilate les vaisseaux qu’il force de réagir contre l'origine des nerfs, soit que ce fluide trouve plus de difficulté se distribuer dans l'abdomen et les membres correspondans , à cause : de la pression que la matrice, étroitement : serrée parues parois abdominales; :exerce sur l'aorte et Sesiphincipales divisions. { : 41444614 0 0 |

Quoi qu'il en soit, le trouble qui accompagne le

890 : PRINCIPES travail de l’enfantement } surtout la première fois qu’une femme devient mère, est si voisin des convulsions, que ces dernières, fussent-ellés encore plus fréquentes, n'auraient rien d'étonnant pour le physiologiste. Qui pourraïten-effet réfléchir sur V'extrême sensibilité de la fibre utérine , ainsi que surla violence qu’éprouvent le col de la matrice, le vagin et l'entrée de la vulve, sans redouter l'agitation et $ l’ébranlement de tout le système nerveux? Il faut néanmoins convenir que les convulsions ne se manifestent guère pendant le travail, sans avoir été précédées de quelque accident, dont elles sont le symptôme concomitant ou l'effet consécutif : telles sont les vives affections de l’äme, la pléthore, lhémorragie , l'ivritation des premières voies; la déchirure accidentelle du corps et du col de la matrice. Lorsqu’ellés dépendent de toute autre cause , elles sont idiopathiques; et, pour l’ordinaire, la femme y était sujette avant la grossesse; surtout aux approches ou aux époques périodiques de la menstrua-, tion. oi MECEN Lesconvulsions qui compliquent le travail de l’ac-. couchement se déclarent tout-à-coup , ou bien elles sont annoncées parquelque signe précurseur, dépendant de l’état nerveux ou plethorique de la femme: Fantôt ce sont des lassitudes et des soubresauts dans les membranes avec .unétat de malaise, d'oppression, d'anxiété , d'inquiétude; tantôt laftête devient pesante et douloureuse ; l’œiloest hagard,, ébloui, insensible à la lumière} Poreille! bourdonne , où ne

distingue point les sons; la langue s'embarrasse ; ]a voix s'éteint où paraît plus aiguë.

Lorsque les mouvemens convulsifs surviennent, ils sont partiels ou généraux; ils sé bornent aux muscles du tronc et des membres , ou bien ils agitent tous les organes de l’économie, et én boüleversent les fonctions. Dans le premier cas, les aëcès ne sont presque jamais continus ou de longue durée; le corps s’agite et se contourne de millé manières différentes: mais les facultés intellectuelles et les fonctions des sens sont à peine troublées. Nous avons accouché deux fois la femme d’un artiste, liquélle, dépüis le commencement du travail jusqu’à la fin, éprouvait les plus violentes convulsions, lorsqüe les dou: leurs se faisaient sentir; quelquefois on entendait craquer toutes ses articulations en même témps, et dans l'instant ses membres sé tordaient d'avant én arrière; d’autres fois le tronc se pelotonnaitet se roulait sur le Hit où l’on était obligé de la retenir, pour l'empêcher de tomber par terre. Lorsqu'on ÿ pensait le moins, la tête se portait en avant jusqu'aux genoux , ou bien sérenversait en arrière , ét touchait presque aux talons; c'était un spectacle qui offrait presque toutes les variétés du tétanos, avec cette différence que la rigidité des muscles ne persévérait pas long-temps. La femme, dans les moOomens de calme, conservait parfaitement sa raisoti, et nous rappelait les propos que nous avions ténus peñidant qu'elle était agitée. À mésure que le travail avancait, elle avait Fair de rechercher le somteil ) qui fuyaït

sans cesse ou était interrompu par le renouvellement de l'accès. Enfin, l'accouchement se termina

chaque fois sans difficulté; mais les mouvemens con- | vulsifs, quoique diminués, durèrent encore jusqu’à la fièvre de lait.

Lorsque les convulsions sont générales , elles ressemblent plusou moins à l’hystérie ou à l’épilepsie ; peut-être même ne sont-elles que des accès de ces deux maladies , déterminés par l’exaltation de la sensibilité durant le travail. Car, outre le roulement des yeux, la mobilité des traits de la face et l’agitation de tous les muscles du tronc et des membres, on entend grincer les dents; la bouche et les narines blanchissent d’écume ; la respiration s’accélère , se dérange et devient Tant l’excrétion de l'urine et des matières fécales est involontaire. A. ce bouleversement universel succède un état d'immobilité et de roideur, qui dure plus ou moinsde temps, et la femme finit quelquefois par tomber dans un état de somnolence , avec perte plus ou moins complète dessens et des facultés intellectuelles. Nousne perdronsj jar ais le souvenir d’ une femme très-plétho: rique et à la fleur de l': âge, quiaccoucha en l'an 12 à à l'Hôtel-Dieu , pendant a elle était plongée dans un sommeil si MERE qu’on l’eût prispourune attas que d’ apoplexie. Cet état avait succédé à de violentes convulsions, et ne,se dissipa qu’au bout, de deux jours. À son réveil , »on-seulement la femme avait aucune conscience de ce qui s'était passé ; mais elle ne voulait pasmême convenir qu ’elleeütétéenceintes

: Cette observation, ainsi que la précédente, jointes aune infinite d’autres dont les auteurs font mention ; prouvent, d'une manière incontestable, que les femmes, loin de succomber aux convulsions qui compliquent le travail de l'accouchement, peuvent, au moins pour la plupart, se débarrasser naturellement, malgré ce désordre du système nerveux. Ce serait donc une grande imprudence , pour ne pas dire une faute capitale, de procéder à l’accouchement artificiel , aussitôt que les convulsions se déclarent, sans se mettre en peine de l’état où se trouvent le col et l’orifice de l'utérus. Quelle violence ne serait-on pas obligé d'exercer alors contre ces partes, si elles n’étaient pas assez dilatées, ou disposées à permettre l'introduction de la main et la sortie du fœtus ! N’aurait-on pas à craindre d'augmenter les convulsions, ou de les rendre plus dangereuses, aulieu de les apaiser ? Plusieurs accoucheurs ont conseillé d'inciser. alors le col de la matrice, pour y pénétrer plus facilement. Mais n’y aurait-il pas de la témérité, et même une sorte dé cruauté , à pratiquer cette opération , avant d’être assuré si l’accouchement ne peut pas se terminer par les seuls efforts de la nature?

Des que la femme en travail vient à être agitée de convulsions, le. premier soin:doit être d’en rechercher la cause, et d’y remédier, s’il est possible. Cet accident dépend-il d’un état pléthorique ; : y a-t-il de lardouleur et de la pesanteur à la, tête ,; de l’assoupissement, des yerüges., des tintemens d'oreille; la

figure est-elle animée et l'œil étincelant; alors la saignée est indispensable, pour prévenir l’engorgement du cerveau et la compression de l’origine des nerfs. Mais quelle veine faut-il ouvrir en pareil eas ? La saiguée du: pied a été conseillée , mais elle na pas eu les mêmes succès que celle du cou ou du bras: Les convulsions tiennent-elles à l’irritation des premières voies; y a-t-il céphalalgie sus-orbitaire , des nausées et:de l’amertume à la bouche ; la langue estelle sale, rouge , et l’épigastre douloureux; il faut recourir aux antiphlogistiques, tels que la saignéé locale, Peau pure ou! légèrement émulsionnée. La femme est-elle douée d’un tempérament excessivement nerveux, sujette à l’hystérie, ou à quelqu'autre affection spasmodique ; ce sont les ‘calmans qui lui conviennent, tels que les baïns, l’eau de fleurs d'oranger à haute dose, la liqueur minérale anodine d'Hoffmann, le camphre, le muse, l’assa-fœtida; l'éther, quelques préparations opiacées, etc. Noûs avons assisté deux fois une dame dont le travail était troublé par de violentes convulsions ; elle n’eüt pas été plutôt plongée dans l'eau tiède, qu’elle aécôucha comme par enchantenient. Les émotions morales qui ont occasioné les convulsions exigént le repos da corps, le calme de l'espritiet la dissipation. L'état de faiblesse, presque toujours facheux ; qui résulte d’une hémorragie excessive, réclame les réstäurans ét les analeptiques, tels que les bons consommés , et mème quelques cuillérées de vin vieux. Est.ce le col de la matrice qui, trop fermé ou trop sensible, op-

pose trop de résistance, et occasione le trouble du système neryeux ; 1l faut tâcher de le ramollir et d’en diminuer la sensibilité, en l’exposant à la vapeur de l’eau tiède, ou en plongeant la femme dans un demibain, ou en faisant des injections émollientes dans les parties génitales. Si, malgré tous ces moyens, l’orifice de l'utérus refuse de céder , et présente un bord dur, tendu et calleux, comme dans l’état de squirrhe, 1l faut nécessairement en faire la section , sous peine de compromettre la vie de la femme. Dubosc, professeur du collège de chirurgie à Toulouse, rapporte n’avoir pu sauver autrement une femme qui avait attendu presque jusqu’au terme de sa fécondité, pour goûter le plaisir d’être mère. Quelques minutes après la section du col ütérin, les convulsions se calmèrent , et l'accouchement se termina de lui-même. Une telle conduite ; loin d’être blämable, devrait être au contraire imitée, si l’on se trouvait dans une semblable conjoncture.

Enfin, lorsque la dilatation de l’orifice utérin s’est opérée spontanément , ou qu’elle est due à la section du col, si l’accouchement tarde trop long-temps à se faire, c’est le cas de prêter la main à la nature. On commence d’abord par rompre la poche des eaux, ce qui suflit quelquefois, pour faire cesser les convulsions. Car, en diminuant ainsi le volumede la matrice , on en relâche la fibre, on en calmela sensibilité et l'irritabilité, et on favorise la dérivation du sang qui se portait à la tête, parce qu on lui laisse plus de liberté pour éirculer dans lés vaisseaux de l'abdomen.

Mais si les convulsions persistent encore. , maleré l'évacuation des eaux de l’amnios, iln y a plus de ressource que dans l’extraction complète du fœtus. Alors de deux choses l’une : ou l’enfantse présenteen * travers, ou il offre l'une des extrémités de la forme ovoide sous laquelle ilest ployé, Dans le premier cas, on le retourne , et on l'amène par les pieds; dans le second, on va saisir ces mêmes extrémités , lorsqu ‘élles seprésentent, ou bien, lorsque l’enfant vient par les genoux ou les fesses ; mais si la tête.vient la. premiére, et qu’elle soit déjà engagée dans l’exca-| vation du bassin le forceps est préférable à tout. autre moyen, etexclusivement indiqué, lorsqu'elle a franchi le col de la matrice.

SECTION TITI

De l'Épuisèment PE la femme, considéré comme cause ac—

cidentelle de l’ Accouchement manuel.

L'épuisement de la femme en travail est beaucoup plus rare qu’on ne pense, et, lorsqu'il a lieu, il peut dépendre de plusieurs causes, telles qu’une diète trop sévère ou trop long- temps continuée, une hémorragie excessive, des efforts répétés, mais in. fructueux, pour expulser le produit de la concep=.

tion. On reconnaît alors l'insuffisance des lo UT

de la nature pour la terminaison de 'd accouchement , en faisant attention à tout ce qui a précédé, et surtout : à l’état de faiblesse où la femme : se trouvé. Le visage est pâle, J'œil abattu, la voix presque € éteinte ; ; le pouls n'a plus de force : Fes se distingue à peine;

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 397 la matrice est dans l’inertie, ét on la sent molle ét flasque dans la région hypogastrique; il n’y a point de douleurs, ou elles sont faibles, lentes et sans eflet; le repos, les restaurans et les toniques ne peuvent les ranimer; le plus léger mouvement occasione des syncopes, qui se HuifipHene et se prolongent. de plus en plus : preuve manifeste qu’elles né tiennent pt à un état nerveux ou à quelque Cause passagère, mais à la défaillance générale, où au défaut Deneigre vitale dans toute l’économie. Nous ferons néanmoins observer que la matrice, en particulier, peut être dans l'inertie, quoique la femme ne soit pas épuisée. Par exemple, lorsqu'il y a hydropisie, il peut arriver que ce viscère ne se contracte point , ou ne soit que faiblement secondé par le diaphragme c et les muscles abdominaux. Dans cette circonstance, les secours de la main ne sont pas moins nécessaires que dans l'épuisement géné ral ; et, dans l’un et l’autre cas, ce serait perdre un Rle précieux, que de chercher à ranimer les douleurs du travail plutôt que de terminer l’accou2

chement , surtout lorsque les parties pénitalés sont REC ERP disposées.

SECTION I

De la Hernie , considérée comme cause accidentelle de R l’Accouchement manuel.

On cite des femmes qui sont accouchées naturellement , quoiqu’elles fussent affectées d’une hernie ÿ

même irrréductible. On en cite-aussi d’autres qui

300 PRINCIPES à ont succombé aux accidens d’une hernie étrangléé. Quel parti faut-il donc prendre lorsqu'on est obligé d'assister une femme qui se trouve affectée d’une semblable maladie ? D'abord , il faut essayer de réduire la hernie ou de la contenir, soit avec un bandage élastique, soit avec la paume de la main. Mais lorsqu'on craint, malgré ces précautions, qu'une « nouvelle portion d'intestin ne s'engage dans le sac herniaire, et ne s’y étrangle, la prudence exige qu’on termine l'accouchement, pour prévenir le danger dont la femme est menacée,

SECTION Y

Du resserrement du col de La matrice sur le A: dE fœtus, considéré comme cause accidentelle de de Accouchement

manuel.

Ce phénomène. ne s’est jamais offert à notre observation p quoique nous ayons assisté un assez an nombre de femmes en couches.

Ce n’est pas toujours, disent les auteurs , la même portion du col utérin qui se contracte sur Li col du fœtus ; tantôt c est l’orifice externe, tantôt , au con traire, c'est le cercle qui en constitue l'orifice interne dans l’état naturel; de là deux espèces de resserrement, dont la première, d'apres l'experiapss ; est plus rare quela seconde.

Mais, d'abord, lorsque c’est l’orifice externe qui serre étroitement le col du fœtus, comment peuton! s'assurer que cette contraction s'oppose à l'accouchement ? La tête de l’énfant est alors Complé-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 59g

tement dans le vagin, et plus ou moins près de la vulve. Ji est donc très-difficile , pour ne pas dire impossible , d'y insinuer la main, à moins que la tête ne soit très-petite, ou n’ait été écrasée par le forceps, comme cela est arrivé dans un cas que Baudelocque rapporte. Repoussera-t-on la tête au dessus du détroit abdominal , afin d’avoir plus d’espace, et d'atteindre l’orifice avec plus de facilité ? Mais cette manœuvre aurait les plus grands inconvémens, si l’on avait la témérite de entreprendre ; joint à cela que les plus vigoureux eflorts ne feralent pas rentrer la tête dans la matrice , ce qui serait néanmoins nécessaire pour aller chercher les pieds et retourner l'enfant.

En second lieu, lorsque l’orifice interne s’est coniracté sur le col du fœtus, la tête, à la vérité, est plus élevée que dans le cas précédent , et se trouve encore enveloppée du col de la matrice; il serait donc plus facile alors de porter la main jusqu’à l’orifice utérin, de le dilater, et de terminer l’accouchement; mais peut-on facilement concevoir que l'orifice interne de l'utérus, après avoir laissé passer la tête de l'enfant, se contracte assez fortement pour empêcher la sortie des épaules ? Quoi qu’il en soit, le resserrement du col est ou naturel ou seulement spasmodique. Dans le premier cas, l'accouchement peut en être retardé, mais non empêche. Dans le second, les antispasmodiques, tels que la saignée, les bains ou les demi-bains, sont indiqués, avant loute autre chose, pour favoriser le relâchement du

col. Si l'emploi dé ces moyens n’est pas suivi de l’accouchement’, le forceps est préférable à la main, lorsque l'obstacle tient au resserrement de l’orifice interne , et 1l est exclusivement indiqué* lorsqu'il ” tient à celui de l’orifice externe ; dans l’un et l’autre cas, il faut éviter de pincer où > froisser le col de l'utérus avec les cuillers de l'instrument. DR ©

SECTION VI

De. l'issue. prématurée du cordon ombilical, . considérée comme cause. accidentelle de l'Accouchement manuel. -

C'est.un fait de pratique assez généralement ob= servé, qu’une anse du cordon ombilical peut sortir prématurément , soit que le flot deseaux l’éntraine apres la rupture des membranes, soit qu'elle devance la tête ou la partie de l'enfant qui se présentes Mais cet accident est-il'toujours assez grave et assez redoutable, pour exiger qu’on termine l’accouche- : ment sur-le-champ, comme le conseillent quelques partisans d’une trop aveugle routine; ou bien faut-il « l’abandonner entièrement au soin de la nature, et. mettre au rang des chimèresles dangers que l'enfant | peut courir, à cause du refroidissement ou de la compression du cordon ombilical? Ce sont là deux! Opinions diamétralement opposées, et qui, par con-! séquent , ne sauraient être adoptées l’unetet l'autre. Pssayons donc: de tracer la route que le Dore, doit: suivre entre ces deux extrêmes. |

“D'abord, l'expérience atteste qué nombre de femmes sont accouchées: naturellement d'enfans!

“à, ‘ DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 4O0L

vivans, malgré là sortie prématurée du cordon ombilical; tandis que d’autres, en pareil cas, n'ont pu jouir du même bonheur , après s'être soumises aux manœuvres qu'exige l’accouchement artificiel. Or, les praticiens pourroient-ils se dissimuler que l'enfant risque plus ou moins de périr victime des Mractions exercées sur son corps, quand on l'extrait « par les pieds?

. D'un autre côté » On ne sauroit révoquer en doute les dangers que peut entrainer la compression trop long-temps continuée du cordon ombilical; elle suspend la circulation de la mère à l'enfant , et fait nécessairement périr ce dernier. Rien ne prouve, dans ce cas-là , qu’on doive attribuer sa mort à la compression de la tête seulement ,» Comme quelques auteurs le prétendent; car, si cette opinion étoit fondée, l'enfant présenterait quelques traces de Congestion cérébrale après sa naïssance ; sa face serait rouge , livide et gonflée, comme dans le cas d’apoplexie ; au lieu qu’elle est pale, décolorée et affaissée, comme dans le cas de syncope. D’ailléurs la tête ne peut étre comprimée que lorsqu'elle commence à s’engager dans un bassin étroit » Ou auquel elle est disproportionnée; tandis qu’au contraire la compression des vaisseaux ombilicaux peut avoir lieu après leur sortie prématurée, non-seulement lorsque la tête est petite, ou le bassin évasé, mais encore lorsque l'enfant présente toute autre partie que la tête, comme les fesses, les genoux ou les pieds.

Quelques physiologistes, plus accoutumés à rai-

sonner et à parler qu’à observer et à pratiquer, pour infirmer le danger de cette compression , objecteront que des enfans sont venus au monde vivans, malgré labsence, lobstruction et même la rupture du cordon ombilical ; mais de tels faits, loin d’être avérés, ne sont que des contes ridicules , et ne sau-

roient être regardés, tout au plus, que comme de

faibles exceptions à la règle générale. D’autres ajouteront qu’au moyen de l'opération césarienne, on'a extrait des enfans encore pleins de vie du sein de leur mère, quoiqu’elle eût expiré depuis quelque temps; on sait enfin que le fœtus peut vivre encore quelque temps hors de la matrice sans respirer, lorsqu'il est enveloppé de ses membranes. Mais, encore un coup, si dans ces deux cas la circulation n’avoit plus lieu de la mère. au fœtus, elle a pu continuer encore de celui-ci au placenta, ce qui a dû suffire pour prolonger sa vie de quelques instans. La compression du cordon ombilical n’est donc pas sans danger pour l'enfant , puisqu'elle peut com promettre sa vie. Elle est d'autant plus à cramdre, que les pulsations des artères ombilicales paraissent

plus faibles, et Penfant est aux abois, lorsqu'on n’y

sent plus de mouvement. A la vérité, cet état de dés tresse n'arrive pas toujours immédiatement après la sortie du cordon ; car Baudelocque assure y avoir compté, dix heures après, plus de cent quinze pulsations par minute , en ayant la précaution de le repousser dans le vagin, etde le placer vers l'un des côtés

du détroit supérieur, chez une femme contrefaite. M

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 403 Mais, quoiqu'il ne soit pas toujours nécessaire de terminer l’accouchement aussitôt après.la sortie du . cordon ombilical , il serait néanmoins HYsrimprur dent d'attendre, pour prendre ce parti, qu’on n y sentit plus aucun mouvement ; on ne pourrait guêre plus compter alors sur la vie de l'enfant, Le moment presse donc d’aviser au moyen de le sauver dès que les pulsations commencent à s’affaiblir dans les artères ombilicales. A cette époque, Croft ,en Angleterre, conseille d'introduire la main dans la matrice , pour aller fixer le cordon autour d’une des jambes de l'enfant ,eten Hollande , le docteur Wallemberg , notre ancien élève, propose de l’enfermer dans une gaine de caoutchouc ; mais le procédé de Vus et l'instrument de l’autre, tout ingénieux qu'ils paraissent, sont-ils faciles à mettre «en pratique : ? Nous en appelons là-dessus aux gens de l’art les plus expérimentés; c’est à eux qu’il appartient aussi d'apprécier l'utilité de certains instrumens connus sous le nom de repoussoirs, qui ont été inventés à diffétentes époques et renouvelés dans ces dernières années. Peut-on leur accorder nn grand degré de conliance, quand il s’agit de faire rentrer le cordon SHLeNt sorti prématurément , afin de le mettre à l'abri du contact de l'air et des con tractions utérines ? Quelle. est donc la conduite à tenir dans une sem blable conjoncture ? De deux choses 1ne; Qu lorifice utérin est peu dilaté , on compl Étement ouyert. Daps le premier cas, il faut abandonner Vacconchement aux cforts de la natures dans le spoond il

1 Ft 4 : £ :

faut avoir égard à la situation de l'enfant, à la marche

du travail et à l’état du cordon ombilical. Sr l'enfant

présente l’une de ses deux extrémités, s1 les douleurs se soutiennent, et que les artères ombilicales

soient encore agitées de pulsations bien sensibles, il

n'y arien à craindre , et l’on peut confier l’accouche-

ment aux soins de la nature. Toutefois on doit repousser le cordon ombilical dans le vagin, pour

l'empêcher de se refroidir par le contact de Pair, et le placer vers l’un des côtés du bassin , afin qu’il soit moins froissé ou comprimé. Dans cet état de choses, l'expulsion de lenfant, après celle des eaux, peut ètre plus prompte et moins dangereuse que ne le serait son extraction ; ou bien l extrémité qui se présente peut s’'ayancer assez pour qu’on puisse la saisir , soit avec le forceps, si c’est la tête, soit avec la

main , le lacs ou le crochet mousse , si ce sont les

pieds, les genoux ou les fesses.

Lorsqu’au contraire l’une des troïs conditions cidessus vient à manquer, c’est-à-dire , lorsque l'enfant se présente, par exemple, en travers, que le travail

est languissant, ou que le cordon n'offre plus de’ battemens sensibles, on ne saurait trop se häter de’ mettre la main à l'œuvre aprèsla sortie des eaux, sur

tout si la dilatation de l’orifice utérin est suflisante.!

Le moindre retard pourrait exposer l'enfant aux plus

grands dangers, à moins que le cordon ne fut déjà

froid , flétri ou putréfié; car alors il n’offrirait plus aucune indication particulière , attendu que l sv serait A7 privé de la vie.

SECTION VIlI.

Du défaut de longueur du Cordon ombilical.

Le cordon ombilical peut être naturellement trop court, ou le devenir en S’entortillant autour du col de l'enfant; mais, dans l’un et l’autre cas, faut-il le ranger parmi les causes accidentelles de l’accouchement manuel ? Ceux qui soutiennent l’affirmative, prétendent qu’il empêche la tête de descendre pendant les douleurs, ou que du moins il la force de remonter pendant le calme qui les suit. Nous ne perdrons pas de temps à réfuter une telle opinion ; car le praticien vraiment observateur n’ignore point que la descente et l’ascension réciproques de la tête doivent être attribuées uniquement à la réaction du vagin , de la vulve et du périnée, peut-être même à l'élasticité du crâne du fœtus. |

D'ailleurs, comment vérifier si le cordon ombili-

cal est long ou court, avant la naissance de l'enfant, et sil est entortillé autour du col, avant la sortie de la tête ? En supposant même la possibilité de ce diagnostic, quels moyens prendrait-on pour remédier, soit au défaut de longueur, soit à l’entortillement du cordon, où pour prévenir les accidens qui peuvent en Preis tels que ie décollement du placenta, la rupture SA vaisseaux ombilicaux et le renversement de matrice, ou l’étranglement ;} apoplexie etla mort de l'enfant? Tout ce que l’on peut faire , c'est de couper le cordon aussitôt que la tête est hors de la vulve , pour s'opposer aux effets du resserrement du

| + Ni Lr ù M'els

à. LT se où ,

col utérin. Cet expédient est, sans contredit, plus facile et plus sûr que celui de dérouler les circulaires qui peuvent être trop serrés, ou de tenir la) tête RUE contre la vulve, en recourbant le tronc jusqu’à ce qu'il soit complétement sorti.

SECTION VIII

De là Grossesse composée, considérée comme cause accidentellée de l’ Accouchement nianuel.

Ce serait être bien peu d’accord avec lobservation et le témoignage des historiens, des naturalistes ou des médecins, que de rejeter la possibilité et même l'existence de la grossesse composée. Aristote fait mention d'ane femme qui accoucha de cinq enfans quatre fois de suite; les femmes d'Égypte À aurapport de Pline ,en faisoïent jusqu’à sept chaque fois ; les trois Horace et les trois Curiace étaient trijuméaux, si l’histoire est fidèle ; Ambroïse Paré cite une femme qui accouchà de vingt enfans en deux fois ; Chambon dit en avoir vu cinq d’une seule édchie qui vécurent assez lons-temps pour être

portés V église ; lé docteur Séeisnetté rapporte qu'une

PTE dé la Rochelle PAU E de neuf enfans bien for Mmes Malgré toutes ces autorités, on peut assu-

rer qu'en général la grossesse simple , et celle de.

deux atAe sont les plus ordinaires , et que celle de trois ou de quatre , doivént êtré COR pafss les phénémenes les plus rares. dors

Quel que soit le nombre ‘des fœtus qui se développent dans la matrice’, is peuveut offrir une ‘it-

nité de variétés sous le rapport de leurs enveloppes, de leur situation et de leurs adhérences réciproques. Tantôt ils sont dans différentes membranes ; tantôt, au contraire, ils sont entassés.sous le même chorion et le même amnios. Dans le premier cas, ils sont indépendans les uns des autres, leurs arrière-faix peuvent être séparés ou sans communication vasculaire ; leurs cordons ne peuvent s’entrelacer , et lun d’entre eux peut être malade et même se puiréfier, sans que les autres en soient affectés. Bien plus, on rapporte qu’alors des accoucheurs imprudens ou maladroits, après la naissance ou l’extraction d’un premier enfant, en ont laissé un second dans la matrice, qui ne s’en est débarrassée que plusieurs heures après ou le lendemain.

Dans le second cas, lorsque les enfans sont enveloppés des mêmes membranes, ils nagent nécessairement dans Les mêmes eaux ; leurs placenta sont réunis ou confondus dans la même masse, leurs cordons peuvent se nouer ou s’entrelacer, et leursmembres se choquer , se croiser , on se gêner dans leurs mouvemens ; enfin , si l’un d’eux vient à périr, il peut devenir un funeste voisinage pour les autres, à moins qne la femme n’accouche REY d'heures ou peu de jours après.

Quant à la situation respective des jumeaux, elle peut varier de mille manières. Ils peuvent être situés parallèlement ou obliquement, ou en travers, soit

entre eux , soit par rapport à l’axe de la matrice et du

bassin.

Dans l’état de parallélisme, tous les deux peuvent présenter la tête, les pieds, les genoux ou les fesses au détroit supérieur, ou l’un d’eux peut venir par la tête, et l’autre par l'extrémité opposée.

Dans l’état d’obliquité, la tête ou l'extrémité opposée de chacun, ou bien la tête de l’un et les pieds, les genoux ou les fesses de l’autre peuvent répondre, soit aux deux fosses iliaques, soit au pubis et au sacrum. | |

Enfin, lorsqu'ils sont situés en travers , l’un peut offrir la tête ou les pieds au détroit supérieur , tandis que l’autre est situé de droîte à gauche ou d'avant en arrière ; ou bien ils peuvent, ense croisant , cOuper perpendiculairement l'axe de la matrice.

Dans le cas d’adhérence réciproque, les jumeaux peuvent être unis par des tégumens, par des muscles et même par des os. De là des assemblages informes où des monstruosités dont le volume excède, pour l'ordinaire, les dimensions du bassin, et rend l’accouchement impossible sans le secours des instrumens. Il n’en sera donc question que dans la seconde partie de l'accouchement non naturel.

Les physiciens, toujours curieux de pénétrer les mystères de la nature, ont long-temps cherché la

«il ÿ

fe

cause de la grossesse composée ; et quelques unsoñt

fini par la regarder comme le produit de la superfétation. Ce n’est point 1c1 le cas de s'engager dans une discussion qui, au fond , ne serait d'aucune utilité

le f à.

G 5 pour l’art des accouchemens; peu importe, en eflet, Va

de savoir comment deux ou plusieurs enfansse sont.

développés dans la matrice; le point éssentiel est de savoir comment ils en sortent, ou comment on les en retire. Nous observerons seulément que, si des jumeaux enfermés dans différentes membranes rendent la superfétation probable , ceux qui sont dans le même chorion et le même amnios semblent Jui Ôter toute espèce de vraisemblance. On peut consulter l’article de la superfétation dans notre Traité de Médecine légale , relative aux accouchemens.

Il serait peut-être plus important de savoir distinguer la grossesse composée d'avec la grossesse simple, au moins pendant letravail, afin de secourir la femme

à propos, et de pourvoir au salut des enfans dont elle

est sur le point d’être mère. Mais on est forcé de convenir qu’il n’y a là-dessus que des signes vagues et bien équivoques durant la gestation , et avant la sortie ou l'extraction de l’un des jumeaux. Admettra-t-on avec Mauriceau l'existence d’une grossesse composée, d’après la tumeur aplatie et non élevée ounon pointue de la matrice, dans les derniersmois ; d’après le volume extraordinaire du ventre, à un

terme quelconque de la grossesse; d’après l’infiltra- | tion des parties de la générationet des membres abdominaux , dès le troisième ou le quatrième mois, etc. ?

Mais le premier de ces phénomènes en a imposé à

Puzos; ce célèbre praticien ne trouva qu’un enfant très-volumineux , quoiqu'il en eüt soupçonné deux, d’après la forme et le volume du ventre qui tombait sur les cuisses, et paraissait divisé en deux poches. D'ailleurs, l’'infiltration des membres abdominaux et

de la valve, ainsi que le volume plus ou moins con-

sidérable du ventre , peuvent dépendre de l’hydro-

pisie utérine ou abdominale qui complique la grossesse simple, ou de l’accroissement extraordinaire du fœtus et de ses annexes. Nous ne parlerons pas des mouvemens que la femme ressent en deux endroits à la fois, ni des incommodités qu’on attribue à la grossesse Composée; ces signes ne sont pas moins incertains que les précédens. Enfin, le toucher luimême ne saurait toujours dissiper le doute ou l’éqnivoque, même au terme de l'accouchement. On a coutume d'enseigner que le ballottement est trèssensible , quand il n’y à qu’un seul enfant qui nage dans une très-grande quantité de liquide, au lieu qu'ilest obscur, mème impossible, dans le cas de jumeaux. Mais que devient ce diagnostic , quand la matrice ne renferme qu’un enfant très-volumineux avec très-peu de liquide ?

Goncluons donc qu'il n’y a point de signe caractéristique de la grossesse composée avant la sortie

ou l'extraction du premier enfant; mais après, ce serait une erreur funeste , etle comble de l’impéritie, que de la méconnaître. Car à quels accidens la mère |

et le second enfant ne seraient-ils pas exposés ? Une

femme, il y a environ un an, accouche d’un enfant de volume ordinaire et bien formé ; la sage-femme reçoit le délivre qui se présente immédiatement après, applique le bandage contentif autour du ventre , et se retire. Dès la nuit suivante de nou-

velles douleurs se déclarent ; on les prend pour des.\

ÿe

Re

tranchées , et la malheureuse femme expire dans un état de suflocation; on la visite, et on trouve à la vulve un second enfant mort, dont la matrice cherche encore àse débarrasser. Quelle faute capitale!

Le moyen d'éviter une semblable méprise est de porter la main sur l'hypogastre, aussitôt apres l’expulsion de l'enfant; et s’il reste encore des doutes, on les dissipe en introduisant le doigt jusqu’à lorifice de l'utérus ; on pénètre même, s’il le faut , avec la main , dans la cavité de ce viscère , plutôt que de compromettre l'honneur de l'art et sa réputation personnelle.

On conçoit, et l’observation prouve, que l’accouchement- peut se terminer naturellement après ane grossesse composée ; toutefoisle travailest pluslong, parce que la nature est obligée de rértérer plus ou moins de fois la même opération. L’expulsion du premier enfant, quoique moins volumineux, est aussi plus difficile que dans l'accouchement ordinuire, parce que la force contractile de la matrice, divisée entre plusieurs fœtus , est moins efficace sur chacun d'eux. D'ailleurs , il peut arriver que, malgré la bonne position et la petitesse du premier , la matrice ne puisse point l’expulser | à cause du déchet de forces qu’elle éprouve en se contractant sur le second, qui est en travers. Il y a donc des cas de grossesse composée où le ministère de l’art doit se borner au rôle de simple spectateur, comme il y en a aussi Où 1l doit être plus ou moins actif.

L'accouchement est possible par les seules forces

412 PRINCIPES de la nature, lorsque les deux enfans sont parallèles entre eux et à l’axe de la matrice , soit qu'ils présentent tous les deux la tête, les pieds, les genoux où les fesses, soit que l’un vienne par la tête, et l’autre . par l'extrémité opposée. Mais il est nécessaire alors que les deux enfans se présentent successivement à la filière du bassin; car, si les deux têtes, ou bien les pieds, les cpnoux ou les fesses de l’un et de l’autre s’engageaient en même temps , la femme ne pourrait se débarrasser toute seule. Il suit de là qu'une des conditions les plus favorables à l'accouchement naturel après une grossesse composée, est que les jumeaux soient enfermés dans différentes membranes , ou qu'ils ne nagent pas dans les mêmes eaux. L'accouchement, au contraire, est difficile ouimpossible , sans le secours de l’art, après la grossesse

composée, lorsque le travail se complique d’acci-

dens , tels que l’hémorragie , la syncope, les convul-

sions, etc. ; oulorsque les enfans sont mal placés, par”

exemple, lorsqu'ils ont une situation oblique ou. transversale, par rapport à l'axe du bassin; c’est” alors qu’il faut s’'empresser d’aider la nature , et qu'il. serait imprudent de l’abandonner à ses propres res-. sources. Le procédé opératoire qui convient ici sera détaillé après celui qu’exige l'accouchement manuel dans le cas de grossesse simple. ER

ARTICLE II

Du diagnostic et du pronostic de l’ Accouchement manuel.

La main ne suffit, pour terminer l'accouchement,

- que lorsque l'enfant est mal situé à l'égard du bassin, Ou lorsque, dans le cas de bonne situation, il survient des accidens qui troublent ou empêchent Ja marche et les progrès du travail naturel. Il est inutile de répéter ici que l’emploi des instrumens est essentiellement indiqué, toutes les fois que le fœtus est disproportionné à la filière du bassin; car il n’est pas au pouvoir dela main seule de diminuer le volume de l’un, ni d'augmenter les dimensions de l’autre.

C’est donc à l’accoucheur de vérifier la bonne or la mauvaise situation de la tête et du tronc, la région que ces parties présentent à l’orifice de l’utérus, et la position qu'elles prennent à l'égard du détroit supérieur. Sans cette connaissance préliminaire, il ne peut procéder qu’au hasard, et il s’expose à blesser la mère ou l’enfant, même tous les deux, au lieu de leur prêter une main secourable.

On ne doit pas mettre moins de réflexion à peser la nature et le degré des divers accidens qui peuvent compliquer le travail , tels que l’hémorragie, les convulsions, etc. ; car, si l’on s’endormait alors sur la foi des ressources naturelles > On risquerait de perdre un temps précieux, et de manquer l’oc- Casion favorable pour terminer l'accouchement à l'avantage de la mère et de l'enfant.

Le moment où les membranes viennent de se rompre, est celui qu'il faut choisir pour toucher la femme et pour établir le diagnostic. Avant cette époque, le fœtus est environné des eaux de l’amnios, et jouit d’une sorte de mobilité qui l'empêche de

414 à | PRINCIPES prendre une situation fixe. D'ailleurs, les membranes plus ou moins distendues forment alors une poche qui intercepte l'inipression du taci, et s'oppose aux recherches nécessaires.

11 ne faut pas non plus attendre trop long- DT ” après l'écoulement des eaux pour procéder à cet examen. Car, plus on diffère ; plus la matrice se contracte sur le fœtus, et le presse contre Pouverture du bassin. I} peut donc arriver alors que la partie qui se présente s’engorge où se gonfle au point de changer , pour ainsi dire , de forme, et de devenir méconnaissable. C’est ainsi que des accoucheurs,

même exercés , ont souvent pris les fesses pour les

joues de l'enfant. Nous-même, dans une occasion, nous avons cru introduire le doigt indicateur dans l'oreille, et reconnaître lune des régions temporales, tandis que l’enfant présentait le bas de la colonne lombaire où était un spina bifida , qui s'était rompu quelque temps auparavant. Enfin , dans une autre circonstance, nous avons partagé l'erreur de

plusieurs de nos confrères, parmi lesquels se trou-W vait un accoucheur des plus distingués de laicapis

tale, et nous avons désespéré de sauver une jeuné

fémme en travail, parce qu'il nous semblait qu’elle).

allait rendre par la vulve, lintestin et les viscenes!

abdominaux , dont nous croyons mème. déjà sentir l'odeur gangréneuse. On imagine sans peine quelle

dut être notre surprise, lotus tout-à-coup une

douleur violente init fin à notre ég ar chébftt étanoire

embarras. La femine que nous crayans perdue, ac#) M

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coucha fort heureusement d’un enfant mort depuis plusieurs jours, très-diflorme et ployé en deux sur le dos ; le conduit intestinal devançait letronc ; parce qu’il s'était élancé hors de l'abdomen , dont la paroi antérieure n’était qu’une membrane trop mince et trop faible pour le contenir. Voilà quelle était la cause de notre erreur. |

Quoique la main paraisse le moyen le plus doux aux yeux du vulgaire pour terminer l'accouchement, ils’en faut néanmoins qu’elle soit toujours couronnée de succès. Il se présente des cas ,» malheureusement trop fréquens et trop difficiles, où l’habileté des plus grands maîtres de l’art échoue , ou ne produit pas tout le bien qu’on désire.

En général , la mère qu'on accouche avec la main, court d'autant plus de risque, qu’elle est naturellement plus faible et moins capable de supporter cette opération , ou qu’elle est en butte à des accidens plus graves. Qui oserait se flatter de la sauver ) par exemple , quand elle est déjà épuisée par la longueur du travail , on par quelqu’autre cause, telle qu’une hémorragie abondante , ou de violentes convulsions; quand elle a de fréquentes syncopes , enfin , quand elle est affectée d’une hérnie étranglée, qui est sur Je point de s’enflammer et de tomber en gangrène ? Le sort de la femme devient aussi d'autant plus alare mant, quon diffère plus lons-temps de terminer l'accouchement après l'évacuation des Caux; Car alors, outre que la matrice s’épuise en efforts inv tes ; elleise resserre toujours davantage, et s'ap-

4x6: : PRINCIPES

plique d’une manière plus immédiate sur le corps de l'enfant ; de sorte que la main ne peut plus pénétrer dans la cavité de ce viscère et exécuter les manœuvres nécessaires , sans lui faire violence et sans Liriters quelquefois sans le déchirer.

Mais l'enfant ne court pas des chances moins périlleuses , lorsqu'on est obligé de l’extraire avec la main. D'abord , il risque d’être victime de la plupart des accidens qui menacent la mère; en second lieu, quel espoir a-t-on de le conserver, lorsqu'il est depuis long-temps comprimé par la matrice , ou

que le cordon ombilical, prématurément sorti, est sans pulsations et sans chaleur ? comment son corps, encore frèle et délicat, résistera-t-1l aux tractions % qui sont indispensables pour faire sortir le tronc, les épaules et la tête ? Si quelquefois des enfans ont vécu après avoir été ainsi tiraillés, on pourrait presdue assurer que cela tenoit à un bonheur aussi rare qu’inespéré.

Lorsque l’accoucheur s’est bien assuré de l’état des choses, qu’il a bien reconnu le genre et l’espèce

d'accouchement quise présente, et qu'il a prévu les dangers qui menacent la mère et l'enfant , il doit. en prévenir les parens. Qu'il évite alors de leur | promettre plus qu’il ne peut tenir, et de les bercer par de trompeuses espérances. Il doit leur exposer naïvement ce qu'il pense du cas qui se présente, sans les alarmer par de trop sinistres présages , et M sans les rassurer par de trop consolantes promesses. | Avec cette précaution , il se mettra à l'abri du re-,

proche, et on ne pourra point lui imputer des accidens dont 11 n’est point responsable, ou dont il n’est qu'une cause bien innocente.

ARTICLE II

Des indications que présente l’ Accouchement manuel.

L'accouchement qui réclame le secours dela main ne présente pas toujours les mêmes indications. Quelquefois il n’y a presque rien à faire pour le ramener à l’ordre naturel; d’autres fois, au contraire 8 il offre tant de difficultés qu'il en devient excessivement pénible et laborieux, soit pour la femme qui Souffre , soit par l’accoucheur qui opère. Cela dépend de la situation de l'enfant, des accidens qui compliquent le travail, ou de l'intervalle qui s’est écoulé depuis la rupture des membranes ét l'éya- Cuation des eaux. F | ée Lorsque la tête se présente à l’orifice de l'utérus, 1], peut arriver qu’un très-léver obstacle en empêche la Sorle naturelle. On a vu des cas où il guffisait de l'ébranler, de la réduire à une des positions obliques, et d'en favoriser la flexion en avant, pour la faire descendre dans l’excayation du bassin. D’autres fois, à peine lui a-t-on fait exécuter un sixième Ou un quart de rotation, qu’elle s’élance hors de la vulve :; mais il se rencontre aussi quelquefois des difficultés insurmontables qui empêchent de corriger la situation ou la direction de la tête , et qui obligent de retourner l'enfant pour l’'amener par les pieds.

I en est de même, lorsque l'enfant vient par les

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