SUPPLÉMENT

Des Accouchemens où la main de l'enfant se présente la première.

L'observation atteste que l’une des mains, ou lun des bras de l'enfant, peut s'offrir à l'entrée du bassin en même temps que la tête , les fesses ou les pieds. Mais ce membre ne s'engage presque jamais seul , et ne s'échappe hors de la vulve que lorsque l'épaule de l'enfant est fixée au détroit supérieur par les efforts dela matrice. Voilà pourquoi nous avons jugé à propos de renvoyer ce genre d’accouchement après ceux où le tronc présente ses faces latérales. Ils’en faut bien qu’on se soit toujours accordé Sur la manière de débarrasser la femme lorsque le travail de l'accouchement vient à se compliquer avec la sortie prématurée de l’un des bras de l'enfant. Les préceptes qu’on trouve dans les livres anciens et modernes, varient par rapport au siècle où ils ont été écrits, et surtout par rapport à l'expérience que leurs sauteurs avaient acquise. Aussi est-il arrivé que la plu- -part d’entre eux, plongés dans une profonde 1gnorance , ou séduits par de vaines théories, ont proposé des moyens qui, non-seulement choquent les vrais principes de l’art, mais encore révoltent l'humanité, Croirait-on, si l’histoire n’en faisait mention,

492 PRINCIPES Bip.

qu'on eût pu méconnaître : assez le mécanisme de l'accouchement naturel pour tirer sur le bras déjà sorti afin d’extraire l'enfant? Croirait-on encore qu'Ambroise Paré, et Guillemeau son disciple, qui ont d’ailleurs si bien mérité de la chirurgie française, | aient conseillé de tordre et d’arracher ce membre , comme si les difficultés n’eussent tenu qu’à sa présence ? Il est vrai que d’autres ont proposé de l’amputer le plus haut possible avec des tenailles incisives ou autrement; mais ce procédé, pour être un peu plus méthodique, en est-il moins inhumain que le précédent ? Il y a eu des accoucheurs qui, lorsque le bras déjà sorti était enflé et gangrené, se con= tentaient d'y pratiquer des incisions, pour le dégorger et en diminuer le volume. Peu, dans le dixseptième siècle, conseillait de passer un lacs sur le corps de l'enfant, au moyen d’un crochet mousse fenêtré, pour faire descendre les fesses pendant qu’on repoussait le haut de la poitrine. D'autres , et ce sont les moins imprudens et les moins opposés à la véritable doctrine, ont refoulé le bras pour aller chercher les pieds: | VA

Cet exposésufliraitsans dis pour ia apprécier des procédés dont la plupart inspirent de l'horreur. # Mais on en sentira encorê beaucoup mieux l’absur-e dité lorsque nous aurons discuté les vrais moyens de terminer les accouchemens où le: bras de l'enfant se présente le premier. ‘1

Cette complication peut survenir avant ou après la rupture des membranes. Dans le-premier cas, il

n’y a aucune indication à remplir , et l’accoucheur serait coupable de témérité, s'il ne se bornaït at rôle de simple spectateur. En effet, tant que l'enfant est encore mobile au milieu des eaux de Pamnios,, le bras ou la main qui se présente, soit avec la tête, soit avec toute autre partie à l’entrée du bassin, peut s'en éloigner durant les progrès du travail. Il est donc inutile alors de pincer les doigts de l'enfant, comme le conseillait Deventer, ou de Ini mettre un morceau de glace dans la main, pour le forcer à la retirer. De telles pratiques paraissent assurément trop futiles, disons mieux , trop risibles, pour mériter la plus légère discussion. Que penser encore du précepte qu’ont donné Peu, Smellie et Deleurie, d'introduire alors la main dans la matrice, pour aller percer les membranes vers le fond de ce viscère , et de saisir ensuite les pieds pour les entraîner dans le vagin ? Cette manœuvre, outre qu'elle est inutile, serait-elle donc bien facile ou seulement possible, surtout lorsque le col et l’orifice de l'utérus ne seraient pas convenablement disposés ?

La conduite de l'accoucheur doit être bien differente après la rupture de la poche des eaux. Les indications à remplir diffèrent alors, suivant la partie | de l’enfant que la main ou le bras accompagne, suivant la sortie plus ou moins avancée de cette extrémité, et suivant le temps du travail oùelle se présente.

On a observé que, lorsque le bras menacçait de s'engager en même temps que la tête , les fesses ou les pieds, il se déplacait ordinairement pendant le

travail, et remontait vers le fond de la matrice ; on a observé encore que la présence du bras lui-même n’apportait aucun obstacle à l’accouchement naturel, lorsque le bassin était bien conformé , parce qu’alors il est plus large qu’il ne faut pour laisser passer une tête de volume ordinaire , au terme de la naissance; enfin dans le cas d’accident ou de mauvaise conformation du bassin, ce membre déjà engagé n’a pas empêché de saisir et d'extraire la tête avec le forceps. Il résulte de là que les accouchemens où la main se présente en même temps que la tête, les fesses ou les pieds, ne sont point aussi alarmans qu'on pourrait l’imaginer. En effet, la nature elle-même semble montrer quelle est la conduite à tenir. Si l’on est appelé au moment où la main est encore audessus du détroit supérieur, il suffit de la repousser ou de la soutenir pendant la douleur, afin que la tête ou l'extrémité opposée puisse s’engager seule et avec moins de difficulté. Lorsque la présence de Ja main ou du bras produit le renversement de la tête, Baudelocque conseille deredresser,celle-cietde livrer ensuite l'accouchement aux eflorts de la nature; mais ne serait-il pas plus prudent et plus avantageux. alors de retourner l’enfant, conformément aux préceptes du docteur Gardien ? Ce dernier parti serait au moins exclusivement indiqué, si les eaux de l’amnios s'étaient écoulées depuis long-temps, ousiquelque accident pressait avec urgence la terminaison de l’accouchement. La tête est-elle déjà dans l'excavation, et craint-on que la présence du bras n’en

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 499 gêne les mouvemens, on le dirige vers celle des échanerures ischiatiques où 1l y a le plus de vide. Mais si l’étroitesse du bassin , on toute autre cause, empéchait ou retardait trop long-temps l’accouchement naturel, on serait autorisé à le terminer avec le forceps, d’après les succès obtenus en pareil cas avec cet instrument ; il faudrait seulement éviter de meurtrir le bras ou la main.

Enfin, lorsque l’un des membres thoraciques de l'enfant est complètement hors de la vulve , et que l'épaule se présente à l'entrée du bassin, 1l est presque impossible que la femme se débarrasse seule et sans secours ; l'accouchement doit donc rentrer alors dans le domaine de l’art. A la vérité, Denmann rapporte qu’une trentaine d’enfans qui venaient par les fesses ou par les pieds, ont été expulsés par les seules forces de la nature , quoique le bras füt sorti depuis plusieurs jours , et que l dir. Pen a la vulve ; 1l ajoute néanmoins qu'il n’y a eu qu’un seul de ces enfans qui soit venu vivant. Mais, d’après ces exemples , bien capables certainement de prônerles ressources de la nature, doit - on toujours laisser venir de lui-même l’enfant dont le bras se présente, lorsqu'on a la certitude de sa mort, et ne le retourner qu'autant qu’on a l'espoir de le conserver ? Il faut convenir que cette conclusion, qui appartient à l’accoucheur anglais déja cité, serait préjudiciable à un grand nombre de femmes, et peut-être aussi à beaucoup d’enfans; car 1l n’est pas toujours trèsfacile de constater la vie de ces derniers, lorsqu'ils

; sont encore dans la matrice , et surtout pendant le temps du travail. Il faut donc nécessairement les retourner dans les circonstances dont il s’agit, et les extraire par les pieds, à moins que leur extrême petitesse ou un état antérieur de putréfaction ne permette de les faire passer en double, en tirant sur le bras déjà sorti , comme cela est arrivé quelquefois; où à moins qu'ils ne soient bien disposés à sortir ainsi, et que les choses ne soient très-avancées , comme dans les observations de Denmann : ces caslà exceptés, de telles tractions seraient inutiles et contraires aux principes de l’art. | Mais en supposant le bassin de la femme bien conforme, et l’enfant d’un volume ordinaire, on ne peut entreprendre la version ou le pelotonnement de celui-ci que le col de la matrice ne soit souple et complètement dilaté. Sans ces deux con- - ditions, 1l serait impossible de pénétrer dans la matrice , et d’aller chercher les pieds. Ce n’est donc pas au bras de l'enfant qu'il faut faire attention; car quelque volumineux qu’on le suppose , füt-1l même déja gonflé et engorgé, il ne peut jamais , étant réuni à la main de l’accoucheur, surpassèr, ni même égaler la tête ou la poitrine de l'enfant à terme. C'est … donc sans raison et sous des prétexies bien frivoles : que, dans les siècles passés, des accoucheurs, plus inhumains qu'éclairés, ont conseillé d’arrachèr on d’amputer le bras; que d’autres ont voulu.le faire reñtrer dans la matrice , en repoussant la poitrine pour faire déscendre;les pieds. On n'a pas besoin

DE HART DES ACCOUCHEMENS. 497 de commentaire pour sentir la contradiction et lespèce d’absurdité que renferme le ‘précepte de Deleurie. Comment peut-on conseiller d’aller chercher le second bras, lorsque la main de l’accoucheur ne peut pénétrer dans la matrice pour aller chercher les pieds ? On ne saurait guère mieux lexcuser les incisions pratiquées sur le bras pour en opérer le dégorgement. À quoi bon en effet ,:mutiler ainsi l'enfant, ou le priver d'un membre dont la présence n'empêche point de le pelotonner et de l'extraire suivant les règles ira Si l'état du bras exige quelque opération, n’y sera-t:on pas à temps, et ne la pratiquera-t-on pas avec plus d'assurance et d’avantage lorsque l’enfant sera hors du sein de la mère?

C'est donc uniquement vers le col et l’orifice de l'utérus que l’accoucheur doit tourner'ses vues. Ces parties sont-elles disposées convenablement, et peuton entrer avec facilité dans la matrice, il faut terminer l’accouchement sur-le-champ , comme si l’épaule seule se présentait à l’entrée du bassin. Au contraire , le col et l’orifice de ce viscère sont-ils encore durs et resserrés, il faut en attendre l’assou- PRE et la dilatation complète, avant de mettre la main à l’œuvre; cependant on ne négligera aucun des moyens capables de concourir à la préparation ultérieure des parties génitales de la femme. S'il ne s’agit, par exemple, que d’en dissiper la constriction; ou resserrement spasmodique, ‘on aura recours à la saignce plus ou moïns'répétée; mais onsé garderà bien de la regarder comme l'ancre du salut de

la-femme dans tous les cas. Il peut arriver qu'un excès de faiblesse s'oppose à l'emploi de ce moyen; on tächera d'y suppléeralors par l'usage des bains tièdes, des fumigations émollientes, et, dans les intervalles, par les injections de même nature. L’6bstacle qui dépend du spasme n’est, pour l'or abat: que. momentané ; et cède bientôt à l’usage convenablement dirigé des anti-spasmodiques et des relächans; mais il n’en est pas de même lorsque les membranes , déchirées prématurément, ont permis la sortie du bras de l'enfant avant que le col de la ma- trice.füt entièrement dilaté, où même avant:que la femme fùt en travail, On ne peut.se dispenser alors

d’aitendre que les contractions utérines aient sur

monté la résistance qui s'oppose à la terminaïsoh de l'accouchement; et, dans aucun cas, on ne:doit essay er de forcer la barrière avec les doigts pour aller chercher les pieds : cette manœuvre; loin d’assouplir les fibres du col, en occasionerait la rigidité et

linflammation, peut-être même la déchirure. Tout ce que l’on peut faire alors, si la nature met trop de lenteur dans son opération, c'est d'y coopérer par

invité. par l'exemple de ce qui arrive quelquefois!

mais non sans danger, dans, un. cas d'hémorragieino=

pinée. Le sang qui baignealorsles parties génitales de

la femmen’enfait-il pas cesser le resserrementnaturel ou spasmodique, d'où provient: toute la résistance ? . Après avoir obtenu une souplesse etune dilatation

suffisante du colutérin, on procède à la terminaison

de l'accouchement, comme si le bras n’était point sorti ; on a seulement la précaution d’y attacher un Jacs, pour l'empêcher de rentrer dans! la matrice pendant qu’on pelotonne l'enfant , et pour le maintenir dans un état de parallélisme avecle tronc lorsqu'on'tire sur les pieds. |

Mais quelle est la main qu'i faut introduire dans la mataice pour débarrasser la femme ? C’est ce qui nous reste à examiner pour compléter la théorie de ce genre d'accouchement non naturel.

D’après ce que nous avons déjà fait observer , le bras de l'enfant ne s'engage presque jamais seul, et ne s'échappe hors de la vulve que lorsque Pépaule est fixée au détroit supérieur du bassin. Le procédé . manuel doit donc être ici le même que pour les faces latérales du tronc, puisqu'il ne faut point faire attention au bras : nous allons l'indiquer suécinctement dans chacune dés positions qué l'épaule droite ou gauche peut prendre à l’écard du bassin. !

La première position où la tête répond à la cavité cotyloïde gauche , et les pieds à la symphyse sacroiiaque droite, se reconnait à l'inspection de la main. Alors le pouce est en dessus et le petit doigt en dessous ; mais la face palmaire est à sauche , si c’est le bras droit qui se présente, et à droite , ‘si c’est le bras gauche. I faudra donc se servir de la main droite dans le premier cas, et de la gauche dans le second; car il faut pelotonner le fœtus sur sa face antérieure , ‘qui ést toujours tournée du même côté que la face ‘palmaire de la main. |

Dans la seconde position, la tête se dirige vers la

cavité cotyloïde droite, et les pieds vers la symphyse

sacro-iliaque gauche. Le pouce de la main qui se présente est toujours en dessus, et le petit doigt en

dessous : ce qui est le signe générique des deux po-

sitions céphalo-antérieures ; mais la face palmaire répond à gauche, si c’est le bras droit qui se présente, et à droite ,‘si c’est le bras gauche. On doit … donc se servir dela main droite dans le premier cas, et de la gauche dans le second, pour les mêmes raisons que ci-dessus. | | Dans la troisième position, qui est opposée à la

première , la tête se tourne vers la symphyse sacro-

iliaque droite, et les pieds vers la cavité cotyloïde gauche. On trouve le pouce en dessous, et le petit doigt en dessus; mais la face palmaire est à droite, lorsque c’est le bras droit qui se présente, et à gauche, lorsque c’est le bras gauche. Alors on opère de la main droite dans le premier cas, et de la sauche dans le second, comme si l’épaule seule se

présentait à l'entrée du bassin. ;

Enfin, dans la quatrième position, qui est opposée

à la seconde, la tête est sur la symphyse sacro-ilia- à

que gauche, et les pieds sur la cavité cotyloide dioite. Alors le pouce de la main est en dessous, et

le petit doigt en dessus; signe caractéristique et gémérique des positions céphalo-postérieures., La dif- {érence des bras se reconnaît à la face palmaire, qui regarde le côté droit de la mère, si c'est le bras droit, et le côté gauche, si c’est le bras gauche. On

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. DOT opère donc de la main droite ou de la main gauche, comme si l'épaule droite ou gauche se présentait seule à l'entrée du bassin.

Si le bras sort le premier, lorsque le côté de l’enfant se présente de front ou en travers, comme les auteurs.le supposent, on réduit ces positions à celles que nous avons adoptées; et on opère suivant les principes déjà établis.

De l'Accouchement manuel, quand il y a deux ou plusieurs enfans.

Lorsque les deux jumeaux sont parallèles à l'axe du bassin, et que chacun d’eux présente les pieds à l'orifice utérin, il est indifférent d’extraire l’un ou Vautre : la main droite amène celui qui répond au eôté droit de la matrice, et réciproquement ; il faut seulement saisir les deux pieds qui appartiennent au même enfant. Pour éviter toute méprise à cet égard, on prolonge l’extrémité des doigts jusqu'aux hanches, et on s'assure de leur continuité ou de leur séparation.

De même , lorsque les deux têtes se présentent à l'entrée de la matrice, peu importe lequel des deux enfans on extraira le premier : on pelotonne celui qui répond à la main qu’on a introduite, et duquel on a bien distingué les deux pieds; mais on a soin d’écarter du détroit supérieur la tète du second, de crainte qu’elle ne soit accrochée et entrainée par celle du premier dans l’excavation , comme le bou chon qu’une corde nouée accroche et entrainé hors

dau."

d’une bouteille. Si cet accidént arrivait, au lieu de continuer les tractions sur le premier enfant, onde repousser la tête du second au-dessus de la marge du bassin, il faudrait imiter Enaux de Dijon; ce praticien, dans une semblable circonstance, appliqua le forceps sur la tête engagée , en soulevant vers le pubis de la mère le corps de l'enfant qui était sorti, et fit naître ainsi le premier celui qui n’aurait dü naître que le dernier. |

S1 l’un des jumeaux présente les pieds et Piiue la tête, on fait d'abord l'extraction du premier , à. moins que la tête du second ne soit déjà engagée dans l’excayation du bassin; il serait alors plus simple et plus rationnel d'y appliquer le forceps que. del Ja refouler au-dessus du détroit supérieur.

Si les deux enfans se croisent obliquement , et que la tête de l’un appuie sur la fosse ilaque droite, et celle de l’autre sur la fosse iliaque gauche, on extrait avec la main droite celui dont lés pieds s’inclinent à gauche, et réciproquement. Si, dans la même supposition, les deux jumeaux appuient des pieds sur les fosses iliaques, la main qu’on introduit extrait celui dont les pieds sont les plus faciles à! saisir. Enfin, si l’un présente la tête à l'une des fossés iliaqués ; et l’autre les pieds vers la fosse iliaque dp= posée, on extrait d’abord celui dont les pie pet les plus voisins de l’orifice utérin.

: Dans le cas où les déux jumeaux se croisent en travers, si l’un d’eux est parallèle à l’axé de l'utérus, et pr ésente les pieds, on l’amène le premier} s si, au

contraire, il présente la tête, on va cherchér les pieds de l’autre, qui sont moins éloignés; et ôn écarte avec soin la tête du premier dé l'embouchure du bassin, afin de ñe pas l’accrocher: Si elle était engagée dans l’excavation, on l’extrairaït d’abord avec le forceps. |

Lorsque les deux jumeaux sont situés en trayèrs 3 et qué leurs troncs sont perpéndiculaires où obliques à l’axe de la matrice, on extrait d’abord celui qui est en dessous , et dont les pieds sont le dé à portée de la main.

Le cordon ombilical de l’un des juméaux sorti prématurément offre à peu près les mêmes iridicaüons que dans la grossesse simple. Lorsque les pulsations viennent à diminuer, on va cherchéf les pieds de l'enfant a il La boot mais si ne tête de d’abord avec le forcéps, pour aller ensuite retourner promptement célui dont le cordon Serait Exposé à la compression. |

Une main qui se présente doit être reponsséé aû début du travail; mais si elleest déjà dans léxcavation ou hors de la vulve, on retourne d’abord l'enfant à qui elle appartient; à moins que la tête de l'autre ne soit déjà engagée; car alors il faudrait lextraire avec lé forceps, en faisant attention dé ne point blesser la main. |

Dans le cas de grossessé composée, après là sortie naturelle ou spontanée du premier enfant, doit-on se hâter d'extraire le second ? où bien faut-il en aban-

504 MO UBRENCEPES v 2 A4 RO »

donner l’expulsion aux éfforts de la nature 2.C'est là une. question sur laquelle,les praticiensine :sont pas d'accord. Les uns, tels.que Delamotte, Stein, Deleurie, Saxtorph,.etc., pensent que la répétition du travail naturel serait plus longue et plus laborieuse ; au lieu que la version prompte du second enfant aurait moins de danger dans le moment où les parties viennent d'être préparées ou dilatées par le passage, du premier. Ils ajoutent que les contractions uiérines se suspendent le plus souvent après la sortie du premier foetus, et qu’elles nese renouvellentqu'au bout de quelques jours pour expulser le second. D'autres; en bien plus grand nombre, conseillent,

au contraire , d'abandonner l'expulsion du second

enfant aux ‘efforts de la nature , toutes les fois que la femme 4 des forces suffisantes, et qu'il nesurvient auçüun accident ; ils exigent néanmoins que les douleurs ne tardent pas trop long-temps à se déclarer, et qu'on puisse extraire l’arrière-faix du premier aussitôt après qu’il est sorti. Le docteur Gardien appuie fortement cette opinion , prétextant que l'expulsion du, seçond enfant n'est pas plus difücile, que celle du. premier ; que la dilatationides parties géni: tales n’est pas plus favorable à la version du second enfant qu'à son, expulsion, naturelle, et que l'impa* tience,.ne doit jamais, déterminer V’accoucheur à devancer la nature, quelque lente.qu ‘elle soit. D'ailleurs, la conduite qu'il recommande:est. analogue à

celle des praticiens qui défendent de décoller le pla-

centa avant que, la matrice se conir acte :.CMe.esti la

plus propre à prévenir les pertes, ‘qui suivent pour : ordinaire l'accouchement après la grossesse composée , et par conséquent la plus avantageuse pour larmère ; joint.à.cela que l'enfant ne court aucun risque, tant qué la matrice ne se contracte pas, soit qu'il nage dans l’eau de l’amnios, soit que ce liquide ait déjà coulé. Enfin, dans le cas où les deux placenta sont séparés ét distincts , si l’on se hâtait de retourner lésecond enfant aussitôt après la sortie du premier , ne pourrait-on pas éntrainer avant terme un, fœtus destiné, à séjourner et à se développer encore dans la matrice ? Qui pourrait assurer alors que le second n’est pasle produit de la superfétation , donton cite plus d’un exemple ? Nous croyons donc qu'il n’y a que l'impuissance de la femme, ou un accident quelconque qui puisse déterminer un accoucheur à extraire le second enfant de la matrice immédiatement ‘après la sortie naturelle du premier. Dans tout autre cas, il paraît plus prudent "d'attendre que les contractions utérines se renouvellent et terminent l'accouchement. Sans cette précaution, on | S'exposerait aux plus grands désordres et aux plus grands malheurs. Voici un fait bien capable de contenir les accoucheurs dans les bornes de la réserve à cet égard ; on le trouve dans le neuvième volume des Transactions Médico-Chirurgicales, où il a été consigné par J. Chapman. !| s'agit d’une femme quieat, dans le septième mois de sa grossesse, des 51 Pl et une perte considérable. Ce:praticien fut appelé, <k à son arrivée on

506 ns | PRINCIPES : ù Hi présenta une masse que la malade vénait de rendre par le vagin. On observait dans cétté masse un placenta sain, qui avait le volume que ce corps présente du cinquième ausixième mois de la gestation; on y observait aussi des membranes entières ; mais flasques et d’un jaune sale, enfin un petit fœtus du volume de ceux de trois à quatre mois. La fémmé n'eut n1 douleurs ni hémorragie ; ét elle accoucha deux mois après d’une fille qui se portait fort bien: L’accoucheur qui, dans un semblable cas, après expulsion d'un fœtus avorté, aurait la témérité d'extraire celui qui resterait dans la matrice, nese | rendrait-il pas coupable d’infanticide , et ne risqueraït-1i pas de compromettre le salut de la fernine . qui aurait réclamé son assistance ? Fa ALL