CHAPITRE IV

De la Délivrance,

La délivrance , à proprement parler , est cette partie de l'acccouchement où la femme se débarrasse de l' arrière-faix. Elle est naturelle ou artificielle , selon que cette masse est expulsée par les - seuls efforts de la nature , ou extraite par la main de l'accoucheur.

La première auroit presque toujours lieu, si Pou avoit la patience de l'attendre ; mais où est la matrone et même l'accoucheur , qui ne cherche pas à faire briller son adresse ou son talent , pour délivrer la, femme ? On s'empresse toujours d'empiéter sur les

5o4 PRINCIPES

droits de ïa nature , comme si l'on craignoit d'avilir ou de compromettre son art , en se bornant au rôle de simple spectateur. Cependant , il n'y a que certaines circonstances , heureusement assez rares , où le ministère de la main soit nécessaire, et qui exigent des secours plus ou moins pressans. Nous aurons soin de les faire connoître , après avoir traité de la délivrance naturelle , dont il importe de bien étudier le mécanisme , les signes précurseurs , et les moyens d'y coopérer.

ARTICLE PREMIER

Du mécanisme de la Délivrance naturelle.

Décoller et expulser îe placenta , voilà en quoi consiste l'ouvrage de la nature pour opérer la délivrance.

i0". Le décollement du placenta est presque toujours l'effet des contractions utérines qui expulsent le fœtus. Car la matrice ne peut se resserrer ou revenir sur elle-même j sans diminuer de capacité, et sans froncer sa surface interne : vérité bien palpable pour quiconque a eu occasion de porter seulement une fois ïa main dans ce viscère. D'un autre côté, le placenta étant une espèce de corps parasite et inerte , conserve pour ainsi dire la même étendue, ou ne se fronce pas dans le même rapport. D'où il résulte que sa surface externe cesse de correspondre aux différens points de ïa matrice ; de là vient la rupture de ses adhérences ; de là enfin sa séparation partielle ou totale. Le décollement du placenta est donc d'autant plus probable après l'expulsion du fœtus , que le

DE L'ART CES ÀCCOtf CH EMEMS." 3o5

travail a été plus long , que les douleurs ont été plus violentes, et que la matrice est plus prompte à revenir sur elle-même.

Toutefois il s'en faut bien que ce corps commence toujours à se décoller par le même point. Tantôt c'est par sa partie centrale; tantôt, au contraire, par son bord le plus éloigné ou le plus voisin de l'orifice utérin - de là divers phénomènes que le doigt d'un accoucheur exercé doit savoir apprécier.

Le centre se décolle-t-il, tandis que les bords conservent leurs adhérences; le sang s'épanche alors comme dans une espèce de cuhde-Jampe, et forme i?n caillot lenticulaire qui augmente le décollement. Bientôt cette masse tombe , et vient offrir à l'orifice sa surface fœtale , lisse et vasculeuse.

Il en est de même, lorsque c'est le bord opposé à. l'orifice utérin qui se décolle le premier; il forme un bec d'aiguière où. le sang s'accumule en forme de coin , jusqu'à ce que cette masse , complètement détachée , vienne présenter encore à l'orifice sa surface interne ou fœtale.

Enfin , lorsque le bord voisin de l'orifice se décolle le premier , il se roule en forme de cylindre ou de cornet d'oublié. Le sang coule plus ou moins abondamment par la vulve avant la délivrance , et le placenta présente sa surface utérine, mollasse et lohuleuse.

2°. L'expulsion du placenta appartient aussi à la contraction de la matrice, secondée de l'action du diaphagrame et des muscles abdominaux. Car cette massé spongieuse , une fois décollée ; n'est plus qu'un

5o6 PRINCIPES

corps étranger qui De jouit d'aucune vie , et qui , par son séjour, incommoderoit inévitablement la femme. Elle stimule donc, et irrite la matrice naturellement ' portée à se débarrasser de tout ce qui s'oppose à sa contractilité, ou l'empêche de reprendre son volume ordinaire. Bientôt l'orifice utérin , qui s'étoit légèrement resserré après l'expulsion du fœtus, s'entr'ouvre de nouveau; le placenta s'engage ; la femme pousse, comme pour aller à la garde-robe ; elle est délivrée.

Il suit de là que le muscle utérin dont parle Ruisch , est loin d'être le principal agent de la délivrance; car , outre que ce muscle est purement imaginaire , comment pourroit-il , toujours fixé vers le fond de l'utérus , expulser le placenta dont le lieu d'implantation est si variable.

On sent bien , et il seroit presque superflu de faire observer que le placenta passe d'abord de la matrice dans le vagin , en suivant une direction parallèle à l'axe du détroit supérieur, et qu'il franchit ensuite la vulve parallèlement à Taxe du détroit inférieur. Ce principe lumineux fait la base de la délivrance artificielle.

Une remaque non moins importante, c'est que l'expulsion du placenta est d'autant plus prompte , qu'il est m oins volumineux, et que la matrice conserve plus de contractilité et moins de capacité après l'expulsion du fœtus. De là des variétés san«s nombre chez les différentes femmes , sous le rapport de la délivrance.

DE L'AIIT DES AtCOUCIIEMENS. J07

SECTION PREMIERE

Des Signes qui indiquent la Délivrance naturelle.

La nature ne procède jamais à la délivrance d'une manière incertaine ou obscure; elle annonce toujours ce nouveau travail par des signes si manifestes et si palpables , que l'accoucheur le moins exerce ne sauroit s'y méprendre. Quelque temps après l'expulsion du fœtus, plus tôt ou plus tard, suivant les circonstances, la femme qui commence à goûter le repos et la joie d'être mère , se plaint encore de nouvelles douleurs ; ce sont les contractions de la matrice qui s'efforce d'ex puiser l'ar rière-faix . Ce viscère se roidi t , et la main appliquée sur la région hypogastrique , le sent au-dessus du pubis plus ou moins arrondi et plus ou moins dur. Bientôt le bord de l'orifice s'assouplit, et le doigt porté dans le vagin ,• distingue la présence d'un corps mollasse qui commence de s'y

engager.

Tels sont les signes précurseurs de la délivrance naturelle ; signes qu'il faut toujours attendre , à moins que des accidens ne commandent d'agir sans délai , et de venir au secours de la nature impuissante ou tardive. Hormis ce cas , quelle nécessité y a-t-il de tourmenter la femme , et de solliciter une délivrance intempestive ? L'extraction trop brusqe du placenta n'a pas moins d'inconvéniens que celle du fœtus; elle peut causer l'inertie , le renversement de la matrice , l'hémorragie ; l'une et l'autre réussissent toujours mieux quand elles sont l'ouvrage de la nature. L'art

5<j8 PRINCIPES

ne pourroit agir avec la même douce :ç ni avec ïa môme modération , et la main la plus nabile exerce toujours une violence redoutable. Cette différence a ' été si bien sentie dans tous les temps, que les Grecs et les Arabes , et après eux les modernes , recommandoient de confier la délivrance à la nature dans tous les cas : précepte qu'il faudroit toujours observer, sauf quelques exceptions que la pratique enseigne.

SECTION II

Des moyens de coopérer à la Délivrance naturelle.

Quoique la délivrance puisse s'opérer d'elle-même ou sans le secours de l'art , il est néanmoins incontestable que la femme se débarrasse avec plus de facilité, lorsqu'elle est aidée à propos. L'essentiel est donc de bien seconder la nature , et de ne rien entreprendrequi puisse la contrarier. Nous le répétons, la patience est ici la vertu qu'il faut surtout recommander à l'accoucbeur. A moins d'accident, il ne doit jamais anticiper ni se presser , mais attendre que la nature elle-même lui donne le signal.

On favorise d'abord la délivrance , en laissant dégorger le sang renfermé dans les cellules du placenta, pour le rendre moins volumineux ; ou se gardera donc, après l'expulsion du fœtus, de lier la portion du cordon ombilical qui tient à la mère ; et si cette ligature a été pratiquée, on l'ôtera sur-le-champ, parce qu'elle est entièrement inutile.

Lorsqu'on soupçonne que le placenta n'a pas été complètement décollé, ou que la matrice un peu

DE I^AIIT DES ACCOUCUKMENS. Zo<)

molle ne paroît pas assez contractée, on promène légèrement la main sur fliypogastrc de la femme, Ces frictions raniment, l'action des muscles abdominaux , réveillent le ton de la matrice , cl la déterminent à expulser les substances qu'elle renferme.

Enfin , la femme se plaint-elle de nouvelles douleurs; c'est le moment de tirer sur le cordon ombilical , afin d'obtenir une plus facile et plus prompte délivrance; mais que ces tractions ne soient jamais pratiquées à l'aventure et sans précautions. L'impéritie et la prévention peuvent faire ici de grandes fautes ; et plus d'une matrone a été obligée de renoncer à son entreprise , pour avoir arraché le cordon ombilical. Tonte l'adresse consiste à tirer suivant la direction que la matrice elle-même imprime à larièrefaix, c'est-à-dire , suivant l'axe du détroit supérieur, lorsque celte masse descend dans le vagin , et ensuite suivant l'axe du détroit inférieur , lorsqu'elle franchit la vulve. Pour remplir cette double indication , entortillez d'abord le cordon autour des doigts d'une main , garnis de linge sec , de crainte qu'il ne glisse ; réunissez ensuite deux ou trois doigts de l'autre main, et portez-les derrière le pubis pour repousser le cordon vers le coccix. Par ce simple mécanisme, vous établissez une poulie de renvoi qu'une anse du cordon embrasse ; vous tirez , et la portion du cordon qui tient au placenta descend dans une direction convenable. Cette masse est-elle dans le vagin ; la poulie de renvoi devient inutile. Il suffit alors de tirer, en relevant le cordon yers le pubis,, et dés que

3lO PRINCIPES

]e placenta paroît à la vulve , vous le recevez dans îa paume d'une main située en travers à la commissure postérieure , tandis que vous l'empoignez de l'autre, et le roulez cinq ou six fois sur lui-même , pour tordre les membranes en manière de corde , et pour les entraîner jusqu'à la moindre parcelle.

La délivrance opérée , on examine si l'arrière-faix est entier, ou s'il n'en est pas resté quelque portion dans la matrice. Le placenta présente-t-iî quelque déchirure ; on va chercher , avec la main, le lambeau qui manque , de crainte qu'il n'occasionne des accidens; il en est de même, lorsqu'on peut s'assurer de la rétention d'un ou de plusieurs cotylédons dans la matrice. Mais si les membranes seules , ou quelques-unes de leurs parties y sont restées, on doit s'en mettre fort peu en peine , parce qu'elles sont toujours entraînées avec le sang des lochies.

Cette méthode de coopérer à îa délivrance est , sans contredit , préférable à celle des anciens, qui, sans prendre le temps de couper le cordon ombilical , tiroient dessus avec violence , pour extraire l'arrièrefaix sur-le-champ. Elle a aussi beaucoup moins d'inconvéniens que celle d'Hïppocrate, toute ingénieuse qu'elle étoit. Le père de la médecine se gardoit bien de couper le cordon ombilical avant la délivrance. Mais lorsque l'expulsion du placenta étoit retardée, il faisoit asseoir la femme sur un siège élevé, et placoit l'enfant sur de la laine nouvellement cardée , ou sur une outre pleine d'eau à laquelle il pratiquoit une petite ouverture. Le but de cet appareil étoit de

DE L'A UT DES ACCO U Cil F. ME N S, 011

modérer ou de graduer la chute de l'enfant, afin qu'il entraînât le placenta sans violence. Le cordon étoit-il rompu, on y suspendoit un corps de même poids que l'enfant.

Que doit-on penser de certaines autres pratiques imaginées pour coopérer à la délivrance? Doit-on employer, avec quelques médecins, les vomitifs ou les sternutatoires ? Faut-il , à l'exemple des matrones , recommander à l'accouchée de souffler dans une de ses mains , en serrant ses narines de l'autre? Toutes les secousses plus ou moins violentes qu'on imprime , soit à l'économie en général , soit à la matrice en particulier , sont absolument inutiles pour décoller le placenta ; et lorsque l'expulsion de cette masse n'est retardée que par l'inertie de la matrice , ou par la contraction spasmodique de son col , elles aggravent ces accidens.

ARTICLE II

De la Délivrance artificielle.

S'il est vrai que l'art doive toujours imiter la nature en fait d'accouchement, c'est, sans contredit , lorsqu'il s'agit de délivrer la femme après l'expulsion du fœtus. Mais la délivrance artificielle est-elle souvent nécessaire , ou bien cette seconde partie de l'accouchement doit-elle être toujours abandonnée aux soins de la nature ? C'est là une question qui a divisé les praticiens, même dès la plus haute antiquité. Dans des temps plus modernes , Ruisch , convaincu par une expérience de plus de cinquante

années , que le séjour de l'arrière1 faix , quelque prolongé qu'il fût dans la matrice , ne faisoit point périr la femme, prétendent que la délivrance auroit toujours lieu d'elle-même, pourvu qu'on eût la patience de l'attendre. Telle étoit aussi l'opinion de Mauriceau et de Pasta ; et il faut convenir que, si elle a quelques inconvéniens dans la pratique, elle présente aussi les plus grands avantages. Car pour quelques femmes auxquelles l'art a été salutaire en les délivrant promptement, on en pourroit citer une fouie d'autres à qui il a été dangereux et même nuisible f parce qu'on s'est trop pressé de faire cette opération. Quand faut-il donc accélérer la délivrance , et quand faut-il au contraire la retarder? C'est là précisément îe point qu'il importe ici de discuter et d'éclaircir»

SECTION PREMIÈRE

Des circonstances qui exigent une prompte délivrance»

Ces circonstances, d'après la plupart des Traités élémentaires , sont rhéniorragie , les convulsions et la syncope. Il est certain que , si l'on considère ces accidens en eux-mêmes, ils ne sont guère propres s favoriser la délivrance naturelle, puisqu'ils diminuent les forces de l'économie générale , et ôtent à, la matrice l'énergie qui lui est nécessaire pour se débarrasser de l'arrière-faix. Il semblerait donc que l'art devroit alors venir au secours de la nature ; mais cette indication est-elle si pressante , qu'elle exige toujours de la promptitude , comme on le dit communément? C'est ce que nous ne pou ,•

DE L'ART DES A CCOUC II E M E N S. 5l5

vous admettre dans tons les cas , ou sans restriction.

D'abord , pour ce qui concerne l'hémorragie, elle peut tenir à la pléthore générale de la femme , ou à celle de la matrice en particulier, ou bien à l'inertie de ce viscère, ce qui permet de la diviser en active et en passive. Elle peut aussi reconnoître pour cause un stimulus fixé à la matrice, comme dans le cas où ce viscère a été irrité , froissé , ulcéré , même déchiré par de violenies manœuvres ; ou bien une lésion d'organes et de fonctions intimement liés au système utérin , comme dans l'embarras des premières voies ; ce qui la fait encore diviser en idiopathique et en sympathique. Enfin le sang peut jaillir hors de la vulve, et alors l'hémorragie est externe ou apparente ; ou s'accumuler dans la cavité de la matrice , ci alors la perte est interne , latente ou cachée.

Cette dernière est la plus dangereuse et la plus redoutable pour la femme, qui peut quelquefois en être foudroyée en un clin- d'oeil, et le moius qu'on y pense. Elle n'est jamais plus fréquente qu'à la suite des accouchemcns prompts , surtout s'ils sont précédés d'hémorragie. L'enfant est expulsé alors par les premières douleurs du travail, et comme emporté par le flot des eaux , avant que la matrice ait eu le temps de revenir sur elle-même. Ce viscère , frappé, pour ainsi dire, de stupeur et d'inertie, reste dans l'état de vacuité , et vomit des flots de sang par les orifices encore béans de ses vaisseaux. D'un autre coté, le placenta presque toujours décollé, et n'étant

If 4 PRINCIPES

plus soutenu par l'enfant, vient s'appliquer sur ïe col utérin, en bouche l'orifice, et s'oppose à l'écoulement extérieur du sang. De là cette trompeuse sécurité qui peut en imposer à l'accoucheur inattentif, et faire périr la femme, avant qu'on ait. seulement soupçonné le danger qui la menace. Cette espèce d'hémorragie peut encore avoir lieu , si un caillot de sang vient à boucher l'orifice de l'utérus , ou si le col de ce viscère se contracte spasmodiquenient, tandis que son corps et son fond restent dans l'inertie, et servent de réceptacle au sang qui ne peut s'écouler au-dehors.

En général , l'hémorragie latente n'existe point , ou n'est même jamais à craindre, lorsque la main appliquée sur l'hypogastre de la femme , immédiatement après l'expulsion de l'enfant , y trouve un corps \ d'une forme arrondie qui diminue de volume à mesure qu'il se durcit et se resserre. Si , au contraire, en palpant cette même région de l'abdomen , on y sent un corps mollasse qui se distend et s'accroît avec célérité ; si à ce signe viennent se joindre la pâleur du visage , l'obscurcissement ou l'éblooissement de la vue , le tintement des oreilles , le tremblement et l'extinction de la voix , la faiblesse du pouls, la syn* cope ou la difficulté de remuer les membres ; nul doute que la matrice , au lieu de se contracter et de revenir sur elle-même , ne se remplisse de sang comme une outre , et que la femme ne risque de | périr d'une hémorragie interne , si l'on ne vient promptement à son secours.

C'est ici le cas de porter sur-le-champ le doigt in-

DE L'ART DES ACCOUCHE M E N S. 3 I r>

dicateur vers le col de la matrice, et d'examiner ïa

cause qui en Louche l'ouverture, ou s'oppose à l'écoulement du sang. S'il s'agit seulement d'une contraction spasmodique, comme elle n'est que partielle, elle n'est non plus que passagère et momentanée." Quelques titillations vers le col utérin, ou quelques frictions sur Phypogastre , et surtout le calme ou la confiance qu'on a soin d'inspirer à la femme , suffisent pour la dissiper. Cependant , si elle venoit à persévérer, il faudroit sans délai forcer la digue, et ouvrir l'orifice avec le doigt ou la main , plutôt que d'exposer la femme à périr d'une hémorragie interne. Ce n'est point alors le cas de tirer promptement sur le cordon omhilical , pour opérer la délivrance, puisque PoLstacle qui arrête le sang s'opposeroit encore davantage à l'extraction du placenta. Il est Lien plus rationnel d'aviser d'aLord à tous les moyens qui peuvent diminuer le spasme du col , et ranimer la contractiiité du corps et du fond. Si l'on vient à bout de remplir cette indication , qui est certainement la plus urgente, la femme est sauvée , et on sera Lien à temps de la débarrasser de l'arrière-faix , qui n'offre alors qu'une indication secondaire.

L'orifice utérin est-il bouché par un caillot de sang; c'est là l'obstacle qu'il faut ôter sur-le-champ , parce qu'il s'oppose à la déplétion successive de la matrice, où le sang s'épanche et s'accumule, en écarte les parois encore flasques, et en favorise peut-être l'inertie. La première indication n'est donc pas encore ici d'extraire l'arrière- faix ; ce qui presse le plus, c'est

de réveiller l'action de la matrice , et d'écarter tout ce qui peut l'émousser ou la paralyser.

Enfin , îa prompte délivrance n'est d'une indispensable nécessité dans le cas de perte interne, que lorsque le placenta ou un de ses lambeaux s'applique sur le col de la matrice , et en ferme l'ouverture. Ce n'est pas que l'extraction de ce corps arrête directement îa perte utérine , dont sa présence n'est pas la cause, mais elle favorise l'introduction de la main, et l'injection des liquides astringens , qui agissent immédiatement sur les extrémités béantes des vaisseaux utérins, où est la véritable source du mal.

Quant à l'hémorragie externe ou apparente , si elle tient à îa pléthore générale , l'extraction du délivre ti est certainement pas le moyen d'y remédier, puisqu'elle n'attaque point la cause directe de cet accident. D'ailleurs , qui sait alors si quelques flots de sang qui jaillissent hors de la matrice, ne sont pas l'effet d'une crise que la nature médite , pour prévenir de plus grands désordres. La prompte délivrance , loin d'être indiquée, seroit donc contraire aux principes de Fart , et peiu être nuisible à la femme. Elle seroit certainement beaucoup moins indiquée alors , que les moyens propres à ralentir l'impétuosité du sang , et à l'empêcher de se porter vers la matrice; tels que l'exposition à un air frais et fréquemment renouvelé , la situation horizontale sur du crin ou de la paille , plutôt que sur des lits de plume ou de laine , le repos absolu , le silence parfait, îa tranquillité de l'âme, quelque boisson

DE L'ART DES À/CCOUCHKMENS. 5ft

rafraîchissante , telle que de la limonade ou de l'eau à la glace. Si l'hémorragie dépendoit d'une d«'chirure ou d'une contusion de la matrice, à la suite de quelque mauvaise manœuvre , elle exigerait encore moins une prompte délivrance , que l'application des moyens propres à calmer l'irritation de ce viscère. Il en seroit de même de l'hémorragie sympathique occasionnée par l'embarras des premières voies, laquelle réclameroit plus impéricusementl'emploi des vomitifs que l'extraction du délivre. D'ailleurs , ces sortes de pertes ne sont presque jamais excessives ni de longue durée ; elles s'arrêtent bientôt d'elles-mêmes , ou laissent le temps de recourir aux moyens les plus efficaces pour les combattre.

L'hémorragie externe la plus alarmante est celle qui tient à l'inertie utérine ? soit que le sang ruisselle avec sa fluidité ordinaire , soit qu'il s'échappe en caillots plus ou moins volumineux. C'est alors qu'il n'y a point de temps à perdre , et que le moindre retard peut précipiter la femme dans le tombeau. Mais quelle est la première indication à remplir pour lui donner du secours ? Faut-il commencer par la délivrer, ou par ranimer la eontracL'lité utérine? De deux choses lune : ou la matrice encore molle, flasque et inerte présente un grand vide dont le placenta n'occupe qu'une portion ; ou bien revenue eu partie sur elle-même, et appliquée sur ce corps spongieux , elle ne manque que de l'énergie nécessaire pour s'en débarrasser. Dans le dernier cas , il est évident qu'il faut procéder à la délivrance sur-le-

5l8 PRINCIPES

champ , puisque l'arrière-faix est la seule cause qui entretienne la perte , en s'opposant au retour complet de la matrice sur elle-même. Cette pratique est entièrement conforme à la méthode de Puzos et aux leçons de l'expérience. L'inertie ou l'atonie utérine n'est ici que relative ; il en est de même que pendant le travail , lorsque la perte qui se déclare avant l'écoulement des eaux , s'arrête après la rupture des membranes , ou bien lorsqu'elle se renouvelle avant l'expulsion du fœtus , et qu'elle cesse après la terminaison artificielle de l'accouchement. Il ne s'agit alors , pour empêcher la femme de perdre tout son sang , que d'écarter les obstacles qui s'opposent à la déplétion successive de la matrice , trop foiblè pour les surmonter elle-même.

Mais il s'en faut bien que la délivrance soit Tindication la plus urgente , lorsque ce viscère encore très - distendu ou très - spacieux est frappe d'une inertie absolue qui en suspend la contractilité. En faisant alors l'extraction de l'arrière-faix, on n'attaque pas directement la cause du mal; on ne fait qu'augmenter le vide ou la capacité de la matrice , qui n'est déjà que trop grande. On risque même de perdre un temps précieux et peut-être irréparable, surtout s'il faut décoller le placenta avant de l'extraire. On objectera peut-être qu'il a suffi quelquefois d'introduire la main dans la matrice et d'en déblayer la cavité , pour faire cesser l'écoulement du sang ; mais comptet-on alors pour rien l'espèce de stimulus ou d'excitant qu'on a porté sur la surface du viscère, en em-

poignant le délivre et en l'amenant au dehors ? C'est là précisément ce qui a réveillé l'énergie utérine, et a fait crisper les extrémités des vaisseaux qui versoient le sang, La délivrance n'y a élé absolument pour rien; et la preuve , c'est qu'on a vu plus d'une ibis l'hémorragie continuer, ou se renouveler immédiatement après l'extraction des secondines.

C'est donc l'inertie de la matrice qu'il faut alors dissiper le plus promptement possible, pour secourir la femme qui perd des flols de sang par la vulve. Qu'on fasse des frictions sur l'hypogaslre , qu'on y laisse tomber des douches d'eau froide , qu'on y applique des compresses trempées dans le même liquide , ou dans une solution de carbonate d'ammoniaque avec le triple de son poids d'eau , de la glace pilée seule ou avec du muriate de soude. Si cesmoyens ne suffisent pas , qu'on introduise la main dans la cavité de la matrice , pour en titiller , ou agacer la surface ; qu'on y injecte , non de l'alcool ou des acides minéraux , comme Pasta le conseilloit , à moins qu'ils ne soient convenablement étendus; mais plutôt de l'oxycrat, du vinaigre pur ou de l'eau à la glace, suivant le procédé de Saxtorph ; qu'on tienne alors le bassin de la femme un peu plus élevé que le tronc, pour empêcher ces liquides de refluer trop promptement au-dehors. Enfin , dans les cas désespérés, qu'on arrose les membres thoraciques d'eau froide , qu'on place la femme sur le Carreau , et à l'air libre, qu'on verse sur elle des seaux d'eau glacée ,- qu'on la plonge même toute entière dans un. bain froid.

Ces moyens méritent , sans contredit , la préférence sur ie tampon avec de la filasse trempée dans loxycrat ou dans ie vinaigre pur , que des auteurs recommandables proposent, pour arrêter les hémorragies utérines après l'expulsion de l'en faut. Eu fermant le vagin et l'orifice de l'utérus , on empêche bien le sang de couler au-dehors , mais on ne l'empêche pas de s'épancher dans la cavité de ce viscère ; on ne fait donc que rendre l'hémorragie interne , d'externe ou apparente qu'elle étoit , et on aggrave le mal au lieu d'y remédier. En général, le tampon ne convient jamais après un accouchement à terme ; et c'est peut-être de tous les procédés , celui qui est alors le plus contraire aux préceptes de l'art et à la saine raison. Comment arrêteroit-il l'hémorragie , puisqu'il n'en attaque pas directement la cause ? il pourroit convenir tout au plus, si le sang couîoit du col de la matrice 7 qui auroit été déchiré , ou du vagin après la rupture de quelque nœud variqueux. Encore ne sercit-il pas sans inconvénient dans le premier cas , parce qu'il irriteroit la plaie en la comprimant ; et peut être seroit-il inutile dans le second , parce qu'une hémorragie veineuse du vagin est peu redoutable. Mais il seroit certainement très-dangereux , peut être même mortel , si la matrice étoit dans l'état d'inertie; l'accoucheur qui auroit alors l'imprudence de boucher l'orifice de ce viscère , ne pourroit être mieux comparé qu'au stupide berger qui , pour empêcher son troupeau d'être dévoré par ma loup affamé, fermereil la porte du ber-

DE L'ART t)r.S ACCOUCHEMENS. Zl t

cail, au lieu de courir directement sur la béte féroce. Concluons donc, d'après des observations de Lamotte, que cet instrument est capable de faire périr la femme après un accouchement à terme.

Nous ne parlerons point des vessies de cochon qu'on conseille d'introduire dans la matrice , pour en comprimer directement les vaisseaux , au moyen de l'air qu'on y insuffle , ou des liqueurs styptiques qu'on y injecte. Ce moyen doit paroître insuffisant , . même ridicule aux gens de l'art, puisqu'il s'oppose à la contraction de la matrice , sans laquelle l'hémorragie ne sauroit s'arrêter. D'ailleurs , une vessie , quelque molle et souple qu'on la suppose , s'appliquera-telle exactement sur les orifices de tous les vaisseaux utérins ?

Outre les remèdes qui agissent immédiatement sur la matrice , on pourroit appliquer encore quelques rafraîchissans aux environs des mamelles, qu'on sait être liées sympathiquement avec le principal organe de la génération chez la femme , et sur lesquelles Hippocrate faisoit appliquer de larges ventouses x pour arrêter la ménorragie. Ce n'est guère qu'en vertu de la sympathie utérine avec l'estomac et l'intestin, qu'on peut expliquer la suspension des hémorragies passives de l'utérus , au moyen de l'eau alumineuse, de l'eau de rabel ou de l'acide sulfurique convenablement étendus, et donnés en boisson, ïl en est de même de la teinture de cannelle, dont Van Svvieten et Leake ont retiré tant d'avantages dans ce cas-là ; l'un? en la combinant avec l'eau de mé-

lisse et de menthe , l'autre , avec la décoction de quinquina. Ces sortes de mixtures , essentiellement toniques, n'ontélé efficaces qu'en ranimant les forcesplus ou moins abattues.

L'hémorragie ou perte utérine n'existe pas toujours seule ; elle peut se compliquer , soit avec la syncope , soit avec les convulsions , qui en sont le plus souvent des effets consécutifs et très-dangereux, à cause de la foibîesse extrême de la femme. Il importe donc alors d'insister beaucoup sur les moyens d'arrêter le sang , et de réveiller la contractilité utérine. Si ces accidens persévèrent après la délivrance et après la cessation de l'hémorragie , il faut avoir recours au régime fortifiant , aux consommés , aux: gelées végétales et animales, au vin généreux, aux eaux distillées aromatiques , aux extraits amers , tels que celui de quinquina , de gentiane , etc.

Mais faut-il délivrer la femme sur-le-champ et sans délai , lorsque la syncope ou les convulsions surviennent seules et indépendamment de l'hémorragie? c'est-là ce que conseillent Baudelocque et plusieurs autres praticiens. Quant à nous, il nous semble que l'indication la plus urgente est alors de combattre ces accidens ; l'un au moyen des excitans , et l'autre au moyen des antispasmodiques. Quand la femme est revenue à elle-même , et qu'elle est calme ou moins agitée, on extrait l'arrière- faix suivant! la méthode ordinaire. Telle est la conduite que nous avons tenue dans deux circonstances où la femme a été saisie de convulsions pendant le travail de Tac-

DE L'ART DES ACCOUCliilMKNS. 32~

couchcmcnt et après l'expulsion (Je reniant. Connue la matrice s'est contractée de suite avec énergie nous avons taché d'abord de remédier à l'agitation générale , et nous avons attendu fort patiemment la délivrance qui s'est opérée d'elle-même.

SECTION 1 1

Des circonstances gui permettent ou obligent de retarder

la Délivrance.

On met au nombre de ces circonstances l'inertie de la matrice , le resserrement spasmodique de son col, et l'adhérence non naturelle du placenta.

i°. Il est certain que l'inertie de la matrice, quand elle n'est pas accompagnée d'hémorragie, n'exige point une prompte délivrance. L'indication la plus naturelle et la plus urgente est alors de réveiller la contractilité de ce viscère , pour le mettre en état de revenir sur lui-même , de décoller le placenta , s'il est encore adhérent, et de l'expulser, En faisant des tractions sur le cordon ombilical , sans avoir égard à l'inertie de la matrice, on risqueroit de la renverser ou de la retourner comme un gant : désordre qui ne tarderoit pas à se compliquer avec l'hémorragie, et qui entraîneroit peut-être la perte de la femme.

2°. Le resserrement spasmodique du col utérin est si peu redoutable après un accouchement à terme, qu'il ne mérite presque pas d'attention. Cet accident n'est que momentané , et se dissipe bientôt de luimême ; il s'oppose rarement aux nouveaux efforts que fait la matrice pour expulser Farrière-faix. Ce

serolt donc mal-à-propos et contre toutes les règles de l'art, qu'on violenteroit alors le col de ce viscère, pour y introduire la main. On l'irriteroit inutilement, et' on y détermineroit peut-être une inflammation dangereuse. Ne seroit-il pas plus prudent de chercher à le relâcher , soit par la saignée, si la femme étoit pléthorique , soit par des injections émollientes et antispasmodiques, si elle étoit sensible et irritable? Pf ous avons vu ce spasme céder, comme par enchantement, à la vapeur de l'eau chaude.

3°. Il est excessivement rare que le placenta soit assez fortement collé à la matrice, pour résister aux contractions de ce viscère, aux efforts qu'on fait en tirant méthodiquement sur le cordon , et à l'action immédiate de 3a main. Lorsque cette adhérence extraordinaire a lieu, elle n'est presque jamais totale , mais seulement partielle. Il n'y a qu'une portion ou quelques lobes du placenta, soit vers son centre, soit vers l'un de ses bords, qui s'identifient pour ainsi dire avec la matrice , comme dans un exemple rapporté parSmellie. Cette adhérence nous a paru néanmoins complète ou totale chez une femme morte à la suite de ses couches. A l'ouverture du cadavre , il nous fut impossible de décoller une seule partie du placenta , sans déchirer le tissu de la matrice avec lequel il sembloit ne faire qu'un même corps.

Des accoucheurs ont avancé que cette uuion se faisoît au moyen de certaines crêtes utérines, profondément engrénéesdansles sinuosités du placenta. Mais un examen plus attentif a démontré qu'elle

n'avoit o autre intermède qu'un tissu cellulaire plus ou moins serré et devenu pour ainsi dire squirreux.

Quoi qu'il en soit, lorsque l'arrière-faix est si fortement implanté sur la surface de l'utérus, qu'il ne peut en être décollé par les efforts de la nature, ni par le secours de l'art, il faut nécessairement renoncer à la délivrance, jusqu'à ce qu'elle soit devenue plus facile. C'est ainsi que Smellie et Baudeîocque se sont conduits en pareil cas. Ils rapportent avoir laissé dans la matrice des portions du placenta qu'ils n'avoient pu en extraire ; et le dernier conseille même d'y laisser ce corps tout entier, s'il oppose une résistance insurmontable. Cela ne vaut-il pas mieux que de faire violence à la matrice, et surtout de provoquer le décollement et l'expulsion du placenta par de prétendus emménagognes ou arisloîochiques, dont l'effet le plus ordinaire est de mettre le feu dans le corps, ou de produire quelque désordre dans le système utérin ?

Cependant, on ne négligera pas de faire plusieurs fois le jour, dans la matrice, des injections d'abord émolîientes avec la décoction déracine de guimauve, et ensuite détersives ou antiputrides avec les infusions aromatiques , avec la décoction de quinquina, etc. Par les premières , on tachera de relâcher les adhérences du placenta, et on entraînera les sucs putrides qui en découleront ; par les secondes , on soutiendra le ton de la matrice, et on préviendra les funestes effets de la résorption.

Enfin, on ne manquera pas de loucher la femme

5l6 PRINCIPES

de temps en temps, pour saisir le moment le plus favorable à l'extraction cla placenta ou de ses débris, et pour prévenir les accidens qui pourroient résulter de leurtroplongséjourdans les voies de la génération.

SECTION III

De la manière d'opérer la Délivrance artificielle.

Rien de plus facile que la délivrance, quand le placenta est tout-à-fait décollé, et que le cordon ombilical conserve encore toute sa longueur et sa fermeté. Quelques tractions sur ce dernier, dirigées méthodiquement ou parallèlement aux axes des dé-

. troits du bassin , suffisent alors pour extraire l'arrièrefaix. Mais il n'en est pas de même , quand l'une des conditions ci-dessus, ou toutes les deux viennent à manquer. Dans ce cas-là , l'opération devient nécessairement plus ou moins embarrassante , et exige plus ou moins d'adresse de la part de l'accoucheur. Ainsi , le placenta est-il encore adhérent ; il faut commencer par le décoller, avant de tirer sur le cordon, sans quoi on risqueroit de renverser la matrice , et de l'entraîner au-dehors comme cela est arrivé plusieurs fois. Or, le décollement offre plus ou moins de difficulté , suivant la région de la matrice

- que Je placenta occupe , suivant la force d'adhésion qui le retient, suivant le lieu de cette masse où le cordon ombilical s'implante, etc.

On reconnoît assez bien la région de la matrice où le placenta est attaché, en suivant avec le doigt le cordon ombilical jusqu'au bord de l'orifice , et en

dt: l'art des àccouchemens. ?)ii observant de quel côté il se contourne , pendant qu'on ]c tient un peu tendu de l'antre main. Quant aux autres circonstances, on ne peut bien en juger que par l'introduction d'une main dans la matrice même. Pour surmonter l'adhésion du placenta à la matrice , en tirant sur le cordon ombilical , il suffit de diriger les tractions perpendiculairement au plan d'insertion , c'est-à-dire, de manière qu'elles agissent directement et presque uniquement sur le point du placenta où le cordon est inséré.

On obtient cet avantage , en tirant d'une main sur ïe cordon, pendant qu'on lui fait décrire, avec quelques doigts de l'autre , un coude , dans un sens opposé au côté de la matrice que le placenta occupe. Par exemple, ce corps répond-il à la face latérale gauche de la matrice , on dirige le cordon ombilical vers la droite de la vulve où. on le fléchit , pour le faire passer , comme dans la gorge dune poulie , entre la base de deux doigts d'une main , sans le serrer , pendant que de l'autre on le tire à l'ordinaire. Par ce moyen , on^sépare le placenta du lieu où il est implanté, selon les expressions de Levret, comme on décolle une sole appliquée sur une planche, en lui renversant la queue sur le dos , et la conduisant vers la tête ; ou bien comme on détache un morceau de papier mouillé du plan sur lequel il est appliqué, en soulevant l'appendice qui déborde. Cette précaution de changer ainsi la direction des forces appliquées à l'extrémité du cordon , est d'autant plus nécessaire , qu'il s'insère plus près du bord du placenta ;

car, en tirant à l'ordinaire , lorsque ce corps est en raquette , on agiroit en même temps sur tous ses points, et on n'en décolleroit aucun. On arracheroii plutôt le cordon ombilical , ou bien on entraîneroit la matrice avec le délivre.

Cette méthode n'est plus praticable , lorsque le cordon ombilical a été arraché , ou lorsqu'il est si foibîe qu'on n'ose y faire des tractions. Alors , au lieu d'abandonner la délivrance au temps et aux soins de la nature , comme des accoucheurs Font conseillé , il faut introduire une main dans la matrice, pour extraire le placenta , s'il est déjà entièrement décolléj^ ou pour essayer d'en achever le décollement , s'il conserve encore quelques-unes de ses adhérences/C'est le seul moyen de prévenir les accidens que ce corps pourroit occasionner en se putréfiant, ou en séjournant trop long-temps dans la matrice. Mais avant l'introduction de la main , qu'on n'oublie jamais de placer l'autre sur l'hypogastre de la femme , pour fixer la matrice, et pour la mettre à l'abri de toute lésion.

On arrive facilement à l'arrière-faix en suivant le cordon ombilical , lorsqu'il est encore entier : on est , au contraire, obligé de tâtonner pour le découvrir, quand ce cordon a été arraché. Si l'on rencontre alors une région de la matrice , qui soit parsemée d'un lacis, de vaisseaux très-apparens au tact, qui ait plus de mollesse et deux ou trois fois plus d'épaisseur que les. autres endroits, enfin , où la femme ne sente pas la présence des doigts ; c'est là que le placenta est implanté.

Quand on trouve, comme c'est l'ordinaire, quel-

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. 3-jg

que endroit où celle masse commence de se détacher, on y insinue doucement les doigts, et on continue le décollement. Le choix de la main ne seroit peut-cire pas toujours indifférent dans cette opération. Des accoucheurs conseillent d'employer celle dont le dos est opposé au côté que le placenta occupe, lorsqu'il est situé latéralement; mais l'une et l'autre conviennent indistinctement dans les autres cas.

Le placenta est-il encore adhérent dans tous ses points; on tâche de le décoller dans l'endroit qui offre le moins de résistance. Est-il seulement décollé dans son milieu , tandis que sa circonférence est adhérente ; on empoigne la tumeur ou saillie qu'il forme dans l'intérieur de la matrice , ou bien ou en perce le milieu avec le doigt, que l'on promène par derrière , pour en décoller le bord.

Enfin , lorsque cette masse ou quelques-unes de ses parties sont si étroitement liées à la matrice , qu'on ne pourroit les en décoller sans inconvénient y il faut les abandonner aux ressources de la nature. Mais en attendant une occasion plus favorable à la délivrance, on ne négligera aucune des précautions recommandées en pareil cas , pour mettre la femme à l'abri de tout danger.

SECTION IV

De la Délivrance dans le cliatomiement du placenta.

On a observé qu'il se formoit quelquefois daus la matrice ? après l'expulsion du fœtus , une poche ou cellule particulière } aussi distincte de la cavité de

5So V RINCiPES

ce viscère, que celle-ci l'est de la cavité du col dans l'état naturel. C'est cette cellule que les accoucheurs appellent chaton, et qui contient le placenta lorsqu'il est chatonné.

La découverte de ce phénomène remonte au temps du célèbre Peu , dont l'ouvrage en offre les premiers exemples, sans en assigner la véritable cause. Il l'attribue à une division de la matrice en deux cavités, par un vice de conformation primordiale; ce qui n'est conforme ni à l'observation, ni à la vraisemblance. Il y a encore des auteurs qui le regardent comme l'effet accidentel de la contraction spasmodique et irréguîière de la matrice ; mais ils ne sont pas d'accord sur le lieu où le placenta se ehatonne , puisque les uns le fixent aux parties latérales , et lesautres au fond de ce viscère.

On conçoit bien mieux le mécanisme du chatonnement, d'après la disposition et la contraciilité générale des fibres utérines. Dans l'état habituel , celles qui constituent l'orifice interne , sont beaucoup plus serrées que celles du col et du corps; donc elles conservent plus de tendance à se contracter , lorsqu'elles sont dilatées pendant la grossesse. D'où il résulte que , durant le travail de l'accouchement , après l'évacuation des eaux , elles se resserrent davantage, soit en vertu cte leur propriété naturelle, soit parce qu'elles s'appliquent sur le col du fœtus, qui est moins volumineux que la tète et le tronc. La matrice perd donc alors la forme de l'ovoïde régulier qu'elle avoit à la fin de la grossesse ; elle se moule

DE L'ART DES ACCOUClIRMENS. 5Jl

sur le fœtus, et prend Ja forme d'une calebasse à deux ventres, comme on l'observe, en allant chercher les pieds de l'enfant , long-temps après l'évacuatio» des eaux, lorsqu'il présente la tète.

Cela posé, plus l'accouchement est relardé, plus la matrice s'habitue, pour ainsi dire, à cette forme qui lui est naturelle ; en sorte que l'orifice interne , dilaté momentanément par le passage de l'enfant., se contracte aussitôt après avec beaucoup plus de force que les autres parties , et divise ainsi la matrice en deux poches bien distinctes, dont l'une antérieure répond au col, et l'autre postérieure au corps de ce viscère. Le placenta est donc complètement ou en partie chatonné , selon qu'il occupe l'une ou l'autre de ces poches , ou qu'il se prolonge dans les deux.

Outre cette espèce de chatonnement que presque tous les accoucheurs ont observée , et dont il est facile de se rendre raison , Levret a parlé d'une autre qui est bien différente , et sans doute bien rare , puisqu'il n'en cite qu'un exemple, et que nul autre praticien, avant ou après lui, n'en a fait mention. Le placenta était renfermé alors dans une cellule, dont 3'ouverture, exactement ronde, et ayant deux pouces de diamètre , étoit de niveau avec la surface de la matrice ; ce chaton devoit donc s'être formé aux dépens de la cavité de ce viscère , et ne pouvoit être confondu avec celle du corps , ni avec celle du col utérin ; la matrice auroit donc été partagée en trois loges , si l'orifice interne eût été resserré comme dans le chatonnement ordinaire. Cette espèce de kyste/selon

Plessmann, tenoit à l'inertie, ou au défaut de contraction, dans la région utérine, que la présence du placenta avoit empêché d'être stimulée , ou irritée par l'impression immédiate de l'enfant : ce qui pareil assez vraisemblable.

Leroux de Dijon rapporte avoir rencontré un placenta encadré dans les parois de la matrice, comme un verre démontre dans sa châsse ; mais il paroît que ce corps spongieux lui en avoit imposé par l'adhérence de son bord circulaire , tandis que le milieu , entièrement, décollé , faisoit saillie à l'intérieur.

Herbin , docteur de Montpellier, assure aussi avoir trouvé le placenta renfermé dans un kyste de forme cylindrique , lequel n'étoit que l'origine de la trompe utérine droite.

Quoi qu'il en soit , le chatonnement du placenta ne s'oppose pas toujours à la délivrance naturelle; il la rend seulement un peu plus longue et plus difficile, à cause de l'entrée du chaton, qui ajoute à la résistance ordinaire du col utérin. Il ne s'agit donc que d'avoir un peu plus de patience, pour donner à la nature le temps de surmonter ce double obstacle.

L'art devient-il nécessaire alors pour extraire l'arrière-faix, ou tire méthodiquement sur le cordon ombilical. Mais si ce procédé est impraticable ou insuffisant, on dilate convenablement avec la main l'entrée du chaton , et on saisit le placenta ; ou bien on le décolle, s'il est encore adhérent, et on l'entraîne, à mesure que la matrice revient sur elle-même.

Si le cas dont parie Lcvret venoit à se présenter^

T)E L'ART DES ACC0 UCIIEM EKS. 553

il faudroit, après l'extraction du placenta, débarrasser la poche, ou il étoil emprisonné, des caillots qui pourraient s'y être formés, et en tenir la gorge cntr'ouvertc avec la main ou quelques doigts, jusqu'à ce que les deux poches se fussent réunies en une seule.

section v.

De la Délivrance dans le cas d' implantation du placenta sur le col de la matrice.

Lorsque le placenta s'implante sur le col de la matrice, il commence nécessairement de se décoller, dès que l'orifice de ce viscère vient à s'entr'ouvrir. De là l'hémorragie plus ou moins abondante, qui se manifeste alors vers la fin de la grossesse, tantôt dès le sixième mois, le plus souvent du septième au huitième , quelquefois pendant le neuvième , toujours dans le courant du travail : hémorragie qui provoque l'avortement, ou empêche la femme de se débarrasser , quand elle est à terme , et la fait périr d'épuisement, si Ton ne fait à propos l'extraction de l'enfant par les pieds.

L'implantation du placenta peut donc être mise au nombre des causes de l'accouchement non naturel, et mérite sous ce rapport beaucoup plus d'attention que sous celui de la délivrance, qui n'est jamais bien difficile en pareil cas.

Le point essentiel est ici de s'assurer si l'orifice utérin est le siège du placenta, ce qu'on ne peut reconnoître qu'au moyen du toucher. Mais on n'est presque jamais engagé à faire de telles recherches,

à moins que l'hémorragie, qui est toujours inévitable, ne se déclare avant ou pendant le travail de l'accouchement. Alors, au lieu des membranes ou de la tumeur élastique qu'elles forment durant la douleur , on trouve à l'entrée de la matrice une substance molle et fongueuse, dans laquelle on sent qu'on pourront enfoncer le doigt ; c'est le seul signe caractéristique de la présence du placenta. Toutefois, qu'on procède à cet examen avec le plus de ménagement possible, et qu'on se garde bien de déranger le caillot salutaire, qui se forme quelquefois entre le placenta et l'extrémité des vaisseaux utérins, et qui suspend ou modère l'hémorragie. Ce qu'il y a de plus avantageux dans cette circonstance , et ce qui doit être même le but principal des praticiens, c'est d'empêcher que la femme ne perde trop de sang , avant la dilatation complète de l'orifice utérin ; car si elle conserve alors assez de force , elle peut accoucher naturellement ; et si elle est trop foible , du moins l'état du col de la matrice ne s'oppose plus à l'introduction de la main, ni à l'extraction de l'enfant par les pieds. Nous reviendrons encore sur cette matière en traitant des causes de l'accouchement non naturel, et nous exposerons la conduite que l'accoucheur doit tenir dans le cas d'hémorragie qui accompagne l'implantation du placenta sur le col de la matrice. Il ne s'agit maintenant que de ce qui concerne la délivrance, soit que l'accouchement se termine par les seules forces de la nature , soit qu'il néces site le secours de l'art.

DE L'ART DES accui ; tll :^ï:ixs. De deux choses l'une : ou le centre du placcnia pçpood au milieu de l'orifice utérin, ou bien le bord de celle masse csl près de cel orifice. Dans Je premier cas, le placenta poussé par la tête de l'enfant se décolle eirculaireraent , et vient se présenter le premier à la vulve ; de sorte que la délivrance précède alors l'accouchement. C'est dans celte circonstance qu'il vaudroit mieux recourir au forceps, que de retourner l'enfant et de l'amener par ]es pieds, supposé que la femme fût en danger. Mais il ne faudroit jamais imiter cette imprudente matrone qui , au rapport de Baudelocque, arracha le placenta, et rompit le cordon près de l'ombilic de l'enfant, avant de faire appeler ce célèbre praticien, pour l'aider à terminer un accouchement qu'elle avoit eu la maladresse d'entreprendre.

Dans le second cas, lorsque le placenta n'appuie que par un de ses bords sur l'orifice utérin , il conserve presque toujours une partie de ses adhérences après la sortie de l'enfant. On attend donc alors que l'action de la matrice les ait entièrement détruites ; mais si l'hémorragie persévère ou se renouvelle, et que la nécessité de délivrer la femme devienne urgente, on achève le décollement du placenta, et on en fait l'extraction. Dès qu'il est sorti , on saisit les membranes auprès de cette masse, et on les roule en forme de corde, en tirant dessus avec ménagement, pendant qu'on fait des frictions sur l'hypogastre , pour solliciter les contractions utérines. Sans ceîie précaution , on extrairoit rarement la totalité des

membranes, parce qu'elles achèveroient de se détacher circulairement du placenta , avant de se décoller de la surface interne de la matrice.

SECTION VI

De la Délivrance après Vavortemmt.

Considéré par rapport à l'époque de la grossesse où il arrive, l'avortement présente des différences sensibles et bien capables de fixer l'attention de l'accoucheur. Dans les trois premiers mois , si rien ne trouble la marche de la nature , la femme se débarrasse de la totalité du produit de là conception en masse , c'est-à-dire , de l'embryon et de toutes ses dépendances en même temps. Au contraire, dans les mois suivans, la matrice expulse d'abord les eaux, puis le fœlus, enfin le délivre et les membFanes qui * l'enveloppent. Dans le premier cas, l'accouchement est donc unique et pour ainsi dire indivisible ; dans ïe second , c'est un triple travail , ou une suite de trois opérations bien distinctes.

Mais d'où vient que la nature change ainsi de procédé aux différentes époques de la grossesse ? Pourquoi l'accouchement n'est-il pas toujours simple ou toujours composé ? On ne sauroit s'empêcher d'admirer ici les merveilles de cette profonde sagesse., qui préside à la génération , et qui choisit toujours les voies les plus simples, les plus faciles et les moins dangereuses pour arriver à son but. Dans les trois premiers mois qui suivent la conception , le placenta est proportionnellement plus volumineux

DE L'ART DES ACCO U Cil E M E N S. 35?

que le fœtus, tandis qu'on observe le contraire apr< * le quatrième mois, et durant le reste de la grossesse. Que doit-il résulter de là ? que dans le premier cas , cette masse peut être long- temps retenue dans la matrice , quoique le fœtus encore très-petit en ait été expulsé , et que dans le second, elle sort avec • moins de difficulté, à cause de Fissue qui lui a été déjà préparée par un corps plus volumineux. De là, toute la différence entre la délivrance après l'avortement ou la fausse- couche, et celle qui suit l'accouchement naturel et à terme.

En effet , supposons que les membranes , dès le commencement de la grossesse, viennent à se déchirer, avant que l'orifice utérin soit assez dilaté pour livrer passage à l'œuf tout entier. Qu'arrive-t il? l'embryon ou le fœtus , à peine ébauché , est pour ainsi dire emporté par le flot des eaux , tandis que le placenta reste tout entier. La matrice perd en partie sa contractilité, que le prélude douloureux de l'avortement avoit excitée, et tombe dans une inertie plus ou moins longue ; enfin, l'orifice de ce viscère se resserre pendant cet intervalle , et la délivrance en est plus ou moins retardée. Encore le mal ne seroit-il que de peu de conséquence, si l'hémorragie ne venoit quelquefois le compliquer , et répandre du doute et de l'inquiétude sur le sort de la femme.

Il n'en est pas de même , lorsque la poche des eaux se rompt dans le moment convenable , après Je troisième ou quatrième mois jusqu'au terme de îa

grossesse. Le fœtus devenu alors plus volumineux que le délivre, ne sort qu'après l'évacuation des eaux, et facilite la voie à celle masse fongueuse, qui ne tarde pas d'être expulsée , si tout se passe comme il convient. Cette succession , dans les périodes de l'accouchement , entre même , en quelque sorte , dans le plan ou dans les vues de la nature ; car, si la femme se débarrassoit alors du produit de la conception tout entier, la matrice risqueroit de tomber dans l'inertie, accident qui pourroit avoir des suites plus ou moins alarmantes.

Quelle est donc la conduite que l'accoucheur doit tenir auprès d'une femme menacée d'avorter ou de faire fausse-couche ? Si cet accident arrive pendant les trois premiers mois , qu'il se donne bien de garde k de rompre la poche des eaux , et si cette rupture a lieu spontanément, qu'il introduise un ou deux doigts dans l'orifice de l'utérus , pour l'empêcher de se contracter sur lui-même , et pour exciter en même temps l'action expultrice de ce viscère. En général , on doit attendre avec patience l'expulsion de l'œuf tout entier dans l'avortement ; mais cette expectation n'est plus de rigueur après les premiers mois ; elle pourroit même devenir contraire aux principes de l'art , si l'orifice de l'utérus étoit assez ouvert pour donner issue au fœtus et au délivre tout à la fois.

Cesmaximes, immédiatement fondées sur la raison et l'expérience , ne sauroient être trop méditées par les gens de l'art, qui se livrent aux accouchemens. Car, si elles sont scrupuleusement observées , elles

DE L'AIIT DES ACCOIM.IJEMENS. 5~U

préviennent tomes les difficulté* qui concernent Ja délivrance après l'avortement.

Mais un praticien , quelque prudent et habile cpi'il soit , peut être appelé auprès d'une femme chez la. quelle le délivre est retenu dans la matrice après cet accident. Comment donc viendra t-il à bout de l'extraire alors? Sera-ce en tirant sur le cordon ombilical? mais il est si grêle , qu'il résisleroit à peine à la plus légère traction. ïra-t-il le chercher dans Ja matrice ? mais la vulve et l'entrée du vagin sont siélroiles, que la main ne sauroit les franchir sans leur faire violence, et sans faire beaucoup souffrir la femme. D'ailleurs , l'orifice de la matrice à peine entr'ouvert , n'admet tout au plus que l'extrémité d'un ou deux doigts qui , au lieu d'extraire cette masse., ne font que la repousser quand elle cherche à s'engager.

Tant de difficultés doivent donc déterminer l'ac^ coucheur à suspendre toute tentative violente, pour opérer la délivrance -, surtout lorsque la femme ne court d'ailleurs aucun danger. S'il est absolument impossible d'extraire le placenta , qu'on le laisse f et qu'on prenne seulement les mesures nécessaires pour en prévenir la putréfaction. Cependant, si une portion de cette masse vient à faire saillie dans le vagin , qu'on la saisisse au moyen de deux doigts ou de la pince à faux germe de Levret, pour tâcher de l'ébranler et d'entraîner le reste, mais sans la déchirer. Dans aucun cas le salut des femmes n'est désespéré , parce que le délivre est retenu dans la matrice. Certaines le rendent bientôt par portions ou en.

détail ; d'autres le conservent pendant plusieurs moi s, pour le rendre ensuite en totalité et plus ou moins, desséché.

Survient-il une hémorragie ; ou elle est peu abondante , ou bien elle est assez considérable pour mettre la femme en danger. Dans le premier cas , on se contente d'exciter vivement les contractions de la matrice ; dans le second , on tamponne le col de ce viscère et le vagin , soit avec un morceau d'agaric ou d'amadou, soit avec de la filasse ou de la charpie trempée dans l'oxycrat , qu'on soutient convenablement. Le sang arrêté par cette espèce de digue se coagule ; bientôt après le caillot irrite la matrice ; ce viscère se contracte avec plus de force; la débâcle arrive,, et tout est expulsé. Mais le tampon que l'on conseille dans les premiers mois de la grossesse, époque où la cavité de la matrice est encore peu étendue , ne pourroit avoir que les suitesles plus fâcheuses après le quatrième mois , jusqu'au terme de la grossesse , lorsque la capacité de ce viscère est devenue assezspacieuse , pour contenir une grande quantité de sang.

section vïi.

De la Délivrance dans le cas de grossesse composée ou de jumeaux.

Lorsqu'il y a plusieurs fœtus dans la matrice, chacun peut être renfermé dans ses propres membranes, et avoir son placenta distinct; ou bien les placenta de tous ces jumeaux peuvent être tellement confondus , qu'ils ne semblent former qu'une seule masses

DE L'ART DES ACCOUCIIEM E N S. 3/j T

On conçoit donc que dans le premier cas , après la sortie de chaque cnfaut , son placenta peut venir se présenter à l'entrée du vagin , tandis que cela est impossible dans le second.

C'est d'après cette différence que l'accoucheur doit se conduire, en délivrant la femme dans le cas de grossesse composée. Le placenta du premier enfant se présente-t-il aussitôt qu'il est né ; on peut en faire l'extraction sur-le-champ. Mais il y auroit des inconvéniens à entreprendre la délivrance, si les placenta des jumeaux avoient des rapports ou des connexions intimes ; car, en tirant sur le cordon ombilical de l'enfant déjà sorti , on extrairoit non-seulement son arrière-faix , mais on risqueroit encore de décoller, et d'entraîner celui du second : ce qui pou rroit donner lieu à une hémorragie dangereuse . Il fout donc alors ne procéder à la délivrance qu'après l'expulsion de tous les jumeaux. La ligature , que les praticiens placent sur le cordon du premier né , en attendant que la matrice expulse le second , est inutile , attendu qu'il n'y a aucune communication vasculaire d'un placenta à l'autre.

Si en tirant ensuite sur les cordons assemblés , on trouvoit trop de difficulté à extraire l'arrière-faix , nécessairement plus volumineux qu'à l'ordinaire, on n'agiroit que sur le cordon du placenta qui se présenteroit le premier, et on tâcheroit de faire passer ces deux masses l'une après l'autre. Si l'on trouvoit encore de la résistance, on saisiroit l'arrière-faix avec la main par un de ses bords.