SECOND SOUS-ORDRE

Des Accouchemens où î 'enfant présente le tronc.

On conçoit , an premier abord , que ces accouchemens ne peuvent se terminer d'eux-mêmes ou par les seules forces de la nature , puisque le tronc de l'enfant Lien conformé et à terme est toujours plus long que le bassin de la mère n'est large. Mais comme cette disproportion n'est que relative et non absolue , on peut toujours espérer de la corriger, ou de la faire disparoîcre avec la main. Il ne s'agit pour cela que de retourner l'enfant , et de lui faire pré^ senter au détroit supérieur l'une des extrémités de l'ovoïde , sous la forme duquel il est naturellement ployé dans la matrice. Hippocrate et les plus célèbres médecins de l'antiquité avoient si bien senli cette vérité fondamentale , qu'ils recommandoient toujours de faire descendre la tète à l'entrée du bassin , lors même qu'il eût été facile de saisir l'extrémité opposée , et de l'entraîner au-dehors. Nous n'entreprendrons point ici de réfuter les manœuvres qu'ils avoient imaginées pour opérer cette conversion ou ce déplacement. Elles étoient, pour la plupart , si grossières et si bizarres , qu'on ne pouvoit jamais y avoir recours sans compromettre le salut de la mère et de l'enfant.

Parmi les modernes , les uns , trop zélés partisans de la doctrine des anciens, et d'ailleurs effrayés des dangers qui menacent l'enfant quand on l'amène par les pieds, préfèrent de l'extraire par la tête: les

autres , au contraire , en bien plus grand nombre , convaincus des difficultés et des obstacles qui s'op-. poseroient à cette dernière manœuvre , en supposant même que le tronc de l'enfant fût encore mobile, conseillent exclusivement de le retourner et de l'amener par les pieds.

Cette pratique, il faut en convenir, si elle n'est pas toujours la plus sûre etla plus avantageuse, comme Smellie l'avoit pensé , est au moins la plus facile à exécuter. Car si l'on pouvoit entreprendre de ramener la tête au détroit supérieur , ce seroit tout au plus quand elle n'en est pas éloignée , par exemple , quand elle présente la nuque ; encore faudroit-il alors que les eaux ne se fussent pas écoulées depuis très-long-temps. Sans cette condition , quel espoir auroit-on de réussir lorsque le tronc de l'enfant seroit immobile sous les contractions de la matrice, ou lorsque des circonstances accidentelles presseroient avec urgence la délivrance de la femme ?

PREMIER GENRE

Des Accouchemens où V enfant présente lafacepostê~

rieur e du tronc.

Ce genre d'accouchemens doit être des plus fréquens dans la pratique, attendu qu'il estime suite, en quelque sorte naturelle , de ceux où l'enfant vient par le sommet de la tête. Il mérite donc la priorité dans la démonstration des procédés manuels, quelque spécieuses que paroissent d'ailleurs les raisons qu'on pourroit alléguer en faveur des faces latérales du tronc.

DE L'ART DES ACCOUCHEMENS. i,i \

Celle mauvaise silualion de l'enfant paroît dépendre uniquement de la trop grande quantité de liquide qui l'environne, el qui le rend plus ou moins mobile dans la matrice ; c'est donc sans raison que certains auteurs l'attribuent à l'obliquité de ce viscère, qui n'y contribue en aucune manière.

On distingue trois régions sur la face postérieure du tronc; savoir, la nuque , le dos et les lombes; les deux dernières sembleroîent devoir se présenter plus fréquemment que l'autre, parce que leur forme arrondie s'accommode mieux à celle du bassin ; mais elles sont plus éloignées de la tête ; ce qui poun oit les rendre plus rares. Ces trois régions ont chacune des signes propres qui les caractérisent , et qu'il importe à l'accoucheur de bien connoître , quoique l'indication soit la même pour toutes, quant à la manière d'opérer.

Il faut néanmoins convenir qu'avant l'évacuation des eaux de l'amnios, ce diagnostic peut offrir quelques difficultés ; mais elles s'évanouissent immédiatement après la déchirure des membranes; car alors les angles de la mâchoire inférieure , le bord supérieur de chaque omoplate et les apophyses épineuses des vertèbres cervicales indiquent clairement la présence de la nuque.

On reconnoît le dos à une tumeur arrondie, large et inégale, où. l'on rencontre le bord dorsal ou postérieur, ainsi que l'angle inférieur de chaque omoplate, les apophyses épineuses des vertèbres correspondantes et les arcs osseux formés }>"r les côtes.

Enfin , les lombes ont pour signe distinctif une tumeur plus ou moins large et arrondie , traversée dans sa longueur par les apophyses épineuses des vertèbres lombaires, et. terminée d'un côté par les crêtes iliaques ; de l'autre, par les côtes asternales. Quelle que soit la région de la face postérieure qui se présente, elle peut se placer de quatre ma-» nières différentes à l'entrée du bassin.

Dans la première position, l'extrémité supérieure du tronc répond à la cavité eotyîoïde gauche , et l'extrémité inférieure à la symphyse sacro-iliaque droite.

Dans la seconde position , l'extrémité supérieure est placée vers la cavité cotyloïde droite , et l'extrémité inférieure vers ïasymphyse sacro-iîiaquegauche. Dans la troisième position, l'extrémité supérieure regarde la symphyse sacro-iliaque droite, et l'extrémité inférieure se dirige vers la cavité cotyloïde

gauche.

Dans la quatrième position, l'extrémité supérieure est appuyée contre la symphyse sacro-iliaque gauche, et l'extrémité inférieure contre la cavité cotyloïde droite.

Chacune de ces positions présente deux indications. La première consiste à ramener la tête au détroit supérieur , et la seconde à retourner l'enfant pour l'extraire par les pieds. Examinons dans quels cas elles conviennent, et quels avantages on en peut retirer.

D'abord; on ne sauroit disconvenir que l'enfant

DE L'ART DES ACCOUCIÏEM EN S. /{C)f

ne coure beaucoup moins de risques en venant par la tête que par les pieds ; c'est une chose incontestable. Mais comment lui procurer une naissance aussi avantageuse , quand il présente le dos ou les lombes ? La tête est alors si éloignée de l'entrée du bassin, qu'il seroit très-difficile , pour ne pas dire impossible , de l'y ramener , quoique les eaux de l'amnios se fussent écoulées depuis peu, et que le i tronc de l'enfant fût encore mobile. Il est donc hors de doute que, pour ces deux régions, il faut se borner exclusivement à retourner l'enfant et à l'extraire par les pieds. Tout autre procédé tiendroit moins de la prudence que de la témérité.

Il n'en seroit peut-être pas de même si l'enfant présentoit la nuque. La tête est alors si peu éloignée du détroit supérieur, qu'on pourroit espérer de l'y ra-^ mener, non en agissant immédiatement sur elle y mais en repoussant les lombes ou l'extrémité opposée du tronc. Toutefois il faudroit, pour entreprendre une telle réduction , que l'enfant conservât encore assez de mobilité pour obéir à la main de l'accoucheur, et que le travail ne fût compliqué d'aucun accident; sans quoi l'extraction par les pieds seroit encore exclusivement indiquée.

Cette dernière manœuvre seroit encore préférable à l'autre dans les deux premières positions de la nuque; car alors, en ramenant* la tête à l'entrée du bassin, on ne pourroit empêcher le visage de se présenter en devant, lorsqu'elle seroit descendue dans l'excavation ; ce qui ne majneraeroit pas d'avoir des

incoovëniens ou d'offrir des difficultés , pour peu que la conformation du bassin fût vicieuse.

D'après toutes ces considérations , l'extraction de l'enfant par les pieds est exclusivement indiquée , lorsqu'il présente le dos ou les lombes à l'entrée du bassin ; elle est encore préférable à toute autre, lorsqu'il vient par la nuque. C'est donc cette manœuvre que nous devons nous borner à exposer en peu de mots et avec le plus de clarté qu'il nous sera possible. Avant tout, nous ferons observer que, si l'on opère au moment où les eaux de l'amnios viennent de s'écouler, on peut se servir indifféremment de la main droite ou de la main gauche pour aller saisir les pieds, quelle que soit la région de la face postérieure, et de quelque manière qu'elle se présente à l'entrée du bassin. Cela est même vrai pour les lombes, quoique les eaux de l'amnios se soient écoulées depuis long- temps ; car alors les pieds sont si peu éloignés, qu'il est plus facile de les accrocher de suite et de les entraîner à la vulve, que de leur faire parcourir un immense circuit en retournant l'enfant. L'une des deux mains n'est donc exclusivement nécessaire que pour la nuque et le dos , lorsque la matrice a eu le temps de se contracter sur l'enfant , après l'évacuation de l'eau de l'amnios ; car il est indispensable alors de le pelotonner, en tirant sur les pieds comme sur l'extrémité d'un arc qu'on redresse ou qu'on allonge. À la vérité des accoucheurs , au lieu d'aller saisir directement les pieds dans ces cas-là , conseillent de les rapprocher de l'entrée du bassin, en

DE L'ART Dl'S ACCOUCHEMENS. 4G()

éloignant Ja tête ou la partie supérieure du tronc ; mais ce procédé, tout au plus praticable pour les lombes au moment de la rupture des membranes , seroit trop difficile et peut-être impossible pour les deux autres régions , à quelqu'époque qu'on l'entreprît. D'ailleurs ; admettre la possibilité de ramener les pieds au détroit supérieur, c'est admettre également celle d'y ramener la tête ; et alors , pourquoi ne pas donner la préférence à celle-ci, puisqu'il en résulteroit moins de difficulté pour délivrer la mère et plus de sûreté pour l'enfant? Mais c'est assez discuter sur les avantages du pelotonnement et sur le cboix de la main avec laquelle on doit l'entreprendre; il est temps de démontrer comment cette manœuvre s'exécute dans chaque position de la lace postérieure du tronc.

PREMIERE POSITION

Des Accoucliemens où t enfant présente la face postérieure du tronc , la tête répondant à la cavité cotyloïde gauche.

Dans cette position , les pieds situés vers la symphyse sacro-iliaque droite, doivent sortir à gauche. Gn doit donc se servir de la main droite ; on la porte dans un état de supination sous la région qui se présente ; on refoule le tronc vers la fosse iliaque droite, et on tâche de l'incliner sur le côté qui répond à la main ; on parvient sur les fesses et on accroche les pieds , sur lesquels on tire pour les amener à la vulve , en les faisant passer sur l'abdomen et la poi *

1 riue de l'enfant ; dans le même temps , avec îa maîrt gauche , on dirige la lête vers la partie droite de la femme, et on termine cette espèce d'accouchement, comme dans îa première position des pieds.

SECONDE POSITION

Des Accoiichemens où V enfant présente la face postérieure du tronc , la tête répondant à la cavité cotyl<iïde droite.

Cette position ressemble beaucoup à la précédente. Les pieds situés vers la symphyse sacroiliaque gauche , doivent être ramenés à droite ; il faut donc se servir de la main gauche. On l'introduit en supination sous îa région de la face postérieure qui se présente; on refoule le tronc vers îa fosse iliaque gauche , et on tâche de l'incliner sur le côté qui répond à la main ; on arrive ensuite sur les fesses , et on y accroche îes pieds ; on les fait passer sur le ventre et îa poitrine de l'enfant, pendant que de la main droite on dirige îa têîe à gauche. Lorsque les pieds sont à la vulve, on termine l'accouchement comme dans îa seconde position des pieds.

TROISIÈME POSITION

Des accoucliemens où ï enfant présente la face posté" rieure du tronc , la tête répondant à la symphyse s acro- iliaque droite.

Dans cette position, qui est opposée à la première, îes pieds situés à gauche et en avant , doivent sortir à droite. Il faut donc introduire la main gauche en supination sous la région qui se présente. On écarte

le tronc île la colonne lombaire , et on le dirige vers la fosse iliaque droite , pendant que de L'autre main , appliquée sur le ventre de la femme, on incline le fond de la matrice vers la fosse iliaque gauche , on saisit les pieds sur les fesses , et on opère comme dans la seconde position des pieds.

QUATRIÈME POSITION

Des Accouchemens où V enfant présente la face postérieure du tronc y la tête répondant à la symphyse sacro- iliaque gauche.

Dans celte position, les pieds situés à droite el en avant , doivent sortir à gauche ; il faut donc se servir de la main droite. On l'introduit en supination eous la région de la face postérieure qui se présente ; on soulève le tronc, et on l'écarté de la colonne lombaire, en le refoulant vers la fosse iliaque gauche, pendant que de l'autre main , appliquée sur le ventre de la femme , on incline le fond de la matrice vers la fosse iliaque droite. On va saisir les pieds sur les fesses , et on continue d'opérer , comme dans la première position de ces extrémités.

REM JRQ UE.

Si la face postérieure de l'enfant se présentoit de front au pubis on au sacrum , comme dans les deux premières positions admises par la plupart des auteurs , il faudroit donner au tronc une situation diagonale , et en réduire la face postérieure à l'une des positions que nous avons adoptées; ensuite on iroit chercher les pieds, et on termineroit l'accouche-

ment suivant la méthode que nous avons décrite. De même , si la face postérieure du tronc se présentoit en travers, d'une fosse iliaque à l'autre , on iuclineroit les pieds vers la symphyse sacro-iliaque à laquelle ils correspondroient , et on iroit les chercher avec la main du côté opposé. Ces sortes de 3îianœuvres ne présentent aucune difficulté , quand on a un mannequin sous les yeux.

DEUXIEME GENRE

Des Accouchemens où V enfant présente la face antérieure du tronc.

L'enfant ne peut présenter la face antérieure du tronc , sans être plus ou moins renversé sur le dos; attitude qui n'est point naturelle , et dont il ne tarde pas d'être victime, pour peu que les efforts de la matrice soient énergiques. Heureusement que ces accouchemens sont aussi rares qu'ils sont défavorables.

Accuser l'obliquité de la matrice de changer ainsi la situation naturelle de l'enfant, c'est méconnoître la véritable cause d'un tel désordre ; elle ne tient qu'à l'excès de mobilité que lui communique la trop grande quantité d'eau renfermée dan s les membranes.

Trois régions divisent la face antérieure du tronc; savoir , la gorge , la poitrine et l'abdomen , dont la première est la plus dangereuse , à cause du renversement de la tête sur le dos .

Avant la rupture des membranes , ces régions sont plus ou moins difficiles à reconnoître, parce