PREMIÈRE SÉRIE

Des iiistrumens mousses pour terminer les Accouche'» mens non naturels.

Ces instrumens sont au nombre de trois, savoir; le lacs, le levier et le forceps.

ARTICLE PREMIER

Du Lacs.

Cette espèce d'instrument n'est qu'un ruban d'une aune de long , et d'environ un pouce de large. Peu importe qu'il soit de fil, de laine ou de soie. On le prend , comme on le trouve , dans les occasions où l'on juge à propos de s'en servir. Il ne peut s'appliquer qu'aux pieds ou aux mains de l'enfant , sur les aisselles, aux plis des jarrets et des aines. Peu avoit proposé aussi de le passer sur le corps du fœtus avec un crochet fenêtre., pour faire descendre les fesses? lorsque l'un des bras étoit sorti le premier ; mais nous avons déjà fait entrevoir la difficulté et l'inconvénient de ce procédé.

Le lacs n'offre quelque utilité que pour fixer l'un des pieds de l'enfant , après qu'on l'a dégagé , et pendant qu'on va chercher l'autre, ou pour retenir l'un des bras sorti prématurément, pendant qu'on va chercher les pieds. Il offre aussi quelques ressources, lorsque les genoux , les fesses , ou les épaules , déjà engagés dans l'excavation du bassin , tardent trop long-temps à sortir. Appliqué alors au pli des jarrets, ou des aines, ou dans le creux des aisselles , il sert à tirer ces parties , quand les doigts ne peuvent

DE L'ART DES A CCO U C II E M E N S . 4ç)Q

les accrocher. Dans lous ces cas, le lacs est moins un instrument propre à lermiuer l'accouchement , qu'un moyen de mieux appliquer les forces sur les parties de l'enfant qu'on extrairoit mai avec la main. ARTICLE II.

Du Levier.

L'histoire du levier n'offre rien de bien curieux ni de bien intéressant. On en attribue la découverte àRoonhuysen , accoucheur hollandais , dont la famille en ht dans la suite un objet de commerce et de lucre. L'art d'employer cet instrument n'étoit enseigné qu'aux héritiers de l'inventeur ou à ceux qui l'achetoient à prix d'argent , et promettaient de ne point le divulguer ; mais ce honteux monopole ne dura qu'un temps. Deux des copossesseurs , de Vischer et Van de Poil, ne se crurent point obligés de garder un secret qui étoit un scandale pour la chirurgie et une sorte d'outrage envers l'humanité.

Le levier de Koonhuysen, si l'on en croit ces derniers accoucheurs , n'étoit qu'une laine d'acier , bien trempée , de onze pouces de long ou environ , sur un pouce de large , et sur une ligne et demie d'épaisseur. La partie moyenne en étoit droite et garnie dans son revers d'emplâtres épais de diapalme ou de diachylon gommé , qui l'empêchoient de contondre les parties de la femme. Les extrémités , au contraire, en étoient légèrement recourbées dans l'étendue de trois pouces et demi à peu près , sur un huitième de pouce de profondeur. Elles étoient aussi revêtues d'emplâtres qui garantissoientja tête de Ven-

5oO PRINCIPES

faut d'une trop rude compression. Une peau de chïea mince , fort douce et artistement cousue, recouvroi* tout l'instrument , et présentent en quelques endroits, une épaisseur de trois huitièmes de pouce, suivant le traducteur de la dissertation de de Vischer et de Van de PoiJ , ou d'une ligne et demie seulement, suivant M. Herbiniaux , accoucheur de Bruxelles.

Quoique nous n'ayons peut-être aujourd'hui que des renseignernens peu exacts sur la manière dont Roonhuysen et ses copossesseurs employaient leur instrument , on peut néanmoins conjecturer qu'ils l'appliquoient ou avoient l'intention de l'appliquer sur l'occiput de l'enfant. Le levier , disoient-ils à ceux qui en achetoient le fameux secret, est une puissance qui agit sur l'occiput. Mais ne s'en servoientils , comme on l'a prétendu , que pour débarrasser la femme dans le cas d'enclavement? C'est ce qui ne paroît pas vraisemblable , malgré l'autorité de Debruyn , qui assuroit avoir délivré huit cents femmes avec cet instrument, dans l'espace de quarantedeux ans; car ils supposoient la tête dans le fond du bassin , entièrement nue ou hors de la matrice , tandis qu'elle ne peut s'enclaver qu'au détroit supérieur , et lorsquelle est encore enveloppée du col de ce viscère, suivant les partisans même de Roonhuysen. D'ailleurs, si la tête eût été enclavée , elle eût été par-là même dans un contact immédiat avec le pubis et le sacrum ; comment donc le levier auroh> il pu s'introduire alors sur le front ou l'occiput , qui éi oient censés correspondre à ces deux points du

bassin ? La chose n'eût-elle pas été impossible , en admettant même que cet instrument n'eût qu'une ligue et demie d'épaisseur ?

Mais la méthode de Roonhuysen n'est pas seulement impraticable dans le cas d'enclavement au détroit supérieur, elle contredit encore d'une manière formelle les vrais principes de l'art, lorsque la tête , déjà descendue dans l'excavation , n'est qu'arrêtée au passage. En effet, après avoir fixé en dedans l'une des extrémités recourbées du !evier sur l'occiput de l'enfant , et le revers de la partie droite ou moyenne contre l'arcade du pubis, comme sur son point d'appui , on relevoit en dehors l'autre extrémité de cet instrument ; quelquefois même on la faisoit monter si haut. , qu'on l'approchoit tout contre le ventre de la femme , pour parvenir à faire sortir la tête. On imprimoit donc à celle-ci un mouvement qui la repoussoit en arrière vers le sacrum et l'anus de la femme ; on empêchoit par-là même le menton de s'écarter de la poitrine de l'enfant , et on s'exposoit à déchirer le périnée dans toute son étendue. Or , est- ce là une marche conforme au mécanisme de l'accouchement naturel ? Les sectateurs de Roonhuysen , s'ils avoient pris la nature pour guide , n'auroient-iïs pas dû observer que la tête t après s'être engagée diagonaïement au détroit supérieur , roule dans l'excavation , jusqu'à ce que l'occiput, placé vis-à-vis l'arcade du pubis, se relève peu à peu vers le mont de Vénus , pour paroître bientôt après à la vulve? N'auroient-ils pas dû ob-

So2 PRINCIPES

server par cette même raison , que le menton doit s'écarter de la poitrine et décrire la ligne courbe qui s'étend depuis la saillie sacro - vertébrale le long du sacrum , du coccix et du périnée , jusqu'à la commissure postérieure.

Convaincu des justes reproches qu'on pouvoit faire au levier des Hollandais, le docteur Camper avoit proposé d'appliquer cet instrument sur l'un des angles de la mâchoire inférieure ; mais ce n'étoit là qu'éviter un défaut pour retomber dans un autre peut-être encore pire. Car, outre que dans ce procédé on risqueroit aussi de blesser les parties de la femme sur lesquelles on fîxeroit le point d'appui, on augmenteroit encore le renversement de la tête sur la nuque , ce qui seroit contraire aux principes de l'art, surtout si elle étoit encore au-dessus du détroit supérieur. Le procédé de Camper ne conviendroit donc tout au plus que lorsque la tête, plongée dans l'excavation du bassin , ne se fiécbiroit pas convenablement en arrière , pour franchir le détroit inférieur et la vulve. Mais alors l'accoucheur ne trouveroit il pas dans ses doigts un moyen plus sûr , plus commode et plus doux que le levier, pour favoriser ce mouvement?

Titsingh et Herbiniaux ont cru qu'il seroit plus avantageux d'appliquer cet instrument sur les régions temporales ou aux environs de l'apophyse mastoïde. Mais alors la tête , poussée obliquement sur un de ses côtés , ne tendroit-elle pas à se renverser sur le côté opposé , et n'offriroit-elle pas des dimensions

DE L'ART DES ACCOLTlfEMEXS. 5o5

disproportionnées à celles du bassin ? Ce procédé n'est donc ni plus méthodique ni plus salutaire, que celui de Iloonhuysen et de Camper. D'où il suit cjue le levier ? tel qu'il a été décrit et employé par les Hollandais , supposoit une ignorance complète de l'art des accoucliemens , ou ne servoit qu'à cacher le plus vil charlatanisme.

Passons maintenant à l'examen du levier français, et tâchons d'apprécier les avantages qu'on peut en retirer dans la pratique.

SECTION PREMIÈRE

Du Levier des Français,

Peu importe de connoître les changemens que le levier a reçus dans sa forme de chaque main qui l'a employé depuis son invention jusqu'à nos jours. Il suffit de savoir que le levier des Français ne ressemble nullement à celui de Roonhuysen, et que son usage , loin d'être contraire aux principes de l'art 7 peut favoriser la terminaison de l'accouchement dans quelques circonstances.

Cet instrument imite assez bien l'une des branches du forceps à une seule courbure. Il en diffère seulement parce qu'il est plus étroit et plus allongé, et que l'intérieur de sa courbure est bordé d'un filet semblable à celui qui règne autour des cuillers du forceps à double courbure. Baudelocque , d'après Goubelli, a proposé de le courber davantage et de lui donner la moitié de sa longueur de plus. Nous croyons qu'on pourroit alors le faire pénétrer plus avant sur la tête, et en accrocher l'occiput avec plus de solidité.

Sû4 PRINCIPES

Mais quelques corrections qu'on lai fasse éprouver dans sa forme ou dans ses dimensions, le levier des Français ne pourra jamais servir à extraire la tête de l'enfant , non-seulement quand elle est enclavée à l'entrée du bassin, mais encore quand elle est simplement arrêtée au détroit inférieur. A quoi se bornera donc l'utilité de cet instrument ? à corriger certaines positions défectueuses de la tête , qui l'empêchent de traverser librement la filière du bassin. 11 peut arriver, pendant le cours du travail, que l'occiput se renverse sur le dos, et que le menton s'écarte de la poitrine avant le temps où ce mouvement est nécessaire. Alors l'enfant, au lieu du vertex , doit nécessairement présenter le front et le visage ; ce qui rend l'accouchement impossible par les seules forces de la nature, à moins que le bassin ne soit plus large ou la tête plus petite que de mesure. C'est dans ce cas-là que le levier convient pour abaisser l'occiput ; encore faut-il que la main seule ne puisse pas opérer ce changement avantageux. Car, toutes les fois que celle-ci suffit pour redresser la tête, elle mérite la préférence sur tout autre instrument.

11 s'en faut bien que le levier des Français agisse comme celui de Roonhuysen , ou comme un levier ordinaire. Ce n'est qu'un crochet mousse qui prend son point d'appui sur l'occiput, en opère la bascule, et l'entraîne vers le centre du bassin. Mais ensuite la nature ou le forceps doivent faire le reste, et terminer l'accouchement,

DE L'ART DES ACCOUCIIEMEN 5. 5o5

SECTION I I

De V application du Levier français .

L'unique but qu'on se propose en France avec le levier, est d'agir sur l'occiput pour l'abaisser, et pour faire remonter en même temps Je menton vers la poitrine. L'application de cet instrument doit donc toujours se faire d'après les mêmes principes ; et si elle admet quelques différences, elles ne peuvent avoir lieu que relativement aux positions où la tête se trouve. Or, celle-ci peut s'engager de manière que la longueur du vertex se porte directement du pubis au sacrum, ou diagonalement d'une cavité cotyloïde à la symphyse sacro^iliaque opposée. Dans le premier cas, qui est le plus défavorable et îe plus contraire à la situation naturelle de la tête, quoi qu'en disent certains auteurs, l'occiput répond tantôt au pubis et tantôt à la saillie sacro-vertébrale ; dans le second , cette même région peut regarder l'une des cavités cotyloïdes, comme cela arrive dans les positions les plus naturelles, ou l'une des échancrures ischiatiques, ce qui ne s'observe presque jamais. Exposons néanmoins , en peu de mots , le procédé opératoire relatif à chacune de ces positions.

i°. Lorsque l'occiput, renversé sur le dos, répond au pubis , il faut d'abord essayer , avec les doigts seuls, de corriger cette position défectueuse. Mais si les tentatives sont inutiles pour redresser la tête, parce qu'il y a trop de temps que les eaux se sont écoulées, il faut nécessairement avoir recours au levier, ou à l'une des branches du forceps , qui peut

5u6 PRINCIPES

remplacer cet instrument en cas de nécessité. On le . saisît d'une main , on baisse l'extrémité qui lui sert de poignée, et on insinue l'autre un peu obliquement sur l'un ou l'autre côté de la tête , pour la ramener ensuite sur l'occiput ou derrière la symphyse du pubis; on a soin de la diriger ou de lui préparer la voie avec un ou deux doigts de la seconde main , qu'on introduit à l'entrée du vagin. On relève ensuite peu à peu l'extrémité qui est en dehors, en la portant tour à tour vers l'une et l'autre cuisses de la femme. Quand la portion recourbée du levier embrasse exactement la convexité de l'occiput, ou que le manche en est à peu près parallèle à l'horizon, on l'empoigne d'une main près du pubis, et on le presse en arrière vers le coccix de la femme 3 pendant que de l'autre main on tire sur son extrémité, qu*on baisse légèrement. Pour donner plus d'efficacité à ce mouvement combiné de pression et de traction, on peut se contenter d'agir sur le revers de l'instrument avec le pouce de la main , qui en embrasse le milieu , et porter en même temps l'extrémité des autres doigts sur le visage, pour repousser le menton vers la poitrine. Après que la tête a fait la bascule, si les contractions utérines ne peuvent l'expulser, on la saisit et on l'entraîne avec le forceps.

2°. L'occiput vient-il à se renverser sur le dos, quand il regarde le sacrum , on tâche de le ramener à sa situât ton naturelle avec les doigts; et si l'on éprouve trop de résistance, il faut la surmonter avec le levier. On le tient alors d'une main , à peu près

DE L'ART DES ACCOTA CIIKMENS. 5ô'

comme l'algali, pour sonder par-dessus le ventre, mais en l'inclinant un peu moins vers l'hypogastre. On lui prépare la voie de quelques doigts ; on l'insinue devant le sacrum, et, à mesure qu'il pénètre, on en baisse insensiblement la poignée , qu'on porte alternativement de droite à gauche. Dès qu'on s'est assuré que l'instrument est bien placé, on en saisit le milieu. d'une main auprès du périnée, et on tire de l'autre sur la poignée, qu'on relève peu à peu., jusqu'à ce que la tète soit redressée ou que l'occiput paroisse à la vulve.

3°. Quand la tête, située diagonalement, se renverse sur le dos, et que l'occiput correspond à l'une des cavités cotyloïdes , on s'efforce de la redresser avec la main , comme dans les positions précédentes; mais si le succès ne couronne pas cette entreprise, il faut avoir recours au levier , pour abaisser l'occiput et repousser le menton vers la poitrine. On peut aussi, à l'exemple de Levret, se servir utilement de l'une des branches du forceps, mais de la branche mâle , si l'occiput regarde la cavité cotyloïde gauche , et de la femelle, s'il regarde la cavité cotyloïde droite. Toutefois on se gardera de croire avec ce dernier auteur, que, dans ces cas-là , l'épine ischiatique puisse s'enfoncer dans la nature sagittale. Quel que soit celui de ces deux instrumens qu'on adopte , on le saisit comme nous l'avons déjà dit , mais on le dirige un peu de côté , vers le trou soupubien auquel répond l'occiput qu'on se propose d'abaisser. Du reste , la manière de saisir le milieu de l'instrument pour l'ap-

5o8 PRINCIPES

puyer contre la tête, et de tirer sur l'extrémité qui sert de poignée, est la même que ci-dessus. Après avoir ainsi corrigé cette position vicieuse , on abandonne l'accouchement aux efforts de la nature , ou bien on le termine avec le forceps 3 si on le juge nécessaire.

4°. L'occiput renversé sur le dos est-il tourné vers l'une des échancrures ischiatiques; on y insinue le levier ou l'une des branches du forceps, dont on relève d'abord en haut l'extrémité qui sert de poignée , en l'inclinant plus ou moins vers Faine opposée de la femme ; on redresse convenablement la tête f et on se conduit ensuite comme dans les autres cas.

REM JRQUE.

ÎNous venons de voir que l'occiput ne pouvoit se renverser sur le dos, sans que la tête présentât le front au lieu du sommet; donc, si ce renversement devient plus considérable par l'effet des contractions utérines , on doit nécessairement s'attendre à rencontrer le visage de l'enfant dans la filière du bassin; cependant il s'arrête pour l'ordinaire au détroit supérieur, à moins que la tête ne soit très-petite ou le bassin très-large.

Si elle est déjà engagée, lorsqu'on est obligé d'opérer et de terminer l'accouchement , on doit d'abord essaver d'en corriger la mauvaise position avec la main seule, en faisant descendre le vertex ou en repoussant le visage. Si l'on ne peut y réussir, on se sert du levier, qu'on insinue sur le sommet

Ï>E L'ART DES ACCOUCHE MENS. 5on

jusqu'au dessus de la fonlaneJle postérieure, pour accrocher et entraîner l'occiput , suivant les procédés que nous avons déjà indiqués.

Mais cet instrument n'auroit pas le même avantage , lorsque la tête encore fixée au détroit supérieur, résiste trop à la main qui essaie de la redresser, et lorsqu'il y a de l'impossibilité ou seulement du danger à retourner l'enfant. Le forceps mérite alors la préférence pour donner à la tête une position diagonale , et pour la faire descendre dans l'excavation où il y a plus d'espace, et où il est plus facile de faire remonter le visage et de ramener le sommet. ARTICLE III.

Du Forceps.

^L'histoire du forceps n'est guère plus curieuse ni plus intéressante que celle du levier. En parcourant les annales de l'art , on en trouveroit , ce semble ? quelques foibles vestiges dans les écrits des Arabes, ainsi que dans ceux de Jacques Ruff, qui vivoit au milieu du seizième siècle. Mais ce n'étoit, dans ces temps reculés, qu'une tenaille armée de dents crochues , qui servoit uniquement à écraser ou à démembrer la tête de l'enfant. On fixe aujourd'hui, d'une manière assez générale , l'origine de cet instrument, ou au moins le premier essai quon en fit pour extraire la tête , vers le commencement du dix-septième siècle. A partir de cette époque où il étoit encore grossier et informe , on le voit s'élever lentement et comme par degrés à ce haut point de perfection qui lui mérite, de nos jours, le premier

rang dans les arsenaux de chirurgie. Qu'où cite , en effet , un autre instrument qui ait le glorieux privilège de sauver deux individus à la fois , sans nuire à l'un ni à l'autre!

Auquel des deux , de Chamberlayne en Angleterre 9 ou (\e Palfin en France , faut-il attribuer la découverte du forceps ? C'est là une question peu importante quant au fond , et sur laquelle les opinions sont assez partagées, La vérité est qu'entre les mains de ses inventeurs cet instrument n'offroit , pour ainsi dire , que la réunion de deux grandes cuillers à soupe, dont ils se servoient pour saisir et exlrâire la tête de l'enfant, lorsqu'elle étoit descendue dans l'excavation du bassin. Et comment auroient-ils pu le porter alors jusqu'au détroit supérieur, puisqu'il n'avoit pas assez de longueur , et qu'il ne présentoit qu'une courbure sur le plat?

Notre intention n'est pas de suivre ici le forceps dans ses progrès ou dans les divers changemens qu'il a reçus depuis son origine; nous nous empresserons d'arriver à cette brillante époque , si rapprochée de notre siècle , où Levret et Smellie ont perfectionné, et, s'il est permis de s'exprimer ainsi , inventé de nouveau cet instrument. Ces deux accoucheurs, qui tenoient le sceptre de l'art chacun dans sa nation , ont ajouté une seconde courbure à la tenaille de Palfin , et lui ont donné cette forme élégante qui, en la rendant plus salutaire , en circonscrit moins l'usage. Laissons encore à d'autres le soin de discuter auquel de ces deux rivaux appartient la gloire d'avoir le

DE L'A UT DES ACCOL'CII E N E i\ S 5| I

plus coopéré à l'un des plus beaux chefs-d'œuvre de l'art, et contentons-nous de le considérer, ou plutôt de l'admirer tel qu'ils nous l'ont transmis.

Le forceps, comme l'indique assez létymologie de ce mot, est aujourd'hui une espèce de pince composée de deux branches parfaitement semblables , excepté à l'endroit de leur jonction , où l'une présente un pivot mobile, et l'autre une mortaise destinée à le recevoir. C'est de cette légère difïérenée que sont venues sans doute ces dénominations , tout-à-la-fois impropres et indécentes, de branche mâle et de brandie femelle , auxquelles on pourrc t fort bien substituer celles de brandie à pivot et de brandie à mortaise. Quoi qu'il en soit , le pivot , plus gros à sa base qu'à son sommet, traverse facilement l'ouverture ci-dessus , qui est plus longue que large , et fixe par un demi-tour les deux branches assemblées l'une contre l'autre.

On considère , dans chacune de ces branches , une partie antérieure ou courbée, qu'on appelle la cuiller, et une autre postérieure ou droite , qu'où nomme le mandie ou la queue de l'instrument.

La cuiller, qui en forme à peu près le tiers de 3a longueur, est fenêtrée ou percée à jour. On y remarque deux courbures, l'une ancienne sur le plat, l'autre nouvelle sur le bord : elles ont chacune six lignes de profondeur. Autrefois il régnoit aussi intérieurement , le long de chaque jumelle,, une espèce de vive arête , qu'on eroyoit utile pour mieux accrocher la tête, mais qui, dans le fait, ne servoit qu'à

5l2 PRI N CI PES

la meurtrir ou à la contondre; aussi, en l'effaçant ; n'a-t-on supprimé qu'un inconvénient de plus.

La queue du forceps se termine par une espèce de crochet mousse , qui est d'une grande utilité pour tirer sur les aisselles , sur les aines et sur les jarrets de l'enfant, lorsqu'on ne peut saisir commodément ces parties avec les doigts ou avec le lacs. C'est pour îe rendre encore plus propre à cet usage , qu'on ne lui donne aujourd'hui , d'après le conseil de Baudeïocque, que la courbure d'un léger croissant arrondi dans sa longueur et terminé par un bouton olivaire.

Tel étoit donc le forceps de Levret ou des Français , que tant de gens de l'art , plus séduits par le désir d'innover que par l'amour du vrai , ont encore essayé de perfectionner. Péan avoit proposé de l'allonger de deux pouces , pour le rendre plus utile en certains cas ; et le professeur Antoine Dubois y a fait ajouter depuis deux crochets aigus sans lui ôter les crochets mousses, afin de réunir en un seul tous les instrumens nécessaires à l'accoucheur. Si l'on en excepte ces deux changemens , ainsi que la suppression du filet intérieur, et la nouvelle forme des crochets mousses , que les praticiens judicieux ne peuvent désapprouver , tous les autres , soit par rapport à l'augmentation ou à la diminution des courbures , soit par rapport à la forme des branches et à la manière de les assembler , paroîtront aux yeux de tout homme impartial , moins des corrections ingénieuses que des défauts essentiels , qui rendent

«:et instrument plus compliqué , sans en augmenter les avantages.

L'ignorance et la prévention , et que peut- il y avoir de sacré pour elles ! n'ont pas manqué de déclamer contre le forceps. On a dit qu'il étoit moins fécond en ressources qu'en inconvéniens, et qu'il immoloit plus de victimes qu'il n'en sauvoit : genre de reproche qu'on pourroit diriger contre tout autre instrument de chirurgie , fût il même le plus salutaire ; car si l'abus peut servir de prétexte pour accuser et proscrire , de quoi nJa-t-on pas abusé et n'abuse-t-on pas encore tous les jours? Mais les accoucheurs instruits et de bonne foi sont loin d'êlre aussi sévères. Ils regardent, au contraire, le forceps comme une des découvertes qui ont le plus contribué à perfectionner et à honorer l'art dans les siècles modernes. A la vérité , ils ne croient pas qu'il puisse être d'un usage universel, ni qu'on doive l'appliquer d'une manière arbitraire. Ils lui assignent certaines bornes qu'il ne peut franchir sans être dangereux , même mortel , et ils établissent des règles dont on ne peut s'écarter sans augmenter les obstacles qui s'opposent à l'accouchement*

D'abord , on ne peut appliquer le forceps que sur la tête de l'enfant, conformément à l'intention des gens de l'art qui l'ont inventé ou perfectionné ; et ne suffit-il pas de jeter un coup -d'oeil sur ses deux courbures , pour juger qu'elles ne sont propres qu'à saisir ou embrasser cette partie , depuis l'occiput jusqu'au menton > en passant sur les régions tem-

5 î 4 PRINCIPES

poraîes? C'esl donc par une extension abusive qu'où a proposé d'employer aussi cet instrument pour dégager les fesses, trop avancées ou trop étroitement serrées dans le bassin. Qui ne voit, en effet, qu'alors l'extrémité de Ja pince fixée sur l'abdomen ou sur la poitrine comprimeroit trop ces cavités , contondroit le foie très-volumineux à l'époque de la naissance , et enfonceroit quelques-unes des côtes? Que deviendront donc alors la vie de l'enfant, qu'on a tant d'intérêt à conserver? Il n'y auroit que la mort de ce dernier, si l'on pouvoit en acquérir la certitude, qui pourroit justifier l'application du forceps, pour dégager les fesses, quand on ne peut les extraire avec la main. Encore les crochets mousses et légèrement recourbés qui terminent les brandies de cet instrument , offriroient-elles alors un moyen beaucoup plus doux , plus simple et plus sûr que les cuillers.

Mais le forceps ne convient pas seulement , comme on l'avoit imaginé dans les premiers temps , pour extraire la tête lorsqu'elle se présente la première, et qu'elle est arrêtée au passage ou au détroit inférieur. Il offre aussi de grandes ressources lorsqu'elle ne peut franchir l'entrée du bassin , lorsqu'elle est retenue dans l'excavation après la sortie du tronc y enfin lorsqu'elle est enclavée et dans l'impossibilité d'avancer par les contractions de la matrice , ou de rouler sur son axe par les efforts de la main : trois circonstances où les succès de cet instrument soin dus à l'augmentation de sa longueur et à sa nouvelle courbure.

DE L'ART DES A CCOUCH EMEKS. 5l5

On a cru pendant long-temps, et beaucoup de praticiens sont encore dans cette idée, que le forceps ne pouvoit comprimer la tête d'une bosse pariétale à l'autre , sans la forcer de s'allonger de l'occiput au menton ; mais il n'y a rien de si facile que de prouver combien cette opinion est mal fondée. Que la tête , par exemple , soit enclavée au détroit supérieur, de manière que l'occiput et le front soient dans un contact immédiat avec le pubis et le sacrum ; d'après cette supposition, il est hors de doute que l'allongement ne peut avoir lieu dans le sens du diamètre ocipito-frontal , puisque les os du bassin offrent une résistance insurmontable. Si le crâne s'allonge donc alors, ce ne peut être que de la base au sommet , régions qui ne touchent point les os du bassin; mais l'intervalle des branches est si resserré vers l'entablement , que cet effet doit être peu remarquable ou presque insensible, quelle que soit la disposition de la tête et la force qui la comprime.

Le forceps, dira-t-on, imite la nature qui parvient souvent à pousser des têtes d'un volume ordinaire à travers des bassins dont l'entrée est resserrée. Mais le vice d'un tel raisonnement ne doit-il pas sauter aux yeux , et choquer les praticiens les moins instruits^! les moins expérimentés? On ne peut certainement disconvenir qu'en n'ait vu naître des enfans dont la tête avoit plus de six pouces et demi , même sept et près de huit pouces de long , depuis le menton jusqu'à la cime de la tumeur formée sur le cuir chevelu au-devant delà fontanelle postérieure , tandis

5l6 PRINCIPES

que l'épaisseur n'en étoit que de deux pouces et demi, de deux pouces trois quarts, jusqu'à trois pouces entre les deux bosses pariétales. 11 falloit donc alors que ces têtes , en se rétrécissant dans uu sens , se fussent allongées proportionnément dans l'autre, pour se mouler à la filière du bassin. Or, en admettant que tous ces enfans aient joui de la vie après leur naissance , ce qui est bien éloigné de la vérité , doit-on conclure de là que le forceps produit le même résultat, et diminue le volume de la tête de six lignes et même davantage , sans nuire à l'enfant ? De bonne foi , peut-on établir de l'analogie entre un instrument qui agit d'une manière brusque , violente , souvent trop précipitée , et la nature dont l'action est douce , lente et toujours modérée ? Qu'on consulte l'observation , et qu'on prononce.

Une autre erreur, qui a peut-être donné naissance à la précédente , est que la réduction de la tête par le forceps , doit s'évaluer d'après la force qu'on emploie pour la comprimer, d'après Técartement des crochets qui terminent l'instrument au-dehors , et d'après l'étendue que ceux-ci parcourent pour se rapprocher et se mettre en contact. Mais ici les faits parlent et prouvent évidemment le contraire. Baudelocque s'est procuré huit têtes d'enfans morts à l'instant de leur naissance , dont l'épaisseur varioit depuis trois pouces et demi jusqu'à trois pouces ; il les a comprimées avec trois forceps de la meilleure trempe , et en employant la force nécessaire pour mettre en contact les extrémités postérieures de ces

DE L'ART DES ACC0 UCIIEMENS. SlJ

înslrumens ; mais qu'a-t-il observé ? précisément tout le contraire de ce qu'on s'éloit persuadé. Ces têtes , comprimées d'une protubérance pariélale à l'autre, n'ont pu être réduites que de deux, trois ou quatre lignes, quoique les cuillers de l'un des forceps eussent élé faussées, et eussent perdu quatre lignes de leur courbure. Ces mêmes têtes , comprimées de l'occiput au front, ont offert une réduction de six à huit lignes ; mais alors les tégumens qui correspondoient à la fontanelle antérieure se sont rompus , et le cerveau s'est échappé en grumeaux. Ce qu'il y a de plus remarquable dans ces expériences , c'est que la tête ne s'est presque point allongée , quand elle étoit comprimée latéralement, ni élargie quand elle étoit comprimée du front à l'occiput. Faudra-t-il donc penser encore que le forceps ne peut comprimer la tête dans une direction quelconque , sans la forcer de s'allonger dans l'autre ? Faudra-t-il croire que la capacité du crâne reste toujours la même , quelle que soit la forme qu'on lui donne ? Pour infirmer le résultat vraiment péremptoire de ces expériences , on pourroit objecter qu'on auroit obtenu une plus grande réduction , si elles avoient été faites sur des têtes plus volumineuses. Mais le praticien déjà cité a comprimé une tête de quatre pouces deux lignes d'une bosse pariétale à l'autre, et n'a pu obtenir qu'une réduction de deux lignes, même en faussant l'instrument dont il s'est servi , et en l'ouvrant d'un pouce à l'extrémité des cuillers. D'ailleurs, à quoi serviroit i'augmen-

tation de volume de la tête, si elle n'étoit en même temps très-molle ? et telle qu'on l'observe dans l'hydrocéphale ? la compression n'en deviendront alors cjue plus dangereuse pour l'enfant , puisqu'elle diminueroit la capacité du crâne et agiroit sur le cerveau.

Le bassin vicié , ajouteront les partisans outrés du forceps , est un cercle osseux qui presse sur les cuillers de l'instrument , comme l'anneau qui serre les mâchoires de certaines tenailles contre les corps qu'elles saisissent. Mais , en accordant la justesse de cette comparaison , on ne peut se dissimuler que la réaction de l'instrument contre les parties de la femme , ne soit égale à la pression qu'il exerce sur ia tête de l'enfant. Donc , on doit nécessairement s'attendre à des désordres , d'autant plus fâcheux , que le bassin sera plus resserré, et qu'on emploira plus de force pour extraire la tête.

Que conclure de toutes ces expériences? que laréduction de la tête par le forceps , n'est point semblable à celle qui est l'effet de l'accouchement naturel ; qu'elle est en général bien moindre qu'on ne pense, et qu'il est impossible de la déterminer d'une manière exacte et précise ; car il seroit nécessaire , pour cela, de mesurer le diamètre de la tête avant et après la compression; ce qui est impraticable. On doit donc s'attendre à une infinité de variétés relatives à la solidité et au volume du crâne , aux vices du bassin , à la forme , aux dimensions et à la trempe de l'instrument, à la manière dont on l'applique , et à la force nécessaire pour surmonter l'obstacle qui

DE L'A HT DES ACCOUCI1EMENS. 5 1 f)

s'oppose à l'accouchement. Mais peut-on fixer le terme au-delà duquel la réduction de la tête porteroit atteinte à la vie de l'entant ? Quoiqu'on n'ait làdessus que des données générales et fort incertaines, on peut néanmoins, sinon assurer , du moins fortement présumer, qu'une réduction de deux jusqu'à quatre lignes, n'est point nuisible. Toutefois, on auroit tort de croire qu'on pourroit la porter sans danger jusqu'à six lignes , un pouce , et même un pouce et un quart. Les praticiens qui adoptent cette opinion ne peuvent citer aucun fait pour l'appuyer, et il est vraisemblable qu'ils s'en sont laissé imposer par le rapprochement des branches , auquel on ne doit accorder aucune confiance.

Ainsi, de deux choses Tune : ou le forceps est considéré comme un moyen de sauver l'enfant , ou simplement comme un moyen d'extraire la tête quand il est privé de la vie. Dans le premier cas , il n'est jamais plus salutaire que lorsque le bassin de la femme est bien conformé , et qu'il s'agit uniquement de suppléer aux forces impuissantes de la nature , ou de prévenir les suites de quelque accident r sans être obligé d'opérer la réduction de la tête. Il cesse , au contraire , d'être aussi avantageux , dés qu'il y a de la disproportion entre la tête et la filière qu'elle doit traverser; en sorte que les praticiens le regardent comme dangereux , lorsque le bassin n'a que trois pouces du pubis au sacrum , et comme mortel , lorsqu'il n'a que trois pouces moins quelques lignes. Dans le second cas 7 c'est-à-dire r

ÔSO PRINCIPES

lorsque l'enfant est déjà mort , il ne convient pas '• même pour extraire la tête , lorsque le bassin n'a que deux pouces et demi. Car alors il faudroit réduire le crâne, non-seulement dans le casque osseux, ou d'une bosse pariétale à l'autre ; mais encore dans sa base , ou d'un temporal à l'autre ; ce qui est trèsdifficile , pour ne pas dire impossible.

Passons maintenant à l'examen des règles qui doivent diriger l'application du forceps dans les cas où il est nécessaire pour en assurer le succès , ou pour le rendre le moins dangereux qu'il est possible.

SECTION PREMIÈRE

De l'application du Forceps , lorsque la tête est descendue dans î excavation du bassin.

Lorsque la tête, déjà engagée dans l'excavation du bassin , n'a plus à franchir que le détroit infériei; et la vulve , les règles auxquelles l'application du forceps est subordonnée, sont relatives à l'enfant, à la femme et à la manière d'opérer.

i°. Il est bien essentiel de s'assurer, par le tact , du volume et de la position de la tète. Sans cette connoissance préliminaire , comment pourroit-on calculer les difficultés qui se présentent, le degré de force nécessaire pour les surmonter, et le danger que court l'enfant de perdre la vie pendant l'opération ? Comment sauroit-on à quels points du bassin, répondent les parties latérales de la tête , sur lesquelles il faut toujours appliquer les branches del'instrument ?

Que l'accoucheur touche donc la femme , aussitôt que la tête est dans l'excavation du bassin ; car , pour peu qu'il diffère , il donne au cuir chevelu le temps de s'engorger et de s'opposer aux recherches convenables. Dès-lors , il est très-difficile , même impossible , de distinguer la partie qui se présente , et la situation qu'elle prend ; les sutures et les fontanelles ne sont plus sensibles , on n'agit plus qu'au hasard ,' et on risque de compromettre le salut d'un enfant qu'on eût indubitablement sauvé. Dans ce cas là ; le moindre danger que l'on craint , doit toujours déterminer à ondoyer la tête , en y conduisant l'eau , au moyen d'une seringue.

2°. Que la femme soit située , comme pour l'ac^ couchement manuel, c'est-à-dire, à la renverse , sur l'extrémité de son lit , de manière que les fesses débordent un peu. Cette situation est la seule commode pour la femme et pour l'opérateur ; elle mérite donc la préférence sur toute autre , lorsqu'il est nécessaire d'employer beaucoup de force pour extraire la tête ou seulement pour en changer la position. Mais dans les circonstances où celle-ci occupe entièrement le fond du bassin , et où elle a déjà exécuté le mouvement de rotation , s'il ne s'agit que de suppléer aux forces impuissantes de la nature , ou de prévenir les suites de quelqu'accident , tel qu une hémorragie , des convulsions , etc. on peut terminer l'accouchement, quoique la femme reste sur le petit lit ordinaire, pourvu qu'elle ait seulement les fesses un peu élevées;les cuisses et les jambes fléchies.

5°. Avant d'appliquer Je forceps, il faut que le, col de la matrice ait la souplesse nécessaire , et que l'orifice en soit assez dilaté pour laisser passer la tête; il en est de même du vagin et de la vulve : car si toutes ces parties n'étoient pas convenablement disposées , on auroil beau entreprendre d'introduire l'instrument : les tentatives qu'on feroit pour cela seroient inutiles , ou causeroient des contusions, des déchirures et un délabrement épouvantable.

Le moment de l'opération arrivé , l'accoucheur chauffe un peu le forceps et en sépare les branches, dont il enduit les cuillers avec le beurre ou la pommade qui sert à oindre ses mains. Il insinue ensuite les deux branches séparément , en commençant toujours par la branche à pivot, à moins que l'occiput ne réponde à la partie latérale gauche du bassin : dans ce dernier cas , il est plus avantageux d'introduire la branche à mortaise la première , comme il est facile de s'en convaincre sur le mannequin.

Qu'on n'introduise jamais les branches de l'instrument sans leur avoir préparé la voie du bout de quelques doigts insinués entre la tête et le bord de l'orifice. Avec cette précaution , on est toujours sur de porter les cuillers sur les parties de la tête qu'elles doivent embrasser, et de ne jamais pincer la matrice. Maiscomment éviter cedernierinconvénient, lorsque la tête a déjà franchi le col de ce.viscère et qu'elle occupe entièrement le vagin ? Il faut alors que l'accoucheur ait soin de tenir l'extrémité de chaque cuiller appliquée le plus exactement possible sur la

PF L'ART DES A C COL' Cil T. M F IV 5. 52%

télé, afin de les faire glisser sous le cercle de l'utérus, an lieu de les diriger contre le cul-de-sac que forme l'union de la matrice avec le vagin.

Le grand art d'appliquer le forceps sans nuire à la mère ni à l'enfant , consiste à introduire chaque branche , de manière que l'ancienne courbure des cuillers corresponde à la convexité de la tête et à la concavité du bassin. Pour cela , on incline l'extrémité qui sert de manche vers l'aine, opposée au côté où est l'extrémité qu'on insinue, et , à mesure que celle-ci pénètre, on abaisse et on ramènel'autre vers la ligne médiane qui répond à la symphyse du pubis.

Qu'on ne procède jamais avec force ni violence pour introduire les branches , mais toujours avec douceur et d'une manière lente , afin de ménager les parties de la mère et de l'enfant. Se présente-t-il quelque obstacle qui empêche les cuillers de pénétrer à la hauteur convenable ; on s'arrête , on examine et on avise aux moyens de le surmonter. Tantôt ce sont les rides ou replis du cuir chevelu , dont on se débarrasse en variant un peu la direction de Fin* strument ; tantôt ce sont les cuillers qu'on appuie avec trop de force contre la tête ou contre les parois du bassin : diffi-culté qu'on fait disparoître aussi , en levant ou en abaissant l'extrémité postérieure du forceps , en l'inclinaut vers l'une ou l'autre cuisse , en un mot , en mettant les courbures des cuillers dans le rapport le plus convenable avec celle des parties entre lesquelles on les fait glisser. Tous ces

52zJ PRINCIPES

détails , peut-être un peu minutieux , se conçoivent mieux qu'ils ne s'expliquent , et prouvent certainement la nécessité d'acquérir cette grande habitude que tous les maîtres de l'art ont soin de recommander, et à laquelle rien ne sauroit suppléer dans la pratique.

Le forceps , pour extraire la tête avec facilité , doit la saisir dans sa plus grande longueur , c'est-àdire de l'occiput au menton. S'il la prenoit de l'occiput au front, il lui imprimeroit nécessairement une marche peu conforme au mécanisme de l'accouchement naturel, dans lequel elle présente ses plus petites dimensions aux plus grandes du bassin. Il suit de là que si l'occiput étoit renversé sur le dos, de manière que l'enfant présentât le visage , il faudroit , avant d'appliquer le forceps , redresser la tête avec la main ou avec le levier. Il ne seroit pas moins indispensable de la ramener à sa situation naturelle , si elle présentoit la nuque ou l'une des régions temporales ; car , encore une fois , le forceps ne peut être appliqué d'une manière convenable , que lorsque Pocciput ou la fontanelle postérieure répond au centre de l'excavation .

Pour peu qu'on examine la forme et les courbures du forceps , on voit que les cuillers ne peuvent embrasser que les parties latérales de la tête. Or , il s'en faut bien que celles-ci prennent constamment la même position à l'égard du bassin. Elles peuvent répondre , soit aux deux fosses iliaques , soit au pubis et au sacrum, soit enfin à quelques point»

DE L'ART DES ACCOUCIIEME NS. !j'2rj

inlermédiaires , tels que l'une des cavités cotyloïdes et l'échancrure ischiatique opposée. Il seroit donc absurde d'adopter la méthode de Levret et de la plupart des accoucheurs modernes , qui conseillent de ne jamais appliquer les branches du forceps que sur les côtés du bassin , sans avoir égard à la situation de la tête. En suivant un précepte aussi général , ne risquei oit on pas d'embrasser l'occiput et le visage , ou l'un des côtés du front et le côté de l'occiput qui lui est diagonalement opposé ? On ne saisiroit donc plus les parties latérales de la tête , ce qui est néanmoins d'une absolue nécessité pour le succès de l'opération.

Quand le forceps a bien saisi la tête , il faut en serrer les branches avec plus ou moins de force , suivant les difficultés qui se présentent. Le bassin est-il bien conformé; il ne s'agit que d'empêcher les cuillers de lâcher prise , ce qui exige seulement une médiocre ou légère pression. Mais s'il existe un défaut de proportion ou de largeur au détroit inférieur, il est nécessaire de serrer la tête plus étroitement. Comme elle doit nécessairement diminuer de volume , au moins dans le sens de sa largeur pour passer entre les deux tubérosités ischiatiques, on conçoit que l'instrument pourroit la laisser échapper , si Ton n'avoit la précaution d'en rapproeber extérieurement les branches l'une contre l'autre. On recommande même alors de les envelopper d'une serviette roulée , afin de les fixer dans cet état et de les tenir avec plus de fermeté.

Pour extraire ïa lête avec le forceps», il faut que les tractions soieut parallèles à l'axe du détroit in-' férieur , conformément au mécanisme de l'accouchement naturel , qu'on ne doit jamais perdre de vue. Mais est-il toujours nécessaire de tirer en ligne droite , ou bien doit-on faire exécuter à l'extrémité externe du forceps de grands mouvemens de rotation , ainsi que de célèbres praticiens l'ont recommandé , pour dérider le vagin ? Je premier de ces procédés seroit insufîisan t pour vaincre les difficultés qu'opposeroit l'engorgement ou la rigidité de ce canal, et le second pourroit meurtrir ou contondre lés parties génitales externes de la femme. Qu'on suive donc un juste milieu entre ces deux extrêmes , et qu'on tire sur les branches de l'instrument , en les inclinant un peu vers l'une et l'autre cuisses.

Enfin , à mesure que la tête approche du détroit inférieur et de la vulve , on doit lui faire exécuter le mouvement de flexion en arrière, en relevant peu à peu le forceps vers le mont de Vénus , ou en l'abaissant vers le fondement, selon que le visage correspond au sacrum ou au pubis. Le périnée commenee-t-il à se distendre ; on a soin de le soutenir d'une main , sans quoi la déchirure en est inévitable. Pour dégager les branches de l'instrument , on attend que les protubérances pariétales aient franchi le détroit , à moins que la femme n'ait assez de force pour expulser la tête après qu'elle a été seulement ébranlée , et lorsqu'elle commence de paroîlre à la vulve; or, dans ces circonstances, qui sont infiniment

DE L'ART DES A CCQ UïC H E M EN S. 5:>f

rares, ne vaudroit-il pas encore mieux commuer de l'extraire , puisque Je forceps conduit par une main habile et exercée peut imiter la marche lente de l'accouchement naturel , qu'il faut toujours seproposer pour modèle quand on opère ?

Mais des préceptes aussi généraux doivent nécessairement éprouver quelques modifications, relativement aux positions que la tête peut prendre dans l'excavation du bassin. C'est ce que nous allons examiner.

PREMIERE POSITION

application du Forceps lorsque la tête occupe le fond du bassin , î occiput répondant au pubis , et le front à la concavité du satrum.

Cette position est la plus simple de toutes celles qui nécessitent l'emploi du forceps ; elle est pour ainsi dire l'élément auquel il faut réduire les autres. Ce n'est donc pas sans raison qu'on l'a placée an premier rang , puisqu'il est toujours naturel de procéder du simple au composé.

Quand la tête est aussi avancée , il peut arriver que la femme tombe dans l'épuisement, que les douleurs se ralentissent ou cessent tout-à-fait , qu'une hémorragie, la syncope ou des convulsions se déclarent ; enfin que la tête elle-même ne puisse franchir commodément le détroit inférieur à cause d'une légère étroitesse, soit du pubis au sacrum , soit d'une tubérosité ischiatiqne à l'autre. Telles sont les circonstances où le forceps , méthodiquement appli-

5l8 PRINCIPES

que , produit pour ainsi dire des merveilles , ensau-* «vaut la mère et l'enfant.

Tout étant bien disposé , les parties génitales assez dilatées , et la femme convenablement située , Taccoucheur saisit de la main gauche la branche à pivot par son milieu , à peu près comme une plume à écrire ; il en tourne la nouvelle courbure vers le pubis, et en incline l'extrémité en forme de crochet vers l'aine droite de la femme ; il insinue ensuite la cuiller sur le côté gauche du bassin, où quelques doigts de la main droite l'empêchent de pincer le bord correspondant de la matrice. Dès qu'elle a dépassé les doigts qui lui ont préparé la voie , le pouce de la main droite soutient la franche contre la tête , et la main gauche empoigne l'extrémité en forme de crochet. On éloigne peu à peu celle-ci de l'aine droite , et on l'abaisse graduellement à mesure qu'on l'enfonce, jusqu'à ce qu'elle soit vis-à-vis la symphyse du pubis , et parallèle à l'axe du détroit inférieur.

On est certain que cette branche est bien placée , et que l'extrémité de la cuiller s'applique aux envi-! rons de la mâchoire inférieure ou près des joues , lorsqu'on l'a enfoncée à la profondeur de quatre à cinq pouces , lorsqu'elle vacille peu , et lorsque en tirant en ligne droite sur l'extrémité qui est en dehors , on éprouve une légère résistance ; on la confie donc alors à un aide intelligent qui doit la maintenir dans la même situation , pendant qu'on applique la branche à mortaise.

L'accoucheur saisit celle-ci de la main droite 7 et

lui prépare la voie de quelques doigts de la main gauche } pour l'insinuer ensuite sur le cote droit du bassin; il en incline l'extrémité crochue vers l'aine gauche de la femme , d'où il l'éloigné insensiblement à mesure que l'autre extrémité pénètre, jusqu'à ce que la mortaise arrive vis-à-vis du pivot qu'elle doit recevoir , et qui s'y fixe en faisant un demi-tour. Ou trouve quelquefois de la difficulté à unir les deux branches , soit que la première se soit dérangée , soit que la seconde ait été mal introduite, il faut alors replacer l'une , et corriger la. marche défectueuse de l'autre ; mais la pratique apprend mieux que la théorie ce qu'il faut faire en pareil cas.

Après avoir ainsi appliqué le forceps, on le saisit des deux mains , dont la gauche est placée vers les parties génitales de la femme , et la droite à l'extrémité où sont les crochets. On tire à soi, et on incline légèrement cette extrémité adroite et à gauche, en évitant néanmoins de froisser les grandes lèvres avec le dos des cuillers. Si la femme éprouve encore des douleurs , on en profite , ou , pour mieux dire , on seconde les efforts de la nature en tirant sur l'instrument ; mais on s'arrête dès qu'elles cessent , et on ne s'oppose point au mouvement de la tête qui ré-* trograde dans le bassin , à moins que des accidens graves n'exigent la prompte terminaison de l'accouchement. Ce cas-là excepté, on attend, pour recommencer les tractions, que les douleurs se réveillent, et on continue ainsi à tirer et à repousser lentement jusqu'à ce que Ta tête commence à distendre le pé^

55o PRINCIPES

rinée ; on soutient alors celui-ci d'une main , et on continue de tirer de l'autre avec lenteur , en relevant le bout de l'instrument vers le ventre de la -femme , pour imprimer à la tête l'impulsion qu'elle suit dans l'accouchement naturel.

SECONDE POSITION

De l'application du Forceps , lorsque la tête occupe le fond du bassin , V occiput répondant au sacrum et le front au pubis.

Dans cette position , outre les circonstances accidentelles qui peuvent survenir , la difficulté que la femme éprouve presque toujours à se délivrer seule , et le danger d'un trop long et trop pénible travail 9 suffiroient peut-être pour rendre le forceps plus souvent nécessaire qu'on ne pense.

Quant à l'application de cet instrument , elle est absolument la mêmetpe dans la position précédente. On en insinue les deuxbranches sur les parties latérales du bassin , leur nouvelle courbure en dessus ou vers le visage de l'enfant , et non en dessous ou vers l'occiput, comme le conseilîoient Levret et Smellie ; on les enfonce à la hauteur de quatre à cinq pouces , et on en tient l'extrémité externe un peu moins élevée , pour mieux embrasser la tête dans le sens de sa longueur ? ou de l'occiput au menton.

On saisit ensuite le forceps ? et on extrait la tête de la même manière , en y mettant seulement un peu plus de lenteur , afin de surmonter les difficultés, qui sont en général plus grandes , et afin de

DE L'ART DIS A ICO U Cil F. M EN S. 53 L

ménager davantage la vulve et le périnée , qui sont

exposés à une distension pins considérable.

Comme dans l'accouplement naturel où le visa»c

vient en dessus , l'occiput se renverse sur îe périnée de la femme, il faut encore lui imprimer ce mouvement avec le forceps. Il est donc bien essentiel d'empêcher que le visage ne s'échappe trop promplement de dessous le pubis , ou avant, que l'occiput soit descendu assez bas. Mais dès que la nuque paraît à la vulve , il faut avoir soin d'abaisser peu à peu l'instrument vers le coccvx , en soutenant la léte du bord radial d'une main, sur lequel on fait rouler l'occiput ., comme une roue autour de son essieu.

TROISIÈME POSITION

De V application du Forceps , lorsque la tête se présente diagonalement , t occiput répondant au trou oyalaire gauche , et le front à Vèchancrure droite. Suivant le mécanisme de l'accouchement naturel , la tête , parvenue dans l'excavation du bassin , doit exécuter un mouvement de rotation, et prendre l'une des positions précédentes, à moins que l'aplatissement du sacrum ne la force de sortir diagonaîement , ou comme elle se toit engagée au détroit supérieur.

Il suit de là que , lorsque cette situation diagonale retarde trop l'accouchement , malgré les efforts de la nature , il faut tâcher de la corriger , en faisant rouler la tête avec la main • et si Ton ne peut en venir à bout de cette manière, il faut avoir recours au. forceps.

5o3> PRINCIPES

Mais on se gardera bien d'en placer îes brandies sur les parties latérales du bassin, comme certains accoucheurs le recommandent et le pratiquent euxmêmes ; car on n'embrasseroit point alors les parties latérales de la lête, et on seroit par conséquent en opposition avec les préceptes que nous avons déjà établis.

Dans cette position, la tempe droite de l'enfant répond au trou ovaîaire droit de la mère, et la tempe gauche à Féchancrure ischialique opposée. C'est donc vers ces deux points du bassin qu'il faut introduire les branches du forceps ; et comme la nouvelle courbure, après la rotation de la tête, doit nécessairement regarder le pubis , il est clair que la branche à mortaise doit être placée en dessus et à droite , et l'autre en dessous et à gauche.

Pour plus de facilité,, on insinue d'abord la première de la main droite , vers le trou ovaîaire droit, à la hauteur de quatre pouces environ, en lui préparant la voie de quelques doigts de l'autre , et en inclinant un peu moins son extrémité externe vers l'aine gauche que dans les positions précédentes. On abaisse ensuite cette même extrémité , à mesure que la cuiller pénètre sur la région pariétale , et on l'incline vers la cuisse gauche de la femme , pour la rendre parallèle à la direction diagonale de la tête.

On insinue ensuite la branche à pivot avec le même soin vers l'échancrure ischiatique gauche , en lui faisant croiser légèrement le devant du sacrum , et en la rapprochant peu à peu de la branche à mor-

taise , qu'un aide intelligent mainlieni dans la même situation.

Les deux branches étant assemblées, au rmoycp du pivot , et la tête plus ou moins serrée , on place la main gauche au-dessus de l'instrument contre le pubis de la femme, et la droite à son extrémité. Ou imprime alors à celle-ci un mouvement de rotation et de circonduelion , pour lui faire décrire un arc dont la convexité répond à l'aine gauche, et pour faire rouler en même temps la tête dans le bassin. I/occiput est censé ramené à sa première position , par rapport au détroit inférieur, lorsque le pivot est directement en dessus et regarde la symphyse du pubis. Il ne s'agit donc plus que de terminer l'accouchement suivant la méthode que nous avons déjà décrite.

Il est quelquefois difficile, même impossible, de faire rouler la tête dans l'excavation , soit parce que l'occiput s'est un peu renversé sur ie deus, soit parce que le sacrum ne présente point assez de courbure-. Dans le premier cas, il faut essayer de redresser la tête avec la main ou le levier avant d'appliquer le forceps ; daus le second, si Ton ne peut la ramener à-la position occipito-pubienne , on lui fait franchir diagonaîemcnt le détroit inférieur , dont l'évasement est presque toujours en raison inverse de î'élroitesse de l'excavation. D'ailleurs , que d'enfans ne voit-on pas naître sans que la tête ait exécuté le mouvement de rotation! Dans une circonstance semblable, à peine eûmes-nous appliqué le forceps, que la femme.

sans dolis donner le temps de songer au nîouvement de rotation, accoucha, dans un cîin-d'œil, de ia tète et de l'instrument. Nous fûmes assez étonnés d'un succès aussi inespéré; mais nous le fûmes beaucoup moins que deux accoucheurs qui tourmentoient la femme depuis cinq ou isix heures , et qui , malgré plusieurs tentatives inutiles, s'obstinoient à vouloir placer les deux branches du forceps sur les parties latérales du bassin , quoique la tête fût dans une position oblique et presque transversale.

QUATRIÈME POSITION

De l'application du Forceps , lorsque la tête se présente diagonalement , Tocciput répondant au trou ovalaire droit , et le front à Véchancrure îscliiàtique gauche.

Cette position est semblable à la précédente ; la région temporale gauche répond au trou ovalaire gauche , et la région temporale droite à l'échancrure ischiatique opposée du bassin. C'est donc vers ces deux points qu'il faut diriger les branches du forceps pour saisir convenablement la tête.

On introduit d'abord la branche à pivot qu'on saisit de la main gauche , et à laquelle on prépare la voie de quelques doigts de la main droite. On la fait glisser sous le trou ovalaire gauche , et ou l'abaisse insensiblement vers la cuisse droite de la femme , jusqu'à ce qu'elle soit parallèle à la direction diagonale de la tête. On insinue ensuite, avec ia même précaution 7 la branche à mortaise vers l'échancrure îscliiàtique droite , et on la rnpprocbe peu à peu m

DE LART DES ACCOUCflEMENS. 535

la première, qu'on a confiée à un aide intelligent.

Cette seconde branche doit passer entre celle qui est déjà placée et la cuisse droite de la femme ; ce qui présente quelque difficulté. Pour l'éviter, on peut commencer par la. branche à mortaise, ou se servir d'un autre forceps dont la branche à pivot seroit à gauche.

Les deux branches réunies et assujetties, on empoigne l'instrument de la main droite, placée en dessus vers le pnbis de la femme , et de la gauche à son extrémité. On fait rouler la tête dans l'excavation, on ramène l'occiput sous le pubis , et on F ex* trait comme à l'ordinaire.

REM4RQ UE.

Lorsque la tête se présente diagonaiement au détroit inférieur, ce n'est pas toujours Focciput qui répond à l'un des trous ovalaires ; c'est aussi quelquefois le front qui est situé en devant; de là deux positions diagonales opposées aux deux dernières. Mais , comme alors îa situation de la tête est toujours la même, et que le rapport de ses dimensions avec celles du bassin n'éprouve aucun changement , il est évident que le forceps doit être appliqué suivant les mêmes principes. Il y aura seulement cette diffe-» rence, que par le mouvement de rotation Focciput sera ramené dans le milieu du sacrum , tandis que 1© front ou îe visage se placera sous Farcade du pubis, lî faudra donc achever d'extraire la tête, comme si o&Favoit saisie avec le forceps, le visage en dessus ou

vers le pubis, et ne pas oubiier de la fléchir en arrière lorsqu'elle franchira la vulve.

Iî peut arriver aussi, ce qui est néanmoins très-rare, que la~tête de l'enfant se présente en travers au détroit inférieur, et se dirige exactement d'une tubérosilé iscliiatique à l'autre. L'application du forceps , dans ce cas-là , est encore la même que dans les positions diagonales; à cela près, qu'au lieu d'en placer les branches sous les trous ovaïaires et vers les échancrures ischiatiques opposées , il faudra en insinuer une sous le pubis , et l'autre au-devant du sacrum.

Ainsi donc l'occiput répond-il a» côté gauche du bassin ; on introduit d'abord la branche à mortaise sur l'oreille droite , qui est sous le pubis, et la branche à pivot sur l'oreille gauche , qui est dans la concavité du sacrum; on tourne la nouvelle courbure des cuillers à gauche", et à mesure qu'elles pénètrent, on en incline l'extrémité externe vers la cuisse gau-« che de la femme ; on fait entrer le pivot dans la mortaise ; on assujettit l'instrument, et on fait exécuter à la tête le mouvement de rotation , pour en ramener l'occiput sous le pubis.

L'occiput, au contraire , répond-il au côté droit du bassin ; la branche à pivot est introduite la première sous le pubis où. est l'oreille gauche , et la branche à mortaise dans la concavité du sacrum où est l'oreille droite. On se conduit ensuite , d'après les mêmes principes, pour assujettir l'instrument ? pour faire rouler la tête et pour l'extraire»

13 E L'ART DES ACCOUCIIEMENS. 55?

SECTION II

De V application du Forceps , lorsque la tcte est encore au détroit supérieur.

Ce fut un nommé Pudecomb qui, le premier, vers le milieu du dix-huitième siècle , eut la hardiesse d'aller chercher la têle avec le forceps, quoiqu'elle fut encore au détroit supérieur. Enhardi par cet exemple , Smellie résolut de l'imiter et de le réduire en pratique , non-seulement lorsque la tête est mobile , mais encore enclavée à l'entrée du bassin. Il paroît même que ce fut à celte époque et pour cet objet qu'il allongea l'instrument, et le courba sur le bord : double modification , qui permet de l'introduire jusque dans le grand bassin , et de lui donner une direction parallèle à l'axe du détroit abdominal , sans froisser les parties génitales de la mère , ni les parties charnues qui tapissent le bassin.

Le précepte de Smellie , malgré les contradictions de Saxtorph , de Plenek et d'Herbiniaux , n'en a pas moins été adopté par les accoucheurs modernes les plus distingués. Un de ces derniers, le docteur Flamant, croit même le forceps préférable à l'extraction de l'enfant par les pieds, n'importe la circonstance qui empêche de confier le travail à la nature; et le docteur Gardien ne seroit pas éloigné de cette opinion , tant les avantages de cet instrument lui paroissent grands, eiï comparaison des dangers qui menacent l'enfant, quand on le retourne dans la nuairice pour l'en extraire avec la main,

Il faut néanmoins convenir , avec tous les praticiens les plus sensés , et avec Smellie lui-même , que * certains înconvéniens du forceps ., joints à la difficulté de saisir la tête au détroit supérieur, quelque habitude qu'on ait de manier cet instrument , sont bien capables d'inspirer de la méfiance à quiconque se propose d'en faire usage en pareil cas. Nous sommes presque tentés de douter qu'on ail jamais, réussi, à moins que la tête n'eût commencé de s'engager. 11 ne suffit pas ici qu'une hémorragie, des convulsions, ou tout autre accident, exigent, même avec urgence, la prompte terminaison de l'accouchement; il ne suffit >pas de savoir qu'on peut extraire la tête avec le forceps; il faut encore être assuré que cet instrument sera moins dangereux et plus doux pour l'enfant que tout autre moven.

Il suit de là que , dans le cas de bonne conformation du bassin , l'extraction de l'enfant par les pieds est toujours préférable au forceps , quelle que soit la nécessité de terminer l'accouchement, à moins que la matrice, contractée sur le fœtus, n'en ait rendu la tête entièrement immobile , et n'empêche la main d'en pelotonner le tronc. Le forceps, au contraire, offre beaucoup plus d'avantages que la main , lorsque le détroit supérieur est un peu resserré, pourvu néanmoins que la tête, après la réduction dont elle est susceptible, puisse encore s'y engager, et traverser le bassin. Sans cette condition, l'instrument seroit très-dangereux , même meurtrier • par exemple , on se flatf eroit en vain de sauver l'enfant , même de l'ex-

DE L'ART !»KS A tCOtJ CHEMENS. 'j':'<)

traire avec le forceps , lorsque le détroit supérieur a moins de trois pouces du pubis au sacrum , en supposant que Ja lête ait trois pouces et demi , ou quelques lignes de moius d'une bosse pariétale à l'autre.

Deleurye croyoit que cet instrument ne pouvoit réussir qne très-rarement, si l'enfant étoit mort, parce que la tête, dépourvue d'élasticité, n'offroit pas assez de prise ou de résistance. Mais , comme l'observe Bcaudeîocque , il y auroit alors beaucoup moins d'inconvéniens à l'employer que lorsque l'enfant est vivant , à moins que quelque circonstance particulière n'autorisât à préférer le crochet, ou tout autre instrument de cette espèce. D'ailleurs, la tête , quoique l'enfant soit privé de Ja vie, n'est pas toujours molle et dépourvue de solidité, si déjà la putréfaction n'a commencé de faire des progrès. Quant à la tuméfaction du cuir chevelu , que Deleurye regardoit encore comme un obstacle à l'introduction de l'instrument , elle n'est jamais assez volumineuse pour produire cet effet.

Passons maintenant aux procédés suivant lesquels on doit appliquer le forceps dans chacune des positions que îa tête peut prendre au détroit supérieur,

v PREMIÈRE POSITION.

De V application du Forceps , lorsque la tête se présente diagonalement ou en travers au détroit supérieur, f occiput répondant au côté gauche et le front au coté droit.

Si Ton nous bîamoit d'avoir commencé par les positions diagonales , nous répondrions > première-

54,6 principes

ment , que ces positions sont les plus naturelles , les plus fréquentes et les plus simples au détroit supé-' rieur ; secondement , qu'elles sont pour ainsi dire l'élément auquel il faut réduire les positions directes, qui sont lès plus rares et les plus compliquées.

Dans ces positions } Smellie conseilloit de placer Fune des branches sous le pubis, et l'autre devant le sacrum , sans déterminer laquelle des deux. Mais cette distinction peut-elle être omise, quand il s'agit du forceps à double courbure ? Deleurye , au contraire, recommandoit de placer les branches de cet instrument sur les côtés du bassin , et par conséquent sur l'occiput et le visage. Il tendoit donc à augmenter Fépaisseur de îa tête du pubis au sacrum, au lieu de la diminuer , et à l'affaisser transversalement , en la serrant dans le sens de sa longueur ; ce qui devoit nécessairement entraîner des aecidens d'autant plus dangereux , que la tête éloit plus volumineuse , le bassin plus resserré, et les efforts de l'accoucheur plus considérables.

La méthode adoptée de nos jours , par les praticiens les plus distingués , est bien plus conforme à la nature des obstacles qui empêchent l'accouchement et aux vrais principes de l'art. Ils placent les branches du forceps sur les parties latérales de la lêle : l'une sous le pubis , et l'autre au-devant du sacrum ; mais leur nouvelle courbure est toujours dirigée vers l'occiput , afin qu'elle puisse être ramenée sous l'arcade du pubis , aussitôt que la tête aura pénétré dans l'excavation du bassin.

DE L'ART DKS ACCOUCIIEMENS. 5/^1

Ainsi , dans la position dont il s'agit ici , la branche à mortaise est placée la première. On la saisit de la main droite , et on lui prépare la voie de quelques doigts de la main gauche , qu'on insiuue sous le Lord de la matrice vers la symphyse sacro-iliaque droite. On fait pénétrer la cuiller dans cette direction , jusqu'à ce qu'elle embrasse exactement le front. On commence alors de la ramener vers la tempe de l'enfant , qui répond au trou ovalaire droit ou à la symphyse du pubis, selon que la tête est oblique ou transversale; mais à mesure que les doigts placés dans le vagin poussent le bord convexe de l'instrument ? l'autre main en abaisse insensiblement l'extrémité externe .} jusqu'à ce qu'elle regarde le plancher.

Pour placer la branche à pivot , on la saisit de !a main gauche , et on la dirige de quelques doigts de la droite. On la porte ensuite au-devant du sacrum, en élevant son extrémité qui sert de crochet , et en l'inclinant vers le pubis gauche ; mais à mesure que la cuiller glisse sous la tête et le long du sacrum , on abaisse insensiblement l'extrémité externe jusqu'à ce que le pivot se joigne naturellement avec la mortaise.

Ces deux branches étant réunies , on les assujettit au moyen d'une jarretière ou d'une serviette roulée, pour serrer convenablement la tête. On empoigne ensuite l'instrument des deux mains i dont la gauche est placée vers les parties génitales de la femme , et l'autre à l'extrémité qui sert de crochet. On tire pa« rallèlement à l'axe du détroit supérieur 7 et ou fait

descendre la lête dans l'excavation du bassin , en inclinant le forceps vers la cuisse gauche de la femme* enfin , on ramène l'occiput sous l'arcade du pubis -, et on achève l'opération comme si la tète s'étoit présentée ainsi au détroit inférieur.

Si dans cette position le front, et non l'occiput, répondoit à la cavité cotyloïde gauche , on appliqueroit le forceps comme ci-dessus , la branche à mortaise sous le pubis , et la branche à pivot devant le sacrum ; mais alors leur nouvelle courbure tour^née à gauche , au lieu de regarder l'occiput , seroit dirigée vers le visage de l'enfant, qu'il faudroit ramener sous l'arcade du pubis , quand la tête seroit dans l'excavation du bassin» .

SECONDE POSITION

I)e V application du Forceps , lorsque la tête se présente diagonalement , ou en travers , V occiput répondant au coté droit, et le front au côté gauche.

Comme , dans cette position , le rapport , les â\^ mensions de la tête sont les mêmes que dans la précédente , la méthode d'appliquer le forceps doit être fondée sur les mêmes principes ; on commence par la branche à pivot , qu'on saisit de la main gauche, et à laquelle on prépare la voie de quelques doigts delà droite, insinués sous le bord de la matrice, vers la symphyse sacro-iliaque gauche. On fait avancer 3a cuiller dans cette direction, jusqu'à ce qu'elle embrasse le front, d'où on la ramène insensiblement Vers la tempe qui répond au trou ovalaire gauche ou

DE L'ART DES ACCO UC il E ME N S. Ù^t

à la symphyse du pubis. Mais pendant que les doigts placés dans le vagin poussent son bord convexe , de l'autre main on abaisse insensiblement l'extrémité qui est eu dehors , jusqu'à ce qu'elle regarde directement le plancher ou l'horizon.

Pour placer la branche à mortaise , on la saisit de la main droite, et on la dirige des doigts de l'autre qu'on insinue dans le vagin. On l'introduit au-dessous de la tête, suivant la face antérieure du sacrum. Àmesure que la cuiller pénètre, l'extrémité opposée, qu'on tenoit d'abord très-élevée et inclinée vers l'aine droite de la femme, est abaissée insensiblement, jusqu'à ce que la mortaise reçoive facilement le pivot.

Dès que les deux branches sont assemblées et assujetties au moyen d'une jarretière ou d'une serviette roulée , on saisit l'instrument des deux mains, de la gauche à son extrémité, et de la droite le plus près possible de la vulve 5 de sorte que l'index , plongé dans le vagin entre les deux cuillers , touche le vert ex. On tire d'abord parallèlement à l'axe du détroit supérieur , en abaissant l'extrémité externe de l'instrument, qu'on relève ensuite aussitôt que la tête a franchi le détroit ci-dessus ; enfin , lorsque celle-ci occupe entièrement le fond du vagin , on lui fait exécuter le mouvement de rotation, on ramène l'occiput vers le pubis , et on achève de l'extraire comme dans les positions précédentes.

Si le front répondoit à la cavité cotyloïde droite ? on appliquerait îe forceps de la même manière. La branche à pivot seroit toujours sous le pubis , et 1&

branche à mortaise devant le sacrum. Mais ici la nouvelle courbure regarderont le visage , parce qu'il, faudroit le ramener vers le pubis , lorsque la tête auroit franchi le détroit supérieur.