TROISIÈME ET QUATRIEME POSITIONS

De V application du Forceps , lorsque la tête est située directement au détroit supérieur, V occiput répondant au pubis , et le front à la saillie sacro-vertébrale 7 ou réciproquement.

Cette position est très-rare au commencement du travail , puisque dans l'accouchement naturel la tète suit presque toujours une direction diagonale, lorsqu'elle s'engage au détroit supérieur.

Pour appliquer le forceps , quand on le préfère à tout autre moyen , on en insinue les branches sur les côtés de la tête et du bassin , à la hauteur de sept à huit pouces, c'est-à-dire , jusqu'à ce que le lieu de leur jonction soit près de la vulve.

On commence par la branche à pivot ; on la saisit de la main gauche , et on lui prépare la voie de la main droite,, qu'on introduit toute entière dans le vagin j excepté le pouce, et dont on place quelques doigts sous le bord gauche de la matrice vers la symphyse sacro-iliaque correspondante. Lorsque la cuiller a pénétré suivant cette direction, on la ramène exactement sur le côté de la tête, et à mesure qu'elle glisse sur le front et sur la bosse pariétale, on abaisse insensiblement l'extrémité qui est au-dehors , jusqu'à ce qu'elle soit parallèle à l'axe du détroit supérieur et vis-à-vis la symphyse du pubis.

DE L'AllT DKS A CCO U C If F M E N S. 5 /\ 5

Pondant que celle branche est confiée à un aide intelligent, on place l'autre avec les mêmes précautions sur le côté opposé de la tête; pour cela on la saisit de la main droite , et on la dirige de la gauche sous le col de la matrice , vers la symphyse sacroiliaque droite. On la ramène ensuite sur la tempe , et à mesure que la cuiller avance, on abaisse l'extrémité externe , jusqu'à ce que la mortaise reçoive le pivot avec facilité.

Les deux branches ainsi réunies et assujetties, on saisit l'instrument de la main droite à son extrémité, et de la gauche, près de la vulve , on fait rouler la tête sur le détroit supérieur, et on ramène l'occiput vers la cavité cotyloïde gauche , en ayant soin de baisser l'extrémité du forceps , et de la porter vers la cuisse gauche de la femme.

Après cette réduction , on lire parallèlement à l'axe du détroit supérieur , pour faire descendre la tèle clans l'excavation • et on termine l'accouchement ' comme à l'ordinaire.

La position où l'occiput est appuyé sur l'angle sacro-vertébral, et le front contrôla symphysedu pubis, est non-seulement plus rare, mais encore plus défavorable que la précédente ; car le visage est alors en dessus , ce qui doit nécessairement entraîner des difficultés. Pour les prévenir, Smellie recomrnandoit de conduire le visage vers le sacrum , soit avant , soit après le passage de la tête à travers le détroit supérieur. Mais j en suivant un tel précepte, ne tomberoi?on pas dans un mal pire que celui qu'on voudroii

éviter, puisqu'on tordroit le col du fœtus de devant en arrière ? Il ne seroit pas moins absurde de tourner la n'ouvelle courbure du forceps vers le sacrum, comme quelques praticiens le conseillent; les inconvéniens de ce procède' sautent encore aux yeux.

La meilleure méthode est donc d'appliquer îe forceps, comme dans îe cas précédent , sur les parties latérales de la tête et du bassin. On détourne d'abord le front de la symphyse du pubis , et on le dirige vers la cavité cotyloïde gauche ; ensuite on fait descendre la tête dans l'excavation , on ramène le visage sous l'arcade du pubis , et on achève l'accouchement comme si cette position s'étoit présentée naturellement au détroit supérieur.

SECTION IIÏ.

De V application du Forceps , dans le cas d'enclavement de la tête au détroit 'supérieur ou abdominal.

Lorsque la tête vient à s'enclaver au détroit supérieur, elle s'y arc-boute , et s'y fixe de telle manière, quelle ne peut ni avancer par les seules forces de la nature , ni rouler sur son axe. Mais l'enclavement suppose-t-il l'impossibilité de refouler la tête avec la main , comme l'ont prétendu Delamotte , Deventer, Levret et Deleurye ? ou bien cette condition est-elle absolument inutile , comme le pensent Smellie et Baudelocque? Cette dernière opinion paroît d'autant plus vraie , que la tête qui s'enclave prend la forme d'un coin , dont la base reste audessus des points qui l'empêchent d'avancer. A la

1)F L'ART DES ACCOUCUEMFNS. 5-17

vérité , Baudelacque rapporte qu'un acccoucheur , après avoir pratiqué l'opération césarienne (Unis le cas d'enclavement, n'auroit pu venir à bout de dégager la tète, si un homme robuste et vigoureux ne fût monté sur le lit de la femme, et n'eût tiré de toutes ses forces sur le tronc de l'enfant, pendant qu'il refouloit lui-même l'occiput avec une main introduite dans le vagin. Mais un fait aussi extraordinaire ne porte t -il pas avec soi un caractère d'invraisemblance, qui saule aux yeux de tout homme impartial et sévère appréciateur du vrai? Conçoit-on qu'une tête de fœtus, quoique fortement enclavée , puisse contre-balancer , même surpasser les efforts d'un homme robuste, et qui emploie toutes ses forces pour l'ébranler ? En outre, tout le monde sait qu'on îie peut exercer des tractions immodérées sur le corps du fœtus sans risquer d'en produire la détroncation y comment donc a-t-on pu éviter un pareil accident dans le cas dont il s'agit ici ? Il falîoit sans doute que l'articulation du col avec la tête fut plus solide qu'à l'ordinaire , puisqu'elle a supporté de si vigoureux efforts sans se rompre. De bonne foi, convenons qu'un tel exemple paroît trop merveilleux pour n'être pas mis au nombre de tant d'autres , que des accoucheurs peu véridiques se plaisent à raconter. On observera peut-être avec le docteur Gardien , que le détroit supérieur agit comme une ligature sur la tête qui s'enclave , ou bien comme une bague très-étroite dans laquelle on passe le doigt , et de laquelle on ne peut plus le retirer, quand il se gonfle

et forme nn bourrelet de chaque coté. Mais celte comparaison n'est-elîe pas plus spécieuse que solide? • D'abord , la partie de la tête qui a traversé le détroit supérieur est îoiu de se tuméfier, comme on pourroit le croire. Les bassins qui favorisent l'enclavement sont resserrés > non-seulement au détroit supérieur, mais encore dans l'excavation , où le sacrum n'offre alors que peu ou point de courbure. Le docteur Gardien convient lui-même qu'on doit peu craindre l'enclavement , si le détroit supérieur est seul rétréci, et que l'excavation ait sa largeur ordinaire. Rien n'empêche donc de comparer la tête qui s'enclave à la pierre qui forme la clef d'une voûte, et de croire qu'on peut toujours la refouler avec la main. D'ailleurs , si la portion qui a franchi le détroit supérieur venoit à se gonfler , ce ne pourroit être qu'aux dépens du cuir chevelu qui l'entoure, et dont la résistance n'est jamais la même que celle des os du crâne. Enfin , une tuméfaction considérable de la tête supposeroit nécessairement qu'elle seroit enclavée depuis long-temps, sans que l'enfant eût perdu la vie, ce qui paroît contradictoire ou impliquer dans les termes.

Quoi qu'il en soit , on distingue deux genres d'enclavement , selon que la tête est fixée par l'occiput et le front, ou par les deux bosses pariétales, entre le pubis et le sacrum. Le premier genre, où la tête s'enclave selon sa longueur , ne peut jamais avoir lieu , à moins que le diamètre sacro-pubien du détroit supéiieur n'ait moins de quatre pouces ; et le second

D E L'A il T IJKS A CCO tJLC II F, M K P

genre, où la tête s'en'gage selon son épaisseur, supposé que le même diamètre a moins de trois pouces et demi. Il suit de là que la tête ne peut s'enclaver selon sa longueur qu'autant qu'elle présente le sommet au détroit supérieur. Car, si elle présentoit le visage ou les tempes, son diamètre occipilomentoimier, qui est le plus long , tendroit à passer entre le pubis et le sacrum , tandis que ce seroit sou diamètre vertical, si elle présentoit l'occiput. Dans le premier cas, la tête seroit arrêtée avant de s'engager ; dans le second , elle traverseroit le bassin sans de grandes difficultés , à moins qu'il ne fût trop étroit. Il n'en est pas de même de l'enclavement latéral ou pariétal. Il peut survenir non-seulement quand la tête présente le vertex , mais encore l'occiput et le visage ; car, dans tous ces cas , la largeur de la tête, qui est constamment la même, tend toujours à passer entre le pubis et l'angle sacro-vertébral.

Les causes de l'enclavement sont ou prédisposantes ou occasionnelles. Les premières tiennent, à létroitesse du bassin , et les secondes , aux contractions énergiques et soutenues de la matrice. D'où il résulte que l'enclavement est incompatible avec î'étroitesse ou la largeur excessive du bassin , de même qu'avec la foibiesse ou F épuisement de la femme,.

Il n'y a qu'un signe caractéristique de l'enclavement ; c'est l'immobilité de la tête , dont nous avons déjà précisé le sens ; tous les autres sont équivoques. On se gardera donc bien de prononcer que la

ÔOO PRINCIPES

tête est enclavée , ou seulement qu'elle est menacée de cet accident, d'après le gonflement du cuir che-' veîu , le bourrelet du col utérin et l'engorgement du vagin et de la vulve. Il est vrai que ces phénomènes précèdent toujours l'enclavement, ou que cet accident ne peut jamais exister sans eus; mais cela ne suffit pas pour les mettre au nombre des signes qui 3e caractérisent ; il faudroit , outre cela , qu'ils ne pussent jamais exister eux-mêmes sans l'enclavement. Or , combien de fois n'a-t-on pas observé le cuir chevelu tuméfié , le col de la matrice tendu , le vagin et la vulve engorgés , même dans les aceouchemens qui se terminoient par les seules forces de la nature ! Ces phénomènes ne sont donc pas inséparables de l'enclavement ; ils peuvent dépendre de plusieurs autres causes , telles que le temps plus ou moins long que la tête met à traverser la filière du bassin , la compression exercée sur le cuir chevelu de l'en faut , soit par le rebord de ce canal , soit par îa rigidité du col de l'utérus : deux circonstances que les praticiens qui ont du tact et de l'expérience savent fort bien distinguer. Car , lorsque le détroit supérieur comprime la tête , il forme une espèce de ligature qui borne l'étendue de îa tumeur, en y comprenant la portion du çol qui est au-dessous, et qui est plus ou moins douloureuse. Si c'est, au contraire , la roideur ou la dureté du col qui cause le gonflement , il ne s'étend pas au-delà du bourrelet que forme l'orifice.

Puisqu'il faut toujours attendre que la tète soit

DE L'ART DES ÀCCO U C II EME N" S. 55l

immobile pour prononcer sur l'existence de l'enclavement, il n'y a donc pas de signe d'après lequel on puisse le soupçonner ou le prévoir; par conséquent, il est impossible de le prévenir , et on est réduit à le combattre ou à le traiter directement , lorsqu'on est parvenu à le reconuoître , afin de détourner les dangers qui menacent la mère et l'enfant. Car, si la tète reste trop long- temps enclavée , les os du crâne se dépriment et se fracturent, le cerveau s'engorge , l'apoplexie survient , et la mort est inévitable ; d'un autre côté , les parties molles qui tapissent le bassin ne peuvent long-temps supporter celte espèce de compression sans en être froissées et conluses. Le col de la vessie, le canal de l'urètre , le rectum, l'orifice de l'utérus et les parois du vagin 9 s'irritent , s'enflamment , suppurent ou tombent en gangrène ; de là des escarres , des fistules stercorales et urinaires qui laissent passer les excrémens dans le vagin , et en font un cloaque si infect et si incommode pour la femme , que le poids de la vie lui devient insupportable.

On doit donc toujours se bâter d'extraire une tête , dès qu'on en a constaté l'enclavement ; mais il faut y procéder de différentes manières , suivant les circonstances. Ou l'enfant est mort , ou il donne encore des signes de vie. Dans le premier cas, on perce d'abord le crâne , et on en fait l'extraction avec le crochet. Ce procédé fait cesser les points de contact entre la tête et le bassin, Il mérite donc la

55a principes

préférence sur le forceps, qui les augmente, ou du moins les laisse subsister.

Il n'en est pas de même lorsque l'enfant est encore vivant. Les crochets , qui sont toujours meurtriers j doivent être proscrits dans ce cas là , et céder la place au forceps, dont le principal et le plus fréquent avantage est de sauver les deux individus. On n'imitera donc pas Mauriceau elDelamotte, dont l'un sacrifioit impitoyablement l'enfant , et l'autre avoit la barbare patience d'en attendre la mort pour sauver la mère. Une telle conduite ne sauroit trouver d'excuse que dans des siècles d'ignorance ; elle seroil justement condamnée de nos jours , parce que tous les praticiens savent que l'art, grâce au génie des Levret et des Smellie , a totalement changé de face, et que le forceps est exclusivement indiqué, quel que soit le genre d'enclavement que la tête présente , quand l'enfant est encore vivant.

PREMIER GENRE

De l application du Forceps , lorsque la tête s3 est enclavée , selon sa longueur, entre le pubis et le sacrum.

Dans ce genre d'enclavement , que l'occiput ou le front réponde au pubis , la manière d'opérer n'en est pas moins toujours la même ; car les points de contact sont toujours en avant et en arrière, tandis que les parties latérales de la tête sont libres et correspondent aux côtés du bassin. On voit donc par ou iî faut introduire les branches du forceps pour saisir convenablement la tête ; mais comme il seroil dif-

fieile, dangeren* , même impossible tic l'entraîner dans celte direction, à cause des froitcmens que son diamètre longitudinal ou occipito-frontal éprouveroil en traversant de front le diamètre sacro- pubien du détroit supérieur , il faut d'abord la réduire avec le forceps à sa situation diagonale , et l'extraire ensuite comme si elle étoit libre à l'entrée du bassin.

Ainsi , on placera les branches de l'instrument sur les parties latérales de la tête et du bassin ; mais on les enfoncera d'environ un pouce et demi de moins, et on en tiendra l'extrémité un peu moins en arrière et en bas que dans la section précédente. Ensuite on tâchera de désenclaver la tète , non en la repoussant directement ? mais en l'ébranlant ou en l'agitant peu à peu de droite et de gauche, comme si l'on vouloit arracher un clou avec une tenaille.

La tête devenue libre à l'entrée du bassin , on détourne l'occiput ou le front de dessus la symphyse du pubis , et on le dirige vers la cavité cotyloïde ou le côté gauche. Ensuite on la fait descendre dans l'excavation du bassin , on ramène l'occiput ou le front sous l'arcade du pubis , et on termine l'accouchement à l'ordinaire.

DEUXIÈME GENRE

De l'application du Forceps , quand la tête s'est encla*

vêe , selon son épaisseur , entre le pubis et le sacrum.

Il est fort rare que la tête s'enclave selon son épaisseur , à moins qu'elle ne soit plus volumineuse

qu'à l'ordinaire , ou que le détroit supérieur ne soit trop resserré du pubis au sacrum. Il est plus rare encore , même hors de toute vraisemblance , que dans ce genre d'euclavement la tête ne puisse être repoussée avec la main au-dessus du détroit supérieur.

Il seroit donc très-imprudent , pour ne pas dire entièrement contraire aux principes de l'art, lorsque la tête s'est enclavée selon son épaisseur, d'en entreprendre l'extraction , en appliquant les branches du forceps sur l'occiput et le visage , comme l'ont recommandé presque tous les accoucheurs ; ou bien de couper la symphyse du pubis , pour faire cesser le contact de la tête avec le bassin , suivant le conseil du docteur Gardien. Car, outre que la possibilité de refouler la tête avec la main rend ces deux procédés inutiles , le premier compromettroit évidemment le salut de l'enfant , et le second ne seroit pas sans danger pour la mère.

Il est bien plus rationnel de refouler d'abord la tête au-dessus du détroit supérieur, puisque cela est toujours possible d'après la nature même de l'enclavement , et d'appliquer ensuite les branches du forceps sur les parties latérales de la tête , comme si elle étoit encore libre à l'entrée du bassin. Ainsi appliqué , cet instrument offre deux avantages : le premier, d'ajouter fort peu de chose à l'épaisseur de la tête ; le second , de la réduire assez pour l'empêcher de s'enclaver de nouveau, et pour la faire descendre dans l'excavation.

En conséquence, on commencera par la branche

DE L'ART DES A CCO ITCIIEMEIVS. 555

à mortaise, si l'occiput répond à gauche , cl par la branche à pivot , s'il répond à droite , connue dans les cas où la tête est encore ïibre à l'entrée du bassin. Après l'avoir saisie convenablement , on la fera descendre dans l'excavation ; puis on fera rouler l'occiput sous le pubis , et on achèvera le reste à l'ordinaire.

Il n'en seroit pas de même , si l'on appliquoit les branches du forceps sur l'occiput et le visage; car alors on comprimeroit la têle dans sa longueur, et on en augmenteroit nécessairement l'épaisseur; donc les bosses pariétales seroient dans un contact plus immédiat avec le pubis et le sacrum , et l'enclavement, au lieu de céder, n'en ofFriroit que plus de résistance. Joint à cela que, lorsque la tête seroit dans l'excavation du bassin , il faudroit déplacer les branches du forceps pour les replacer plus méthodiquement ; ce qui entraîneroit encore des difficultés, et peut-être des accidens.

SECTION IV

De V application du Forceps , lorsque le tronc est

déjà sorti.

Dans les accouchemens contre nature , lorsque , après le pelotonnement de l'enfant, on a déjà entraîné le tronc au-dehors , le forceps devient absolument inutile , toutes les fois que le bassin jouit d'une bonne conformation , et que les voies génitales ont une souplesse convenable. Quels que soient alors les accidens qui surviennent , et qui exigent la

prompte délivrance de la femme , une main habile et exercée doit toujours suffire pour extraire la tête et pour empêcher l'enfant de périr. Seule , et sans le secours des instrumens , elle doit prévenir la compression du cordon ombilical dans le bassin , et le resserrement de l'orifice utérin ou de la vulve sur les vaisseaux jugulaires.

il n'en seroit pas de même , si la plus légère étroitesse du bassin empêchoitla tête de se dégager librement. Le forceps seroit alors d'une indispensable nécessité, tandis que la main seroit insuffisante , et peut-être nuisible , quelle qu'en fût la dextérité. Celle-ci ne pourroit point extraire la tête , ou n'en viendroit à bout qu'en exerçant des efforts plus ou moins considérables sur le tronc, et en distendant la colonne vertébrale : manœuvres qui exposeroient nécessairement l'enfant à perdre la vie , parce qu'on rlsqueroit de luxer les vertèbres cervicales et la tête, ou de tirailler et de comprimer le prolongement racbidien. ^

Ce fut afin d'éviter de tels désordres que Smellie se servit le premier du forceps avec le plus grand succès , pour extraire la tète après la sortie du tronc ; il a été imité par Deleurye , Baudelocque et nombre d'autres accoucheurs. Nous avons eu occasion d'employer aussi cet instrument dans de semblables circonstances; et il faut convenir qu'il offre alors une ressource unique, soit pour sauver l'enfant, lorsqu'il est encore en vie , soit pour en éviter la délroncation , lor^gu'il est déjà mort.

La tête , après lar sortie du tronc, peut s'arrêter non-seulement au détroit supérieur , mais encore au détroit inférieur. Dans l'un et l'autre cas , elle peut être située directement , ou selon sa longueur , entre le pubis et le sacrum , ou bien diagonalement entre l'une des cavités cotyloïdes et la symphyse sacroiliaque opposée : de là, quatre différentes positions, qui sont toujours d'autant plus favorables, que la tête est plus près de la vulve. .

PREMIÈRE POSITION

De V application du Forceps pour extraire la tête après la sortie du tronc , V occiput répondant au pubis , et le visage au sacrum.

Ou la tète s'est arrêtée an détroit inférieur, ou eîie est encore à Feutrée du bassin. Dans le premier cas ? on relève le tronc et les bras de l'enfant vers le ventre de la femme , et pendant qu'un aide les soutient convenablement, on insinue les branches du forceps en dessous, sur les côtés du bassin et de la tête , avec les mêmes soins , de la même manière , et à la même hauteur que dans la première position du sommet. On tire ensuite de la main droite sur l'extrémité de l'instrument, qu'on relève peu à peu vers le pubis, jusqu'à ce que le front se soit dégagé de la vulve ; on soutient en même temps le périnée de l'autre main, pour en prévenir la déchirure.

Lorsque la tête est retenue au détroit supérieur , on insinue les branches du forceps par-dessous le tronc , qu'un aide est chargé de soutenir ; on les

porte à une hauteur convenable, et on en baisse l'extrémité , comme si le sommet se présentoit le * premier. On donne ensuite à la tête une situation diagonale , en dirigeant l'occiput vers la cavité colyloïde gauche ; si elle est trop serrée ou enclavée , on Fébranle , et on la fait remonter de quelques lignes avant d en changer la position. On baisse en même temps un peu plus le bout de l'instrument , et on le rapproche de la cuisse gauche de la femme. On entraîne alors la tête dans l'excavation du bassin , en tirant sur le forceps parallèlement à l'axe du détroit supérieur. Dès qu'elle y est parvenue , on lui fait exécuter le mouvement de rotation , pour ramener l'occiput sous la symphyse du pubis, et on termine l'accouchement comme dans le cas précédent.

Dans cette position , ainsi que dans la suivante 9 l'aide qui soutient le tronc ne doit pas manquer de lui faire suivre tous les mouvemens que l'accoucheur imprime à la tête. Il dirigera donc le dos de l'enfant vers l'aine gauche de la femme , pendant qu'on tournera l'occiput vers la cavité cotyloïde gauche du bassin , et il le ramènera ensuite vers le pubis, pendant qu'on fera rouler la tête dans l'excavation.

SECONDE POSITION

De V application du Forceps pour extraire la tête après le tronc , V occiput répondant au sacrum, et le front au pubis.

Dans cette position , si la tête n'est retenue qu'au détroit inférieur, on porte le tronc du fœtus en ar-

DE L'ART DFS ACCOU CHERTE W5. 55o

rière,où un aide le soutient après l'avoir entoure du linge qui enveloppe les bras. On introduit ensuite les branches du forceps au-dessus et au-devant du tronc , sur les parties latérales de la tête et du bassin. On lient l'instrument de la main droite seulement, qu'on place à son extrémité , et on applique la main gauche contre le périnée de la femme pour extraire la tête. On tire d'abord sur les branches du forceps parallèlement à l'axe du détroit inférieur ; mais aussitôt que la nuque paroît à la vulve , au lieu de la. laisser rouler sur la commissure postérieure , on la soutient du bord radial de la main placée contre le périnée , lequel devient le centre du mouvement que la tête exécute en se dégageant.

Il s'en faut bien que l'application du forceps soit aussi facile lorsque la tête est encore à l'entrée du bassin. Dans ce cas-là, Baudelocque conseille d'introduire les brandies de cet instrument au-dessus ou au-dessous du tronc, suivant les circonstances. Le docteur Gardien, au contraire, propose de les insinuer toujours au-dessous , parce qu'il lui paroît plus facile alors d'en abaisser convenablement l'extrémité. Nous croyons que dans cette conjoncture, heureusement aussi rare que difficile , on doit faire comme on peut. On tâche surtout de ménager l'enfant et la mère ; on saisit la tête , on l'ébranlé, et on la refoule un peu , si elle est enclavée ; on dirige le visage vers la cavité cotyloïde gauche , en abaissant l'extrémité de l'instrument, et en l'inclinant vers îa cuisse du même côté. On tire ensuite parallèlement

56o PRINCIPES

à l'axe çlu détroit supérieur , et on entraîne la tête dans l'excavation du bassin; on lui fait exécuter, aussitôt le mouvement de rotation, et on ramène le visage sous le pubis , en relevant l'extrémité du forceps; enfin on continue de tirer sur la tête , comme si elle n'avoit élé retenue qu'au détroit inférieur.

TROISIÈME POSITION

De ï 'application du Forceps pour extraire la tête après le tronc , V occiput répondant à la cavité cotyloide gauche ) et le front à la symphyse sacroiliaque droite.

Quand la tête s'arrête dans cette direction au détroit inférieur, on entoure du même linge le tronc et les bras de l'enfant, et on les incline vers là cuisse gauche de la femme , où un aide est chargé de les soutenir. On applique ensuite le forceps , comme si le sommet se présentoit dans la même, position. La branche à mortaise est introduite la première vers le côté droit du bassin , et dirigée , au moyen de quelques doigts de la main gauche, jusqu'au-delà du menton , et un peu sur la joue droite de l'enfant. On continue de la plonger, dans la même direction, à la hauteur du front, d'où les doigts qui lui ont servi de guide , appliqués sur son bord convexe, la font passer sur le milieu du visage , et sur la tempe gauche, pour la placer sous le pubis. La main droite en baisse en même temps , mais d'une manière insensible , l'extrémité externe, et la rapproche de la cuisse gauche, afin que la cuiller embrasse couve-

DE L'A UT Dr:S AO OUCII EME1VS. 56i

iiablement la longueur de Ja tèle. Suivant ce procédé, on n'a point à craindre d'être arrêté par Ja mâchoire inférieure , par la bouche , ni par le nez de l'enfant.

Pendant que l'aide , chargé de soutenir le tronc , empêche cette branche de se déplacer, on insinue l'autre au-devant du sacrum , et à la même hauteur. Ensuite , après les avoir réunies et assujetties , on fait rouler la tête dansl'excavation pour ramener l'occiput sous le pubis , et on termine l'opération à l'ordinaire.

Si la tète étoit retenue à l'entrée du bassin, on ictroduiroît les branches de l'instrument de la même manière, mais à une plus grande hauteur. On tireroit ensuite parallèlement à Taxe du détroit supérieur, et lorsque la tête seroit parvenue dans l'excavation du bassin , on en ramèneroit l'occiput sous le pubis , pour achever de l'extraire comme si elle s® présentait dans cette position.

QUATRIÈME POSITION

De l'application du Forceps, pour extraire la tête, après le tronc , l occiput répondant à la cavité co-* îyloide droite , et le front à la symphyse sacro* iliaque gauche.

Cette position ne diffère pas essentiellement de la précédente, si l'on n'a égard qu'au rapport des dimensions de la tête avec celles du bassin. On se con*duira donc de la même manière pour l'application an forceps. Mais on commencera par la branche à pivot, qu'on conduira sous le pubis, taudis que l'autre sera

insinuée au-devant du sacrum , de sorte que leur nouvelle courbure soit dirigée vers l'occiput.

On fera ensuite rouler la tête pour ramener l'occiput sous le pubis , ou bien on la fera descendre préalablement dans l'excavation , selon qu'elle ne sera retenue qu'au détroit inférieur, ou qu'il faudra la saisir à l'entrée du bassin.

REM ARQ UE.

Il peut arriver , ce qui est néanmoins assez rare , qu'après la sortie du tronc, la tête, dans ses positions diagonales ou transversales, présente le front en avant et l'occiput en arrière. Dans ce cas-là, on essaie avec le plus grand ménagement de détourner le visage vers le sacrum. Mais, pour peu qu'on éprouve de difficulté, on renoncera à cette tentative, et on aura recours au forceps, dont on introduira les branches, de manière que leur nouvelle courbure regarde le front. On fera ensuite rouler la tête pour ramener le visage sous le pubis, ou bien on l'entraînera préalablement dans l'excavation, selon qu'on la saisira au détroit inférieur ou à l'entrée du bassin ; enfin , on en achèvera l'extraction comme dans la seconde position directe où le front répond au pubis.

DEUXIÈME SÉRIE

Des instrumens tranchans qu'on emploie pour terminer les Accouchemens non naturels.

Il peut arriver, ce qui heureusement n'est point ordinaire, que le forceps et les autres instrumens

DE L'ART DES ACCOU01IEMENS. 563

mousses soient insuilisans Dpur terminer l'accouche* ment non naturel , et qu'on soit obligé de s'armer d'insti umcns tranclians pour suppléer à leur défaut. Tantôt c'est un fœtus monstrueux et d'un volume excessif qu'il Tant mutiler ou démembrer pour en faire l'extraction ; tantôt, au contraire, ce sont des opérations plus ou moins graves et plus ou moins douloureuses qu'il s'agit de pratiquer sur le corps de la femme, pour la soustraire à une înort imminente. Dans le premier cas, l'accoucheur ne peut porter l'instrument tranchant sur le corps de l'enfant que lorsqu'il est privé de la vie ou atteint d'une maladie mortelle qui ôte l'espoir de le sauver. Sans cette condition, l'enibryotomie ne seroit-elîe pas un véritable homicide? Dans le second cas, il n'y a qu'un enfant vivant qui puisse servir de prétexte à l'emploi des inslrumens tranebans sur la mère; car un cadavre seroit incapable de la dédommager des souffrances qu'elle eudureroit, et du sacrifice qu'elle feroit de sa vie, en se soumettant à certaines opérations dont l'appareil seul est épouvantable. La première question qui se présente ici est donc d'examiner les signes auxquels on peut reconnoitre la vie ou la mort de l'enfant dans la cavité de la matrice.