QUESTION PRÉLIMINAIRE
A quels signes peul-on reconnaître la vie ou la mort de l'enfant dans la cavité de la matrice.
Rien de plus important que de constater la vie ou la mort d’un enfant , lorsqu’il s’agit de pratiquer des opérations dangereuses sur son corps ou sur celui de la mère pour terminer l'accouchement. Que de reproches n’aurait-on pas à se faire §i l’on avait le malheur de commettre quelque funeste méprise à cet égard? - Mais il n’y a peut-être pas de question plus diflicile à résoudre que celle-ci. A peine peut-on prononcer sur l’état d’un enfant qu’on a sous les yeux et entre les mains lorsqu'il est venu au monde frappé d’apoplexie, de syncope ou d’asphysie ; quel embarras ne doit-on donc pas éprouver lorsqu’il s’agit de reconnaître la vie ou la mort de celui qui est encore renfermé dans la matrice, et dont on ne peut toucher qd’une très-petite surface? D’ailleurs des apparences trompeuses, quoique assez bien fondées, n’en ont que trop souvent imposé à des accoucheurs même distingués , et les ont déterminés à porter des instruments meurtriers sur les enfants qui n’étaient point encore morts. On a vu de ces malheureuses victimes palpiter encore sous le crochet qui les avait
■ arrachées du sein de leur mère, et se plaindre, mais trop tard, d’avoir été si imprudemment sacrifiées.
On ne-saurait donc, avant de recourir auxinslruments tranchants, apporter trop de circonspection, ni même trop de sévérité dans l’examen des signes qui peuvent indiquer la vie ou la mort de l’enfant; car ne serait-on
fias également coupable de lui ôter la vie pour sauver a mère, et de sacrifier ou d’exposer seulement celle-ci pour n’extraire de son corps qu’un cadavre ? Dans l'un et l’autre cas la conduite de l’accoucheur serait
PRINCIPES
horrible et atroce , puisqu’elle outragerait la hature. Mais c’en est assez pour faire entrevoir l'importance et la difficulté de cette discussion; essayons maintenant d’y mettre le plus d’ordre et de clarté qu’il nous sera possible.
1° Les signes d’après lesquels on juge pour l’ordinaire que l’enfant jouit encore de la vie sont loin d’être tous décisifs. La plupart sont, au contraire, fort équivoques, ou* ne donnent que des présomptions. Tels sont, pendant la grossesse, la bonne santé de la femme, l’accroissement progressif de son ventre, les mouvements qu'elle éprouve après le quatrième mois, ou que l’accoucheur croit distinguer en appliquant une main sur la région qui en est le siège. Combien n’a-l-on pas vu de femmes mettre au monde des enfants qui se portaient très-bien , quoiqu’elles fussent elles-mêmes valétudinaires et d’une santé délicate ou chancelante? L’observation.atteste aussi que dans les affections hystériques, il se passe dans l’abdomen des mouvements qui ressemblent à ceux d’un enfant , et trompent souvent l’accoucheur le plus habile ; tandis que dans d’autres circonstances, la véritable grossesse parcourt ses périodes et arrive à terme sans que la femme ail rien senti remuer dans son corps. Enfin , quelques mères s’en sont tellement laissé imposer , qu’elles ont eu le désespoir d’accoucher d’enfants morts et putréfiés, le jour ou l’instant même après qu’elles avaient cru en distinguer le mouvement actif.
On ne peut guère plus compter sur la plupart des signes qui se manifestent pendant le travail, et auxquels on accorde néanmoins quelque degré de confiance. Ainsi , l’expérience a prouvé qu’on avait tort de croire à la vie de l’enfant, d’après la régularité des douceurs et la limpidité des eaux de l’amnios. 11 n’y a peut-être pas de signes qui soient plus inconstants ni plus capables d’induire en erreur.
Que penser encore du battement du cœur et des ar-
lères ombilicales, des mouvements de îa mâchoire et de la langue; enfin, des pulsations de la fontanelle antérieure, que certains praticiens recommandent d’examiner avec soin? Il faut convenir que ce sont là des signes qui caractérisent la vie de l’enfant. Mais est-il toujours facile de porter la main sur la région précordiale, de toucher le cordon ombilical, ou d’introduire le doigt dans la bouche du foetus? Quant à la fontanelle antérieure, le physiologiste sait aujourd’hui qu’elle ne jouit d’aucun mouvement avant la naissance. 11 est donc vraisemblable qu’on aura attribué aux artères de cet espace membraneux les pulsations des artères du doigt explorateur.
Concluons que de tous les signes auxquels on conseille de faire attention, pour constater la vie «de l’enfant, nul n’est moins équivoque ou plus décisif que celui qu’on déduit de la partie qui s’engage. La peau dont elle est recouverte , pressée contre l'ouverture plus ou moins étroite du bassin, s’empâte et s’engorge nécessairement, pour peu que le travail soit violent et qu’il traîne en longueur. De là une tumeur plus ou moins volumineuse, le plus souvent tendue, élastique et rènitente, qui répond à l’orifice de la matrice. Or, cette tumeur prouve incontestablement que l’enfant vit encore , ou qu’il est mort depuis très-peu de temps, parce qu’elle est absolument incompatible avec l’absence ou la cessation déjà ancienne des propriétés vitales.
2° S’il est si difficile de reconnaître la v.ie de l’enfant encore renfermé dans la matrice, on n’est guère moins embarrassé quand il s’agit de prononcer sur sa mort. L’observation atteste qu’on a vu naître eiî vie des enfants qu’on avait crus morts, et que’d’aulres ont été pour ainsi dire ressuscités après leur naissance , à force de l*ur prodiguer des soins qui avaient paru assez longtemps inutiles ; il s’en faut donc bien que l’absence des signes qui indiquent la vie suffise ici pour caractériser la mort.
PRINCIPES
On conseille devoir recours à des signes commémoratifs ; de rechercher par exemple, si l’enfant n’a pas éprouvé des maladies avant sa naissance ; mais comment peut-on les reconnaître? On fait passer en revue les accidents qui sont arrivés à la femme pendant la grossesse, tels que les coups, les chutes, les efforts, etc. ; on s’informe si elle n’a point eu des convulsions; s’il ne s’est point manifesté chez elle, à certaines époques, des signes de pléthore sanguine ; si elle n’a point ressenti quelque vive affection de l’âme; si elle n’a point été frappée de terreur ; si elle ne s’est point mise en colère : ces maladies, il faut l’avouer, sont les plus redoutables que l’on connaisse pour l’enfant.
Mais ne serait-on pas encore souvent induit en erreur, si l’on so décidait à le démembrer ou à le mutiler, parce qu’on l’aurait cru mort, d’après toutes ces recherches ? D’ailleurs, quelle induction peul-on tirer de ce qui s’est ^>assè dans lü grossesse lorsque la mort n’arrive que pendant le travail de l’accouchement.
A la vérité , les auteurs rapportent d’autres signes qui paraissent attester d’une manière plus probable que l’enfant a cessé de vivre pendant la grossesse. La femme, dit-on, au lieu de sentir remuer comme à l’ordinaire, se plaint d’un ballottement et d’une pesanteur qui l’incommodent. A ce nôuvel état se joignent le gonflement douloureux, et bientôt après la chute des mamelles , la pâleur du visage, l’enfoncement des yeux, la couleur noirâtre, livide ou pjombée des paupières, la fétidité de l’haleine, le bâillement fréquent, le mal de tête, le tintement d’oreilles , la nausée et le vomissement , la syncope ht la lassitude spontanée, l’affaissement du ventre, et souvent la fièvre lente.
On ne peut disconvenir que ces phénomènes ne se manifestent, au moins pour la plupart, lorsque le cadavre de l’enfant vient à séjourner quelque temps dans la matrice ; mais il est de fait aussi qu’ils ne sont pas toujours une preuve incontestable de sa mort. Baudelocque
UE L'ART UES ACCOUCUEMEiNTS.
cite deux femmes qui, après avoir éprouvé tous les accidents ci-dessus, accouchèrent néanmoins, l’une d’un enfant, à la vérité languissant et faible, et l’autre d’un enfant robuste , vigoureux , et du poids de neuf livres au moins.
Quel serait donc le signe caractéristique d’après lequel on pourrait prononcer que l’enfant a réellement perdu la vie dans le sein de la mère ? Il n’y en a pas»d’autre queda putréfaction, quand elle se manifeste. On la reconnaît, pendant le travail, à la couleur des eaux de l’amnios, que le méconium rend troubles et bourbeuses, et d’où s’exhale une odeur fétide et cadavéreuse. Alors, si une anse du cordon ombilical a été entraînée par un .flot de ce liquide, elle est froide, flétrie, sans pulsations et sans consistance ; le doigt porté sur la tète en trouve les os vacillants, et la peau quelquefois si mollasse, qu’elle s’enlève par lambeaux, ou ne présente qu’une espèce de poche remplie d’un liquide séreux et roussàtre.
Mais que de réflexions à faire sur tous ces signes? D’abord la putréfaction ne se manifeste pas immédiatement après la mort. Donc, si l’enfant ne périt que pendant le travail ou peu de temps auparavant, il sera trèsdifficile, pour n8 pas dire impossible, de s’eu assurer, et de lever le doute ou l’équivoque. S’il meurt, au contraire, pendant la grossesse, mêmes difficultés, même embarras; car le temps pendant lequel il peut se conserver dans les eaux de l’amnios sans s’y putréfier est indéterminé. On cite des enfants qui n’ont été expulsés que plusieurs mois après avoir cessé de vivre , et dont la peau n’offrait cependant aucune trace d’altération. L'histoire de l’art fait aussi mention de certaines fempaes qui, à l’ouverture de leurs cadavres, ont présenté des fœtus desséchés et pour ainsi dire pétrifiés dans la matrice. Quelles erreurs ne commettrait-on donc pas, et à quels dangers n’exposerait-on pas la mère, si l’on attendait l’ensemble de tous les signes qui indiquent la puis.
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(réfaction pour se décider à prendre un parti quelconque ?
D’ailleurs, la plupart de ces signes, considérés en particulier, ne sauraient être d’un grand poids aux yeux de l’homme de l’art un peu versé dans la pratique. 11 n’ignore pas que les eaux de l’amnios ne sont pas toujours bourbeuses et fétides lorsque le fœtus vient au mondç privé de la vie , et qu’elles le sont au contraire quelquefois lorsqu’il est vivant et en bonne santé. La sortie prématurée du méconium a souvent induit en erreur, et fait désespérer mal à propos du salut de l'enfant. La mollesse, l’altération et la chute même de l’épiderme ne sont rien moins qu’un signe décisif. Elles peuvent être l’effet de la maladie vénérienne , dont le fœtus est infecté dans le sein de la mère, ou d'une eschare gangréneuse produite par la pression du bassin cqnlre la tête ou la partie qui s’engage. Eufin, l’absence de cette tumeur élastique qui caractérise si bien la vie de l’enfant, n’est pas toujours une preuve certaine qu’il en soit privé dans le sein.de la mère ; et Levret n’y aurait pas sans doute- tant insisté, s’il avait fait attention que la mort n’est pas la seule cause qui puisse l’empêcher de se former ou la faire disparailre quand elle existe. II peut arriver que les contractions utérines ne soient pas assez fortes pour déterminer l’engorgement de la partie qui se présente, ou qu’elles se ralentissent assez pour faire tomber dans le relâchement la peau qui était plus ou moins tendue et rénilente auparavant. En outre, cette tumeur peut cesser d’être élastique, soit à cause de la rupture de quelques vaisseaux qui donnent lieu à uu amas de sang, soit parce que les tluides blancs qui n’étaient qu’infiltrés viennent à s’épancher, et ne forment plus qu’une espèce de poche remplie de sérosité.
Le seul signe d’après lequel on pourrait assurer la putréfaction de l’enfant, et se résoudre cà le démembrer du à le muliler pour l’extraire . serait le refroidisse-
nient, la flétrissure et la pourriture du cordon ombilical. Mais comment reconnaître cet état, lorsque ce cordon est encore caché dans la matrice, ou qu’il ne l'orme point une anse à travers le col de ce viscère? Aura-t-on recours à l’auscultation médiate ou immédiate , comme on l’a conseillé depuis quelque temps, pour constater la mort du fœtus? Mais de quelle utilité serait le cylindre de bois, même l’oreille la plus fine appliquée sur l’abdomen de la femme en travail, si l'enfant était frappé d’apoplexie, d’asphyxie, de syncope, ou s’il était seulement malade, débile? L’absence du mouvement placentaire ou fœtale prouverait-elle alors l’absence de la vie, et serait-elle regardée comme le signe infaillible de la mort? Loin de nous une pareille opinion 1
Il résulte donc 'de cette discussion qu’il y a très-peu de signes qui, pris séparément, soient propres à caractériser la mort de l’enfant dafis le sein de la mère. D’un autre côté, H ne serait pas toujours prudent d’attendre qu’on put en réunir un grand nombre pour se décider à entreprendre quelque opération dangereuse sur son corps. Quel parti faudrait-il donc prendre dans des cas si embarrassants? Un accoucheur honnête et dirigé par des sentiments d’humanité, ne doit jamais agir qu’après avoir rassemblé le plus de probabilités qu’il est possible, et après s’être environné des lumières de ses confrères. Si l’occasion est urgente, et qu’il soit impossible de différer, il vaut mieux pêcher par un excès de timidité que par un excès de témérité. On n’a point à se repentir d’avoir ménagé un enfant déjà mort comme s’il eut été vivant, au- lieu qu’on serait inconsolable d’avoir opéré sur celui qui serait vivant comme s’il eut été mort. Une précaution bien essentielle encore, c’est de n’avoir recours, dans aucun cas, aux instruments tranchants qu’après avoir bien constaté l’inutilité ou l'insuffisance de la main, du forceps et des autres* iu- I struments mousses.
PRINCIPES
ARTICLE PREMIER
De l’ application des instruments tranchants sur le corps de l’enfant.
11 est très-rare qu’on soit obligé d’appliqûer des instruments tranchants sur le corps de l’enfant, lorsque le rapport de ses dimensions avec celles du bassin est à peu près dans l’état naturel. Si cela arrive quelquefois, on a recours au crochet, qui ne sert alors qu’à favoriser l’extraction d’un cadavre dont la femme ne peut se débarrasser. Mais.cet instrument ne saurait suffire, si le corps de l’enfant était trop volumineux, ou bien si la forme du bassin était trop vicieuse. Dans ces deu* derniers cas , on serait obligé d’employer le perce-cràne et les autres instruments propres à l’embryotomie pour terminer l’accouchement. *
SECTION PREMIÈRE
Du crochet.
Le crochet est un instrument dont la forme indique assez l’usage. Comme il ne peut point diminuer le volume de la tête, il est évident qu’il ne convient que lorsqu’elle n’excède pas la largeur du bassin. Il est inutile de répéter qu’il suppose aussi la mort de l’enfant , puisqu’il est meurtrier de sa nature.
Les conditions nécessaires pour l’emploi de cet instrument se réduisent donc aux suivantes : 1° il faut que le forceps soit insuffisant, comme cela peut arriver lorsque la tète, ramollie par la putréfaction, n’offre point assez de prise ou de résistance ; 2° que la main ne puisse pas retourner et entraîner l’enfant par les pieds*, soit parce que la matrice s’est fortement contractée depuis l’écoulement des eaux , soit parce que ce j|
viscère, déjà tendu et douloureux, est près de s'enflammer ; 3° qu’on ne puisse plus différer de terminer l’accouchement, lorsque la tète de l’enfant mort est dans l’excavation du bassin.
Quoique le crochet puisse diviser le tissu de toutes les parties du corps, ou n’a jamais occasion de l’appliquer que sur la tète, ou tout au plus sur le haut de la poitrine , lorsque l’enfartt a été décollé , et que le tronc reste encore dans la matrice.
Cela posé, la tète se présente la première, ou après la sortie du tronc. Dans le premier cas, la plupart des praticiens avaient proposé de placer le crochet sur le rebord supérieur de l’orbite ou sur l’apophyse pierreuse du temporal; mais il est clair que ce procédé était essentiellement vicieux , puisqu’il tendait a renverser la la tète sur le dos ou sur l’une des épaules, et à faire par conséquent avancer le visage ou l’une des régions temporales au lieu de l’occiput; donc la tète n’offrait alors que son plus grand diamètre, ce qui devait nécessairement l’empêcher de traverser la filière du bassin.
Il est bien plus avantageux et plus conforme au mécanisme de l’accoucbement naturel d’implanter le crochet sur l’occiput quand la tête vient la première , et sur la mâchoire supérieure ou sur le front, lorsqu’elle ne vient qu’aprèg la sortie du tronc. La tête , alors fléchie sur la poitrine, plonge par une de ses extrémités et n’offre que ses plus petits diamètres; elle doit donc éprouver moins de frottement ou de difficultés.
Pour bien appliquer cet instrument, l’accoucheur doit avoir égard, non-seulement à la situation de la tête ou à l’endroit du bassin qu’elle occupe , mais encore à la direction qu’elle doit suivre dans chacune de ses positions. 11 faut aussi qu’il prenne les précautions nécessaires pour ne blesser ni les parties de la femme ni ses propres doigts; pendant l’opération. Levrel ne courait aucun de ces risques avec son crochet à gaine, et il est vraisemblable qu’on s’en servirait encore, s’il eùl
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été plus commode. On erqpêche le crochet simple de déchirer le col de la matrice ou d’autres parties, si l’on a soin d’en diriger la pointe de l’extrémité de quelques doigts, et de placer le pouce au-dessous du lieu où elle est implantée, pour la recevoir en cas d’accident.
Dans les campagnes, au lieu de recourir, comme c’est l’ordinaire, au crochet qui suspend la lampe, et dont l’application est aussi difficile que dangereuse pour la femme , surtout en des mains peu exercées , on peut tirer beaucoup plus d’avantages du tire-tête de Danavia , qu’on trouve partout. C’est un morceau de bois cylindrique et arrondi à ses extrémités, de la grosseur du petit doigt et de deux pouces de long, au milieu duquel on attache un ruban de l’étendue d’une aune au moins. Pour en faire usage, on ouvre le crâne de l’enfant avec la pointe des ciseaux ou d’un couteau ordinaire ; on y introduit le petit cylindre de bois qu’on place en travers sur l’ouverture, et l’on lire sur les deux chefs du ruban. Cet instrument ne diffère point, quant à son action, du tire-tête à bascule de Levret, que tous les accoucheurs connaissent.
SECTION II
Dm céphalolome ou perce-crâne.
Après la mort de l’enfant , il est toujours nécessaire de lui ouvrir le crâne, lorsque la grosseur de la tête ou l’étroitesse du bassin, ou ces deux causes réunies empêchent de terminer l’accouchement avec le forceps ou avec le crochet ordinaire.
Tous les instruments aigus, tels que la lance de Mauriceau, les longs ciseaux de Smellie, dont le tranchant fait à la lime répond au dos des ciseaux ordinaires , le couteau de Devenler, un bistouri, un scalpel, un troisquart, etc., peuvent servir de perce-crâne ,’et conviennent pour pratiquer la céphalotomie ; mais on doit sen-
tir ici l'inutilité cl l’insuffisance île la plupart des instruments connus sous le nom de lire-lcle. Celui de Mauriceau, celui de Levrcl à bascules ou à trois branches, et celui à double croix, d’un chirurgien de Toulouse, ne sauraient diminuer assez le volume de la tête pour la faire passera travers le bassin dont les dimensions ne seraient pas dans un rapport convenable avec les sieunes. Dans ce cas-là, des praticiens ont employé le crochet aigu pour ouvrir le crâne et pour en faire sortir le cerveau ; mais les pointes et les aspérités que cet instrument produit en déchirant les os, peuvent blesser les doigts de l’accoucheur et les parties de la* femme. 11 faut donc y renoncer, ou n’en faire usage qu’après avoir préalablement réduit le volume de la tête par des procédés plus doux et moins dangereux.
Les ciseaux de Smellie seraient préférables à toute autre espèce de perce-crâne; car, outre qu’il est toujours facile de les appliquer sur la tête de l’enfant, ils ne peuvent nuire à la femme ni à l’accoucheur. Cependant on donne la préférence à l’instrument de Deventer ou à un couteau ordinaire, qu’on a soin de choisir Irèspointu et bien tranchant. On en garnit la lame, dans presque toute sa longueur, d’une bandelette de linge fin, et on adapte à sa pointe une petite boule de cire , afin de l’introduire plus sûrement et sans se blesser. v
Pour l’appliquer, lorsque la tête se présente la première, on le dirige à la faveur de quelques doigts, qu’on a préalablement conduils dans le vagin; on le plonge eiîsuile dans le crâne, à l’endroit de la suture sagittale, où l’on tâche de faire une incision angulaire. Mais on est souvent obligé de se contenter d’une simple fente . ou incision, à moins que la lèt^ne présente le sommet, et qu’elle ne soit déjà engagée el'serrée à l’entrée du bassin.
Quelque minces et faibles que soient les os du crâne à l’époque de la naissance, il n’est pas toujours facile de les diviser dans une certaine étendue, si l’on ne fait
que presser sur le dos du perce-crâne. Il faut, pour en venir à bout, les fendre en sciant, c’est-à-dire pousser et retirer tour à tour l’instrument, sans en dégager la pointe à chaque trait.
Lorsque l’ouverture du- crâne est suffisante , on en retire le cèpbalotome, et on renverse en dehors les os compris dans la section , ou bien on les enfonce en dedans, afin de préparer une issue plus libre au cerveau, •qu’on évacue avec les doigts. On presse ensuite la tête de la main , on l'affaisse, et on l’entraîne , soit avec les doigts recourbés, soit avec le crochet appliqué sur l’oc- • ciput.
La tète peut être encore arrêtée dans le bassin après la sortie ou l’extraction du tronc. Si l’on s’obstine alors à tirer sur les pieds, on trouve d’autant plus de résistance que la disproportion est plus considérable , et on risque même d’opérer la dètroncation de l’enfant. Cet accident, toujours désagréable pour l’accoucheur , et quelquefoisdangereux pour lafemme, peutêtre prévenu, si , après avoir tenté inutilement d’extraire la tête ï^ec lamain, avecleforceps, ou aveclecrochetordinaire, ona recours au perce-crâne. On applique alors cet instrument, non sur le trajet de la suture sagittale, comme dans le cas précèdent, mais au milieu du front, sur l’une des branches de la suture coronale, ou au milieu de l’occiput, dansla direction de la suture lambdoïde. Du reste, on ouvre, on vide, on affaisse le crâne, et on l’entraîne ensuite avec la main ou avec le crochet, qu’on applique sur la mâchoire supérieure ou sur le front.
Aussitôt que l’opération est terminée, on délivre la femme de l’arrière-faix, et on a soin de faire quelques injections d’eau tiède dans la matrice et le vagin, pour les nettoyer et pour entfaîn^- les débris du cerveau qui pourraient y être retenus.
Tels sont les avantages du perce-crâne ou de la céphalotomie, lorsque l’enfant a cessé de vivre dans le sein de la mère. Mais il est un terme où cet instrument
et celte opération no sauraient sutlire pour faire cesser la disproportion de la tête avec le bassin. La perforation du crâne en réduit bien la voûte, niais non la base, qui est incompressible. Celle-ci conserve donc toujours sa largeur, qui est de trois pouces pour les têtes ordinaires, et de deux pouces et demi pour les plus petites. On conçoit néanmoins qu’elle pourrait encore traverser un bassin dont l'entrée aurait deux pouces et demi dans le premier cas, et deux pouces seulement dans le second. Il suffirait, pour cela, qu’elle passât diagonalement, et non de front, entre le pubis et le sacrum. Audessous de ce terme, la base du crâne serait nécessairement arrêtée, à moins qu’on ne la démembrât avec des tenailles incisives, ou qu’on n’attendît, d’après le conseil d'Osborn , l’espace de vingt ou (rente heures, pour laisser le temps à la putréfaction d’en désunir les pièces osseuses. Mais ces deux partis sont également dangereux, et les praticiens doutent s’il ne vaudrait pas mieux alors faire l’opération césarienne ou la section du pubis , pour extraire la tête, et pour terminer l’accouchement.
SECTION III
De V embryolome .
On donne le nom d’embryolome ou à'embnjollilasle, à tous les instruments dont on se sert pour morceler le cadavre du fœtus, et pour l’extraire par lambeaux du sein de la mère, quand l’étroitesse du bassin l’empêclie de sortir entier.
Cette opération, l’une des plus redoutables que l’on connaisse, ne peut entrer en parallèle avec la perforation et l’affaissement du crâne, dont les inconvénients sont presque nuis pour la femme. On a rencontré, dit-on, des bassins qui n’avaient que quinze ou dix-huit lignes de large, et d’autres seulement un dcmi-pouce
PRINCIPES
d’avant en arrière. Or, conçoit-on qu’on eut pu , dans ce cas-là, démembrer le fœtus, et l’extraire par morceaux sans compromettre la vie de la femme et sansjui donner la mort? Les annales de l’art fournissent plusieurs exemples de cette horrible manœuvre, et les femmes ont presque toujours succombé immédiatement ou peu de temps après. A l’ouverture des cadavres , on trouvait le vagin chez les unes , et la matrice chez les autres, délabrés ou déchirés ; quelquefois même les intestins venaient s’offrir devant les lambeaux du fœtus. Mais quel autre résultat peut-on attendre des instruments tranchants, lorsqu’on a la témérité de les porter au hasard dans la. matrice, où il est impossible de pénétrer avec la main pour les diriger? Tout bien considéré, l’opération césarienne ne paraîtrait-elle donc pas préférable à l’embryotomie ?
SECTION IV
Des instruments tranchants applicables sur le corps de l'enfant , dans le cas d’hydrocéphale , d’hydrothorax et d’ascite.
L’hydrocéphale n’est pas toujours un obstacle à l’accouchement, même naturel. On conçoit, au contraire, que celte maladie . quand elle n’est pas avancée, peut rendre la tête plus molle et la disposera traverser le bassiu, quoiqu’elle en excède la largeur. Le travail , dans ce cas-là, pourra seulement devenir plus long et plus laborieux pour la femme.
Mais il n’en est pas de même lorsque l’accumulation du liquide est énorme ou excessive ; par exemple, lorsque la tête de l’enfant hydrocéphale, égale en volume celle d’un adulte. Elle est alors si disproportionnée au bassin , qu’elle ne peut plus en traverser la tiliere, ni en vertu des efforts de la nature , ni aidée de la main seule, ou sans le secours des instruments tranchants.
I. 'hydrocéphale, lorsqu’il est devenu, pour ainsi dire, monstrueux, se reconnaît aux signes suivants : les fontanelles, surtout l’antérieure, sont très-èvasèes, et présentent plusieurs pouces de largeur; les sutures sont écartées d’un ou de deux travers de doigt, les os du crâne sont souples et minces ; en un mot, la tète entière ne parait être qu’une grande poche remplie de liquide. Il est même facile, si l’on n’est pas sur ses gardes, de la confondre avec celle des eaux de l’amnios, parce qu’ells se durcit et se relâche tour à tour pendant la douleur et le calme qui la suit.
Les exemples d’enfants nés hydrocéphales et parvenus à l age adulte sont si rares, qu’on peut regarder cette maladie comme essentiellement mortelle. Il y aurait donc de l’injustice, même de l’inhumanité, à sacrifier une mère pour conserver de tels enfants quand ils ne peuvent pas naître par les voies ordinaires et avec les secours de la nature.
Ainsi, de deux choses l’une : ou la tête hydropique se présente la première, ou elle ne s’arrête à l’entrée du bassin qu’après la sortie du tronc. Dans le premier cas , on y plonge le perce-crâne ou tout autre instrument aigu, et on choisit pour cela l’une des fontanelles ou des sutures qu’on rencontre sur le sommet. Dans la second cas, après avoir retourné l’enfant , si cela est
I nécessaire, on perce aussi le crâne, en plongeant l’instrument dans le grand trou occipital ou dans l’une des fontanelles qui sont au bas delà suture lambdoïde.
A mesure que la sérosité s’écoule, la tête s’affaisse, et perd tellenlknt de son volume, qu’elle franchit quelquefois le bassin sans aucune difficulté : il est vrai que l’enfant nait alors privé de la vie, ou survit très-peu de temps. Mais cette mort n’est-elle pas moins l’effet do l’instrument tranchant que de la maladie qui l’a rendu nécessaire ? D’ailleurs , la destinée d’un enfant qu’on lue lorsqu’il est impossible de le sauver, n’est-elle pas beaucoup moins déplorable que celle d’une précieuse
PRINCIPES
mère, qu’on soumetlrait au couteau césarien, pour la débarrasser d’un être chétif et condamné à une mort certaine?
Ce que nous avons dit de l’hydrocéphale doit s’appliquer à l’hydrolhorax et à l’ascite. Mais la poitrine et l’abdomen sont rarement assez distendus par la présence d’un liquide , pour s’arrêter à l’entrée du bassin. D’ailleurs , lorsque de tels obstacles s’opposent à l’accouchement, il est difficile de les reconnaître, à moins que l’enfant ne vienne par les pieds. Lorsque la tête s’engage la première, comment la main pourrait-elle parvenir jusqu’à la poitrine et au ventre, pour en constater le volume et la fluctuation, seuls signes caractéristiques de l’hydropisie?
Quoi qu’il en soit, lorsqu’on s’est assuré de celle maladie, on donne issue au liquide, en ouvrant la cavité qui le renferme avec le trois-quarts, ou mieux avec le pliaryngotome. On plonge, si l’on peut, cet instrument dans le lieu où l’on fait ordinairement la paracentèse, et on n’y fait qu’une très-petite incision lorsque l’enfant vit encore. Pour favoriser l’écoulement de la sérosité, on presse légèrement les bords de celte ouverture avec les doigts, et on a soin d’en écarter les parties voisines qui pourraient la bouclier.
section v.
Des instruments tranchants qui servent à extraire la tcte après la dclroncalion de l'enfant.,
la rétention de la tête de l’enfant dans le sein de lafemme après l’arrachement du tronc, est un des accidents contre lesquels l’accoucheur ne saurait trop se mettre en garde ; et on conçoit à peine que Smellie, l’un des flambeaux de l’art, ait pu conseiller detrancher le cou de l’enfant au moyen du bistouri et des ciseaux, afin d’écarter le tronc; de faire ensuite rouler la tête
DE L’ART DES ACCOüCUE.UENTS. 185
sur le détroit du bassin, d’y ramener le vertex, et d’ouvrir le crâne avec plus de facilité.
Cette conduite, pour le moins téméraire , ne saurait trouver des partisans dans le siècle où nous sommes, et où la dèlroncalion de l’enfant ne pourrait arriver tout au plus qu’entre les mains d’un accoucheur ignorant ou maladroit. Celui qui conçoit bien les préceptes de l’art, et qui joint à la théorie une certaine dextérité, est toujours à l'abri d’une faute aussi grossière. Au lieu de tirer avec force, et par secousses, sur le tronc de l’enfant , lorsqu’il ne s’agit plus que d’extraire la tête, il tâche, au contraire, d'imiter le mécanisme de l’accouchement naturel. Il donne d’abord à la tête une situation diagonale, et la fléchit sur la poitrine pour la faire descendre dans l’excavation du bassin parallèlement à l’axe du détroit supérieur. Ensuite il en ramène l’occiput ou le visage sous l’arcade du pubis, et finit par la dégager en lui donnant une direction parallèle à l’axe du détroit inférieur.
Mais lorsque cette savante et adroite manœuvre est infructueuse, il se garde encore de n’observer d’autres règles que celle de tirer sur l’enfant. Alors il a recours sur-le-champ au forceps; et si le crâne, déjà ramolli^ par la putréfaction, n’offre pas assez de prise à cet instrument, il implante un crochet sur le front; enfin, la tête est-elle trop volumineuse ou le bassin trop resserré, il emploie le perce-crâne pour faire cesser la disprorlion.
Tels sont les moyens et les ressources que l’art possède pour terminer l’accouchement, lorsque la tête de l’enfant est retenue seule dans le sein de la mère. D’où il suit que, si la détroncation est un évènement auquel prédisposent l’étroitesse du bassin, le volume démesuré de la tête, et la putréfaction excessive de l’enfant, elle ne peut avoir d’autre cause immédiate que l’ignorance et la maladresse des accoucheurs ou des sages-femmes.
Supposons donc qu’on soit appelé au secours d’uno
PRINCIPES
malheureuse mère qui retient encore dans son sein la tète de l’enfant dont le tronc a èlè arraché : quel parti prendra-t-on dans celte conjoncture? faut-il débarrasser promptement la femme, comme certains praticiens le conseillent, ou bien abandonner aux seules ressources de la nature, d’après l’avis de quelques autres? Deux partis aussi extrêmes et aussi diamétralement opposés ne sauraient être adoptés. Il peut se rencontrer des circonstances où il serait dangereux de mettre trop promptement la main à l’œuvre; par exemple, lorsque la femme est trop faible, lorsque la matrice s’est contractée spasmodiquement, ou lorsque , déjà irritée par des manœuvres antérieures , elle est sur le point de s’enflammer. La principale indication serait donc alors de suspendre l’extraction de la tête , jusqu’à ce qu’on eût combattu ces accidents par les moyens les plus convenables, tels que les toniques, s’ils étaient indiqués, ou la saignée, les bains émollients et les injections de même nature, en un mot, les calmants et les antiphlogistiques. Ce fut par l’emploi de ces derniers moyens que nous vîmes, il y a quelques années, une femme se débarrasser naturellement d’une tête sur laquelle nous avions fait de vaines tentatives pour l’extraire.
Mais lorsque tout est dans l’ordre naturel , et que rien ne s’oppose à l’introduction de la main ou des instruments, ce serait le comble de l’imprudence et de l’impéritie que d’abandonner aux efforts de la nature une tête dont mille causes peuvent rendre l’expulsion difficile, même impossible. Que de doutes viendraient alors fatiguer l’imagination du praticien ! Celle tête estclle bien située au détroit supérieur? IV’est-elle pas enclavée ou trop volumineuse pour traverser le bassin ? prendra-t-elle une direction convenable?La femme, déjà épuisée par le travail et par les efforts qui ont précédé la dètroncalion, conservera-t-elle des forces suffisantes pour s’en débarrasser?
Le moyen de mettre fin à toutes ces craintes, et do
prévenir des chances plus ou moins dangereuses , est de la débarrasser aussitôt que cela est possible sans aucun inconvénient. On applique donc une main sur le ventre de la femme* et on introduit l’autre dans la matrice pour s’assurer du volume de la tête. Lorsqu’elle n’excède point la largeur des ouvertures pelviennes, on peut eu faire l’extraction avec assez de facilité, et presque toujours sans le secours des instruments. Pour cela, on n’a qu’à disposer le crâne de manière que sa plus grande longueur soit parallèle à l’axe du détroit supérieur, et que ses plus petits diamètres répondent aux plus grands de cette ouverture. On insinue ensuite deux doigts dans la bouche, et on place le pouce audessous du menton, ou sur la partie postérieure du cou, qui n’est presque jamais arraché en entier. Après avoir ainsi accroché la tête, ou l’entraîne par son extrémité inférieure dans une direction convenable. Parvenue dans l’excavation du bassin , on la fait rouler pour ramener l’occiput en dessus, vers le pubis, et on continue de tirer sur le menton, mais parallèlement à l’axe du détroit inférieur, ou en relevant un peu la main, jusqu’à ce que le dégagement soit complet. Si la mâchoire inférieure avait été arrachée, on implanterait un crochet sur le haut du front. On saisirait ensuite le manche de cet instrument avec la main, dont le pouce s’introduirait dans le trou occipital, ou se placerait derrière le cou, et on tirerait suivant le procédé ordinaire.
Mais il s’en faut bien que l’extraction de la tête soit aussi facile, lorsque ses dimensions sont très-disproportionnées à celles du bassin. L’application des instruments estalors indispensable pour débarrasser la femme, et poutja mettre à l’abri d’une foule d’accidents qui la menacentv Nous ne parlerons point ici des crochets, ni des lacs appliqués sur la mâchoire, ni de certaines bourses ou frondes que Grégoire et Amand avaient imaginées. Nous ne parlerons pas même du forceps, dont l’applicalion est Irès-difïicilc dans le cas dont il s’agil ,
PRINCIPES
et toujours inutile, à moins que la tôle ne soit peu disproportionnée et fortement engagée, selon sa longueur, ou déjà descendue dans l’excavation du bassin. 11 n’y a que les instruments au moyen desquels on peut vider et affaisser le crâne, qui puissent être recommandés, et le couteau de Peventcr est celui qui mérite la préférence.
Pour l’appliquer d’une manière convenable , il est nécessaire de fixer la tête à l’entrée du bassin ; mais ce ne sera point en comprimant le ventre de la femme, d’après la méthode de Celse, ni en plaçant un lacs sur la mâchoire inférieure, ou un crochet sur toute autre partie, comme d’autres l’ont prescrit. La main , introduite dans la matrice, est plus utile pour cela qu’aucun instrument, et moins dangereuse que toute pression extérieure. L’accoucheur, après avoir saisi la tête, en amènera donc le sommet au détroit supérieur, et l’y fixera dans une situation transversale, au moyen des doigts recourbés sur la base. L’extrémité du pouce, appliquée sur la fontanelle antérieure , ou sur la suture sagittale, servira de conducteur à l’instrument, dont la pointe sera dirigée le long de la face palmaire de ce doigt, jusqu’à l’endroit qu’elle doit percer. Ensuite le crâne sera ouvert, vidé, affaissé, et entraîné au dehors, comme nous l’avons indiqué dans le cas où il tient encore au tronc.
Si le placenta, encore renfermé dans la matrice, est entièrement décollé, on l’extrait avant la tête ; mais si ce corps conserve encore des adhérences, on diffère la délivrance , de crainte de provoquer une hémorrhagie utérine.
SECTION vi.
Des instruments tranchants qui servent à extraireTe tronc après le décollement de l’enfant.
On conçoit que de trop violentes tractions exercées sur la tête de l’enfant peuvent en produire le décolle-
menl ; mais il faut supposer pour cela que la putréfaction a diminué l’adhérence de cette partie avec le tronc, ou que celui-ci oppose plus de résistance qu’à l’ordinaire à cause de sa conformation monstrueuse, ou d’une congestion de liquide dans l’une de ses cavités splanchniques.
Dans tous les cas, cet évènement est moins rare et • offre beaucoup moins de difficultés que la détroncation de l’enfant. On pourrait ajouter qu’il prouve moins l’ignorance et la maladresse des accoucheurs, parce qu’il n’est pas toujours en leur pouvoir de l’éviter. Lorsqu’on a sajsi, par exemple , la tête avec le forceps, quelque habile qu’on soit, est-il bien facile de calculer les effets de la putréfaction , si elle a précédé , ou d’apprécier exactement le volume du tronc qu’il s’agit d’extraire? On peut donc, dans ce cas-là, arracher la tète et laisser le tronc, sans être coupable d’impéritie. Mais quels moyens emploiera-t-onalors pour débarrasser la femme ? Ils doivent varier suivant les circonstances. Les épaules sont-elles encore au-dessus du détroit supérieur; on retourne le tronc et on l’extrait par les pieds, ou bien on dégage les bras, et on applique des lacs sur les poignets pour tirer d’une main sur le tronc, pendant que de l'autre on empêche la portion du cou, s’il en reste, i de s’arc-bouter contre le bassin. Lorsque les épaules sont déjà parvenues dans l’excavation, on en change d’abord la direction, et on les place, l’une sous le pubis, et l’autre dans la concavité du sacrum, conformément au mécanisme de l’accouchement naturel. On tire ensuite, à la faveur des doigts, des lacs, ou des crochets mousses qu’on insinue dans le creux des aisselles; et si | ces moyens sont insuffisants , on implante un crochet aigu sur le dos ou sur le haut de la poitrine.
PRINCIPES
l'JO
SECTION VII
Des instruments tranchants qui servent à l'extraction da
monstres.
Ce serait aujourd’hui perdr&le temps et même s’exposer à la risée, que de discuter gravement si une femme peut concevoir ou enfanter des monstres mi-parties de l’homme et de la brute, comme on l’a cru dans des siècles grossiers, où la superstition dépravait toute espèce de connaissances. Nous ne parlerons pas non plus des monstres par défaut de parties , tels que les acéphales, lesunipèdes, les unimanes, etc., dont la naissance doit s’opérer avec moins de difficulté que celle des enfants bien conformés. Il ne sera question ici que des mons- ' très par excès ou par adhérence de parties, comme de ceux qui ont plusieurs têtes entées sur un même tronc, plusieurs troncs attachés à la même tète , ou de ceux qui sont unis , soit par les téguments, soit par d’autres parties.
Ce n’est point à l’accoucheur derecherchcr les causes de ces phénomènes singuliers ou de ces bizarreries do la nature ; et la fameuse dispute entre Winslow et Lemrcy n’a répandu qu’un faible jour sur une matière dont l’obscurité lient , sans contredit , à celle qui enveloppe le mystère de la génération. Il parait seulement qu’il est moins raisonnable d’attribuer la conformation monstrueuse des enfants à un germe préexistant, qu’à des accidents qui leur arrivent dans le sein de la mère.
Le point essentiel serait donc plutôt de connaître la règle qu’il faudrait suivre en pareil cas pour terminer l’accouchement^ lorsque la femme est dans l’impuissance de se débarrasser sans le secours do l’art. Mais comment fixer les opinions sur cet objet de pratique? D’abord, si l’on consulte l’observation, dont le flambeau sert presque toujours de guide , elle laisse ici dans le
doute el l’iucorlitude. Car, s’il est de fait que certains enfants monstrueux ont été expulsés par les seuls efforts de la nature, il n’est pas moins incontestable que d’autres, au contraire , n’ont été extraits de la matrice qu’à l’aide des instruments tranchants appliqués sur leur corps ou sur celui de la rftère. D’ailleurs, comment constater l’existence des monstres avant leur naissance ? Serait-ce en introduisant une main dans la matrice? Mais il faudrait avoir une dextérité et un tact à toute épreuve, pour démêler ce qui est naturel d’avec ce qui ne l’est pas , dans un viscère où il est si facile de se faire illusion et de confondre les parties de l’enfant les unes avec les autres.
Ce n’est pas tout encore : supposons que cette partie de la question soit décidée. On a reconnu que l’enfant était monstrueux, qu’il avait, par exemple, deux têtes de volume ordinaire entées sur le même tronc, ou deux troncs surmontés d’une seule tête ; on a reconnu, si l’on veut, que la monstruosité résultait de deux individus unis ensemble par quelques-unes de leurs parties. Avec loulesces données, quel seral’bommederartquis’avisera de prescrire des bornes à la nature, et de déclarer que l’accouchement est au-dessus de ses ressources , parce que le produit de la conception n’a ni la forme ni le volume ordinaire? Supposé même qu’on fut obligé d’avouer l’impuissance de la nature, quels moyens adopterait-on pour y suppléer? Irait-on mutiler ou démembrer l’enfant dans le sein de la mère, pour l’en extraire par morceaux ou en détail? Mais quelle serait la main assez hardie pour porter un fer homicide sur le corps d’un être encore vivant , et dont aucune loi parmi nous n’autorise la mort, quoiqu’il soit monstrueux ou mal conformé? On alléguera peut-être que l’existence d’un tel enfant est fort précaire , el qu’on ne peut guère espérer de le conserver. Mais les deux fdles de Tzoni , en Hongrie, n’onl-elles pas vécu jusqu’à l’àgc de vingtun ans, quoiqu’elles fussent unies et pour ainsi dire
PRINCIPES
identifiées par les reins? Or, si quelqu’un s’étail permis d’aüenter à la vie de ce double individu après sa naissance, le meurtre en eut-il été moins horrible et moins digne de punition, que celui de quelque membre mieux -conformé de la société.
D’un autre côté, on sent toute la force des objections qu’on peut faire valoir en faveur de la mère. Lui faire l’opération césarienne , dira-t-on , ou lui trancher la symphyse du pubis , pour favoriser la naissance d’un monstre ou d’un être bizarrement conformé, n’est-cc plis le comble de l’injustice et même de l’inhumanité? Comment peut-on mettre en parallèle, d’une part, la vie complète d’une femme adulte, bien constituée, déjà mère de plusieurs enfants, ou capable de le devenir encore, et de l’autre , cette sorte d’existence , plus végétative qu’animale, plus précaire que certaine, et plus chancelante qu’affermie, dont jouit un fœtus qui n’a pas la figure humaine? Quel dédommagement, quelle consolation cette infortunée pourra-t-elle trouver de ses souffrances, de sa résignation et du sacrifice de sa vie, ü l’aspect d’une créature monstrueuse ou difforme, qui lui inspire plus d’horreur que d’amour, qu’elle a honte d’avoir conçue, et dont elle est moins portée à souhaiter la conservation que la mort ?
Tels sont les motifs et les raisons qui semblent se contrebalancer sur l’objet de celte discussion. On ne peut donc disconvenir qu’il ne soit fort difficile, pour ne pas dire impossible, au moins dans certains cas, de fixer le moyen de secourir une mère qui ne peut accoucher naturellement d’un ou de plusieurs enfants monstrueux. Si l’on avait la certitude de leur mort, on devrait être nécessairement moins embarrassé, parce qu’on aurait moins de mesures à prendre. On démembrerait alors les cadavres , ou bien on retrancherait les parties superflues pour en faciliter l’extraction par les voies ordinaires. Cela supposerait néanmoins que la femme serait assez bien conformée, pour n'avoir rien à rcdoutei
di
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de celte opération ; car, dans le cas où sa vie serait exposée ou compromise , peut-être vaudrait-il mieux avoir recours 4 la section du pubis ou à celle de l’abr domen et de l’utérus, qui ne sont pas toujours mortelles.
Lorsque deux jumeaux, encore vivants, sont unis par une portion de leurs téguments , on tâche de les séparer , soit avec la main , soit avec quelque instrument , avant d’en faire l’extraction. Mais si cette union n’existe qu’au haut de la tête, comme on en voit des exemples dans les Tables d’Ambroise Paré, on retourne l’un des enfants et on l’extrait par les pieds, ce qui doit nécessairement amener la tète de l’autre à l’entrée du bassin, ensuite on applique le forceps sur celle-ci , lorsqu’elle tarde trop à s’engager , et on fait , après l’accouchement, les séparations qui conviennent, avec plus de sûreté. •
Si deux tètes ou deux troncs du même individu se présentaient en même temps , de tels monstres périraient toujours peu de temps après leur naissance; il semble donc qu’il serait permis d’opérer la dèlroncalion ou le décollement de l’un d’eux, pour faciliter l’extraction de l’un et de l'autre.
Quant aux monstruosités qui résultent de certaines tumeurs fongueuses ou stèatomaleuses , situées sur le corps de l’enfant, on est d’accord qu’il faut les emporter ou les réduire à un moindre volume, lorsqu’elles s’opposent à l’accouchement. On ne conçoit guère que l’extirpation de telles tumeurs, quel que soit le lieu qu’elles occupent, puisse mettre l’enfant dans un plus .grand péril que celui dont il est menacé à cause de ce vice de conformation ; et si les annales de l’art sont fidèles, c’est une chose sans exemple, qu’on ait été obligé de porter les instruments tranchants sur le corps de la femme , pour terminer de semblables accouchements.
Nous ne finirons pas cet article sans rapporter un fait qui prouve que, dans le cas de monstruosité, le gè-
PRINCIPES
nie et la sagacité de l’accoucheur peuvent quelquefois lui tenir lieu de préceptes et de théorie. Ce fait est consigné dans le bulletin de la Faculté de Paris et de la Société établie dans son sein , année 1 81 4, n° VIII. Il y est question d’une femme souffrant pour la première fois les douleurs de l’enfantement, et assistée par une sage-femme, qui , après avoir reconnu la présence des pieds, rompt les membranes, et s’efforce d’extraire le fœtus , dont elle ne peut cependant dégager que les jambes. M. Bry est appelé, et constate l’existence de deux enfants à chacun desquels appartient l’une des extrémités attirées au dehors. En conséquence, il repousse autant que possible la jambesiluèe enarrière, va chercher le second pied de l’autre fœtus, et par des tractious fortes et soutenues , parvient à dégager celui-ci jusqu’aux reins. Alors nouvel obstacle. 11 introduit derechef la main dans l’utérus, et découvre l’union insolite des deux enfants. « Dès-lors, dit l’auteur, je les considérai comme ne formant qu’un seul individu. J’allai donc successivement chercher les deux pieds du second enfant que j’appelai postérieur; je l’amenai aisément au même point que le premier, qui était soutenu par la sage-femme. Agissant ensuite sur les quatre extrémités réunies, je vis bientôt se présenter les épaules ; les extrémités supérieures furent successivement dégagées en commençant par l 'enfant postérieur. » Enfin , les deux têtes sortirent à leur tour par le soin qu’eut M. Bry de tirer, en renversant les enfants sur le ventre de leur mère, afin de dégager d’abord la tête de l’enfant postérieur sur lequel il faisait principalement porter les efforts.
ARTICLE II
De i application des instrument f tranchants sur le corps de la femme.
Le bul qu’on se propose ordinairement dans l’application des instruments tranchants sur le corps de la femme, est de sauver le fruit qu’elle a porté pendant neuf mois, et de rendre sa naissance plus facile. Il est donc nécessaire alors qu’il soit encore en vie et dans l’impossibilité absolue de naître parles voies naturelles. Car, sans ces deux conditions, la plus légère égralignure qu’on ferait à la mère serait inutile, et les opérations plus ou moins dangereuses auxquelles elle se serait résignée, mériteraient plutôt d'être comptées parmi les abus que parmi les ressources de l’art. Il est néanmoins des circonstances , à la vérité fort rares, mais malheureuses , où l’on est encore obligé de recourir à quelqu’une de ces opérations, quoique l’enfant soit déjà mort; par exemple, lorsqu’il cslimpossible d’en démembrer le cadavre et de l’extraire par morceaux, sans exposer la mère à un danger très-imminent de perdre la vie ; comme aussi, lorsque l’enfant est tombé dans l’abdomen après IarupLurede la matrice, ou bien lorsqu’il s’est développé dans la trompe, sur l’ovaire, etc., par l’effet d’une conception extra-utérine. Dans ces derniers cas, si l’on pratique des opérations dangereuses sur le corps de la femme, c’est plutôt pour yenir à son secours que pour sauver l’enfant , dont l’erreur de la nature rend toujours l’existence douteuse.
Les causes qui nécessitent l’application des instruments tranchants sur le corps de la femme , après uno .grossesse utérine ou ordinaire, ne diffèrent point de celles qui déterminent l’impossibilité physique de l'accouchement par les voies naturelles; telles sont l’imperforation plus ou moins complète de la vulve, du va-
PRINCIPES
gin ou du col de la matrice , et surtout l'étroitesse excessive du bassin. Chacune de ces causes doit nécessairement présenter une indication particulière pour suppléer à l’impuissance de la nature. Dans le premier cas, il 6’agit seulement d’agrandir le passage que forment les parties génitales de la femme, au lieu que dans le second, il faut de deux choses l’une, ou élargir le bassin, ou donner issue à travers les parois de l’abdomen et le tissu même de la matrice. Il serait absurde do songer ici à diminuer le volume de l’enfant pour en faciliter l’expulsion , puisqu’il est question de le sauver ou de l’extraire vivant du sein de la mère. Or, différentes opérations peuvent être nécessaires pour remédier à l’imperforation du passage utéro-vulvaire ; mais la section de la symphyse inter-pubienne est la seule qui puisse favorisër l’élargissement du bassin, et l’opération césarienne est la, dernière ressource de l’art, pour ouvrir une issue à l’enfant qui ne peut sortir conformément au vœu de la nature. Nous parlerons successivement do 1 ces opérations, et nous terminerons cet article par quelques réflexions sur la rupture de la matrice et la grossesse extra-utérine : denx circonstances qui exigent aussi que la femme se soumette aux instruments tranchants.
SECTION PREMIÈRE
Des indications que présente l’imperforation ou rétrécissement du canal utéro-vulvaire.
Cette imperforalion peut être naturelle ou accidentelle, et plus ou moins complète ; elle peut aussi dépendre de différentes causes ou affecter différents points du conduit que l’enfant doit traverser en venant au monde.
L’histoire de l’art fait mention de femmes naturcllemeikt privées de vulve, chez lesquelles le vagin s’ou-
vrait dans le rcctum^comme chez lesgallinacées, sans que celle bizarre conformaliou les eût empêchées de concevoir et de devenir enceintes. On en a vu dont les grandes lèvres, naturellement ou accidentellement agglutinées, no laissaient que peu ou point d’ouverture. Tantôt ces parties, excessivement infiltrées, parsemées de pelotons variqueux, ou recouvertes de duretés squirrheuses , permettaient h peine l’introduction du doigt; tantôt le vagin imperforé ou rétréci offrait une barrière insurmontable. Quelquefois l’entrée en était fermée par une ou plusieurs membranes ; d’autres fois , la continuité de ce canal était comme entrecoupée de brides charnues, ou hérissée de cicatrices plus ou moins raboteuses, à la suite d’excoriations ou d’ulcérations vénériennes. On y a rencontré des sléalomes, des corps fibreux, des polypes ou d’autres tumeurs plus ou moins, volumineuses qui le rendaient imperméable ; le col de la matrice lui-même s'est trouvé entièrement oblitéré, ou tellement durci à la fin de la grossesse , que l’orifice ue pouvait plus se dilater convenablement, pour livrer passage à l’enfant. Enfin, il n’est pas sans exemple qu’un calcul urinaire plus ou moins volumineux se soit engagé pendant le travail derrière la symphyse du pubis , et ait rendu l’accouchement impossible par les •seules forces de la nature.
Dans toutes ces circonstances, on saisit avec facilité les indications relatives à l’obstacle qui se présente, quoiqu’ilne soit pas toujours aisé d’y satisfaire. Qu’une femme, par exemple, naturellement imperforèe ou •sans vulve, se livre à des efforts inutiles pour expulser .un enfant dont la tête, déjà descendue dans l’excavation, fait tomber les téguments sous-pubiens; on pratique une ouverture artificielle sur l’endroit qui fait saillie, en fendant avec précaution les parties molles depuis le pubis jusqu’à un pouce et demi du périnée, suivant la lireclion de la symphyse et du raphé. Alors, affranchie le cet obstacle, la tête s’élance bientôt hors du bassin,
PRINCIPES
cnvcrlu de contractions utérines, 411 devient accessible au forceps qui en fait l’extraction.
Lorsque les grandes lèvres , par l’effet d’une phlcgmasie aiguë ou chronique, viennent à s’agglutiner dh à contracter des adhérences non naturelles , il faut nécessairement que la vulve en devienne plus étroite. Dans ce cas-là, si l’on craint que celte union accidentelle ne s’oppose à l’accouchement , on la détruit au moyen du bistouri ou des ciseaux et de la sonde cannelée; c’est ce que nous avons fait une fois.
On remédie à l’infiltration des parties génitales externes, eu y pratiquant quelques légères scarifications ou mouchetures; on favorise par là le dégorgement des fluides blancs, dont la circulation est arrêtée ou ralentie, et on rétablit la liberté du passage.
S’il s’agit de tumeurs variqueuses, il est rare qu’elles mettent de grands obstacles à l’accouchement , à moins qu’elles ne se crèvent profondément pendant le travail, et ne donnent lieu à quelqu’infillration ou épanchement de sang dans le tissu cellulaire qui entoure le vagin. Pour prévenir cet accident, ne serait-il pas à propos d’en opérer le dégorgement par l’application de quelques sangsues à la vulve , ou par l’ouverture d'une des varices extérieures?
L’imperforation du vagin exige qu’on incise l’hymen qui en ferme l’orifice. Ce fut ainsi que le célèbre Ruysch, armé seulement des ciseaux et de la sonde cannelée, ouvrit la porte de la vie à un enfant, dont une double membrane retardait la naissance, quoiqu’elle n’eùt pas empêché la mère de le concevoir et de devenir enceinte. Nous avons pratiqué , en présence de nos élèves, une semblable opération sur une femme qui est accouchée aussitôt après de deux jumeaux. On inciserait également les brides et les cloisons membraneuses qui entrecouperaient ce canal et s’opposeraient à l’accouchement. Une femme primipare souffrait depuis longtemps, sans pouvoir se débarrasser du produit de la concep-
tion ; Benevoli, appelé à son secours, ne découvre qu’une Irès-petile ouverture vers le milieu du vagin. Il l’agrandit d’abord avec le doigt, puis avec undilataloire ; enfin , il vient à bout de toucher la tète de l’enfant, mais il la trouve encore recouverte d’une membrane qui l’empêche d’avancer. Il saisit celle cloison avec un crochet, et la fait couper par un aide avec des ciseaux,* pendant qu’il la tient lui-même éloignée de la tète. II introduit ensuite la main dans le vagin, déchire complètement les lambeaux qui restent, et opère une telle dilatation , que la femme accouche trois heures après d’un enfant plein de vie.
Mais lorsque le vagin est affecté de quelque vice de conformation, ne serait-il pas prudent et plus rationnel d’y remédier pendant la grossesse, afin que le travail de l’accouchement n’en fut point interrompu ou retardé? Ainsi, dans le cas d’un rétrécissement excessif, quelle qu’en fut la cause, nous croyons qu’on devrait imiter le dernier auteur dont il a été question ci-dessus. Consulté par une jeune femme dont le vagin, naturellement rétréci , dur et calleux , admettait à peine une plume à écrire, il entreprit de la guérir et de la réconcilier avec son mari , qui était sur le point de la répudier après trois années de mariage sous prétexte d’un empêchement insurmontable. Benevoli tâcha d’abord de relâcher et d’assouplir le canal au moyen de fomentations émollientes; ensuite il introduisit successivement des pessaires composés avec la racine de gentiane, la moelle de maïs et l’éponge préparée. Enfin, à force de patience cl de temps, son entreprise fut couronnée de succès, la dilatation fut complète, et la femme acquit la facilité d’ajouter le litre de mère à celui d’épouse. C’est par des procédés analogues que nous sommes venu à bout de consoler une jeune dame qui se croyait bien malheureuse de n’avoir pas d’enfants. Il ne serait peut-être pas aussi facile de remédier au rétrécissement du vagin, t'il était accidentel , cl s’il dépendait d’excroissances
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vémèricnnes ou do cicatrices plus ou rnoiDs âpres et raboteuses. Dans tous les cas, si l’on attendait le terme de la grossesse ou le temps du travail, il faudrait nécessairement avoir recours à l’instrument tranchant, pour rendre à colle voie la largeur convenable. Nous fûmes appelé, il y a quelques années, par une femme qui ôtait dans les douleurs de l’enfantement depuis plus de trentesix heures. La tête de l’enfant était dans l’excavation où elle avait entraîné la matrice, dont le col dur et presque cartilagineux n’offrait qu’une très-petite ouverture. Tout le canal et l’orifice du vagin s’étaient considérablement resserrés â la suite de chancres dont elle avait été traitée h l’hospice des Vénériens : on pouvait à peine y introduire le doigt. Cette infortunée se réfugia à la Maternité,. où elle fut mise sur-le-champ à l’usage des bains émollients. On l’accoucha ensuite, mais après avoir pratiqué les incisions nécessaires pour la sortie de l’enfant.
Le tissu cellulaire qui unit le vagin aux parties circonYoisines peut devenir le siège d’un abcès plus ou moins volumineux, à la suite d’un phlegmon aigu. Il nes’agit alors que d’ouvrir une issue au pus pour faciliter l’accouchement, et l’on n’a point à craindre de se méprendre sur une maladie dont les signes commémoratifs indiquent assez le caractère. Mais on serait bien plus embarrassé , s’il fallait distinguer un abcès froid d’avec une tumeur sanguine ou d’avec une hernie , produite, soit par la vessie, soit par l’intestin, qui se seraient insinués entre le vagin et le rectum jusqu’au périnée. Dans ces sortes de cas , on n’ouvre la tumeur qu’avec beaucoup de circonspection, et après avoir pris tous les renseignements possibles. Si elle parait ou disparaît, selon la plénitude ou la vacuité de la vessie et de l’intestin, nul doute que ce ne soit une hernie Yésicale ou intestinale, et alors la réduction de ces viscères ou l’excrétion de l’urine et des matières fécales, est plutôt indiquée que la ponction. Eu général, lorsque ces tumeurs sont
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humorales, mais d’une nature douteuse, on ne doit y faire qu’une piqûre ou uno.légère incision.
Les polypes ou corps fongueux, dont le pédicule tient à la vulve, au vagin, ou à la matrice, doivent être emportés au moyen de la ligature pendant la grossesse, ou au moyen de l’excision pendant l’accouchement, lorsqu’on appréhende qu’ils n’obstruent le passage. Ces opérations offrent d’autant moins de difficultés durant le travail , que la tête de l’enfant pousse davantage la tumeur, et en approche le pédicule des parties extérieures. Mais quelle conduite faudrait-il tenir si un sarcome, un squirrhe, un lipome, ou une loupe à largo base occupait un grand espace dans le vagin, et prolongeait ses racines jusqu’à la vessie , au rectum ou à la matrice? Ferait-on l’extirpation complèle ou partielle de ces tumeurs, ou bien en viendrait-on à la section du pubis ou à l’opération césarienne? Les avis sont loin d’être d’accord sur une question aussi délicate. Il n’y a donc que la prudence et le discernement des hommes de l’art les plus habiles et les plus expérimentés , qui puissent fixer le choix de la méthode opératoire dans de pareilles circonstances, heureusement aussi rares qu’épineuses et embarrassantes.
Un calcul urinaire très-volumineux vient-il à s’engager sous la tête de l’enfant, et l’empêche-t-il de franchir le bassin, comme Planqué et Lauverjat disent l’avoir observé ; le premier soin de l’accoucheur doit être de repousser la tête , et de ranger le calcul de côté, afin qu’il ne s’oppose plus à l’accouchement. Mais ce corps est-il à la vulve, et la Tête, descendue depuis longtemps, est-elle dans l’impossibilité de remonter à travers le détroit supérieur, il ne reste plus qu’une ressource : c’est d’inciser la vessie et la partie antérieure du vagin sur le calcul , dont l’extraction est devenue indispensable.
Enfin, quand l’orifice utérin est trop étroit ou complétcment fermé, il faut l’ouvrir avec l’instrument tran-
PRINCIPES
chant, aussitôt que le travail de l'accouchement est bien décidé. De même , si , à cette époque , le col , devenu squirrheux, et pour ainsi dire cartilagineux, présentait trop de dureté, de sécheresse et de rigidité , ce serait en vain qu’on en attendrait la dilatation convenable et la matrice se consumerait plutôt en efforts impuissants qu’elle n’expulserait l’enfant. Il faudrait donc nécessairement inciser le col pour en vaincre la résistance, après avoir toutefois administré les moyens les plus propres à le relâcher, tels que la saignée, les bains, les fomentations, les injections et les fumigations émollientes. C’est là ce qu’on appelle vulgairement l’opération césarienne vaginale, et voici de quelle manière on y procède. On introduit dans le vagin le dilatatoire à trois branches , ou simplement le doigt indicateur de la main droite, comme le conseille le célèbre Sabatier. Ce doigt sert de conducteur à un bistouri, dont la lame est garnie de linge jusqu’à un demi-pouce environ de sa pointe ; celle-ci doit-être mousse , arrondie et bien tranchante. On l’insinue à plat sous le col de la matrice, on en tourne le dos vers la tête de l’enfant, et on incise de dedans en dehors, selon divers sens, mais plutôt à droite et à gauche qu’en arrière , l’espèce de bourrelet qui entoure l’orifice. On inciserait, au contraire, de dehors en dedans, avec beaucoup de précaution, s’il s’agissait de pratiquer une ouverture artificielle sur le corps de la matrice , comme dans le cas publié par Lauverjat, où l’on cherchait en vain l’orifice de ce viscère sur une femme en travail. L’absence ou la rareté de vaisseaux au col utérin , rassure sur le danger de l’hémorrhagie après l'opération; si cet accident survenait, un tampon de charpie, trempé dans une liqueur astringente, telle que l’eau froide, ou l’oxycrat, et maintenu quelque temps à l'extrémité supérieure du vagin , arrêterait facilement le cours du sang.
ÜOo
SECTION II
Des indications que présente l’êlroilesse du bassin , quand cite rend V accouchement impossible.
Il ne s'agit point ici de celte étroitesse relative du bassin , qui dépend de la mauvaise situation de l’enfant, et qui exige d’autre opération que celle de la main sans le secours des instruments; nous ne parlons que de l’étroitesse absolue qui peut tenir à l’irrégularité des os du bassin, à quelque vice de leur jonction, ou à une exostose interne. Ce défaut de conformation , un des effets les plus immédiats et les plus ordinaires du vice rachitique, ne. rend pas toujours l’accouchement si difficile, qu’on ne puisse se dispenser d’appliquer des instruments tranchants sur le corps de la femme. On n’est réduit à cette exlrèmilèque lorsque l’étroitesse du bassin est excessive. Mais comment fixer le terme au delà duquel on ne peut plus compter sur les ressources de la nature, ni sur le secours de la main , ou de ces instruments salutaires qui agissent sur le corps de l’enfant sans lui donner la mort? C’est là ce qui fit longtemps un sujet de controverse parmi les accoucheurs ; et il faut convenir que cette question , quand on l’examine de sang froid et de bonne foi, n’est pas aussi facile à résoudre qu’on pourrait le penser, au moins quant à la pratique. Le point essentiel est de déterminer le rapport exact du bassin avec la tète de l’enfant. Or, comment évaluer la mesure de ces deux termes de comparaison ? D’abord, où est le pelvimètre assez juste, où est le doigt assez subtil et assez exercé, pour calculer sans erreur l’élrojlesse du bassin, soit qu’elle en affecte les détroits ou l’excavation, soit qu’elle en abrège les diamètres facro-pubien , transversal ou oblique? Dans tous les traités d’accouchemcnts, on parle de l’examen da bassin comme d’une chose qui n’offre presque pas
PRINCIPES
Je difficulté. Il semble qu’il n’y ait qu’à promener la main sur les hanches de la femme, à les renfermer entre les branches d’un compas, ou à introduire le doigt indicateur dans le vagin, pour vérifier la bonne ou mauvaise conformation delà filière que l’enfant doit traverser en venant au monde. Mais nous osons assurer ici, sans craindre d’ètre démenti, que les plus grands maîtres ont été souvent fort embarrassés pour prononcer sur un objet aussi délicat; et dans une consultation où d’babilesaccoucheurs étaient rassemblés en assezgrand nombre, nous avons été fort surpris de n’en pas trouver seulement deux qui fussent d’accord sur les dimensions du bassin qu’il s’agissait d’examiner. Où était donc alors cette grande facilité qu’on s’attend à trouver dans la pratique, en lisant certains ouvrages?
Mais supposons qu’on ait apprécié la défectuosité du bassin, le problème n’ésl point résolu pour cela. On n’a satisfait qu’à la première des conditions proposées, et la seconde , qui n’est pas moins nécessaire , reste à déterminer. Il faut encore constater le volume et la mollesse de la tête, et surtout le rapport de la voûte osseuse du crâne avec sa base; ce qui est de toute impossibilité pendant que l’enfant est renfermé dans la matrice, où l’on ne peut en toucher qu’une très-petite étendue.
D’ailleurs, si nous voulions prouver , sans réplique, la difficulté ou l’impossibilité d’estimer le rapport du bassin avec la tête de l’enfant, nous n’aurions qu’à faire le relevé de toutes les femmes à qui l’on a tranché la symphyse du pubis, ou fait l’opération césarienne. Combien n’en trouverions-nous pas dont l’autopsie cadavérique a dévoilé les plus grossières et les plus funestes erreurs? Nous pourrions en citer quelques-unes qui étaient accouchées avant ou qui sont accouchées depuis l’opération de la symphyse, conformément au vœu de la nature : ce qui est, sinon une preuve, du moins une grande probabilité qu’on s’était méprissurla conformation de leur bassin, ou de la tête de leurs enfants.
A tous ces exemples, nous pourrions ajouter celui d’uue femme dont nous avons déjà parlé, 6't qui accoucha naturellement dans notre amphithéâtre, il y a vingtcinq ans, apres avoir été condamnée au couteau césarien par celui qui tenait alors le sceptre de l’art en France. Qu’on se fie, après cela, à l’exactitude des pclvimètres et à la dextérité du doigt explorateur 1,
Quoi qu’il en soit de ces réflexions, l’expérience a démontré quele bassin de la femme, dansl’étalde bonne conformation , avait quatre pouces de large d’avant en arrière, tandis que la tète de l’enfant n’a le plus communément que trois pouces et demi d’une bosse pariétale à l’autre. D’où il suit que le bassin pourrait avoir un demi-pouce de moins, sans cesser d’être bien conformé, la tête restant la même; et que celle-ci, au contraire, pourrait avoir un demi-pouce de plus, sans être arrêtée par le bassin, s’il conservait sa largeur naturelle. Voilà donc les termes où se fixe la bonne conformation de l’un et de l’autre. Mais comment se terminent les accouchements où le bassin de la femme et la tête de l’enfant s’éloignent de leur structure et de leurs proportions naturelles? c’est ce qui va faire l’objet des considérations suivantes.
Si l’on mesure comparativement un grand nombre de têtes et de bassins pris au hasard , il est de fait que parmi les premières, on en trouve beaucoup plus audessous qu’au-dessus de trois pouces et demi d’une bosse pariétale à l’autre ; tandis que parmi les seconds , il y en a beaucoup plus au-dessus qu’au-dessous de celte dimension prise du pubis au sacrum. Réciprocité admirable! compensation avantageuse, qui doit aplanir ou lever une foule de difficultés par rapport à l’accouchement ! Mais la sagesse et la prévoyance de la nature ne paraîtront pas moins éclatantes, si l’on considère d’une part les différents degrés de mollesse de la tête qui lui perrneltcnt de se mouler à la filière du bassin, et de l’aut rc, la direction obliqueque la base du crâne suit pour
PRINCIPES
s’y engager. C’est sans doute à cette heureuse combinaison qu’<$à doit attribuer en grande partie ces accouchements rares, disons mieux, ces merveilleux prodiges où les femmes se sont débarrassées presque sans secours, d’enfants viables et à terme, quoique leur bassin n’eùt à son entrée que deux pouces et demi dans les sens^u diamètre sacro-pubien. Toutefois, on serait dans l’erreur , si l’on regardait ce degré de difformité pelvienne comme la limite où finit la puissance de la nature , et où commence le domaine de l’art. On conçoit, et l’expérience ne l’a que trop souvent attesté, que nombre de femmes peuvent se livrer à d’inutiles efforts en accouchant , et réclamer le secours de la main , ou des instruments, même tranchants, lorsque leur bassin est entre trois pouegf et demi et deux pouces et demi.
En général, les accoucheurs n’ont jamais fait assez d’attention aux dimensions de la tête du fœtus , ni à la structure , ni à l’obliquité de sa base par rapport au détroit suppérieur ; et en cela ils ont eu tort, puisque c’était une des deux conditions essentielles du problème à résoudre. Mais aussi qu'esl-il résulté de celle négligence ? Qu’on n’a enseigné' et écrit jusqu’ei que des choses fort vagues sur un point de pratique qu’il serait si important de décider. On se demande encore, et on se demandera peut-être longtemps, quels sont les cas où l’opération césarienne et la section du pubis sont nécessaires pour terminer l’accouchement. En théorie, ou , pour mieux dire , en hypothèse , rien de plus facile que de répondre à cette question. Mais en pratique , elle présente des difficultés qui doivent faire trembler tout praticien honnête et délicat.
Une preuve qu’il n’y a presque rien de décidé sur la conduite à tenir dans le cas de mauvaise conformation du bassin, c’est qu’on n’est point d’accord sur les moyens qui conviennent alors, pour suppléera l’impuissance de la nature , à moins que l’étroitesse ne soit portée à un degré extrême.
Les uns ont proposé l’extraction de l’enfant par les pieds; et il faut convenir que cette ressource doit paraître la plus naturelle et la plus douce aux yeux du vulgaire , qui a horreur des instruments ; mais l’accoucheur instruit n’ignore pas que celte manœuvre est dangereuse pour la mère et pour l’enfant , lors même que le bassin eslJjien conforme. Que doit-il donc en espérer , lorsque ce canal s’éloigne de sa structure naturelle, surtout lorsque l’étroitesse en est excessive?
D’autres ont conseillé l’application du forceps pour éviter les inconvénients ou désordres que peut entraîner l’extraction des pieds, tels que le tiraillement de l’enfant , la distension de la colonne rachidienne , la luxation du cou ou de la tête , même la détroncation , ainsi que le froissement et la contusion des parties génitales de la mère ; mais on sait que cet instrument n’est jamais plus utile que dans le cas oii le bassin est bien conformé ; lorsqu’il est vicié, au contraire , on n’a point encore décidé d’une manière rigoureuse le terme où il cessait d'être utile et salutaire pour devenir dangereux, même meurtrier. D’ailleurs, que peut-on en attendre lorsque la base du crâne , qui est incompressible, excède la largeur du bassin?
Il serait inutile, même absurde, d’examiner quels secours on peut tirer du crochet et des autres instruments, qui tuent indubitalement l’enfant, puisqu’il s’agit ici de le sauver, ou de l’extraire vivant du sein de la mère.
Parlerons-nous du régime diététique que l’on a eu la simplicité de prescrire à la femme,, comme un moyen de diminuer le volume de l’enfant pendant la grossesse? Mais le praticien éclairé est loin de partager là-dessus l’opinion ou plutôt l’erreur du vulgaire ; il se garde bien d’estimer l’accroissement de l’enfant d’après la quantité et la qualité des aliments que l’on donife à la mère. L’expérience n’a que trop souvent démontré que des femmes élevées au milieu de l’abondance, et nourries
PRINCIPES
des substances les plus exquises, 6oul accouchées d'enfants maigres, délicats ou valétudinaires; tandis que d’autres, nées dans la misère, presque épuisées de faim et de fatigue, ou consumées par des maladies, ont donné le jour à des enfants très-gros cl très-brillants de santé.
Le moyen le plus capable de faire illusicg), mêmeaux gens de l’art, est l’accouchement prématuré, par lequel on espère soustraire la femme à des opérations plus ou moins dangereuses. Mais sans parler ici de l’attentat commis envers les lois divines et humaines, on peut hardiment assurer que celte ressource est non-seulement incertaine et peu conforme aux principes de l’art, mais encore pleine de dangers pour la mère et l’enfant. D’abord, comment s’assurer de l’époque où il faut provoquer l’accouchement prématuré, puisque la tête étant incommensurable dans la matrice , il est impossible d’en assigner le rapport exact avec le bassin? En outre, l’accouchement prématuré dont il est question ici serait l’effet de manœuvres artificielles et outrées, on ne pourrait donc en attendre le même résultat que de l’accouchement naturel qui arriverait à sept ou à huit mois, même plus tôt, et après lequel les enfants auraient continué de vivre. Enfin, on ne peut se dissimuler les dangers et les maux auxquels on oxposerait la femme dont la matrice, plus ou moins violentée, serait forcée de commencer et de terminer brusquement un travail auquel elle ne doit se disposer que lentement, et pendant plus ou moins de temps.
Mais il est permis, dira-t-on, de provoquer l’accouéhement prématuré quand il survient une hémorrhagie qhi menace les jours de la femme ; pourquoi donc n’aurait-on pas recours à ce moyen pour la sauver, quand l’étroitesse du bassin rend l’accouchement impossible? Vaine sublil<rté 1 pitoyable analogie! Il est incontestable que le danger de la femme, dans un cas de perle ou d’hémorrhagie , est des plus graves, et que l’accou-
rhement prèçaaturè est alors le moyen le plus efficace pour l'empêcher de périr. Mais il s’en faut bien qu’une femme enceinte soit vouée à une mort certaine pour avoir le bassin trop resserré. D’ailleurs; s’il^en était ainsi, l’accouchement prématuré ne serait une ressource ni plus sûre, ni moins dangereuse pour l’arracher à sa malheureuse destinée , que la section du pubis , ou l’opération césarienne, dont nous allons parler (1).
(1) La question de l’accouchement prématuré provoqué par l’art, ayant, dans ces derniers temps , été envisagée d’une manière différente à l’opinion émise par M. Capuron, nous croyons devoir mettre *en regard l’article que M. Velpeau a consacré à ce sujet dans son Traité des accouchements.
« C’est vers le milieu du dernier siècle que les médecins les plus renommés de Londres décidèrent que, chez les femmes dont le bassin est vicié, il est permis de solliciter l’accouchement, dès que la viabilité de l’enfant est bien établie. Macauley fut le premier, au dire de Kelly , qui eut recours à cette opération, et elle eut entre ses mains une issue heureuse. Sue prétend que A. Petit en avait eu l’idée vers la même époque. M. Dezeimeris semble en faire remonter le principe à Puzos. On pourrait aussi le rapporter à Deventer, qui dit qu’il est quelquefois nécessaire de provoquer l’accouchement entre le septième et le neuvième mois, pour sauver la mère; mais il est facile de se convaincre que Deventer et Puzos se proposaient un tout autre but que Kelly, qui indiqua son opération en 1753. Elle fut reproduite vingt ans après, dit M. Burns, par Rousset de Vauzesme. Depuis, Barlow a publié un mémoire dans lequel il s’efforce de démontrer que l’accouchement forcé doit être substitué aux opérations sigaultienne et césarienne dans tous les cas. May, le beau-père deM.Nægèle, osa soutenir l’idée de Kelly en Allemagne, dès l’année 1799. Râmsbotham dit avoir fait accoucher trois fois avec succès une femme chez laquelle on avait jugé la perforation du crâne nécessaire, dans une grossesse précédente. MM. D, Davis, Clough , Wigand , Bang et Blundell se sont efforcés de faire prévaloir ta doctrine professéé par Barlow. M. Costa a même demandé s’il ne serait pas permis d’y avoir recours chez les femmes affectées d’anévrisme au cœur.
En France , on a considéré cette question sous un point de vue qui n’a point permis d’en discuter la valeur. On l’a d’abord confondue, et moi tout aussi bien que les autres, avec celle de l’avortement, quoiqu’il y ait une très-grande diffé-
rn incites
SECTION III
De la s&clion du pubis, vulgairement appelée opération sigaullienne.
Nous n’avons que très-peu de chose à dire sur l’origine et l’histoire de celte opération. 11 paraît certain
rence entre elles. Dans l’avortement provoqué, on se propose de détruire l’œuf pour conserver la mère. Dans l’accouchement prématuré, au contraire, on cherche à obtenir le fœtus vivant, sans compromettre la vie de la femme, quand ils courent risque de périr tous deux si la grossesse se prolonge jusqu’à terme.
§ Ie'-. Avortement provoqué.
L’ avortement, qui se pratiquait fréquemment autrefois dans les républiques grecques , avec lequel Aspasie était, dit-on, très-familière, qu’Aétius et P. d’Égine conseillent, ne conviendrait, bien entendu, ne serait admissible que pour les cas d’étroitesse extrême du bassin, que lorsqu’il a moins de deux pouces , par exemple, au détroit sacro-pubien Ses dangers seraient évidemment moindres qu’on ne le dit. A deux mois, à trois, à quatre mois, comme à cinq, on arriverait sans peine sur l’œuf par le col, soit avec une sonde, soit même avec le doigl . La matrice se débarrasserait ensuite du produit, comme elle se débarrasse de caillots de sang, de fausses membranes, comme elle s’en débarrasse dans toute autre espèce de fausses couches. C’est l’abus , l’extension criminelle d’une pareille méthode , mais non son usage restreint et raisonné, qu’il faut craindre et blâmer.
Nul , a-t-on dit , n’a le droit de détruire un fœtus vivant, même dans les premiers mois de son existence. Or, l’accouchement provoqué avant le septième mois, le tue inévitablement. Si tant est qu’il doive être sacrifié, pourquoi ne pas attendre le terme du travail? On ne détruirait pas au moins le petit nombre de chances que l’on a de voir l’accouchement j se terminer heureusement. Sans doute; mais dans le cas que ( je suppose, on n’a aucune chance de cette espèce, et la plu- | part des femmes qu’on ne délivre qu’à terme succombent. Le i; tout est de savoir si la véritable humanité permet d’acheter la ^ vie possible d’un embryon, au prix de l’opération césarienne >.■ ou de la symphyséotomie.
qu’elle avait été comme pressentie par Galien , qu’elle ne fut cependant proposée que par Séverin Pineau, en-
Pour moi , j’avoue qu’il m’est impossible de mettre en ba-» lance la vie précaire d’un fœtus de trois, quatre, cinq ou six mois, d’un être qui jusque- 1§ diffère il peine de la plante, qui ne lient encore par aucun lien au monde extérieur, avec celle d’une femme adulte que mille rapports sociaux nous engagent à conserver; en sorte que dans le cas de resserrement extrême, s’il était positivement démontré que l’accouchement à terme fût impossible , je n’hésiterais pas à conseiller l’avortement dès les premiers mois delà gestation.
§ II Accouchement prématuré artificiel.
Toutes les fois qu’il reste au moins deux pouces et demi entre le sacrum et le pubis, on peut révoquer en doute l’utilité de l’avortement provoqué. Comme alors on a vu quelquefois* l’expulsion de l’œuf s’effectuer sans secours et le fœtus naître vivant, l’honneur et l’humanité semblent se réunir pour défendre de porter sur l’enfant aucun instrument meurtrier, ni de rien tenter qui puisse le faire périr.
Heureusement que la méthode en question, que l’accouchement prématuré est justement le meilleur moyen de le faire venir vivant, sans s’exposer à leblesser. En effet, on ne se propose point ici de pénétrer brusquement dans la matrice pour en extraire forcément le fœtus avant terme, de pratiquer l’accouchement forcé, mais bien d’obliger l’utérus à se contracter, à expulser le produit de la conception avant que la tête de l’enfant n’ait acquis assez de volume pour ne pouvoir plus franchir les détroits du bassin.
A. Appréciation.
L’accouchement provoqué après sept mois serait particulièrement applicable quand le bassin a deux pouces et demi au moins, et trois pouces au plus. D’après des mesures prises par 31m< Lachappelle, à sept mois le diamètre bi-pariélal n’offre pas plus de trois pouces d’étendue , et il peut en présenter beaucoup moins. Alors on aurait les mêmes chances que si l'accouchement s’opérait à terme, à travers un diamètre de trois pouces et demi. Mais comment savoir au juste si le fœtus est viable? Si, pour plus de certitude, on opère quinze jours plus tard , qui donnera l’assurance que la tête n’est pas déjà trop grosse pour franchir les détroits? Et si , à près de huit
PRINCIPES
viron quatorze siècles après, et qu’enfin elle n’a ètè adoptée et exécutée pour la première fois que par Si-
mois, elle peut les traverser, n’est-il pas probable qu’elle y parviendrait également à la fin du neuvième?
Une femme malade, que M. Kehsch voulait soumettre à l’accouchement prématuré, se délivra seule tout à coup et sans secours. Dans l’exempte de M. Vrolick , le diamètre sacro-pubien avail trois pouces trois lignes ; l’enfant vint mort, et c’était une première grossesse! Un des derniers cas, publiés au nom de M. Lovati, permet de croire aussi que l’opération n’était pas indispensable. J’ajouterai, avec madame Boivin, qu’il suffit de parcourir le travail de M. Ferrario, pour être convaincu qu’en Allemagne, en Hollande et en Italie, on a souvent provoqué l’accouchement prématuré sans nécessité. Rien de tout cela cependant ne suffit pour en faire rejeter l’usage. Les dangers qu’on lui avait reprochés et que je lui attribuais moi-même en partie dans la première édition de ce traité, ont été singulièrement exagérés en France, depuis Baudelocque qui dit que, pour une hémorrhagie, l’accouchement provoqué est un devoir , mais que c’est un crime dans les cas de rétrécissement du bassin , jusqu’à M. Capuron , qui qualifie cette opération d’ attentat envers les lois divines et humaines.
I. Du côté de lanière. Aujourd’hui que l’expérience a prononcé , on voit que ces dangers se réduisent à peu de chose. L’hémorrhagie, les convulsions, la péritonite, les squirrhes, et toutes les altérations possibles du col, n’ont pas été plus souvent observés après l’accouchement provoqué qu’à la suite de l’accouchement à terme. Les deux femmes opérées par Kelly n’en ont rien éprouvé de fâcheux. Denman n’à pas été moins heureux dans les huit cas qu’il indique. Il en fut de même de la femme opérée trois fois par Macaulay, puis d’un cas semblable publié par M. James, puis d’un autre recueilli par monsieur Riecke. Des soixante-sept femmes dont parle M. Salomon, des douze de M. IÜuge, des six de M. Ferrario, aucune n’a succombé. Une seule sur quatorze que M. Reisenger indiquait en 1820, est morte. On en compte deux dans un relevé de trentequatre faits recueillis depuis ; mais M. Merriman n’en a pas perdu une surquarante-six; d’où on peut conclureque la mère ne coure pas sensiblement plus de risque par l’accouchement provoqué que par l’accouchement à terme et spontané. D’ailleurs, ces femmes sont mortes , l’une d’hydrothorax , l’autre d’une rupture de matrice , et toutes d’accidents étrangers à l’accouchement prématuré. Celle dont JI. Stoltz nous a montré les détroits pelviens n’a succombé qu’aux progrès de la phthi-
UE L’ART UES ACCOUCHEMENTS. 21 o
gault, il y a près d’une cinquantaine d’années. Toutefois il parait bien étonnant que cette ressource de l’art,
sie pulmonaire dont elle était atteinte, et seulement au bout de six mois. J’ai pu constater que son bassin était dans les conditions voulues pour l’accouchement prématuré ; et l’histoire que M. Stoltz a donnée de la malade prouve que la parturition n'^ait pas été possible autrement dans deux couches précédentes.
II. Du côté de l’enfant. L’accouchement provoqué n’est malheureusement pas aussi rassurant pour le fœtus. Sur quarante-sept, vingt-six sont venus morts , cinq vivants , mais non viables, et seize ont continué de vivre, dans la pratique de lierriman. Sur vingt-sept, Uamilton a cependant pu en conserver vingt-trois. AI . Ferrario en indique cinq sur six ; monsieur Kluge, neuf sur douze; M. Salomon, trente-quatre sur soixante-sept ; M. Burckhardt, trente-cinq sur cinquante-deux; et M. Marshall , un seulement sur quatre : ce qui , au total, fait environ la moitié. Mais comme il est à peu près démontré i qu’il n’en eût pas survécu un dixième à terme, et que les opérations à l’aide desquelles on peut délivrer les femmes exposent gravement la mère au point d’en faire périr un grand i nombre, cet inconvénient de l’accouchement prématureartii ficiel ne l’empèche nullement de former une ressource précieuse qu’il serait inhumain de repousser.
Les dangers du fœtus, au surplus, sont d’autant moindres, toutes choses égales d’ailleurs , qu’il est plus avancé en âge au moment de l’opération. Ce sont le défaut de viabilité, l’extrême étroitesse du bassin, ou les manœuvres qu’on est forcé d’employer qui en amènent la mort en pareil cas. Or , toutes les fois qu’on se croit obligé d’en provoquer l’expulsion au début du huitième mois, c’est que le bassin est assez déformé pour qu’on ne puisse rien espérer de mieux par d’autres méthodes. Si le danger vient de la ressource employée , il serait bien plus grand encore à une époque plus avancée. La question est d’ailleurs si facile à résoudre, sous le double point de vue de la mère et du fœtus, qu’elle ne manquera pas de l’être en France comme elle l’a été dans les autres contrées de l’Europe, dès qu’on l’aura envisagée sous son véritable aspect. Pour ne pas hésiter sur ce point , il s’agit tout simplement de comparer les résultats de la symphyséotomie, de l’opération césarienne et de la céphalotomie, avec ceux de l’accouchemenl prématuré. Espérons que celte doctrine , éclairée maintenant par ce qu’ont publié le Journal Général , le Bulletin de Férussac, le Journal complémentaire des essais de Barlow , qui ea
ti c’en est une, ait été si longtemps cachée et perdue pour l’humanité, après avoir ètè en quelque sorte iudi-
compte quinze exemples; de Merriman oncle, qui en cite dix; de Merriman jeune; de Kluge. qui en possède au moins quinze ; de M. Ritgen, qui dit qu’on en a observé dix-neuf cas à la clinique de Giessen, de 1818 à 1822, défendue à Strasbourg ,nar MM. Fodéré et Stollz , bien exposée dans la dissertation* de M. Burckhardt; puis dans l’article de M. Dezeimeris, et dans le mémoire présenté à l’Académie royale de médecine, par M. Stoltz, sera bientôt universellement adoptée,parmi nous, comme elle l’est en Angleterre, en Allemagne et en Italie depuis plusieurs{gnnécs.
B. Indications.
En résumé, il convient de provoquer l’accouchement prématuré lorsque le bassin a moins de trois pouces deux ou trois lignes, et plus deux pouces et demi. Il offrirait encore quelques chances de succès à deux pouces et demi et même à deux pouces. Dans certains cas, on pourrait également y avoir recours, quoique le détroit eût près de trois pouces et demi. S’il est vrai qu’à terme le diamètre bipariétal ait rarement trois pouces et demi, et qu’une des bosses pariétales descende presque toujours avant l’autre , que toute la tète se réduise aisément de deux ou trois lignes pendant le travail , il l’est aussi que les parties molles, les inclinaisons ou les saillies vicieuses du bassin enlèvent au moins quelques lignes aux dimensions des détroits, et que, sans apporter un obstacle invincible à la sortie de l’enfant, une légère coarctation pelvienne rend souvent la parturition extrêmement pénible. D’un autre côté, comme la tête est d’un pouce moins large à sept mois qu’à neuf, et qu’elle est encore susceptible d’une bien plus grande réduction, on conçoit à la rigueur qu’un fœtus viable puisse traverser un détroit de deux pouces ou de deux pouces et quart. La difficulté ici, est de déterminer au juste l’étendue des diamètres pelviens, et d’établir avec précision l’âge oli le degré de développement de fœtus ; mais celte difficulté ne doit se rencontrer que pour les extrêmes des limites indiquées , et alors une première couche a dû montrer ce qu’on peut attendre de l’organisme. Quand même on se tromperait de quelques lignes, après tout, où serait le mal ? Si le bassin est plus spacieux qu’on ne l’avait cru, l'accouchement prématuré se fera Sans peine, et l’enfant expulsé lard ne courra presqu’aucun risque. Si le rétrécissement est au contraire plus considérable,
juèe par l'analogie. Comment se fait-il qu’on ait reconnu en quelques cas la nécessité de diviser les par-
le fœtus seul périra sans doute, et la femme sera sauvée; tandis qu’à terme on les eût exposés à périr tous les deux. Ainsi, loin de le proscrire chez les primipares, comme l’ont fait plusieurs auteurs, il devrqit être employé toutes les fois que le bassina de deux pouces et demi à trois pouces; au-delà et en deçà on attendrait qu’une première couche vint éclairer le diagnostic. Chez les autres femmes, l’embarras est infiniment moindre. Aucun de leurs accouchements n’a pu se faire seul. Le forceps, la version ou la céphalotomie sont devenus chaque fois indispensables, et l’enfant n’a jamais été extrait vivant. Dans ce cas , l’accouchement prématuré est évidemment le moyen qui se présente avec le plus de chances de succès.
IÎ ne suffit pas cependant que tous les enfants dont une femme est accouchée jusque-là soient venus morts pour autoriser une semblable pratique, comme le croit Denman ; car, parmi les causes qui font périr le fœtus, il en est qui peuvent disparaître après avoir enLravé plusieurs grossesses successives ; mais j’ose dire que cet accident est la plus sûre indication, lorsqu’il dépend réellement d’une étroitesse du bassin.
La nature fait quelquefois ce que l’art cherche à généraliser. C’est elle qui a donné les premières leçons sur ce point. Si certaines femmes, assez malheureuses pour ne mettre au monde que des enfants morts par suite d’une anguslie pelvienne, finissent par accoucher sans secours d’un fœtus vivant , cela lient ordinairement à ce que , pour celte fois, l’enfant vient avant terme, ou s’est moins développé que de coutume; l’accouchement prématuré artificiel n’est donc qu’une imitation de la nature. Guidé par cette remarque, je l’ai tenté le premier en France en 1851, avec un plein succès.
Madame Tarlet, que Desormaux, M. Deneux et moi n’avions pu délivrer que par la céphalotomie en 1825 , que j’avais délivrée, deux autres fois depuis, avec le forceps ou par la version. d’enfants morts ; près de laquelle un autre praticien , M. Patrix, n’avait pas été plus heureux dans unequatrième couche, éprouvant quelque gène au commencement du huitième mois d’une cinquième grossesse, s’empressa de me faire appeler. La circonstance me parut heureuse. Je parvins à décoller, puis à rompre les membranes. Le travail, encore incertain dans la journée, se déclara franchement le troisième jour :
■ c’était une position du pelvis. Les pieds descendirent. La tète ne céda qu’à des tractions assez fortes, mais j’amenai l’enfant vivant.
PRINCIPES
lies molles avec l’instrument tranchant, pour remédier à l’imperforation du conduit utèro-vulvaire ; qu’on ait
Smellic rapporte un cas à pou près pareil. Le diamètre sacropubien n’avait que deux pouces et demi; le sixième enfant vint seul, parce qu’il était petit et n’avait que huit mois.
M. Riecke et M. Fodéré racontent chacun une observation plus concluante encore, puisque les femmes qui n’avaient pu accoucher que par les instruments d’abord, se délivrèrent sans secours par l’accouchement prématuré, et ne purent en faire autant dans des grossesses subséquentes conduites jusqu’à terme.
L’accouchement prématuré , que Mai veut aussi qu’on applique aux cas de mort du fœtus, n’a pas alors le même avantage que dans les circonstances précédentes; car d’une part un fœtus mort ne reste dans la matrice que par exception , et de l’autre il'permet de ne pratiquer aucune opération sur la mère quand il tarde trop à sortir. Cependant, comme la présence d’un enfant mort dans les organes expose.à plusieurs dangers, et qu’une dame, que j’ai vue avec M. Moreau , en est morte, je ne sais s’il ne serait pas plus prudent d’en provoquer l’expulsion que d’en attendre indéfiniment la sortie , comme le veut M. Froriep.
On peut se demander encore si le médecin ne devrait pas provoquer l’accouchement prématuré chez les femmes affectées de maladies chroniques que l’état de grossesse rend de plus en plus dangereuse, ou qui, deleur nature, doivent amener la mort avant le terme naturel du travail.
Outre les cas d’étroitesse du bassin, MM. Mai , Rilgen , Carus, proposent l’accouchement prémaluréeontrelesgrosscsses tardives, lorsque les enfants meurent habituellement quelque temps avant terme, dans les maladies entretenues par la grossesse et qui menacent la vie de la mère, comme les mélrorrhagies, la rétroversion (Lyne, limiter), les cas d’ascite ( Siebold). M. Costa n’avait songé, lui, qu’aux maladies du cœur quand il consulta l’Académie sur ce point. Siebold réussit ainsi à prolonger la vie d’une malheureuse affectée d’hydrotliorax; et M. Ingleby croit, comme Conquest, qu’on devrait y avoir recours dans les cas de vomissements opiniâtres ou d’affaiblissement extrême vers la fin de la grossesse.
Cette question esL délicate et ne doit pas être traitée légèrement. Je dirai seulement qu’il devrait en être de toutes les maladies, dont les derniers temps delà gestation peuvent hâter la terminaison fatale, comme de l’hémorragie et autres accidents qui surviennent avant ou pendant le travail. S’il est
observé l’écartement naturel et spontané des symphyses en ouvrant les cadavres de quelques femmes mortes en
admis qu’on doit aider la femme dans le deuxième cas, je ne vois pas pourquoi on la laisserait sans secours dans le premier. Avec l’accouchement prématuré, l’enfant peut vivre. Si la mère meurt avant le terme, son fruit périra en même temps presque dans tous les cas.
Une maladie du cœur très-avancée, un hydrothorax ou un ascite avec lésion organique .grave, une gangrène étendue et non bornée, etc., pourraient donc justifier , jusqu’à un certain point, l’accouchemenl provoqué, à partir de sept mois et demi ou huit mois. M. Duclos l’a essayé pour un simple hydramnios. Combien de fois ne Pa-t-on pas mis en usage pour l’insertion du placenta sur le col ?
On nedoitpointcourirles chances de l’accouchement, l°lorsqu’il existe quelques vices, quelqu’altéralion aux parties molles capables de mettre obstacle à la sortie du fœtus ; c’est-àdire, lorsque le rétrécissement du bassin n’est pas la seule difficulté du travail; 2° si on reconnaît que le détroit vicié soit sensiblement plus large d’un côté que de l’autre, et que dans la première couche l’occiput se soit engagé par le côté resserré, attendu que si la tête est ramenée ou se présente dans le sens opposé, elle pourra peut-être passer; 5° pendant le cours d’une maladie aiguë; 4° lorsque l’enfant se présente d’une manière vicieuse ; tant que le fœtusn’est pas viable, c’est-à dire jusqu’à la fin du septième mois ou à la vingt-huitième semaine ; 6» sans s’être bien assuré des dimensions du bassin, du terme de la grossesse, de la réalité des dangers qui menacent la mère ou l’enfant, si on abandonne la gestation à sa durée normale; 7° M. Merriman veut enfin qu’on ne se décide point à l’opération sans que d’autres praticiens n’aient vu la femme et n’en aient reconnu la nécessité,
