IS

bremcntdu tissu cellulaire qui unit la vessie à la partie postérieure des os pubis, la claudication perpétuelle , l'inflammation de la matrice, de la vessie et du rectum, l'incontinence d’urine, l’amas de pus dans le bas-ventre et dans le tissu cellulaire du bassin, la déchirure des svmphyses sacro-iliaques, et tous les désordres qui en Toviennenl.

Concluons que l’opération césarienne, quoique constamment salutaire pour l’enfant , est rarement sans danger, et très-souvent mortelle pour la mère; qu’au contraire , la section du pubis, plus circonscrite et plus bornée dans son utilité , est plus dangereuse pour l’enfant, et moins redoutable pour la mère ; conclusion qui est, d’ailleurs , ' entièrement conforme au résultat de l’expérience. Il suit de là que s’il fallait opter entre ces deux opérations , par exemple , l’èlroitesse du bassin étant au-dessus de deux pouces et demi, la symphysiotomie serait peut-être plus rationnelle et par conséquent préférable; car, si elle risque de faire périr l’un des individus , elle peut aussi les sauver tous les deux ; au lieu que l’opération césarienne n’en sauve indubitablement qu’un, et immole presque toujours l’autre.

Mais supposons que la femme, en proie aux angoisses d’un travail pénible et infructueux, ne veuille se soumettre à aucune de ces opérations, et que les pa- I renls les rejettent aussi avec obstination, quel conduite tiendra l’accoucheur? Àtlendra-l-il que la mère soit | morte pour lui ouvrir le ventre, et pour tâcher au moins d’en retirer l’enfant vivant ; ou bien percera-t-il le 1 crâne à celui-ci, et le sacrifiera-l-il pour sauver la mère, comme cela se pratique en Angleterre? Dans le premier cas, il risque de perdre les deux individus à la fois, | puisqu’il n’est pas certain, pas même probable, que l’enfant survive à la mère qui meurt pendant le tra- | vail? Dans le second , il ne peut espérer de sauver la mère que lorsque l’étroitesse du bassin n’est pas excessive ; car, si elle est assez grande pour s’opposer à l’in-

PRINCIPES

Iroduclion de la main et des instruments tranchants dans la malrico , l’embryotomie ou démembrement de l’enfant est aussi dangereuse que les opérations rejetées. Au reste, les lois sont muettes, et ne prononcent pas sur le choix de l’individu qu’il faut préférer, quand il est impossible de les sauver tous les deux. Il fa^t donc s’en rapporter alors aux préceptes de l’art , qui sont les mêmes que ceux de la saine morale : faire tout le bien possible et éviter tout le mal qu’on peut, telle est la règle à suivre pour n’avoir rien à se reprocher. Ainsi, la mère et les parents sont-ils inflexibles et exigont-ils qu’on sacrifie l’enfant, on se conforme à leur volonté, après avoir baptisé, au moyen d’une seringue, cette malheureuse victime de l’égoïsme maternel. C’est là une dure, triste et cruelle nécessité, il est vrai; mais on évite de deux maux le pire, puisqu’on sauve l’un des deux individus, au lieu de les laisser périr l’un et l’autre.

SECTION VIII

L’écartement des os du bassin a-l-il lieu dans l’accouchement , et peul-il le rendre toujours naturel, ou mettre l’enfant et la mère à l’abri de toute opération dangereuse ?

On ne sera peut-être pas étonné que nous ayons tant différé de traiter celte question, attendu que , dans la plupart des livres élémentaires , on la trouve annexée à la description du bassin. Nous aurions suivi nousmêmes cette méthode, si elle nous avait paru plus conforme à la marche de l’esprit humain. Mais, comme il aurait fallu supposer alors une foule de connaissances qui n’ont été développées que postérieurement , nous avons jugé à propos de la renvoyer à la fin, pour la rendre plus claire et plus intelligible.

D’abord, il ne s’agit point ici d’examiner si l’écarte-

ment des os du bassin est absolument possible; car, quelle que soit la force des liens qui en affermissent les symphyses, on conçoit néanmoins qu’il peut exister des puissances capables, non-seulement de les relâcher, mais encore de les rompre. De tels accidents ne sont pas même sans exemple. Henri Bassius , médecin de Halle, de Magdebourg, rapporte qu’un des os innominès s’écarta sensiblement du sacriffn chez un étudiant en droit pendant qu’il tirait des armes. Philippe, chirurgien de Chartres , avait observé la déchirure de la symphyse sacro-iliaque droite chez un jeune et robuste paysan , sur la croupe duquel un sac du poids de trois quintaux et demi était tombé. Mais de telles observations sont trop étrangères à notre sujet pour être plus amplement discutées. J. es os du bassin s’écartent-ils pendant l’accouchement? Voilà, en termes précis, ce qu’il faut examiner avant d’aller plus loin.

Or, croirait-on que celle question de fait ou de pratique , dont l’examen parait si Tacile au premier coup d’œil, ail divisé les gens de l’art depuis les siècles les plus reculés jusqu’à nos jours ? C’est là, néanmoins, ce dont on peut s’assurer en consultant les fastes de l’histoire médicale. *On y voit que l’écartement des o§ du bassin a été admis et rejeté par des auteurs du plus grand mérite.

Parmi les premiers, on pourrait citer un rabbin juif, qui avait cru ce phénomène sans l’avoir vu, et seulement d’après le témoignage de Phua et de Sephora. Mais ces deux matrones égyptiennes n’avaient prétexté l’écartement des os du bassin que pour se disculper auprès de Pharaon , qui les accusait de n’avoir pas fait périr les enfants mâles d’Israël , dont il voulait exterminer la race.

nippocrate, l’oracle des médecins grecs, regardait rqpcouchement comme impossible, sans la diduclion des os du bassin. Aétius et Galien étaient du même* sentiment.

PRINCIPES

Avicenne, parmi les Arabes, croyait très-fort à col écartement, et le considérait comme une des plus puissantes opérations de la nature.

Jacques d’Amboisc, vers le milieu du seizième siècle, montra, dans les écoles de chirurgie de Paris, les os pubis séparés l’un de l’autre, et les os des lies désunis d’avec l’os sacrum, et fort mobiles, sur le cadavre d’une femme de vingt-quatre ans, qui avait été pendue, dix jours après être accouchée , pour avoir fait périr son enfant.

Ambroise Paré avait méconnu cl nié cet écartement pendant trente ans ; mais ayant eu occasion d’assister à la dissection d’une femme pendue après ses couches, il aperçut un travers de doigt d’intervalle entre les os pubis, un pouce d’élévation de l’un de ces os au-dessus de l’autre, et les synchondroses sacro-iliaques beaucoup plus lâches dans l’étal naturel. Dès-lors il se rétracta publiquement, et donna l’exemple le plus éclatant de soumission à la vérité.

Séverin Pineau, qui se félicitait d’avoir converti le c^èbre restaurateur de la chirurgie française, était si convaincu du relâchement, et même d^la diducliQn des symphyses pelviennes, qu’il avait la bonne foi de croire à l’efficacité des bains , dès cataplasmes et des fomentations émollientes, pour favoriser ce prétendu bienfait de la nature.

Guillemeau , l’élève d'Ambroise Paré, avait adopté l’opinion de son maître. Il ajoutait même avoir non-seulement entendu les os du bassin craquer, et s’entr’ouvrir chez plus de cinq cents femmes qu’il avait accouchées, mais encore avoir mis le doigt entre les os pubis manifestement séparés.

Riolan montra cet écartement, en présence de trois cents élèves, sur le bassin d’une femme qui avait été pendue quatre jours après l’accouchement.

Spigel dit avoir fait observer, dans ses leçons.publiques, le relâchement de la symphyse des os pubis, et

la diduclion des os innommés d’avec l’os sacrum, sur le cadavre d’une femme morte à la suite d’un accouchement laborieux.

Fabrice de liilden l’avait observé lui-même sur sa propre femme, lorsqu’elle eut mis au monde son fds Pierre.

Diemcrbrock a trouvé les os pubis si écartés, qu’il a pu y introduire lp petit doigt le lendemain de l’accouchement.

Bauliin, Harvèe, Scultel, Puzosct Morgagni ont aussi admis cet écartement.

Solingen a vu les os pubis écartés d’un travers de doigt, et le cartilage de la symphyse très-ramolli.

Santorini a pu mettre facilement le pouce dans l’intervalle qui séparait ces deux os.

Bouvart et Berlin croyaient que l’enfant ne pouvait naître sans cette séparation, et celle des os des îles d’avec le sacrum.

Smellie avait observé le relâchement et la diduclion des trois articulations pelviennes.

On connaît la dissertation de Louis sur l’objet qui | nous occupe et sa déclaration pour l’affirmative.

Levrel ^admettait l’écartement des os du bassin que dans certains cas, et le rejetait dans d’autres, suivant le | volume de la tête et l’étroitesse du bassin.

Enfin, de nos jours, Desault, Plesmann, Giraud , le | professeur Boyer et le docteur Montfort ont observé cet écartement sur plusieurs femmes mortes en couches.

A un si grand nombre d’autorités, on ne peut opposer que l’opinion de quelques auteurs qui se sont contentés de nier ce qu’ils n’avaient point eu occasion d’observer; mais que peuvent de simples négations contre un fait dont l’existence est fondée sur le témoignage constant et uniforme des sens ? Point de milieu ; il faut | ivouer ici de deux choses l’une : ou que les os du baspin s’écartent dans l’accouchement, ou que les plus cé-

PRINCIPES

lèbrcs praticiens, depuis Hippocrate jusqu’à Desault cl Royer, n’y voyaient goutte.

C’était donc en vain que Feruel , quoique très-attaché à la doctrine des Arabes, croyait réfuter l’opinion d’Avicenne sur l’écartement des os pubis, en disant qu’il 11e paraissait pas possible, et que la raison et l’expérience lui étaient également contraires.

Dulaurens, premier médecin d’un de nos rois, et chancelier de l’université de Montpellier, ne comprenait pas comment les cartilages qui unissent les os du bassin se relâchent au point de permettre l’écartement de ces os, et se resserrent ensuite comme il convient. Mais où est la logique qui enseigne à nier tout ce qu’on ne comprend pas?

Mauriceau assurait 11’avoir jamais trouvé cet écartement sur le cadavre; et il le rejetait formellement parce qu’il avait vu à l’Hôtel-Dieu les femmes marcher jusqu’à leur lit , souvent assez éloigné , après être accouchées. Mais tout cela n’est pas incompatible avec l’écartement modéré des os du bassin, qui peut d’ailleurs ne pas arriver chez toutes femmes.

Palfin pensait aussi que si l’écartement des os du bassin avait lieu pendant l’accouchement, ou ne verrait pas tant d’enfants enclavés au passage, ni tant de femmes à qui l’on est obligé de faire l’opération césarienne, comme si la diduclion des os du bassin était toujours proportionnée à l’étroitesse de ce canal, et pouvait en faire disparaître tous les vices de conformation.

Rœderer ne croyait pas non plus que le bassin se dilatât chez les femmes en travail, parce qu’il était assez large pour laisser passer la tête des enfants, quel qu’en fut le volume ; mais il ne considérait alors que le bassin nu et dépouillé de parties molles, tandis qu’il s’agit, dans l’accouchement, d’un bassin couvert de muscles, garni de tissu cellulaire, et dont l’épaisseur delà matrice, l’intestin rectum et la vessie doivent nôcessai-

renient diminuer encore l’ouverture et la capacité. D'ailleurs, la tète du fœtus vivant est beaucoup plus volumineuse que celle du fœtus mort, surtout lorsque celle-ci est dépouillée des téguments, et qu’elle ne contient plus la masse du cerveau.

Ce serait donc vouloir s’abuser que de regarder encore l’écartement des os du bassin pendant le travail comme une chose douteuse ou indécise. D’une part , il est attesté par des praticiens recommandables, qui l’ont vu de leurs propres yeux; de l’autre, il n’est contredit que par des gens de l’art, qui n’ont pas eu occasion de l’observer, ou qui n’en conçoivent pas la possibilité, ou qui en rejettent l’utilité, à cause d’un rapport mal entendu delà tête avec la filière du bassin. On voit donc facilement de quel côté doit pencher la balance.

Mais si l’écartement des os du bassin est incontestable, on est encore loin d’être d’accord quand il s’agit d’en expliquer la cause. Les uns, tels qu’Ambroise Paré, Louis et Piet, l’ont attribuée à l’épaississement des cartilages inter-articulaires qui unissent les os du bassin, et n’ont pas manque d’alléguer des raisons spécieuses en faveur de leur sentiment. Ils ont comparé ces cartilages, soit aux grappins du lierre, qui vient about de renverser , à la longue , les plus solides murailles, soit aux germes des fruits qui font éclater les noyaux où ils sont renfermés, dès qu’ils sentent l’humidité de la terre ; soit à des coins de bois tendre qui , engagés dans les fentes des rochers, les ébranlent, les brisent, et en enlèvent des masses énormes, lorsqu’ils sont imbibés d’eau ; soit enfin à un polype des narines qui écarte les os du nez et chasse l’œil de son orbite. Mais que toutes ces comparaisons sont loin d’être démonstratives! Une seule réflexion suffit pour en dissiper le prestige. L’observation atteste qu’après l’écartement des os du bassin, les symphyses en sont souvent assez entre ouvertes pour admettre le petit doigt et même le pouce. Or , comment concilier ce vide ou ce défaut de sub-

PRINCIPES

stance avec l’épaississement des cartilages, qui, s’il avait lieu, devrait toujours remplir les espaces inlerarliculaircs?

C’est pour éviter la force de ce raisonnement, pour ainsi dire péremptoire, que d’autres ont attribué la déduction des os du bassin au relâchement des ligaments qui en affermissent les symphyses. Mais ici nouveau sujet de contestation. Les ligaments se reh\chenl-ils parce qu’ils s’infiltrent pendant la grossesse, ou bien parce qu’ils sont forcés de céder à la pression graduée et continuelle que la matrice, chargée du produit de la conception, exerce contre les parois du bassin? Ceux qui admettent la première de ces deux causes la fout dériver encore, les uns de l’afilux d’humeurs ou de liquides que la grossesse détermine vers le hassin; les autres, de la compression des vaisseaux sanguins et lymphatiques, dont il est arrosé. 11 résulterait de là que l’infiltration des ligaments, et par conséquent l’écartement des os du hassin devrait avoir lieu chez toutes les femmes, principalement chez les hydropiques, qui sont déjà abreuvées de sérosité ; il en résulterait encore que ces deux effets devraient être d’aulant plus considérables que la tête du fœtus serait plus volumineuse et le bassin de la mère plus reserrè : conséquences qui ne sont pas néanmoins toujours conformes à l’observation.

Il paraîtrait donc plus vraisemblable que l’infiltration de l’appareil articulaire du bassin ne serait qu’une cause prédisposante, qui, réunie à la pression constante de la matrice contre le bassin pendant la grossesse, et peut-être aussi aux efforts de l’accouchement, surtout quand il est laborieux et longtemps continué , produirait l’écartement des os des îles d’avec le sacrum.

Quoi qu’il en soit, les effets de cet écartement ne sont pas aussi favorables à l’accouchement qu’on pourrait le penser. Car , ou le bassin pèche par excès d’évasement, ou bien il est trop resserré. Dans le premier cas, les os qui composent ce canal ne peuvent s’écarter

les uns îles autres et en augmenter la largeur , sansrendre l’accouchement trop prompt : inconvénient qui peut avoir les suites les plus fâcheuses, (elles que la chute ou le renversement Je la matrice , l’inertie de ce v iscère, une hémorrhagie foudroyante, etc. Dans le second cas, si l’ccartement n’est que médiocre, il ne suffira pas toujours pour remédier aux vices de conformation qui constituent l’étroitesse du bassin; et s’il est trop considérable, ou qu’il arrive trop brusquement, il produira toujours des désordres dans le bassin, et quelquefois la mort de la femme.

Des observations exactes attestent qu’il faut un écartement d’un pouce entre les os pubis pour agrandir seulement d’une ligne le diamètre sacro-pubien ou antéro-postérieur du détroit abdominal. Or, qui oserait assurer qu’une telle augmentation suffît pour corriger la défectuosité de tous les bassins, et pour mettre toutes les femmes à l’abri du couteau césarien ou symphysien? D’ailleurs, cet écartement serait-il toujours sans danger?

En outre, il t est de fait que l’accouchement se termine, toutes; choses égales, avec d’autant plus de facilité, que le bassin est plus immobile. Or, si les os dont il est composé peuvent s’écarter indéfiniment, qui les empêchera de vaciller, et d’être inégalement tiraillés par les muscles pelvi-fémoraux ou pelvi-pectoraux? Que de douleurs et d’angoisses n’en résultera-t-il pas alors pour la mère durant le travail ? Quelle incertitude, quelle gêne et quelle faiblesse dans la progression !

Concluons donc :1° que l’écartement des os du bassin, quelle qu’en soit la cause, ne saurait être révoqué en doute, mais qu'il produit plus de maux que d’avantages sous le rapport de l’accouchement, surtout lorsqu’il est trop considérable ou trop brusque ;

2° Qu’on conseillerait en vain, à l’exemple de Séverin Pineau, l’usage des émollients, sous quelque forme que ce fut, pour relâcher l’appareil ligamenteux

PRINCIPES

ou fibro-cartilaglneux des symphyses pelviennes; ces moyens ne peuvent agir tout au plus que 6ur les parties molles qui sont à l’extérieur ;

3° Que, par la même raison, on doit peu compter sur les topiques astringents, sur les bains froids et sur les fumigations aromatiques , pour resserrer les symphyses du bassin après l’accouchement. Le repos et la conslriclion qu’on exerce à l’aide d’un bandage convenable paraissent bien plus efficaces. Toutefois, si l’on accordait quelque confiance aux premiers moyens, il ne faudrait y avoir recours qu’après la cessation des lochies, de crainte d’en supprimer l’écoulement avant l’époque fi^éo par la nature.

SECTION IX

De la rupture de la matrice.

Cet accident , l’un des plus redoutables pour la mère et pour l’enfant, n’est qu’une solution plus ou moins brusque dans la continuité du tissu utérin. Quoiqu’il ne soit pas très-rare, l’histoire de l’art n’en fournit néanmoins aucun exemple’avanl le quinzième siècle, époque où le goût des recherches anatomiques donna une nouvelle impulsion à la médecine, et fit connaître des maladies qu’on n’avait pas même soupçonnées. Aussi, depuis Ambroise Paré et Guillemeau, plusieurs praticiens , soit parmi nous , soit parmi les étrangers , ont si bien observé et si bien décrit celle dont il est question ici, qu’ils n’ont rien laissé à désirer.

La matrice peut se rompre ou se déchirer dans tous les points de sa surface ; mais on conçoit que cela doit arriver le plus fréquemment sur ses côtés, à son fond et vers son col , parce qu’ils sont plus exposes à l’action des causes déchirantes; l’expérience même atteste que le placenta ou une tumeur squirrheuse et à large base n’ont pas toujours assez renforcé et garanti le lieu qui

en était lo siège, quoi qu’en disent Aslruc et Levrel. Ce dernier avance encore, sans raison , que la déchirure de la matrice est toujours verticale ou longitudinale, puisque l’autopsie démontre aussi qu’elle peut-être oblique, en travers et en tous sens. Les bords en sont tantôt égaux, comme dans une simple incision, tantôt irréguliers, comme dans une crevasse, ou hachés et meurtris, comme dans une plaie contuse.

La rupture peut avoir lieu, non-seulement dans la matrice, mais encore dans le vagin, à l’endroit où il s’unit avec ce viscère, comme Saviard, Thibault, Chevreul, le professeur Chaussier, etc., ont eu occasion de l’observer. 11 est même probable que vers la fin de la grossesse et pendant le travail, lorsque le col utérin est entièrement effacé , on a rapporte plus d’une fois ce genre de lésion à la matrice, quoiqu’il intéressât uniquement le vagin ; c’est au moins ce que pense le docteur William Goldson, de Londres. Au demeurant, on a vu le vagin se rompre, suivant salongueur, à sa partie postérieure, cl entraîner le rectum dans le même délabrement ; mais les déchirures transversales de ce canal ont paru les plus fréquentes vers le lieu de son insertion avec la matrice.

Une différence essentielle et digne de remarque entre la rupture de la matrice et celle du vagin , c’est que la première diminue à mesure que tout l’organe se resserre, tandis que la seconde conserve toujours la même forme et la même étendue.

A l’ouverture des cadavres, on a eu occasion d’observer des tumeurs, des cicatrices , des ulcères, même un défaut de résistance ou un amincissement peu naturel dans -quelques points des matrices qui s’ôtaient déchirées, et l’on n’a pas manqué d’en conclure que c’étaient là les causes prédisposantes de cet accident. Mais quelle utilité peut-on en retirer dans la pratique, puisqu’il est impossible de les reconnaître, et même de les soupçonner pendant le travail de l’accouchement ?

11 est toujours plus facile de vérifier les causes occasionnelles delà rupture utérine, soit qu’elles tiennent à l’étroitesse absolue et naturelle du bassin ou à une exostose qui en rétrécit accidentellement les détroits ou l’excavation, à la dureté squirrheuse ou à l’impcrforation coinplèle du'col de la matrice, à l’obliquité ou aux convulsions de ce viscère, aux difformités naturelles ou accidentelles du vagin ; soit qu’elles proviennent, non des mouvements de l’enfant, comme Grégoire, Astruc, Levret et Cranlz l’avaient pensé, mais de sa mauvaise situation dans la matrice, comme Delamolfe et Smellie en ont cité des exemples, ou de la saillie que font certaines parties de son corps contre les parois de ce viscère ; ou, selon Baudelocque, de la mauvaise altitude de la femme qui souffre, ou de la direction vicieuse qu’elle imprime ses efforts en se renversant les épaules en arrière et en faisant bomber le ventre, ou de la manière dont elle cherche- à se débarrasser en poussant brusquement et comme par saccades; soit enfin qu’on doive les attribuer à la pression de la matrice entre deux corps solides, lorsqu’elle est très-volumineuse, ou à l’action des corps tranchants qui en divisent les parois après avoir pénétré dans l’abdomen, ou à la manœuvre des accoucheurs qui introduisent la main dans la matrice, et appliquent des instruments sur le fœtus, surtout quand ils le font sans méthode et sans discernement. Qu’on consulte les observations de quelques célèbres praticiens , tels que Mauriceau , Delamotte, Peu , etc. , et on verra combien cette dernière cause peut produire de désordres dans le système utérin.

Mais la matrice n’est pas toujours assez faible pour céder brusquement à la plupart de ces causes , quelque puissantes qu’elles soient; elle s’ulcère souvent avant de se rompre. C’est ce qu’on observe dans les points de co viscère qui répondent aux parties les plus saillantes de l’enfant, lorsque les eaux se sont écoulées depuis longtemps ; ou dans sa région supérieure et antérieure,

à la suite d’une percussion qui vient du dehors; ou enfin dans les endroits qui sont en contact avec le pubis et la saillie sacro-vertébrale, pendant un long et pénible accouchement. On remarque aussi de semblables ulcérations au vagin, à la vessie et au rectum, lorsqu’ils sont fortement pressés par la tête contre le bassin. Placés alors entre deux forces opposées, ces organes sont plus ou moius froissés cl meurtris; leur tissu perd insensiblement de son épaisseur , s’affaiblit, s’use à la longue, et finit par se détruire ; ou bien il s’irrite, s’enflamme, suppure, se gangrène et s’ulcère. Tantôt la matrice et le péritoine sont compris dans cette désorganisation ; tantôt le péritoine reste entier, et forme une sorte de voûte ou de plancher qui soutient encore les intestins , et sous lequel se forment des épanchements où se logent certaines parties de l’enfant. Lorsque cette membrane séreuse s’enflamme et s’altère la première, par exemple, à la suite d’une percussion extérieure, il peut arriver qu’elle contracte des adhérences avec les parois abdominales, avec la vessie ou avec l’intestin qui , après avoir partagé la violence du coup avec elle , s’eflamment en même temps. De là l’explication de ces crises aussi rares que dangereuses , où des femmes ont rendu les débris du fœtus par un abcès à l’aine ou aux environs du nombril, par le rectum ou par la vessie. De là encore ces hernies épouvantables où une anse d’intestin adhérente à la matrice gangrenée a été entraînée par la chute de l’escarre après l’extraction du placenta, sans être suivie d’étranglement.

A quels signes peut-on reconnaître que la matrice est menacée ou frappée de rupture? Faut-il s’en rapporter, avec le docteur Cranlz, à la tension et à l’élévation du bas-ventre, à la rétraction du vagin et de l’orifice utérin, à la violence, à la fréquence et à l’inefficacité des douleurs? ou bien cet accident est-il indiqué, comme l’a cru Lcvrct, par l’angoisse que la femme éprouve vers le milieu de l’épigastre, et par l’effort ou soubresaut

PRINCIPES

violent qui succède à toutes les secousses réitérées de l’enfant, et qui en annonco la mort ? Mais la pratique enseigne que ces phénomènes ne sont pas tellement inséparables de la rupture de la matrice, qu’ils ne puissent exister sans elle, et réciproquement. L’accoucheur s’exposerait donc à commettre les plus grandes méprises, s’il les prenait pour règle de sa conduite.

Les signes qui, suivant lps auteurs déjà cités, succèdent à la rupture de la matrice, sont plus conformes à l’expérience et moins équivoques , quoiqu’ils ne mettent pas toujours à l’abri de l’erreur. Tels sont un bruit éclatant qui est quelquefois entendu des assistants lorsque la matrice se déchire; une douleur fixe, vive, pongilive , et puis engourdissante , ou une espèce de crampe que la femme éprouve et qui lui arrache un cri perçant ; ensuite un mouvement de calme trompeur, et un sentiment de chaleur douce qui se répand dans l’abdomen, mais bientôt après la pâleur du visage , de fréquentes syncopes, la faiblesse du pouls, l’hémorrhagie vaginale, la forme du ventre plus ou moins changée, des sueurs froides , des convulsions, des vomissements, et la mort, qui termine la scène.

Enfin, c’est au toucher seulement qu’il appartient de lever le doute, s’il en reste, et de reconnaître la rupture de la matrice. Lorsqu’elle arrive avant l’écoulement des eaux , la poche qui renferme ce liquide s’affaisse sur-le-champ, et le doigt qui la recherche la trouve plus molle qu’auparavant. La partie du fœtus qui se présentait pendant le travail a fui et disparu; l’orifice de l’utérus se resserre, à moins que la tète ou un membre de l’enfant n’y soit engagé ; et tout l’organe se réduit au volume qu’on observe, pour l’ordinaire, après l’accouchement naturel , lorsque le produit de la conception passe en entier dans l’abdomen. La femmo alors ne sent plus les mouvements actifs de l’enfant dans le lieu où ils s’exécutaient auparavant ? et la main appliquée sur le ventre en distingue facilement les

membres , à moins que le gonflement inflammatoire qui survient bientôt après n’absorbe ou n’émousse l’impression du tact. Dans ce cas-là il n’y a plus de travail proprement dit; il est remplacé par des angoisses d’un autre genre. Au contraire , lorsque l’enfant reste tout entier dans la matrice après la rupture de l’utérus, les douleurs continuent jusqu’à ce qu’il soit expulsé par la voie naturelle ou poussé dans l’abdomen , à travers la crevasse , ou bien jusqu’à ce que la femme soit épuisée. Quelquefois ce n’est que l’extrémité inférieure du tronc qui tombe dans l’abdomen , tandis que la tête s’est fortement engagée au détroit supérieur ou s’est enfoncée dans le bassin. Réciproquement, celle-ci peut passer dans l’abdomen, et l’extrémité opposée rester dans la matrice : phénomènes qu’on observe aussi, au moins à peu près, dans quelques ruptures transversales du vagin.

La femme court toujours plus ou moins de risques après cet accident , suivant le lieu el le temps où il arrive , suivant la cause qui le produit et la circonstance qui le complique. En général , la rupture de la matrice est plus dangereuse que celle du vagin. Ces organes laissent aussi d’autant plus ou moins d’espoir, qu’ils sont plus sains ou plus altérés avant de se déchirer. Il vaut mieux que cela arrive au commencement du travail, l’individu conservant encore toute sa force, que vers la fin, lorsqu’il est presque épuisé ou que la matrice est déjà meurtrie, enflammée, ulcérée, gangrènêe. La crevasse de ce viscère n’est qu’une plaie simple en elle-même; mais sa nature change, quand elle est suivie d’une déperdition de substance , quand l’enfant, le délivre cl les eaux de l’aranioslombenl en totalité ou en partie dans l’abdomen; quand fes artères utérines ont versé des Ilots de sang dans celte cavité, et ont confondu dans un énorme caillot le produit de la conception , l’épiploon, le mésentère et l’intestin ; enfin quand une anse de ce dernier s’insinue dans cette cre-

vnsse, et s’y trouve étranglée comme dans une hernie ordinaire.

Cependant, malgré tant de chances défavorables, la rupture de la matrice n’est pas toujours mortelle, lors même qu’elle est abandonnée aux seules ressources de la nature. Il est certain que des femmes ont survécu plusieurs années à cet accident : non que leurs enfants se soient desséchés dans l’abdomen, comme à la suite d’une grossesse extra-utérine, mais parce qu’après s’y être fondus et putréfiés, ils sont sortis en lambeaux et comme en détail à travers des abcès qui s’ouvraient dans l’intestin ou dans les parois abdominales. Barlholin, Litre, Astruc , Desbois de Rochefort, Percival , Underwood , Bard de New-York, King d’Edimbourg, et Gardien, d’après Brulé, ont publié des faits qui ne laissent aucun doute sur ces sortes de guérisons spontanées, et pour ainsi dire surnaturelles. Des enfants ont séjourné plus de vingt années dans l’abdomen après la rupture de la matrice; et ce qui doit paraître plus merveilleux encore, c’est qu’ils n’ont pas toujours empêché la femme de concevoir et de devenir enceinte ■pendant cet intervalle. Il est vrai que, dans un de ces derniers cas, elle n’est point accouchée naturellement, et qu’elle n’a point eu le plaisir d’être mère. La grossesse a été extra-utérine, et l’enfant a péri daus le lieu où il avait été conçu; ensuite ses débris osseux n’ont commencé de sortir par le rectum avec ceux du premier qu’au bout de vingt et une années , et cette excrétion a duré encore dix-huit ans.

Mais il s’en faut bien que toutes les femmes aient joui du même bonheur, et pour quelques-unes qui ont recouvré leur santé, on compterait peut-être un grand nombre de victimes. D’ailleurs , la nature , quelque ingénieuse qu’elle soit alors pour sauver la femme, ne pourrait jamais arracher l’enfant à la mort , s’il était déjà tombe dans la cavité de l’abdomen; d’où il faut conclure que les secours del’art sont indispensablement

nécessaires à l’un et à l’autre après la rupture de la matrice.

Ce n’est pas que la première indication ne fut de prévenir cet accident, s'il était possible d’en prévoir les causes prédisposantes ou d’en éloigner à propos les causes occasionnelles. Mais toute la prophylaxie se réduit ici à quelques conseils vagues et généraux : tels que de faciliter l’accouchement par les voies naturelles, en dilatant le vagin et l’orifice de l’utérus, au moyen de la saignée, des bains, des injections émollients, ou même du bistouri , quand ils sont resserrés, calleux ou oblitérés; de corriger l’obliquité de la matrice, de retourner l’enfant quand il est mal situé, de recourir au forceps, au crochet ou au perce-crâne, selon les circonstances , de pratiquer la section du pubis ou l'opération césarienne , lorsque l’étroitesse du bassin l’exige. Encore, parmi ces moyens préservatifs, la version de l’enfant pourrait-elle produire l’effet ou le mal qu’il s’agirait d’éviter, si l’on attendait que les eaux se fussent écoulées depuis longtemps pour introduire la main dans ce viscère. Il n’y a donc de préceptes déterminés, ni de remède - précis que ceux qui concernent la rupture déjà exisi'.nte et bien caractérisée.

Cela posé, ou l’enfant reste dans la matrice, ou il tombe dans l’abdomen. Dans le premier cas, on se borne au rôle de simple spectateur, et on attend qu’il soit expulsé par les voies naturelles, pourvu toutefois qu’il soit convenablement situé , que le bassin jouisse d’une bonne conformation , et que la mère ait des forces suffisantes; sinon on le retourne et on l’extrait par les pieds , ou bien on saisit la tête avec le forceps , ou l’on emploie tel autre moyen que la circonstance indique.

Lorsque l’enfant est tombé dans l’abdomen , ou sa chute n’est que partielle, ou elle est complète. Si les pieds seulement sont sortis par la déchirure , et que la tête soit engagée à l’entrée du bassin, on saisit celle-ci

2üG

avec le forceps ; si elle est hors de la portée de cet instrument, il faut essayer d’aller chercher les pieds et de les faire rentrer dans la matrice , comme Peu et Dclamotte le prescrivent. La gastrotomie , conseillée alors par le docteur Gardien, ne paraîtrait préférable qu’aulant que la majeure partie du tronc aurait pénétré dans l’abdomen, et que la matrice, fortement contractée, empêcherait la main de s’insinuer dans la déchirure. Celle opération , au contraire , est utile et bien indiquée , lorsque la partie supérieure du tronc est tombée dans l’abdomen , à moins que la matrice ne soit dans l’inertie , et ne permette d’extraire avec facilité l’enfant par les pieds , qui sont plus ou moins voisins de l’orifice utérin ou du détroit supérieur. Mais cette dernière circonstance doit exister rarement, parce que les tractions réveillent nécessairement les contractions utérines. La femme serait donc exposée alors à des délabrements considérables, et l’enfant à la détroncalion, si l’on s’obstinait à tirer sur les pieds.

La gastrotomie est surtout nécessaire immédiatement après la chute complète de l’enfant dans la cavité abdominale, parce qu’il est impossible alors de le faire rentrer dans la matrice d’où il est sorti, pour le faire passer par les voies naturelles. Il est de l’essence de ce viscère de se resserrer à mesure qu’il se vide , et par conséquent de refuser l’entrée à ce qui s’en est échappé. C’est ce qui a été très-bien senti par Thibaul-Desbois, chirurgien du Mans, auquel nous devons le premier exemple de cette opération, et par Lambron, chirurgien d’Orléans , qui depuis l’a pratiquée deux fois sur la même femme. A la vérité, quelques auteurs attestent avoir retourné et amené par les pieds des enfants qui étaient tombés complètement dans l’abdomen. Mais n’est-il pas vraisemblable qu’ils ont confondu dans ce cas-là une déchirure transversale du vagin avec celle de la matrice? Or, nous avons déjà fait observer la dif- » fèrence qui existe entre l’une et l’autre. La première.

conservant toujours sa forme et scs dimensions , peut permettre d’introduire la main dans la cavité du péritoine et de retourner l’enfant qui s’y est précipité, ce que ne peut faire la seconde. Au reste , la chute complète ou incomplète de l’enfant dans le ventre de la femme n’est pas le seul motif qui doive déterminer à pratiquer la gastrotomie. Cette opération convient encore pour donner issue au sang et aux eaux qui ont pu s’y épancher après la rupture de la matrice, et dont l’amas donne lieu à des tumeurs abdominales, où l’on sent une fluctuation plus ou moins manifeste.

Enfin, une des indications les plus pressantes après la rupture de la matrice, est de prévenir l’étranglement de l’anse intestinale , qui peut s’engager dans la plaie de ce viscère. Si l’on s’aperçoit de cette espèce de lésion après la sortie ou l’extraction ded’enfant parles voies naturelles, on en fait la réduction en repoussant l’intestin dans l’abdomen , et en maintenant la main dans la matrice jusqu’à ce que ce viscère se soit assez contracté pour s’opposer à la récidive. De même, si celle complication a lieu au moment où l’on vient de pratiquer la gastrotomie , on retire l’intestin de la matrice par la plaie abdominale. Mais quel moyen emploierait-on, si l’intestin venait à s’étrangler longtemps après l’accouchement, lorsqu’il est impossible de porter la main dans la cavité de la matrice? Dans ce cas-là, Baudelocque ne serait pas éloigné de conseiller l’opération de Pigrai ou l’ouverture du ventre au-dessus du pubis. Mais ce serait donner beaucoup au hasard, puisqu’aucun signe n’indiquerait la présence de cet accident , pas même les nausées , les vomissements et les convulsions dont il serait accompagné, et qui pourraient dépendre d’autres causes. La femme courrait donc le plus grand risque et serait même perdue sans ressource, si l’étranglement intestinal persévérait.

Quant à la plaie de la matrice, elle se consolide d’elle-mêrae, et en très-peu de temps, à moins qu’elle

PRINCIPES

ne soilaceompagnée de gangrène, et suivie d’une grande déperdition de substance. Mais alors elle n’exigerait encore que des soins de propreté, et non le traitement des plaies extérieures que Crantz avait proposé.

En terminant cette section, nous rapporterons un exemple qui prouve que la rupture de la matrice n’est pas toujours aussi funeste qu’on pourrait le croire. 11 a été consigné par Charles Frizel dans un recueil qui a pour litre : Transaction of the king’s and qucen’s association, vol. 2. Une femme entre à l’hôpital des femmes en couches le 22 avril 1 81 4 ; elle a un accouchement difficile, parce que son enfant présente un bras. On essaie l’application des crochets sans succès. Cependant l’enfant est extrait ainsi que le placenta. La main, introduite dans l’utérus , y trouve une rupture qui s’étend depuis le pubis jusqu’à la partie correspondante au sacrum. Les intestins qui avaient trouvé issue à travers la rupture sont replacés avec précaution. En retirant doucement sa main, l’opérateur reconnaît que les bords de la plaie se correspondent, et pense qu’ils garderont cette situation après la contraction de la matrice. Le lendemain, il se manifeste quelques symptômes d’irritation. On les combat par les antiphlogistiques, par la saignée et les fomentations de l’abdomen. La femme se rétablit insensiblement, et sort de l’hôpital le 8 mai, seize jours après l’accident. Elle a eu depuis un second enfant : ce qui atteste qu’elle jouit d’une bonne santé.

section x.

De la grossesse exlra-utèrine.

Quand on pense, avec le baron de Haller, que la conception a lieu dans l’ovaire, et que la trompe n’est qu’un canal destiné à transmettre le foetus dans la matrice, la grossesse extra-utérine n’otTre rien d’impossible à croire. La rareté de ce phénomène a bien plus de

quoi surpreudre , quand on songe à tout ce qui peut le produire ou en occasionner la fréquence. L’œuf qui vient d’être fécondé aura-t-il assez de force pour rompre sa prison ou l'enveloppe qui le fixe à l’ovaire. Enfilera-l-il avec précision et sans dévier la route qui conduit à la matrice? Ne risque-t-il pas de tomber dans l’abdomen, ou au moins de s’empêtrer dans les languettes du pavillon qui termine la trompe? Enfin, comment viendra-t-il à bout de parcourir ce canal qui se rétrécit sans cesse vers son extrémité utérine.

Malgré toutes ces réflexions , qui se présentent si naturellement, des incrédules ont osé révoquer en doute la possibilité de la grossesse extra-utérine, sous prétexte que les radicules du placenta ne pouvaient trouver où s’implanter hors de la matrice , ni où puiser les sucs nécessaires à la nutrition de l’enfant. Mais que peuvent de tels raisonnements contre l’expérience et l’observation? Une multitude de faits attestent positivement que le fœtus peut se développer sur l’ovaire, dans la trompe et dans la cavité abdominale : de là trois espèces de grossesses extra-utérines , dont la première est néanmoins plus rare que les deux autres. Nous avons eu occasion d’en observer quatre, et chaque fois le fœtus s’était développé dans l’abdomen.

Mais comment arrivent ces écarts de la nature, et quelles en sont les causes? Voilà , sans contredit , une des questions les plus capables de piquer la curiosité du philosophe, et les plus difficiles à résoudre. Parmi ceux qui s’en sont occupés , les uns, ne se livrant qu’à de vaines conjectures, ont attribué la grossesse extrautérine à tout ce qui pouvait troubler la femme pendant le coït, telles que la surprise, la crainte, la terreur, l’indignation, ou toute autre affection vive de l’àme : opinion qui aurait quelque vraisemblance, s’il était bien démontré que l’œuf passât de l’ovaire dans la matrice pendant la fécondation. Les autres se sont empressés d'ouvrir les femmes qui avaient succombé pen-

PRINCIPES

«lant ces sortes de grossesses, et ont cherché , pour ainsi dire, à prendre la nature 6ur le fait. Mais il s’en faut bien que celte autopsie soit de quelque ulilitè pour la pratique. Qu’importe, en effet, desavoir que les membranes de l’ovaire, plus dures qu’à l’ordinaire , peuvent retenir l’embryon après sa fécondation , que la (rompe est sujette à l’oblitération après le coït, qu’elle peut être trop courte pour atteindre et embrasser l’ovaire , que les franges de sou payillon peuvent être impropres à recevoir l’œuf pour le transmettre dans la matrice ; il faudrait, outre cela , qu’on pùl prévoir ces sortes de vices de conformation, et surtout y apporter remède pendant la vie et avant l’acte de la génération. Dans un cas de grossesse abdominale, que nous observâmes , il y a six ans avec le docteur Grésily et plusieurs autres médecins et chirurgiens de la capitale , la femme disait avoir l’habitude de prendre la situation de l’homme pendant le coït : si cèlait là une cause d’erreur de lieu dans la génération, ce qui est vraisemblable, il serait facile de l’éviter.

Quoi qu’il en soit, les signes de la grossesse extrautérine se divisent en équivoques et en certains. Les premiers se déduisent des accidents ou phénomènes qui surviennent après la conception : tels que la diminution ou supression incomplète des règles, l’absence de lait et de gonflement aux mamelles, le défaut de vomissements, enfin la tuméfaction qui n’affecte qu’un des côtés du ventre. Ces signes sont doublement incertains, parce que la plupart d’entre eux n’accompagnent pas toujours la grossesse extra-utérine, et qu’ils peuvent tous exister dans la grossesse ordinaire.

Ce n’est donc, à proprement parler, qu’au moyen du toucher, et passé les premiers mois, qu’on peut bien reconnaître si la nature a commis une erreur de lieu dans la génération. Ainsi, on palpe le ventre de la femme et on y distingue les mouvements du fœtus, dèslors plus de doute sur l’existence de la grossesse. Si, d’un

autre côté , on trouve la matrice dans l’état naturel, ou trop peu développée pour contenir le produit delà conception, il est naturel de conclure qu’il est hors de ce viscère, et que la grossesse est extra-utérine. Cette conséquence est d’autant plus sûre, que la main qui fait de tellesrecherchesestplusexercècdansrarlde toucher.

Mais quel sera le praticien assez habile pour distinguer la grossesse de la trompe d’avec celle de l’ovaire, et l'nne et l’autre d’avec celle de l’abdomen ? Si l’on en juge d’après les observations de Bertrandi , de Foart, de Simmons, de Levret et de William Tumbull, de Londres, la matrice augmentesympatbiquement de volume lorsque le foetus est dans la trompe ou sur l’ovaire , tandis qu’aucun fait ne prouve le même changement utérin lorsqu’il se développe dans l’abdomen. La grossesse abdominale paraîtrait donc caractérisée par le vide de la matrice , joint à sa pesanteur ordinaire. Il est vrai que le placenta pourrait s’implanter alors sur le fond de ce viscère et en augmenter la pesanteur, ce qui ne manquerait pas de répandre de l’obscurité sur le diagnostic. Comment la dissiper ? Serait-ce par lesmouvemenls du fœtus, qu’on dit être plus libres et plus sensibles pour la femme dans la grossesse abdominale ? Mais ce n’est là qu’un signe très-équivoque ; puisqu’un fœtus qui se développe dansl’abdomenpeutêtrepluschétif,plusfaible et plus lent à se mouvoir que s’il était fixé ailleurs. Quant àlamobililè de l’utérus, qu’on dit être plusgrandependant la grossesse de l’ovaire que pendant celle de la trompe, sous prétexte que ce viscère s’éloigne plus de la tumeur qui contient le fœtus dans le premier cas que dans le second, nous pensons aussi que cette différence est inappréciable dans la pratique. La matrice n’offre jamais, dans ces deux cas, qu’une tumeur accolée ou sur-ajoulée à celle qui contient le fœtus.

Nous avons cru longtemps, sur la foi des auteurs, qu’il était facile de distinguer la grossesse extra-utérine et ses différentes espèces. Mais que l’expérience

PRINCIPES

nous a rendu réservé cl circonspect à cet égard ! 11 y a près de vingt-cinq ans que les plus célèbres accoucheurs de Paris soupçonnèrent une grossesse extra-utérine citez une femme qui était à l’hôpital de la Charité; cependant elle accoucha très-naturellement d’un enfant à terme et bien conformé qu’elle avait porté dans la matrice. Ces dernières années n’a-l-on pas recueilli des observations de grossesse abdominale qu’on n’a reconnue qu’après la mort des femmes par l’ouverture des cadavres? Enfin, tout récemment encore, nous avons partagé nous-mème la méprise de MM. Dubois, Dupuylren, Lisfranc, Maygrier, Gresily, etc., au sujet d’une femme dont nous avons cru que la matrice, chargée du produit de la conception, était dans l’état de rétroversion , tandis que le fœtus s’était développé hors de ce viscère, et faisait saillie à la partie supérieur et postérieure du vagin. Le diagnostic, dans ces sortes de cas, n’est donc pas aussi clair ni aussi précis qu’on le croirait d’après les livres.

Dans la grossesse extra-utérine, quelle qu’en soit l’espèce, le but de la nature est évidemment manqué, puisqu’on ne peut pas compter sur la naissance d’un nouvel individu qui se développe hors de la matrice , seul organe où le mystère de la génération puisse s’accomplir. On en cite bien quelques-uns qui sont parvenus au terme de leur maturité dans la trompe, sur l'ovaire ou dans l’abdomen ; tels étaient celui dont parle le célèbre Haller ; celui que Marchand avait communiqué à Leroux, de Dijon ; celui que Balthazar, élève de l’IIôtel-Dieu de Paris, présentai l’Acadcmie, il y a une trentaine d’années; et celui que Baudelocquc rapporte avoir trouvé d’un poids et d’un volume presque au-dessus du naturel. De ce nombre étaient encore ceux dont parlent Cyprianus, Simon, Gai I i et Brewer, de Lcipsick ; mais de tels faits sont trop inexactes, trop peu détaillés et trop peu nombreux pour faire une exception à la règle générale. Il est fort rare que le fœtus reste

plus de trois mois dans la trompe, d’après les observations d’Amand, deMauriceau, de Vassal, de Duverney, de Portai, de Maugras, de Baudclocque et de plusieurs autres praticiens. On conçoit néanmoins qu’il pourrait acquérir un peu plus de volume dans le pavillon de la trompe, où Bohemer place la grossesse tubaire externe, et sur l’ovaire ou dans la cavité du péritoine, parce qu’il serait alors plus libre que dans la trompe, oii le même auteur place la grossesse tubaire interne ; mais il serait toujours destiné à une mort certaine, à moins que l’art ne lui ouvrit une issue à travers les parois abdominales.

Le sort de la femme chez laquelle il arrive de tels désordres n’est jamais sans danger, quoiqu’il ne soit pas toujours désespéré. Le pltfs souvent on l’a vue périr vers le quatrième mois , époque où les enveloppes du fœtus, portées au-delà de leur extension naturelle, venaient à se rompre. Les douleurs tes plus aiguës, suivies d’un calme trompeur, l’affaissement de l’abdomen et un sentiment de chaleur douce répandue dans cette cavité, la pâleur du visage, la diminution progressive et la cessation du pouls, une sueur froide sur tout le corps, quelques convulsions et la mort; telle était la série des accidents, dont le commencement était si inopiné et la marche si rapide, qu’on avait à peine le temps d’administrer quelques secours. A l’ouverture du cadavre, un caillot de sang attestait l’hémorrhagie qui avait causé une telle catastrophe.

Cependant, une fin aussi tragique et aussi malheureuse n’est pas réservée à toutes les femmes qui se trouvent dans les mêmes conjonctures. Le fœtus extra-utérin périt quelquefois avant de rompre son enveloppe, et alors il peut se dessécher ou se convertir en une masse con:rèle qui ne cause à la mère qu’un sentiment de pesanteur plus ou moins incommode. Morand, dans un mémoire à l’Académie des Sciences, rapporte que les enfants ont séjourné dans le ventre de leur mère

PRINCIPES

l’espaco de vingt-six, vingt-huit, trente-trois, et même quarante-six ans. Le recueil périodique de la Société de médecine de Paris, Walter, de Berlin, et M. A. Petit, de Lyon, ont publié des faits analogues. D’autres fois, la femme survit même à la rupture de l’enveloppe qui contient le produit de la conception. Bianchi parle d’un fœtus qui s’était conservé cinquante ans dans l’abdomen, où il était tombé de l’ovaire droit. Une observation de Jacob, de Londres, et une autre de Pouleau , attestent aussi cette ressource de la nature. Ce qu’il y a de plus extraordinaire dans ces sortes de prodiges , c’est que la présence de ces enfants ne s’oppose pas toujours à la génération. Une femme de Linzell, en Souabe, dans le ventre de laquelle l’enfant séjourna près d’un demi-siècle , conçut deux fois dans cet état , et mis au monde des enfants qui se portaient bien.

Certaines femmes périssent à la suite d'une grossesse extra-utérine, victimes de l’inflammation qui survient aux viscères du bas-ventre, ou de la putréfaction que le fœtus communique aux parties circouvoisines. Tel fut le sort de la femme dont le docteur Gresily recueillit l’histoire, il y a six ans, sur le quai Saint-Bernard. On en cite néanmoins quelques-unes qui, après les crises les plus orageuses et les plus longues, ont eu le bonheur d’échapper à la mort, soit que la nature seule ait triomphé de tous les obstacles qui semblaient s’opposer au retour de la santé, soit que l’art les ait secourues. Les parties du fœtus , séparées les unes des autres par la pourriture, se sont frayé différentes issues, et sont sorties en détail par le nombril, par l’aine, par le fondement ou par les voies urinaires. Litre sauva une femme en l’aidant à rendre par l’anus les os d’un fœtus qui, après s’èlre pourri dans le ventre, avaitcausô un dépôt dont l’ouverture s’était faite au rectum. Les docteurs Béclard et Danyau ont procuré le même avantage à une femme dont la grossesse extra-utérine s’était terminée d’une semblable manière. Celles dont parlent

Nourse, dans les Transactions philosophiques, Gifford , dans laBibliolhèque britannique, et Baudelocque, dans le recueil périodique de la Société médicale, ne furent pas aussi heureuses ; elles périrent peu de temps après avoir rendu des fœtus extra-utérins par les gardesrobes.

D’après toutes ces considérations, quel parti prendra l’accoucheur à l’égard de la femme chez laquelle il a constaté l’existence d’une grossesse extra-utérine? L’abandonnera-t-il aux seules ressources de la nature , comme l’ont pensé Levrel , et après lui le professeur Sabatier? Ou bien viendra-t-il à son secours, suivant l’avis du plus grand nombre? Dans ce dernier cas , un régime convenable et quelques saignées, que Chambon ; propose, peuvent-elles la mettre à l’abri des accidents, ien diminuant d’une part l’accroissement du fœtus , et en augmentant de l’autre l’extension des membranes ou du kyste qui l’enveloppe ? Ou bien enfin faut-il pratiquer la gastrotomie que les praticiens les plus sensé9 ont conseillée? Telles sont les questions qui nous resttent à examiner.

D'abord n’attendre que de la nature la terminaison de la grossesse extra-utérine, c’est évidemment précipiter l’enfant dans le tombeau, ou lui refuser la vie dont il serait peut-être capable de jouir, si une main secourable venait l’aider à propos : c’est aussi compromettre le salut de la mère , et l’exposer aux plus grands dangers, à l’hémorrhagie, à l’inflammation, à la pourriture, etc. Pour quelques événements heureux, dont la ■rareté ne permet pas d’espérer le retour, et auxquels l’art a le plus souvent contribué, on pourrait compter des milliers de victimes qui ont succombé aux efforts impuissants qu’elles faisaient pour accoucher, ou aux accidents déterminés par la chute et le séjour du fœtus dans l’abdomen. Ce serait donc le comble de l’imprudence que de se borner ici au rôle de simple speclaeur, et de laisser périr la mère et l’enfant , tandis que

PRINCIPES

îles secours bien administrés pourraient sauver l’un ou l’autre, et quelquefois tous les deux.

Nous ne conseillerons point les saignées, dont l’effet ne serait que d’affaiblir la femme, ni le régime, qui aurait le même inconvénient, sans influer sur le volume ou l’accroissement du fœtus. D’ailleurs, supposé que cette méthode fût aussi efficace que Chambon l’imagine, quand pourrait-on la mettre en usage? Serait-ce dans les premiers mois? Mais alors la grossesse extra-utérine est encore douteuse ou indéterminée. Attendraiton que les mouvements du fœtus devinssent sensibles hors de la matrice? Mais la mort n’attend pas toujours cette époque pour frapper sa victime.

II n’y a donc pas de moyen plus salutaire pour la mère et l’enfant que la gastrotomie, dans le cas de grossesse extra-utérine ; et les craintes qui pourraient empêcher de la pratiquer sont toutes, sinon chimériques, du moins peu fondées. Cette opération est plus simple et moins difficile que l’hystérotomie , puisqu’il ne s’agit point de toucher à la matrice. On allègue l’hémorrhagie et l’épanchement de sang qui suivraient le décollement du placenta, par le défaut de contractilité dans les parties abdominales où il serait implanté; mais cet accident serait-il plus à craindre après l’incision des membranes ou du kyste qui enveloppent le fœtus , qu’après leur rupture spontanée et inattendue? Ce décollement n’est peut-être pas aussi dangereux qu’on le* croit, surtout quand le placenta est pour ainsi dire membraneux , et que ses vaisseaux très-petits vont s’éparpiller et se perdre au péritoine, à l’estomac, au foie, au mésentère, à l’épiploon, etc., comme dans l’exemple rapporté par William Tumbull , ou bien lorsque le fœtus est renfermé dans un kyste particulier, comme dans une observation publiée par llaudclocque. Outre cela , il n’y a aucuue nécessité de procéder à la délivrance ou d’enlever le placenta immédiatement après l’extraction du fœtus. Rien n’empêche, au contraire,

de le laisser dans le bas-ventre jusqu’à ce qu’il se décolle de lui-même, et qu’il vienne se présenter à l’ouverture extérieure. En attendant, s’il vient à se corrompre, les lambeaux qui s’en détachent trouveront une issue libre par la plaie extérieure , et la pourriture n’aura jamais les mêmes dangers pour la femme que si elle s’était communiquée au fœtus et à tous les viscères abdominaux. Ainsi , de quelque manière qu’on envisage la gastrotomie, elle est moins redoutable que l’abandon de la grossesse extra-utérine aux ressources de la nature. D’un côté , on a presque toujours la certitude de sauver la femme , et on peut espèrèr quelquefois de procurer le même avantage à l’enfant ; de l’autre , on risque le plus souvent de les perdre tous les deux.

Mais pourquoi balancerait-on encore ■d’adopter une opération qui a été déjà couronnée de succès? Des observations bien authentiques prouvent que non-seulement la mère , mais encore l’enfant , lui ont dù la vie. Il ne s’agit donc plus que d’indiquer le temps et le lieu où il faut la pratiquer.

La gastrotomie, dans le cas de grossesse extrautérine, doit avoir un temps d’élection et un temps de nécessité. Ce dernier est marqué, comme le dit Baudelocque , par les accidents qui surviennent après la mort de l’enfant, et par le danger qui menace la femme. Mais faut-il attendre , comme ce praticien le conseille, que la nature indique le temps de nécessité par les efforts qu’elle fait pour expulser l’enfant, quelquefois au terme ordinaire, comme dans une bonne grossesse, souvent plus tôt ou plus tard? Si l’on prend ce parti on reconnaîtra ces efforts à des douleurs qui imitent le travail de l’accouchement , et pendant lesquelles le col de la matrice s’enlr’ouvre pour donner issue à des mucosités sanguinolentes. Galli , dans un cas semblable , a pu introduire le doigt dans ce viscère , en explorer la cavité, et s’assurer qu’il ne contenait rien. Mais il nous semble qu’en temporisant ainsi, on risquerait de faire

PRINCIPES

beaucoup de \iclimes. D’abord, on peut rarement espérer que la grossesse extra-utérine arrive à terme comme nous l’avons déjà fait observer. Presque toujours le fœtus rompt prématurément ses enveloppes et détermine une hémorrhagie qui fait périr la femme avant qu’on ail le temps de la secourir. En second lieu, n’aurail-on pas à craindre que les premiers efforts de la nature, si on les attendait, ne fussent suivis du même accident? Nous pensons donc , avec le docteur Gardien, que, pour le prévenir, il conviendrait de pratiquer la gastrotomie quelques jours avant l’époque indiquée par la nature. Cette anticipation , loin d’être blâmable , paraît , au. contraire , très-conforme aux règles de la prudence; car, si l’enfant est viable, on peut espérer de le sauver, ainsi que la mère, au lieu qu’en différant, on les expose à périr l’un et l’autre: s’il ne l’est pas, on sacrifie un individu qui n’a que le germe de vie , mais on en conserve un autre dont l’existence est précieuse.

Le lieu où l’on doit pratiquer la gastrotomie est toujours déterminé par celui que le fœtus occupe. Est-il renfermé dans l’abdomen on incise les parois de cette cavité dans l’endroit qui répond à la ligne blanche. S’est- il développé dans la trompe ou sur l’ovaire, on fait l’ouverture à droite ou à gauche, suivant le côté où est la tumeur extra-utérine. Dans tous les cas, on incise, non-seulement les parois abdominales, mais encore le kyste ou les enveloppes qui contiennent le produit de la conception. La tête du fœtus peut s’engager et faire une saillie distincte dans le petit bassin , comme cela est arrivé chez la femme Cantin, dont Colomb a communiqué l’observation à la Société médicale de Lyon , et chez une autre dont Baudelocque a fait mention. Le premier regrette de n’avoir pas conseillé d’inciser le vagin sur la tête de l’enfant, et l’autre dit positivement que cela eût été possible. Pourquoi donc ne se comporterait-on pas de la sorte, si de pareils

cas venaient à se reproduire? Cetle voie permettrait l’extraction de l’enfant avec toutes ses dépendances , fournirait une issue libre aux écoulements, et favoriserait les injections. Telle eût été la conduite qu’on eût tenue, et l’opération qu’on eût conseillée pour la femme dont le docteur Gresily a recueilli l’observation, si elle n’avait été en proie à la plus violente péritonite, qui devait infailliblement l’entraîner au tombeau : ce que la suite ne justifia que trop bien. Cette malheureuse succomba presque immédiatement après qu’on l’eut aidée à rendre , par le rectum , un fœtus à moitié pourri, qui, du kyste abdominal où il s’était développé durant la grossesse , avait passé dans l’intestin , à travers une ouverture que lui avaient préparée l’inflammation et la suppuration des parties adjacentes. A la dissection du cadavre , on trouva aussi la paroi du kyste ulcérée , amincie, et presque perforée vers la partie supérieure et postérieur du vagin : ce qui attestait le travail et les efforts de la nature pour expulser l’avorton extra-utérin à travers ce canal et la vulve. Par conséquent les regrets de Colomb, à l’égard de la femme Cantin, étaient justes, et Baudelocque croyait avec raison à la possibilité de l’opération que ce médecin aurait conseillée.