MEMOIRE

SUR LES DIVERS MOYENS PROPRES A DÉLIVRER LA FEMME, EN CAS DE RÉTRÉCISSEMENT DU BASSIN, ET SCR LE FORCEPS-SCIE OU NOUVEAU CÉPHALOTOME , SUIVI d’un APPENDICE COMPRENANT LA DESCRIPTION ABRÉGÉE DU PELVIMETRE GÉOMÉTRIQUE;

Par le docteur VAN IIUEVEL, professeur à l’Uiiiversilé de Bruxelles.

L’instinct de la propagation doit être bien puissant chez la femme, puisqu’on la voit sans crainte braver les souffrances et le danger d’être mère. Que dire surtout de celles qui, étant contrefaites, n’évitent pas avec soin la possibilité de devenir enceintes ! C’est qu’il y a dans l’espèce humaine, comme chez tous les êtres organisés, une tendance secrète, un besoin de reproduction, but le plus évident de toute éphémère existence. Car la mortalité implique la nécessité de la génération ; et , soit que les individus vivent au-delà du terme assigné à leur pouvoir fécondant, soit qu’ils meurent immédiatement après l’acte delà procréation, toujours faut-il qu’ilsperpèluent leur race, pour prévenir l’anéantissement des êtres et réparer les ravages de la destruction universelle. Naître , engendrer, mourir, c’cst-à-

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dire, maintenir l’équilibre dans le monde animé, n’esl-ce pas en définitive à cela quesc résume la vie ?...

Considérée au point de vue de la nature , notre mission sur la terre aurait donc pour principal objet de procréer, de continuer l’œuvre du créateur; et sous ce rapport la femme, plus que l’homme, se sent dominée par les conditions premières de son origine. Chez elle , les fonctions génératrices subjuguent et modifient toute l’économie. On sait les changements qui se font remarquer lors de l’établissement et de la cessation de la période menstruelle; on connaît ceux qui surviennent à la suite delà conception et del’accouchement. Soumise , à l’influence -utérine pendant les plus belles années de sa vie , la femme ne semble exister que pour remplir sa pénible destinée de mère. A la vérité, la parturition, en cas de conformation régulière, n’entraîne ordinairement rien de fâcheux après elle; mais cet acte si simple exige une opération grave et peut être suivi d’accidents les plus funestes, quand le bassin est difforme ou disproportionné au volume du fœtus.

Aussi, le premier devoir de l’accoucheur, appelé près d’une femme enceinte, c’est d’examiner s’il ne se trouve pas d’anomalie dans sa charpente osseuse, qui fasse supposer quelque défaut du pelvis. Dans le doute, il cherchera à reconnaître la disposition de cette cavité , la mesurant au besoin avec exactitude , pour aviser à ce qu’il y aurait de plus convenable à faire en cas d’étroitesse (1); car les ressources de l’art varient selon le degré de viciation et l’époque à laquelle la grossesse est parvenue : si la difformité est extrême et le mi-terme non dépassé, on pourrait sauver la mère, en provoquant l’avortement; mais veut-on conserver le fruit, il faut attendre la fin de la gestation, pour pratiquer l’opération césarienne.

(1) Nous avons , dans un autre travail indiqué les moyens d’apprécier rigoureusement l’intérieur du bassin. T'oyez l’appendice à la suite de ce mémoire.

Ne nous arrêtons pas à discuter si les lois et la morale nous autorisent à décider du sort d’un enfant intrautérin. Rappelons-nous qu’il s’agit seulement ici de conformations vicieuses à l’excès, où 1 impossibilité de l’accouchement à terme est bien constatée. Si la femme, prévenue de l’obstacle à sa délivrance naturelle, réclame avec instance notre secours, pourquoi le médecin ne pourrait-il point la soustraire au danger d’une opération par trop souvent mortelle ? Pourquoi, assisté d’un ou deux de ses collègues, ne sacrifierait-il pas un embryon à peine ébauché, pour conserver une femme adulte, peut-être déjà mère de famille, ou tout au moins liée au monde par des rapports nombreux? En agir ainsi, n‘est-ce pas entre deux maux choisir le moindre?

Puisqu’il est question d’avortement, répétons d’abord, avec quelques auteurs, que le seigle ergoté n’est point un abortif sur. Il paraît ne déterminer le resserrement de la matrice que lorsqu’il y a déjà, un commencement de travail ou du moins une certaine dilatation au col de cet organe. Une femme mariée voit ses règles se . supprimer, le ventre et les seins grossir graduellement : elle se croit enceinte. Au bout de quelques mois, des hémorrhagies fréquentes l’obligent d’appeler son médecin, M. le docteur Feigneaux, avec lequel nous sommes demandé en consultation. La malade est jeune, d’une bonne constitution, mais affaiblie parle sang qu’elle a perdu , ayant l’utérus développé comme à six mois de grossesse. Elle dit n’avoir pas senti les i mouvements actifs de l’enfant. Il nous est impossible de les provoquer, ou d’exciter ceux de ballottement. L’oreille, appliquée sur différents points de la paroi abdominale, ne perçoit pas des bruits de cœur. Quand on presse la matrice entre les deux mains, la tumeur qu’elle forme est molle, non rènitente, comme pâteuse : c’est ce qui nous fait croire à l’existence d’une môle. Cependant, ayant remarqué chez la malade de la répu- .gnance pour toulcequi déterminerait l’expulsion du pro-

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duit, nous nous bornons d’abord à prescrire lo repos absolu, les injections d’eau aluminèe, l’alun à l’intérieur avec la conserve de roses, des bouillons, des boissons froides, etc. Le sang cesse de couler ; mais revenant bientôt avec la même abondance, l’hémorrhagie nous force de recourir au seigle ergoté : 40 grains en quatre paquets sont administrés sans résultat. Le lendemain, nouvelle dose , dont la moitié est rejetée par le vomissement. Ayant laissé reposer quelques jours la malade, nous avons enfin recours à l’éponge préparée. Un premier cône , introduit dans le col utérin , est remplacé, après plusieurs heures de séjour, par un autre plus gros. En même temps , on donne en lavement une infusion d’une demi-dragme de seigle ergoté. Au bout de quelques minutes la matrice expulse une môle vésiculaire considérable, expulsion rapide due sans doute au médicament, mais dont l’action ne s’est manifestée que lorsque l’orifice avait été dilaté.

Nous pourrions, en vue d’étayer notre opinion, citer plusieurs autres faits analogues. Pour rester dans lo vrai , ajoutons qu’il est néanmoins certaines femmes, à irritabilité utérine très-grande, qui éprouvent des effets marqués de l’usage de l’ergot. Nous savons qu’une dame , pour en avoir pris imprudemment 30 grains dans la journée, avorta le soir d’un embryon d’environ deux mois et demi. Dans les circonstances qui nous occupent, on ne risque donc rien d’en faire l’essai, s’il n’existe point de qontre-indication. En cas de non réussite, ce qui est l’ordinaire , on pourrait tenter la compression prolongée de l’aorte , au moyen d’un compresseur analogue à celui de Dupuytren, dans le but de faire périr le fruit, comme nous l’expliquerons plus loin ; ou bien on mettra avec le spéculum le col à découvert, pour y introduire un cône d’éponge, maintenu au besoin par le tamponnement vaginal. Du moment que l’orifice sera ouvert, on emploie de nouveau l’ergot, ou l’on se sert du stylet mousse pour rompre le9 membranes.

Lorsque le rétrécissement du bassin est moins prononcé,. c’est-à-dire, que le plus petit diamètre a de 2 72 à 3 pouces environ d’étendue , on doit tenter l’accouchement prématuré artificiel, après six mois révolus de grossesse. Dès-lors le fœtus est viable , et sa tète offre en général :

,à 7 mois ,

J'UUl UlUUtVVI U “ \ -

pour diamètre bi-pariétal (réductible) à 8 mois ,

pour diamètre bis auriculaire pour diamètre bi-pariétal

à 9 mois ,

pour diamètre bis auriculaire pour diamètre bi-pariétal

2 'ii

5 pouces à 3 74 ou ô72.

Pour provoquer l’accouchement prématuré, il existe plusieurs méthodes opératoires. Si le col était naturellement entr’ouvert, au point d’admettre l’extrémité de l’index, il faudrait commencer par décoller les membranes tout autour. S’il est fermé, on le dilate au préalable par des cônes d’éponge préparée. Le travail tardet-il à s’établir malgré le décollement partiel de l’œuf, on conseille à la femme l’exercice, les bains de vapeur, les lavements irritants ; on essaie même quelques doses légères de seigle ergoté (4 à 5 grains à la fois) , pour exciter les contractions utérines. On a proposé aussi de rompre la poche amniotique : ce procédé ne convient que lorsqu’il est possible de le faire, en introduisant une sonde flexible entre la paroi de la matrice et les membranes, jusqu’à une certaine hauteur. Après la rupture, il ne s’écoule qu’une partie des eaux ; l’utérus revient sur lui-même ; les conlractions se déclarent peu

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à peu cl le fœlus demeure protégé par une porlion du liquide.

De tous les procédés, si celui-ci n’esl pa9 le plus facile, c’est peut-èlre le meilleur. Quant au seigle ergoté, dont nous avons déjà parlé, sou emploi demande quelques précautions. Donné à dose assez forte pour agir avec énergie, il devient funeste à l’enfant, lorsque l’expulsion ne suit pas de près le développement des contractions utérines. Ne serait-ce pas que le resserrement général et non interrompu de la matrice qui en résulte, en empêchant l’abord du fluide artériel dans les parois de ce viscère, asphyxie en quelque sorte le produit de la conception (1)? Car" c’est dans ce fluide que le placenta doit puiser les principes vivifiants et nutritifs, pour en recomposer le sang fœtal, altéré par son passage à travers les tissus des nouveaux organes. Poumon physiologique de l’œuf, la masse placentaire est particulièrement formée de vaisseaux ombilicaux, au milieu desquels se prolongent les artères utérines. Celles-ci sont contiguës, adossées aux premiers, sans avoir de communication directe ensemble; du moins les recherches récentes n’ont pu démontrer d’anastomose entre ces deux ordres de vaisseaux. Puisqu’il n’y a point de continuité entre eux, la transfusion du sang, de toutes pièces, de la mère à l’enfant ne saurait être admise, d’autant plus que les globules cruoriques sont d’inégale grosseur dans les deux individus : donc il ne peut y avoir que perspiration d’une part, de l’autre absorption d’une matière séreuse qui sert à ranimer et à enrichir le sang du fœlus : or , quand celle espèce d'hématose vient à s’interrompre assez longuement, on com-

(1) Nous ne croyons pas que ce soit la pression à la surface du corps du fœlus qui le tue. Si la circulation n’en "est pas interrompue , ce qui serait difficile à comprendre, à moinsque le cordon n,e fût comprimé en même temps, comment voudrait-on qu’il étouffât . si ce n’est par défaut de renouvellement du principe qui doit ranimer le sang?

prend l’effet que doit produire sur lui la cessation d’une fonction vitale aussi importante.

Ce qui se passe chez les petits des animaux ovipares, pendant la couvée, semble confirmer celle théorie. Des vaisseaux eu grand nombre se développent et se ramifient sur la membrane extérieure au blanc, absorbant par les porosités de la coquille l’oxygène de l’air atmosphérique, pour en imprégner le sang embryonnaire ; de là, ce liquide se porte au cœur par un gros rameau qui passe à travers l’ombilic et le foie, revenant au réseau vasculaire susdit par deux branches plus petites. Cette similitude des organes circulatoires chez les fœtus des vivipares et des ovipares suppose l’existence des mêmes phénomènes fonctionnels dans l’une et l’autre classe, bien que le placenta des premiers, serve encore en partie à la nutrition, celui des seconds n’étant destiné qu’à l’hématose. La nécessité de cette dernière fonction chez les ovipares est incontestable, puisqu’on fait périr le jeune , en enduisant la coquille d’une couche de plâtre, de gomme assez épaisse ou de toute autre substance qui intercepte le passage de l’air ; et c’est probablement delà mèmemanière, parasphyxie, qu’on tue le fœtus humain, lorsqu’on empêche le sang artériel ■d’affluer dans les vaisseaux utéro-placentaires en comprimant longtemps l’aorte, ou en déterminant le resserrement spasmodique de l’utérus par Je seigle ergoté.

Enfin, c’est encore à ce genre de mort qu’il succombe, en cas d’issue prématurée du cordon ombilical. Quand cette tige est fortement pressée contre les parois du bassin, la circulation est interrompue entre le cœur elle placenta, mais ne s’arrête pas immédiatement dans les autres organes. En effet, les deux veines caves continuent de verser le sang, venant des extrémités supérieures et inférieures, dans les oreillettes qui , en se dilatant, exercent une aspiration sur les vaisseaux ouverts dans leur cavité ; et comme l’oreillette gauche ne

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reçoit rien des veines pulmonaires avant l’acte respiratoire, il est nécessaire qu’elle se remplisse en attirant ce lluide à travers le trou de bolal. Une fois pleines, ces deux poches se contractent et se vident dans les ventricules qui bientôt projettent le sang dans les artères pulmonaire et aorte, où il se réunit enfin en une seule colonne au moyen du canal artériel. Porté de là dans toutes les parties du corps, il revient au cœur par le système veineux, n’étant arrêté nulle part que dans les artères ombilicales jusqu’à leur naissance ; mais les autres branches dé l’artère hypogastrique, d’où celles-là procèdent, continuent de le transmettre aux extrémités inférieures ; il s’ensuit que la grande circulation du fœtus n’est point interrompue dans son cours par l’obstacle du cordon. Si elle finit néanmoins par se suspendre, c’est que le sang, ne se ranimant plus dans le placenta au contact de celui de la mère, devient impropre à stimuler les organes et à entretenir la vie : donc le fœtus meurt par asphyxie et non , comme on l’a dit, par apoplexie, à moins qu’il y ait en même temps compression de la tête.

Lorsque l’étroitesse pelvienne n’est pas en dessous de 3 pouces, on a conseillé de mettre la femme, dès le début de la grossesse, à un régime débilitant, dans la supposition qu’appauvrie par l’abstinence, elle donnerait le jour à un être faible et chétif. Mais cette pratique, plus spécieuse que solide , nous a fait observer quelquefois tout le contraire de ce qu’elle semble promettre, non-seulement alors qu'un pareil régime avait été suivi en état de santé, mais encore quand une maladie chronique avait épuisé la constitution. Combien de fois en effet ne remarque-t-on pas de femmes débiles, valétudinaires , vivant avec sobriété , mettre au monde des enfants robustes, tandis que d’autres, vigoureuses et se nourrissant bien , n’en engendrent que de très-délicats? C’est que la nutrition et l’accroissement du fœtus n’ont point de rapport absolu avec la nutri-

lion de la mère, ces deux organisations élant distinctes et pour ainsi dire indépendantes entre elles.

Mmc L , de stature médiocre, très-nerveuse,

frêle et délicate, avait déjà eu trois couches des plus pénibles, à cause du volume excessif de ses enfants. Enceinte pour la quatrième fois, elle vint réclamer nos conseils. Son bassin, assez régulier, n’oCfrait que 3 pouces environ de diamètre antéro-postérieur au détroit abdominal. Elle fut soumise dès le principe à un régime sévère : abstinence de vin , de bierre, de viandes succulentes ; usage modéré de pain, de légumes, de fruits; eau fraîche pour boisson. Une saignée générale de 8 onces était pratiquée toutes les sept ou huit semaines. Cette dame , ne satisfaisant pas son appétit à chaque repas, devint d’une faiblesse et d’une maigreur remarquables. Au commencement du neuvième mois de la gestation, le ventre était énorme , sans fluctuation prononcée. Croyant à un développement considérable du fœtus, nous engageons AImeL.... . . à se soumettre à l’accouchement prématuré artificiel. Après la dilatation du col, les eaux se cassent spontanément; unemain seprèsente; le pelotonnemenl est nécessaire. Nous extrayons un enfant hydrocéphale et sans vie, qui, de l’avis du père et do la famille, surpassait en volume tous les produits précédents, malgré la faiblesse et l’abstinence prolongée de la mère.

Si, comme nousl’avons dit plus haut, le sang de l’une ne passe point en substance dans l’économie de l’autre, il est au moins probable que les vaisseaux utéro-placentaires exhalent des fluides séreux, propres à ranimer la circulation fœtale et à former les matériaux d’un suc réparateur qui, selon le docteur Lée, est sécrété dans le foie. Quel que soit l’affaissement de la femme, tant qu’elle conservera assez de forces pour vivre, elle renfermera en elle assez de principes vivifiants, assez de sérum oxygéné, si l’on veut, pour concourir à l’accroissement de l’œuf. Que ces éléments nutritifs, après leur

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élaboration dans le placenta, soient ensuite portés directement dans le système sanguin de l’enfant, ou aillent servir d’abord à la sécrétion hépalhique , toujours est-il que ce travail s’opère en dehors des organes de la femme, qui n’y prend qu’une part indirecte : donc c’est dans l’intégrité, dans la disposition particulière de ceux du fœtus qu’il faut chercher la cause principale de son développement. Cependant à l’état morbide, l’utérus, dans lequel il puise ses principes de nutrition, exerce sur lui une certaine influence; mais les affections du placenta, organe d’élaboration, en ont une plus évidente encore : c’est ainsi qu’à la suite de l'inflammation, de la dégénérescence, de l’induration, de la non perméabilité, du décollement partiel de ce gâteau vasculaire , il naît ordinairement faible et chétif, avant terme, ou même succombe dans la matrice. Dans ces cas, l’expulsion s’en fait plus ou moins promptement ; d’autres fois, l’embryon se dissout; l’arrière-faix seul continue de se développer, en se transformant en môle; mais cela n’a lieu que par une espèce de greffe , par une adhérence intime de sa surface externe aux parois de l’utérus, dont les vaisseaux alors pénètrent ce tissu spongieux à la manière des autres végétations.

Ainsi, à parties circonstances où des affections graves déterminent une forte réaction fébrile, celles où des principes morbides, nuisibles, allèrent la masse des humeurs, où de grands troubles suspendent la circulation et ébranlent violemment toute la machine animale , il semble que l’état gèiléral de la mère a peu d’influence sur le développement de l’enfant : d’où l’on peut conclure que la faiblesse et l’épuisement au moment du part sont des conditions défavorables à la délivrance , sans avoir une action bien positive sur le produit de la conception.

L’avortement, l’accouchement prématuré, le régime débilitant, tels sont donc les moyens qui ont été proposés en cas de difformité pelvienne, lorsque la grossesse

n'est pas encore parvenue à terme ; mais quand elle a parcouru ses périodes cl' que le travail est déclaré, comment doit se conduire l’homme de l’art, si le forceps, le levier et la version sont reconnus insuffisants pour opérer la délivrance ?

Dans l'impossibilité de parvenir à ce résultat sans pratiquer une opération grave sur la mère ou sur le fœtus , il faudra s’assurer d’abord de la vie ou de la mort de ce dernier : s’il est vivant et non monstrueux, c’est la section césarienne ou pubienne qu’il convient d’exécuter; (la première, depuis l’anguslie extrême du bassin jusqu’à 2 pouces d’ouverture antéro-postérieure; la seconde, entre 2 '/3 et 3 pouces d’étendue. Au delà de cette dernière dimension, c’est ordinairement au forceps que l’on a recours). Mais si l’enfant est mort, ce sera sur le cadavre que l’on devra agir.

Pour avoir quelque certitude à ce sujet, on invoque au besoin les signes rationnels et les signes sensibles en faveur de l’un et de l’autre état.

La bonne santé de la femme, le développement graduel du ventre, l’absence d’émotions vives, de chute, de coup ou d’hémorrhagies utérines pendant la gestation, l’établissement normal du travail de l’accouchement, l’augmentation successive des douleurs, la fori malion et la rupture régulières de la poche des eaux, la I transparence, le peu d’odeur du fluide amniotique, la production d’une tumeur rénitente sur la partie qui l s’engage, enfin les mouvements du fœtus , les battements du cœur, perçus par l’auscultation, ceux du cordon ombilical, l’agitation de la mâchoire et de la langue, etc., etc., sont des signes de vie.

Au contraire, une maladie sérieuse de la femme, une émotion forte, les chutes , les coups , les abortifs, les drastiques, l’usage habituel des spiritueux, d’aliments insalubres, l’état stationnaire de l’abdomen, son affaissement et celui des seins après leur gonflement subit, un sentiment de froid dans la matrice, de pesanteur qui

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la faît lombcr à droite et à gauclic comme un corps inerte, la décoloration des organes génitaux, la pâleur, l’aspect terreux de la face, l’enfoncement des yeux, la fétidité de l’haleine, les nausées, les vomissements, les bâillements, les syncopes, la fièvre, la lenteur du travail quand il s’établit, l’irrégularité des douleurs, l’écoulement d’une eau bourbeuse, fétide, la sortie du méconium, l’absence de tumeur sur la partie engagée, le décollement de l’épiderme, la mobilité et la mollesse des os du crâne, l’impossibilité d’exciter les mouvevements de l’enfant ou d’entendre les bruits de son cœur, etc., etc., feront présumer qu’il a cessé de vivre; et celte présomption deviendra certitude, lorsque le cordon ombilical, accessible à la vue ou au loucher, est infiltré , rougeâtre, flétri, sans pulsations, ou bien qu’un membre, paraissant au dehors, offre cet aspect cadavérique, avec teinte brune et décollement de l’épiderme en larges lambeaux. Mais si le fœtus venait à mourir pendant le travail seulement , il se pourrait qu’aucun des signes positifs sus-mentionnés n’existât en faveur de telle ou telle hypothèse ; alors la position do l’accoucheur devient excessivement délicate et embarrassante. En général , c’est par la longueur et la force du travail , par l'absence prolongée des mouvements actifs , des battements du cœur et du cordon ombilical , qu’il faut en pareille circonstance juger de l’état probable du fœtus.

Supposons maintenant qu’à l’aide des signes qui précèdent, on ait reconnu sa mort avant la naissance et constaté l’insuffisance des moyens obstétricaux indiqués ci-dessus; que nous reste-t-il à faire, ou bien quelles sont les ressources de l’art pour venir au secours de la nature impuissante?

Mutiler le cadavre pour conserver la femme, (elle est la première indication qui se présente naturellement à l’esprit ; mais rappelons-nous que, même en ce cas, nous agissons encore sur la mère , puisque c’est au mi-

lieu de ses organes que nous portons des instruments tranchants ou contondants. Plus ceux-ci seront grossiers ou peu appropriés au but qu’ils doivent remplir, plus leur application sera dangereuse et meurtrière. C’est pourquoi l’on a renoncé depuis longtemps aux tenailles pour arracher les os , aux tire-tête, au crochet aigu, aux embryotômes, instruments justement oubliés et sur lesquels il serait oiseux de revenir encore (1).

Lorsque la disproportion entre le contenant et le contenu , entre le bassin de la femme et la tête du fœtus , n’est pas extrême, les auteurs modernes se bornent à recommander l’emploi du céphalotôme ou du céphalotribe. Examinons l’un et l’autre de ces moyens et voyons en quoi ils sont avantageux ou nuisibles.

Le céphalotôme ou perce-crâne (ciseaux de Smellie , de Denman , bistouri ou couteau ordinaire , poinçon en fer de lance, pharyngolôme, trois-quarts, perforateur à gaine de Denys, de Maygrier, etc.) n’agit qu’en ouvrant plus ou moins largement les fontanelles et les sutures, pour donner issue à la pulpe cérébrale ou aux liquides contenus dans la tête. Quand ces espaces membraneux sont accessibles au doigt, l’emploi du percecrâne n’offre aucune difficulté ; mais lorsqu’ils sont très-éloignés de l’orifice utérin , comme dans l’inclinaison ou déviation du sommet, alors il faut pénétrer à travers la continuité des os et courir le risque, en poussant avec force , de glisser sur leur convexité et de blesser dangereusement la femme. Sous ce rapport le lerebellum de Dugès, celui à base étroite, serait préférable aux instruments précités. On sait que c’est une espèce de tire-fond ou vis conique , au bout d’une tige droite, qui traverse les parties osseuses par un mouvement de pression et de rotation tout à la fois. Il sert de perforateur et de tire-tête, quand on parvient à

(1) II n’y a que le crochet aigu qui soit employé dans quelques circonstances rares.

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