CHAPITRE Il

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Il nous reste maintenant à nous demander quelle est l’étiologie la plus satisfaisante que l’on puisse invoquer pour expliquer la coxa vara qui apparaît dans la luxation congénitale de la hanche, après la réduction.

Cette question fut discutée déjà au Congrès de Pé-

diatrie d'Alger d'avril 1907, et M. Froelich cita parmi les causes susceptibles d’être retenues : -

L'évolution naturelle de la forme du col fémoral dans la luxation congénitale ;

La facilité de production, pendant la réduction, d’une fissure du col fémoral près de la calotte fémorale ou à l'insertion du col sur le grand trochanter ;

La rotation interne forcée de la jambe imposée après la réduction.

D'après nous, trois causes peuvent être invoquées :

1° La coxa vara peut être produite par un traumatisme (fracture du col fémoral ou décollement épiphysaire), que ce traumatisme soit produit par la main du chirurgien pendant la réduction ou au cours du traitement lorsque la rotation interne forcée succède à l’im-

N—mobilisation en abduction, ou qu'il résulte d'une chute sur le grand trochanter après que l'enfant s’est remis à marcher.

2° Elle peut être due à la surcharge du col fémoral qui, trop faible, est obligé de supporter un poids trop lourd pour lui, faillit peu à peu à sa tâche et s’incurve progressivement.

3° On peut se trouver en présence d’une luxation de la hanche et d'une coxa vara toutes deux congénitales. Les deux malformations ont évolué parallèlement, mais les symptômes de la coxa vara, masqués par la luxation, ne sont apparus qu'après la réduction de la luxation.

Des arguments qui paraissent également concluants ont été donnés en faveur de chacune de ces trois théories (traumatisme, déformation d’origine mécanique, malformation congénitale) et nous allons les examiner successivement, rejetant les opinions extrêmes pour ne retenir que ce qui cadre parfaitement avec nos observations.

En premier lieu, la coxa vara est-elle d’origine traumatique ? Résulte-t-elle d’une fracture ou d’un décollement de l’épiphyse fémorale supérieure ? Nos observations sont-elles comparables à celle de Kirmisson parue dans la fievue d'Orthopédie de 1898, celles de Joachimsthal {Revue d'Orthopédie, 1899), de Sudeck (Revue d'Orthopédie, 1900), de Stieda (parues dans les Archiv. f. klin. Chirurgie, 1901, et reproduites la même année dans la A#evue d'Orthopédie), de Whitmann (parues dans le tome XV de Transactions of the American orthopedic Association, et repro-

on duites dans la Revue d'Orthopédie, 1903), de Coville (Revue d'Orthopédie, 1903), de Gaudier (Revue d'Orthopédie, 1905), de Schwartz et Siegel (Revue d'Orthopédie, 1906), à deux observations qui nous ont été obligeamment communiquées par M. Froelich et qu'il imtitule lui-même « Décollement épiphysaire probable ? » nous ne le croyons pas, et voici nos raisons :

Nous ne mentionnerons la chute sur le grand trochanter, comme cause possible, que pour l’éliminer, car dans aucune de nos observations iln’est mentionné de chute, soit dans les antécédents, soit au cours de l’évolution de la maladie.

Reste le traumatisme chirurgical.

Au Congrès d'Alger, dès la lecture de la communication de MM. Curtillet et Bullinger-Muller, le court exposé étiologique du professeur agrégé Froelich amena la déclaration suivante de M. Bullinger-Muller : « Je crois pouvoir affirmer à M. Froelich que, dans le cas que nous rapportons, 1l n’y a pas eu de traumatisme intéressant soit la tête fémorale, soit le col du fémur. Du reste, lesradiographiesle démontrent parfaitement. »

À ce point de vue-là, notons iciun détail qui a son importance et qui est contenu dans l’observation que nous à communiquée M. le professeur agrégé Nové- Josserand, c’est que dans son cas la réduction s’obtint facilement et qu’elle ne fut accompagnée de la producton d’aucun craquement qui indique clairement à un chinicien avisé qu’il vient de se passer quelque chose d’anormal du côté du col fémoral. Donc, et ceci est bien certain pour les malades de nos trois premières observations, aucun traumatisme n’a atteint le col pen-

Sc rhe

dant l'intervention. Enfin, et ce dernier argument nous paraît éliminer définitivement l’étiologie traumatique, ce n'est que bien longtemps, parfois plusieurs années après la cessation de tout traitement, que surviennent les symptômes cliniques dela coxa vara, le raccourcissement et la claudication ; de plus, ces symptômes, très frustes au début, n’acquièrent que peu à peu un caractère indiscutable, alors que, dans la coxa vara traumatique les signes cliniques sont beaucoup plus précoces et revêtent d'emblée toute leur netteté. Ce point particulier a été bien développé par M. le professeur Curüllet au Congrès d'Alger. Dans les deux radiographies faites l’une au cours du traitement, l'autre peu de temps après la guérison, on ne trouve pas de déformation semblable à celle qui est constatée sur la dernière épreuve faite trois ans après pour la première malade et neuf ans pour l’autre. Enfin, tant pour la malade de notre observation Ï que pour les deux suivantes, la constatation qu'il n'existait plus aucune claudication aurait-elle pu être faite quelques mois après la suppression de l’immobilisation si pendant la réduction, le col fémoral avait été fracturé? Nous éliminons donc le traumatisme chirurgical parce que l’évolution de l’affection, chez toutes nos malades, a élé beaucoup trop lente pour avoir à son origine une fracture ou un décollement épiphysaire.

Est-ce alors l’'immobilisation de la cuisse en rotation interne forcée qui est la cause de la déformation du col? Devons-nous accepter l'opinion de Ludloff qui écrit dans son livre sur la Pathogénie et le Traitement de la luxation congénitale de la hanche : « Nous

croyons ne pas nous tromper en interprétant ces observations comme des cas de coxa vara produits pendant le traitement par décollement épiphysaire (p. 119) » « Nous devons admettre de nouveau un début de coxa vara par le même procédé que plus haut, pendant le traitement (p. 120) ». L'auteur développe sa pensée quelques pages plus loin: «Il n’est pas invraisemblable que, après immobilisation de la cuisse en hyperabduction et extension pendant des mois entiers, le fait de mettre le membre en rotation interne produise un décollement épiphysaire avec coxa vara secondaire. Car comment se réalise dans ce cas la rotation interne du col? Normalement, cette rotation interne a lieu dans des conditions telles que le grand trochanter décrit un arc autour du milieu de la tête comme point fixe et la partie médiane de la tête qui occupe le cotyle est reportée un peu à la partie postérieure de ce cotyle. Dans nos cas, au contraire, la première position d’immobilisation, Phyperabduction, sclérose la partie postérieure de la capsule et le grand fessier. Ce dernier s'oppose au déplacement du grand trochanter en avant et la partie postérieure de la capsule sclérosée s’oppose au glissement de la tête en arrière. Si l’on emploie la violence, c’est la partie la plus faible qui cède, c’est-àdire l'angle épiphysaire. par suite du repos qui a duré des mois entiers. Il se produit alors un décollement épiphysaire, en conséquence une guérison avec déplacement, dans ces cas une coxa vara (p. 123)». Enfin « 1l existe dans nos cas une autre raison pour expliquer la coxa vara, à savoir le fait de mettre le genou en extension. Il faut admettre que, dans cette position, la

nn partie supérieure de la cuisse est pressée contre le cotyle par l'extension continue de la jambe et des tendons du creux poplité, et il résulte de nos expériences que celle pression se produit bien dans la direction du cotyle, car tous les cas traités par ce procédé ont abouti à la coxa vara (p. 123)».

M. Froelich croit aussi à la possibilité de la production de désordres plus ou moins graves du côté du col par l’immobilisation de la cuisse en rotation interne. Dans des « Etudes sur la luxation congénitale de la hanche » extraites de la Revue Médicale de l'Est (1907), il écrit ceci: « Il m'est difficile de comprendre la technique de M. Calot qui, dès le deuxième appareil ou même dès le premier, place la jambe en rotation interne et l'y fixe. Cette manœuvre, très avantageuse à la vérité, n’est possible qu'assez rarement : c’est dans les cas où la cavité cotyloïde est très profonde et presque normale. Si la cavité est rndimentaire, fatalement, ou bien la rotation interne ne se produira pas, ou bien la tête se reluxera, ou bien, ce qui nous paraît devoir être assez fréquent, le col s'infléchit, un décollement épiphysaire ou. bien une coxa vara traumatique se produit, brusquement ou petit à petit ». L'auteur ajoute qu'il a eu deux fois ce résultat.

En face de cette argumentation très logique et très vraisemblable, notre embarras est d'autant plus grand que l’immobilisation en rotation interne primitive fut précisément le mode de traitement choisi par M. Nové- Josserand dans le cas de la petite C... Lucie. Mais il serait bien extraordinaire si la rotation interne de la cuisse, associée ou non à l’extension de la jambe sur la

cuisse, avait, dans la production de modifications de la forme du col fémoral, l'importance qu'y attache Ludloff, que cet accident ne se soit produit qu'une seule fois sur le grand nombre de luxations congénitales uni- ou bilatérales qui ont été réduites par le même procédé dans le service de M. Nové-Josserand. Il est vrai que nous n’avons pas le droit de rejeter complètement une théorie lorsque le seul argument que nous ayons à lui opposer, c’est qu’elle est en contradiction avec la majorité des faits observés, car les raisons qu'elle avance, manifestement inexactes si nous voulons leur faire expliquer un grand nombre de cas cliniques, peuvent s'appliquer parfaitement à l'observation en litige ; mais Ludloff nous permettra cependant de ne pas être de son avis lorsqu'il dit que « tous les cas traités par ce procédé, rotation interne forcée de la cuisse etextension du genou, ont abouti à la coxa vara. »

En résumé, bien que l’étiologie traumatique (chute directe sur le trochanter, fracture du col pendant la réduction) ne nous satisfasse que très imparfaitement, nous retiendrons les raisons invoquées par Ludloff, car son manuel opératoire fut celui employé pour la malade de notre première observation et nous n’avons en main aucun argument qui nous permette d'éliminer ses conclusions.

En second lieu, nous devons nous demander si nous ne nous trouvons pas en présence d’une forme de coxa vara qui commence à être bien connue et dont nous rencontrons dans la littérature médicale des cas de plus -en plus nombreux depuis les premières observations de

Kredel en 1896, de Zehnder et de Kirmisson en 1897, de Mouchet et Aubion en 1899. La coxa vara est alors congénitale de la même façon que la luxation, c’està-dire qu'il existe à la naissance une conformation défectueuse du col du fémur dont les symptômes, masqués par la luxation, n'apparaissent qu'après l’intervention réductrice.

Cette coexistence de la coxa vara et de la luxation congénitale a d’ailleurs été signalée déjà, en particulier par Alsberg dans un article paru dans le tome VI du Zeitschrift für orthopedische Chirurgie, par Ludloff qui en apporta deux observations au Congrès allemand de chirurgie orthopédique de 1903, par Hoffa et Rauenbusch qui en publient une observation dans leur Atlas de chirurgie orthopédique en radiographie (1905), enfin par Helbing qui en rapporte trois observations dans le tome XV du Zeitschrift für orthopedische Chirurgie. Ce dernier auteur, dans une statistique dont les éléments ont été puisés à la clinique d'Hoffa, indique sur dix mille malades orthopédiques une proportion de soixante-dix-sept cas de coxa vara dont vingt seraient sûrement des coxa vara congénitales. Dans ces vingt observations, la coxa vara aurait coexisté trois fois avec la luxation.

Pour admettre une origine congénitale de la coxa vara que nous étudions, il faudrait prouver que la déformation du col préexiste à la réduction de la luxation ; or une radiographie faite dans ces conditions est incapable de nous renseigner sur la forme du col fémoral par suite de la situation de la tête fémorale en

antéversion et ce serait faire une grossière erreur que

Er d’étiqueter coxa vara une déformation qui ne serait due qu’à une illusion de perspective.

Il faudrait aussi que sur une radiographie faite quelques jours après la réduction de la luxation, alors que la tête est bien en place et la hanche malade parfaitement immobilisée, le col se présente à nous typiquement déformé. Il faudrait enfin que cette déformation du col, apparue au lendemain de la réduction de la luxation, n’aie aucune tendance à augmenter avec le temps, et qu’elle revête, dès le premier jour, un caractère définitif. Or, s’il semble, en effet, dans la radiographie de notre première malade, faite quelques jours après l'intervention, que la forme du col est déjà légèrement modifiée — ce qui n'est pas suffisant pour conclure — le dernier point est absolument contraire à l'évolution de l'affection chez nos - trois premières malades (nous ne nous appuyons que sur celles-là, car leurs trois observations sont absolument formelles à ce sujet).

Cherchons donc une autre explication, car l’étiologle congénitale, pour possible qu’elle est, n’est nullement certaine dans nos observations.

Nous en arrivons ainsi à la troisième interprétation : la coxa vara serait alors due, suivant l’expression d'Helbing, « soit à une perte de la capacité normale de résistance de l'extrémité coxale du fémur, soit à un rapport mal établi entre la résistance de l'os et sa charge ».

M. le Professeur Curüllet fut le champion de cette cause au Congrès d'Alger. « Quand la réduction est obtenue, la tête fémorale vient à chaque pas buter

se contre le toit formé par le néocotyle ; or, on sait que le col fémoral d’un membre congénitalement luxé présente une certaine atrophie et par conséquent sa résistance est bien diminuée ; le poids du corps aura donc tendance à affaisser ce col qui, peu à peu, pourra s'abaïsser jusqu'à former avec la diaphyse fémorale un angle droit ».

Ce fléchissement du col commence, en effet, dès la fin du traitement lorsque l'enfant, cliniquement guéri de sa luxation, peut marcher et courir comme les autres enfants.

Dans ces conditions, l'effort imposé au col fémoral arrive bien vite à dépasser sa résistance ; soumis à une tâche trop pénible pour lui, le col s’incurve mécaniquement, comparable en cela à une tige de métal malléable qui, ayant à supporter une charge trop considérable, se dérobe peu à peu sous Le poids du fardeau. Mais le caractère le plus particulier de ce phénomène, celui sur lequel a insisté si justement M. le professeur Curtillet, c’est de se produire très lentement et de façon très progressive, ne donnant lieu, au début, qu’à une symptomatologie très fruste qui ne s’accuse qu'à la longue, parfois au bout de plusieurs années seulement. Et ce caractère, nous le retrouvons dans la plupart de nos observations, mais ilest plus spécialement frappant dans nos observations I, IT et III.

Notons enfin que le fémur du côté sain, chez certains sujets atteints de luxation congénitale unilatérale, montre l’atrophie et la diminution de résistance qui caractérisent l’épiphyse fémorale. supérieure du côté luxé, nous en voulons pour preuve les observations

LL UR =e assez nombreuses de luxations congénitales unilatérales avec coxa vara apparaissant tardivement du côté opposé : citons deux observations de M. le professeur Curtillet qui accompagnèrent la publication, au congrès d’Alger, des observations IT et III et qui sont commentées de la façon suivante: « Dans ce cas, pour expliquer la coxa vara, il faut se souvenir que le malade a durant tout le cours du traitement marché presque exclusivement sur le membre sain et peut-être celui-ci s'est-il affaissé par suite de la surcharge qui lui était imposée ;» citons encore plusieurs observations de Albert, Alsberg, Rager que nous recueillons dans l’article de Lorenz et Reiner dans le Manuel de chirurgie orthopédique de Joachimsthal et dans lesquelles la direction anormale du col du côté sain est considérée comme une déformation de surcharge. Tous ces faits nous permettent de conclure que le squelette fémoral d’un sujet atteint de luxation congénitale de la hanche uni- ou bilatérale est atteint d’une sorte de débilité congénitale, d’un état de moindre résistance qui explique ses défaillances ultérieures.

Il semble donc bien, en dernière analyse, que l’explication de la coxa vara par surcharge du col fémoral soit la plus vraisemblable et que ce soit elle qui s'adapte le mieux à l'histoire clinique de la plupart de nos petites malades.