DIAGNOSTIC, EVOLUTION, PRONOSTIC. TRAITEMENT

Nous n'avons certes pas l'intention de développer ici la symptomatologie de la luxation congénitale de la hanche et de la coxa vara, nous voulons seulement indiquer quelles peuvent être les causes d'erreur de diagnostic dans les conditions particulières où nous nous plaçons.

En présence d’une luxation congénitale de la hanche chez qui l'intervention paraissait avoir abouti à un résultat anatomique parfait et qui se complique ultérieurement de raccoureissement du membre et de claudication, faut-1l penser de suite à une coxa vara venant compliquer la luxation ? Evidemment non,

Ce à quoi nous devons songer en premier lieu, c’est à une fracture du col fémoral ou à un décollement de l’épiphyse fémorale supérieure produite au cours de l'intervention.

Mais si la symptomatologie est idenüque dans la coxa vara et le traumatisme du col, l'époque à laquelle apparaissent les symptômes est beaucoup plus précoce dans le second cas que dans le premier. En effet, dans le cas de fracture du col, l’enfant a à peine fait quel-

Lo iR Le ques marches, il est à peine débarrassé de son dernier appareil depuis quelque temps que la claudication et le raccourcissement frappent les parents qui ramènent aussitôt leur enfant au chirurgien. C'est alors qu'une radiographie éclaire la situation en montrant un col fémoral plus volumineux que normalement et déformé par le chevauchement qu'ont subi les deux segments osseux en présence ; la tête occupe toujours la cavité cotyloïde. Mais cette constatation du raccourcissement et de la claudication est presque contemporaine de la fin du traitement de la luxation et, fait capital, 1l n'existe pas un intervalle de temps, variable mais toujours considérable et pouvant atteindre plusieurs années, pendant lequel le petit malade, considéré comme complètement guéri, marche et court comme un enfant bien portant.

Le traumatisme étant éliminé, nous devons penser ensuite à ce qui peut se passer du côté des surfaces articulaires, tête fémorale et cavité cotyloïde, et qui constitue les complications les plus habituelles de la luxation, c’est-à-dire envisager successivement la possibilité de la pseudo-réduction de la tête, de sa transposition inguinale ou de sa reluxation. Dans le premier cas la réduction semble acquise à la fin du traitement, mais elle ne se maintient pas plus tard par organisaton imparfaite d'une néarthrose définitivement stable ou parce que la durée de l’immobilisation a été insuffisante. Les cas de transposition inguinale sont ceux dans lesquels on trouve dans la région inguinale la tête déplacée en dehors mais encore séparée de la fosse iliaque externe. Enfin, dans la reluxation, la tête, étant

EX es

incapable de se fixer dans la cavité cotyloïde remonte dans la fosse iliaque externe et revient peu à peu en contact avec les régions qu'elle occupait avant toute intervention.

Ces complications, dont nous empruntons le plan à l’article de MM. Nové-Josserand et Petitjean dans la Revue d'orthopédie (1906) « Résultats éloignés de la réduction de la luxation congénitale de la hanche chez les enfants âgés », sont surtout fréquentes chez les malades qui ont dépassé la sixième année. Mais elles peuvent aussi se voir chez le tout jeune enfant car, par la méthode de Lorenz, comme le disent ces deux auteurs, on n'obtient une véritable cure radicale avant l’âge de cinq ans que dans 60 pour 100 des cas. C’est donc chez 40 pour 100 des tout jeunes enfants traités que ces complications peuvent se montrer.

Pour arriver à un diagnostic précis, nous utiliserons d’abord les renseignements que pourra nous fournir l'examen clinique sur la situation de la tête et les modifications de forme de l’épiphyse fémorale supérieure, mais ce sera surtout l’épreuve radiographique qui sera décisive et qui montrera, dans le premier cas, une tête en place et un col incurvé, dans le second un col sensiblement normal et une tête qui a abandonné la cavité cotyloïde et se trouve plus ou moins loin, suivant le cas, de cette partie de l’os coxal.

Enfin nous retiendrons que le cas de coxa vara que nous rapportons dans notre observation I est le seul que nous ayons relevé sur un total d'environ 5oo réductions pratiquées par M. Nové-Josserand. C’est dire la rareté de l'affection que nous étudions, c'est dire aussi

ECO — qu’en présence des deux symptômes : raccourcissement et claudication, chez un enfant dont la luxation a été réduite il y a plus ou moins longtemps, il faudra songer à une disjonction des surfaces articulaires ou à un traumatisme ayant atteint le col avant d'envisager la possibilité de la coxa vara, car, en clinique, 1l faut toujours faire en premier lieu le diagnostic le plus vraisemblable et ne songer au cas exceptionnel que lorsque tous les autres on été éliminés.

Voyons maintenant quelle est l’évolution du type de coxa vara dont nous venons d'essayer d’esquisser les caractères et quel pronostic nous devons porter quand nous nous trouvons en présence d’un sujet dont le squelette coxo-fémoral est aussi profondément modifié ?

Pour juger la question avec autorité, il faudrait avoir suivi nos malades depuis de nombreuses années, avoir noté fidèlement toute la série des transformations par lesquelles ils auraient passé et avoir assisté aux divers incidents qui ne peuvent manquer de jalonner leur existence. À défaut de renseignements aussi précieux, qui nous manquent forcément puisque nos observations concernent des malades qui ont eu leur luxation réduite il y a moins de dix ans, chez lesquels par conséquent la coxa vara en est à son début, nous dirons seulement qu'à notre avis l’évolution de la maladie chez de pareils malades sera toujours très longue : cette incurvation du col fémoral, qui met plusieurs années pour acquérir un développement appréciable, n’aboutira qu'après un temps très long à l'impotence fonctionnelle du membre, plus ou moins