ÉTUDE CLINIQUE

I. Étiologie. — La coxalgie est une localisation tuberculeuse, primitive ou secondaire. Constitution des malades. Sources et portes d’entrée de l’infection tuberculeuse : hérédité, contagion, lait, rougeole, coqueluche, etc.

Localisation sur la hanche ; influence des fonctions mécaniques de la hanche. Traumatisme.

Age. Deuxième enfance, âge adulte.

II. Stmptomes. — Première période. Douleur subjective, douleur à la pression, claudication, limitation des mouvements, atrophie musculaire, engorgement ganglionnaire.

Deuxième période. — Attitude vicieuse. Douleurs spontanées modifiées par la marche et le repos. Cri nocturne. Douleurs à la pression. Troubles trophiques : peau, tissu adipeux, muscles, os.

La coxotuberculose est une infection de la hanche par le bacille tuberculeux.

Dans le plus grand nombre des cas, c’est une localisation tuberculeuse qui paraît primitive et qui reste unique. Autrement dit, on ne découvre le plus souvent ni avant la coxotuberculose, ni pendant son évolution aucune autre affection tuberculeuse extérieure ou viscérale. Toutefois les exceptions sont loin d’être rares. On voit, en effet, parfois la coxalgie survenir chez un sujet déjà attteint d'un mal de Pott, d’une affection tuberculeuse du genou, du poignet, du cou-de-pied, d’un lupus ou d’une série de

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gommes sous-cutanées. D’autres fois la tuberculose primitive de la hanche est au contraire suivie d’une ou de plusieurs manifestations tuberculeuses extérieures ou viscérales : la méningite tuberculeuse est, croyons-nous, l’une des plus fréquentes de ces affections consécutives.

Il n’est pas très rare que les deux hanches soient prises l’une après l’autre. Nous avons vu sept cas de ces coxalgies doubles à Berck depuis un an. Nous observons en ce moment un jeune garçon, vü aussi antérieurement par notre maître M. Kirmisson ; cet enfant a été atteint successivement de coxalgie droite, puis de coxalgie gauche, en troisième lieu de tuberculose du poignet droit, en quatrième lieu de tuberculose du coude gauche. La série s’est complétée en un an environ. Les deux coxalgies et l’affection du poignet se sont compliquées d’abcès. Les viscères sont restés indemnes et l’état général est aujourd’hui excellent. Ces faits très complexes sont exceptionnels. La tuberculose de la hanche est le plus souvent une localisation qui reste isolée.

On ne peut rien dire de précis sur la prédisposition des sujets. Longtemps on a enseigné que la coxalgie était une affection des scrofuleux. Rien n’est moins vrai si l’on s’en rapporte au tableau vulgaire de la scrofule : lésions superficielles des muqueuses de la face, fissures et gonflement des lèvres, blépharite chronique, coryza, adénite cervicale, etc.

La coxalgie survient très souvent chez des enfants qui offraient jusque-là toutes les apparences d’une belle santé. A chaque instant on voit, dans une famille de plusieurs enfants vigoureux et nés do parents qui ne peuvent être soupçonnés d’infection bacillaire, l’un quelconque de là série être pris de coxotuberculose alors que rien ne le faisait prévoir.

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Ce n’est pas à dire, il s’en faut, que la prédisposition individuelle ou héréditaire ne joue parfois un rôle manifeste : le père, la mère ou un ascendant moins proche est mort phtisique ou atteint de tuberculose externe ; deux ou plusieurs frères ou sœurs sont à la fois tuberculeux. Deux coxalgiques, actuellement traités à l’Hôpital maritime, sont issus de parents qui ont aussi séjourné autrefois à Berck pour des affections tubercu^ leuses externes. L’hérédité, quel que soit son mode d’action, qu’il s’agisse d’une transmission congénitale du bacille tuberculeux, ou bien d’une contagion produite après la naissance, l’hérédité a une part restreinte mais non douteuse dans l’étiologie de la coxotuberculose.

D’autres circonstances, favorisant l’infection tuberculeuse et pouvant en être considérées comme la cause déterminante, sont souvent faciles à retrouver. L’enfant a été confié à une nourrice tuberculeuse dont le lait peut contenir des bacilles ; le lait d’une vache tuberculeuse peut être parfois incriminé ; ou bien on apprend que l’enfant a contracté une rougeole, une coqueluche, ou bien une scarlatine, quelques mois avant les premiers symptômes de la coxalgie. Ces affections, qui peuvent paraître banales à cause de leur fréquence et souvent de leur peu de gravité, n’en préparent pas moins le terrain à l’infection bacillaire, si même, suivant une autre formule, elles n’ouvrent pas une porte à cette infection, sur quelque point de l’appareil respiratoire ou de l’appareil digestif.

Quant à expliquer la localisation coxale, rien n’est moins aisé. Les conditions mécaniques de la hanche ne sont pas indifférentes : on observe cent tuberculoses de la hanche pour une de l’épaule. C’est que, suivant la remarque de Lannelongue, la hanche supporte le poids du corps sur une surface étroite, tandis qu’à l’épaule le

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membre supérieur au lieu de presser sur le scapulum y est suspendu par sa racine. L’explication a une réelle valeur. Mais alors pourquoi la tuberculose de la hanche est-elle beaucoup plus fréquente que celle du cou-de-pied qui lui aussi supporte le poids du corps?

Les chutes, les coups sur la hanche sont souvent invoqués par les parents ou par les malades eux-mêmes. On ne peut en général accorder une grande importance à ce genre de renseignements. Le traumatisme est une circonstance que l’on croit toujours trouver comme antécédent, lorsqu’on le cherche avec l’idée de lui faire jouer un rôle pathogénique. Parfois cependant, le traumatisme a été manifeste et important, et il s’est produit à une période telle qu’on est amené à se demander comment il a pu exercer une influence. 11 ne crée pas l’infection tuberculeuse, mais rien n’empêche d’admettre qu’il puisse localiser cette infection. Un sujet, déjà porteur du bacille, prend une coxotuberculose après une chute sur la hanche. Cette chute a eu lieu plusieurs semaines ou plusieurs mois avant les premiers symptômes de la coxalgie. Le résultat expérimental de Schüller, qui a pu locar User la tuberculose par des traumatismes sur les animaux, trouve ainsi sa reproduction en clinique.

Si, dans nombre de cas, une recherche minutieuse fait retrouver dans les antécédents des malades les données tout au moins probables de l'étiologie, on est obligé de reconnaître que le plus souvent on reste dans l’incertitude, et l’histoire de la coxalgie commence alors avec les symptômes.

On observe cette affection à tous les âges. Elle est surtout fréquente dans l'enfance.

Bien que la tuberculose congénitale soit scientifiquement démontrée, aucun des faits rapportés comme exem-

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pies de coxalgie congénitale, publiés jusqu’à présent, ne paraît appartenir à la tuberculose.

Plusieurs cas de coxotuberculose ont été observés dans le cours de la première année (Crocq, Brodie, Lannelongue).

Avant deux ans, la coxalgie est rare. Entre cinq et dix ans, elle offre son maximum de fréquence. Jusqu’à la fin de l’adolescence, elle est assez commune. On la rencontre de moins en moins chez l’adulte, à mesure qu’il avance en âge.

Une statistique de Lannelongue, comprenant cent cas chez les enfants, montre la répartition suivante selon l’âge :

de 1 à 2 ans, 5 cas; de 2 à 5 ans, 20 cas; de 5 à 10 ans, 54 cas; de 10 à 15 ans, 21 cas.

A la hanche comme sur toute autre région du squelette, la tuberculose est une affection surtout de la période de développement. A partir du commencement de l’âge adulte, elle devient de plus en plus rare.

Si le jeune âge est une condition favorable à l’infection tuberculeuse, et spécialement à la coxotuberculose, c’est que d’abord les tissus dans le jeune âge et plus particulièrement le tissu osseux des épiphyses à la période de croissance se laissent plus facilement infecter à la pé^ riode de croissance que dans un âge plus avancé. De plus les circonstances prédisposantes agissent plus constamment sur les jeunes sujets. Il suffit de citer l’usage du lait d’une nourrice tuberculeuse ou d’une vache im fectée et l’intervention de la rougeole, de la coqueluche •et de la scarlatine. •

SYMPTOMES

On décrit habituellement trois périodes cliniques ;

1» Une période de début.

2» Une deuxième période, caractérisée par la fixation de la hanche dans une attitude déterminée.

3» Une troisième période, commençant avec les abcès et la luxation.

Rien n'est à négliger dans l’examen des malades au début de la coxotuberculose, car il est a la fois di et important d’établir un diagnostic certain a cette période.

Les deux premiers symptômes susceptibles d eveiller l’attention sont la claudication et la douleur; ils se présentent d’abord sous une forme assez vague, de sorte qu’ils peuvent rester un certain temps inaperçus ou paraître sans importance.

Modes de début. - Certains malades prennent une allure ressemblant à de la fatigue : un jeune enfant, qui eommençait à marcher, réclame obstinément quon le porte sur les bras. Un autre enfant, d’un âge plus avance, se tient à l’écart des jeux de ses camarades et fuit les exercices physiques. Les parents ont remarque une démarché un peu anormale, sans soupçonner aucune affection déterminée. La claudication même apparaît après une marche un peu longue; du reste la fatigue vient plus vite que d’habitude. Enfin d’autres malades éprouvent au niveau de la hanche, plus souvent au niveau du genou, des dou-

SYMPTOMES

leurs plus ou moins vives, trop peu accentuées en général pour nécessiter le repos.

Par exception, la douleur initiale peut se montrer bruyamment. Un jeune garçon de six ans, considéré comme sain jusque-là, est réveillé au milieu de la nuit par un accès douloureux qui dure plusieurs heures; la hanche est le siège d’une extrême sensibilité. Le même accès s’est reproduit plusieurs fois, en général durant la nuit. L’interprétation de ces douleurs a paru difficile d’abord ; mais nous avons vu apparaître les signes d’une arthrite, puis les symptômes caractéristiques de la coxotuherculose. Ce début aigu doit être considéré comme rare. La coxotuberculose commence d’babitude si obscurément, que les malades sont souvent arrivés à un état grave au moment du premier examen médical.

Cependant le moindre trouble fonctionnel, la moindre douleur de la hanche, imposent le devoir d’explorer méthodiquement la région et aussi d’examiner le malade en entier.

Douleur. — La douleur accusée par le malade peut siéger à la hanche, au genou, quelquefois au niveau des deux régions à la fois. Lorsqu’elle affecte la hanche, elle est généralement sourde, obscure et permet aux malades de marcher avec une légère claudication. La douleur du genou est plus vive, les malades s’en plaignent le jour en marchant, et aussi la nuit ; le repos au lit l’exaspère même fréquemment. Elle a fait croire souvent à une affection rhumatismale du genou. Renseigné par l’expérience, on doit constfimment avoir présente à l’esprit la possibilité d’une coxalgie, en présence d’un sujet qui accuse une douleur de la hanche ou du genou, sans signes physiques manifestes.

La douleur à la pression donne des indications beau-

coup plus précises. L’exploration du genou chez un èoxalgique ne provoque pas de douleurs même lorsque le malade se plaint de souffrir au niveau de cette articulation.

Le meilleur moyen d’explorer la sensibilité de la hanche consiste à exercer des pressions directement sur la jointure. Le membre étant placé en extension, on porte les doigts successivement :

1» En avant, dans le pli de l’aine, immédiatement en dehors des vaisseaux fémoraux; on sent là un relief répondant à la tête du fémur recouverte par le psoas.

2“ En dedans, derrière la saillie des adducteurs à une faible distance de la branche ischio-pubienne ; ce point répond à la face interne de la hanche.

Pour examiner sa face postérieure, on fléchit la cuisse et on la porte en adduction de manière à rendre la tête fémorale plus accessible, puis on presse en arrière et audessus du grand trochanter ; à moins d’un embonpoint très marqué, on distingue la saillie de la tête.

Toutes ces pressions doivent être exercées doucement, sans aucune brusquerie, mais en même temps avec une certaine force, l’articulation étant profonde. Pour gagner la confiance du malade, surtout si c’est un enfant, et pour lui permettre de mieux apprécier les sensations éprouvées, il est utile d’examiner successivement et de la même manière les deux hanches, en commençant toujours par le côté sain. A cette précaution, on peut joindre celle de presser d’abord loin de la hanche, en différents points, avant d’arriver directement sur elle. En procédant avec cette prudence et en revenant à plusieurs reprises sur la recherche de chaque point douloureux, on parvient presque toujours à se rendre un compte exact de l’état normal ou anormal. La douleur, accusée directement par les

SYMPTOMES

malades assez âgés pour l’analyser, est indi(juée avec une précision presque aussi démonstrative par les différentes nuances des cris des jeunes enfants. .

En cas de résultat positif, on trouve un, deux ou plusieurs points douloureux.

On a beaucoup préconisé autrefois la recherche de la douleur par la pression ou par la percussion indirectes de la hanche. Un choc était produit sur le grand trochanter, sur te genou en flexion, ou sous le talon, le membre étant en extension. Cette percussion indirecte de l’articulation peut être douloureuse en cas d’arthrite, mais c’est un procédé d’examen fort infidèle.

Claudication. — La claudication peut être tout d'abord intermittente : chez un malade reposé, elle fait souvent défaut ; la fatigue la ramène. Pour peu qu’elle soit sensible, on relève aisément ses caractères. La cuisse du côté malade exécute avec une certaine raideur son oscillation de chaque pas; ses mouvements sont incomplètement libres; à un degré un peu plus marqué, elle fait corps avec le bassin et se meut avec lui, mais on est alors loin du début.

Le malade marchant sur un plancher sonore, les deux pas successifs ont une inégale durée, et les deux pieds font un bruit différent. Le pied du côté malade se pose plus doucement après une oscillation plus longue. Inversement le pied du côté sain touche le sol plus lourdement avec une sorte de précipitation, et il reste plus longtemps posé. L’oreille saisit facilement cette inégalité dans le rythme des pas. C’est aussi en écoutant plutôt qu’en regardant le trot d’un cheval qu’on distingue une légère claudication (signe du maquignon).

La douceur plus grande du poser et la durée plus courte de la foulée (temps d’appui) du côté malade sont des

caractères communs à la plupart des claudications; la raideur de la hanche est plus spéciale aux. affections de cette jointure.

Après la marche, la station mérite d’être examinée. Le malade, mis debout sans appui, se pose de lui-même sur le membre sain dans l’attitude hanchée. Si on l’invite à se tenir également sur les deux pieds, il peut le faire ; mais qu’on le laisse en cet état, il ne tarde pas à reprendre l’attitude hanchée sur le membre sain. Ce symptôme a été observé par divers auteurs; Lannelongue, qui lui accorde une certaine importance, l’appelle volontiers le signe de l’épreuve. En effet le malade, placé debout, à l’épreuve, montre de lui-même le signe en question.

Mouvements de la hanche. — Dans les cas très légers, les symptômes précédents, à peine marqués, peuvent laisser de l’incertitude. L’étude directe des mouvements de la hanchp trompe rarement.

Le malade étant couché sur un plan résistant, sur un matelas dur ou mieux sur une table, dans le décubitus dorsal, une main, de préférence la main droite, saisit l’une des jambes, tandis que l’autre main est appliquée soit sur l’épine iliaque antéro-supérieure du côté correspondant, soit sous la région lombaire. La main qui tient la jambe imprime successivement à la cuisse toutes les variétés des mouvements, tandis que l’autre main indique si le bassin reste immobile ou s’il suit les mouvements de la cuisse.

Comme dans la recherche de la douleur, on peut examiner d’abord les mouvements de la hanche saine, afin que le malade se familiarisant avec ce genre d’exploration cesse d’opposer à chaque mouvement la résistance des muscles. Ensuite chaque mouvement du côté malade est comparé avec le même mouvement du côté sain. La,

SYMPTOMES

flexion, l’adduction, l’abduction et l’extension sont ainsi passées en reYue. En même temps qu’on fléchit la cuisse sur le bassin, on fléchit la jambe sur la cuisse. Pour explorer l’adduction et l’abduction, on met la jambe en demi-flexion, puis on porte le genoü alternativement en dedans et en dehors. Une différence même légère entre la hanche malade et la hanche saine est d’une appréciation facile. Pour l’abduction en particulier, la plus minime résistance des muscles adducteurs devient manifeste.

Le décubitus dorsal nous a paru peu favorable à l’examen de l’extension de la hanche, lorsque ce mouvement n’est que très légèrement modifié. Nous faisons alors coucher le malade sur le ventre et, saisissant d’une main successivement chacune des jambes, mise en demiflexion, nous portons l’extension de la cuisse à son extrême limite, tandis que l’autre main posée sur le sacrum maintient le bassin appliqué sur la table. Avec ce procédé, un léger trouble de l’extension, difficile à démontrer dans le décubitus dorsal, ressort avec évidence.

Cette série d’exploiations est complétée par l’examen des mouvements de rotation.

Les détails précédents nous ont paru indispensables en raison de l’importance qu’offre l’étude des mouvements imprimés ou passifs. Dès le début de la coxalgie, l’étendue de chaque mouvement ou de certains mouvements est limitée. On le voit presque toujours pour l’abduction, pour la flexion et aussi pour l’extension, si l’on emploie le procédé que nous indiquons.

Lorsqu’il s’agit d’un jeune enfant, quelques chirurgiens ont conseillé de le soulever par les aisselles et de le tenir ainsi suspendu, pendant qu’on touche ou qu’on excite légèrement les deux pieds. Le membre du côté sain s’agite, celui du côté malade reste à peu près immobile.'

Ce procédé ne fournit pas un résultat précis comme l’étude directe des mouvements.

Atrophie musculaire. - Le système musculaire est toujours atteint de bonne heure : dès Tépoque ou I on commence à trouver quelques troubles articulaires, 1 amincissement et l’atrophie des muscles de la fesse et de la cuisse sont évidents. Ces deux régions sont aplaties par suite de raffaissemenfdes reliefs musculaires. L’eMitabilité des muscles est partiellement abolie. De même les mouvements réflexes sont diminués, le pincement ou la percussion des muscles provoque plus difficilement des réflexes. La couche cutanée elle-même ne tarde pas à se montrer épaissie et légèrement infiltrée. Le pli formé par le pincement de la peau est plus épais du côté malade que du côté sain.

Engorgement ganglionnaire. — Lannelongue insiste avec beaucoup de raison sur l’engorgement ganglionnaire de l’aine. On trouve presque constamment, dès le début de la coxalgie, un ou deux ganglions du volume d’une noisette, au niveau ou un peu au-dessus de l’arcade de Fallope, en dedans ou en dehors des vaisseaux iliaques. D’autres fois, les ganglions tuméfiés siègent plus bas, dans le triangle de Scarpa. Ici encore il est utile d’examiner comparativement les deux aines. Les ganglions ■ • engorgés sont indolents ou à peine sensibles à la pression. Leur présence a une signification clinique d’une grande importance. Tous les symptômes précédents servent seulement à établir le diagnostic d’une arthrite; ils n’en indiquent pas la nature; l’adénite froide et chronique de l’aine'paraît plus spéciale à l’arthrite tuberculeuse.

Aprèsl’examen de la région de la hanche, on doit cher-

SYMPTOMES

clier sur toutes les parties du corps, et dans les viscères, les manifestations tuberculeuses que l’on peut y rencontrer, afin de confirmer le diagnostic de la nature de l’affection.

Les symptômes décrits comme appartenant à la première période se retrouvent à la seconde période sous une forme plus grave : telles sont les douleurs spontanées, la douleur à la pression, la limitation des mouvements, la claudication, les troubles trophiques. Le tableau se complique de symptômes nouveaux.

Attitude vicieuse .—On est frappé de l’attitude vicieuse du malade. Celui-ci debout se tient dans l’attitude hanchée sur le membre sain. Du côté de la coxalgie, la cuisse est fléchie, le genou également fléchi est éloigné de la ligne médiane et la pointe du pied, tournée en dehors. En regardant le sujet de profil, on peut voir au premier coup d’œil que la région lombaire est anormalement cambrée, la fesse du côté de la coxalgie, saillante, et l’épine iliaque antéro-supérieure, abaissée et portée en arrière. La hanche est en flexion de 20, 45, 90 degrés et même davantage, en abduction de 15 à 45 degrés et en rotation externe.

Pour déterminer exactement le degré de déviation de la cuisse, on place le malade comme à la première période, dans le décubitus dorsal, sur un plan horizontal et résistant. Le membre sain est maintenu dans l’extension pendant l’examen du membre malade. Tout d’abord on applique celui-ci sur le plan de la table, à côté du membre sain, si cela est possible.

En même temps qu’on abaisse ainsi la cuisse, le bassin suit le même mouvement, en tournant autour de son axe

bi-coxal et l’erisellure lombaire augmente au point de

4. Coxotuberculose du côté droit à la deuxième période La cuisse droite légèrement fléchie est portée en abduction. Le pied est tourné en dehors.

laisser entre la table et les lombes un passage libre pour

la main. . . . r. ■

Lorsqu’on ramène vers la ligne médiane le membre fixe en abduction, on imprime au bassin un mouvement de

SYMPTOMES

rotation autour de son axe antéro-postérieur; le côté répondant à la hanche malade s’abaisse.

La rotation du membre se traduit par le renversement en dehors de la pointe du pied. Ainsi, lorsque l’on ramène vers l’axe du corps la cuisse fixée en flexion avec abduction et rotation externe par la contracture musculaire, le bassin, qui suit les mêmes mouvements, s’infléchit en avant et s’abaisse du côté malade; la rotation externe persiste. . .

Pour mesurer le plus exactement possible la déviation de la cuisse, on doit la placer dans une position telle que le bassin et le tronc tout entier se trouvent symétriquement placés sur le plan du lit. On y est arrivé lorsque, le creux sus-sternal, l’ombilic et le milieu de la région pubienne étant en ligne droite et le membre sain normalement étendu, les deux épines iliaques antéro-supérieures se trouvent situées sur une ligne exactement transversale et à une hauteur égale au-dessus du plan du lit. Dans cette attitude, la cuisse forme :

1» Avec le plan du lit un angle longitudinal mesurant la flexion.

2" Avec le plan médian du corps un angle mesurant l’abduction.

Le degré de rotation est indiqué par le renversement du pied en dehors.

Le raccourcissement ou l’allongement du membre à la mensuration ne nous arrêtera pas longtemps. Ces signes sont loin d’avoir l’importance qu’on leur a longtemps attribuée, nous aurons à le démontrer dans la suite. Quoi qu’il en soit, pour mesurer comparativement les deux membres inférieurs, on doit les placer dans une position symétrique relativement au bassin, c’est-à-dire imprimer au membre sain la flexion, l’abduction et la rotation du

membre malade. Cette condition remplie, on mesure de l’épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la malléole interne ou, si l’on préfère, au sommet de la malléole externe. On ne trouve habituellement aucune différence entre les deux côtés, au moins dans les premiers temps. Si plus tard on trouve le membre malade raccourci, on verra que les causes de raccourcissement sont complexes.

Lorsque l’on rapproche sur le plan du lit les deux membres inférieurs, l'un en abduction, 1 autre en adduction, le premier paraît allongé, le second raccourci. Cette proposition qu’on a pris la peine de démontrer autrefois à l’aide de figures tracées géométriquement, se vérifié de la manière la plus simple en portant successivement à droite et à gauche les deux membres inférieurs d’un sujet sain et couché sur le dos. Inutile d insister. A la deuxième période de la coxalgie, le membre malade étant fixé en abduction paraît allongé lorsqu’on rapproche de lui son congénère. Tel est l’allongement dit apparent à la vue.

Quant à mesurer les deux membres dans une attitude asymétrique et à consigner les résultats, c’est obscurcir sans profit une question déjà assez compliquée.

Tout ce qui précède revient à dire qu’à la deuxième période de la coxalgie, le membre du côté malade est fixé dans une attitude vicieuse, habituellement caractérisée par la flexion, l’abduction et la rotation en dehors. Chacune de ces déviations varie du reste quant au degré d’un sujet à l’autre, selon l’ancienneté de l’affection.

Limitation des mouvements. — En étudiant la position vicieuse, nous avons supposé que la hanche était complètement fixée et les mouvements abolis. Le fait se présente en effet au moment des poussées aiguës op

symptômes:

subaiguës d'arthrite, lorsque les malades sont astreints à la marche. Mais dans des conditions opposées, à la suite d’une période de repos par exemple, il reste une quantité appréciable de mouvements. La flexion peut se faire sur une étendue de 20, oO, 45 et même 90 degrés; de même l’abduction et la rotation, sont possibles dans une certaine mesure. On doit procéder à l’exploration des mouvements avec douceur et précaution, éviter toute violence, tout déploiement de force. La moindre douleur que l’on provoque éveille la contracture musculaire et la hanche est immédiatement fixée. C’est dire que la fixation de la hanche est le fait de l’action musculaire. La preuve en est que cette ankylosé apparente cède à l’anesthésie chloroformique. Dès qu’on a aboli les réflexes, les mouvements de la hanche reprennent la totalité ou une grande partie de leur étendue. 11 n’en sera plus de même dans les cas invétérés; alors l’ankylose musculaire aura fait place à l’ankylose fibreuse.

Douleur. — Les douleurs spontanées offrent de nombreuses variétés d’acuité et de forme. Fréquemment l’histoire des malades est la suivante. Un enfant atteint des premiers symptômes de la coxalgie continue à jouer et à marcher comme de coutume. Vient un moment où les symptômes s’accentuent davantage; la douleur, devenue plus vive, nécessite le repos au lit durant quelques jours, quelques semaines au plus. Elle ne tarde pas à se calmer et le malade se remet à marcher avec ou sans béquilles, en boitant plus ou moins. Une nouvelle poussée douloureuse impose une nouvelle période de repos. Puis l’enfant quitte le lit de nouveau et les mêmes alternatives se reproduisentjusqu’àcequeles accidents s’aggravent et que l’affection se complique d’abcès et de fistules. Telle

est la forme la plus fréqueute des phénomènes douloureux. . ,

Un certain nombre d’enfants qui ne sont soumis a aucun traitement, parcourent toutes les étapes de l’alîeclion, depuis le début jusqu’à la luxation et les abcès, sans éprouver une poussée douloureuse assez vive pour empêcher la marche. L’absence de douleur a même pu être en pareil cas la cause ou le prétexte de l’absence de traitement ; les faits de ce genre ne sont pas rares.

On peut leur opposer, il est vrai, d’autres cas dans lesquels la douleur est assez violente pour nécessiter le repos au lit pendant une longue période.

Chez les malades soumis rationnellement au repos pendant toute la durée de la maladie, la douleur, joue beaucoup moins souvent un rôle important ; la plupart d’ratre eux ne souffrent à aucune période. Le plus souvent même, le traitement rationnel, intervenant longtemps après la période initiale de la maladie, supprime rapidement et définitivement les phénomènes douloureux.

- En tenant compte de toutes ces variétés, on peut dire d’une manière générale que la douleur, loin d’être spéciale au début de l’affection, semble toujours prête à se montrer de nouveau, et avec une intensité et une ténacité plus grandes.

. Cri noclurne. — Aux contractures aussi bien qu’à la douleur se rattache un phénomène particulier à la coxplgie, je veux parler de la douleur ou du cri nocturne. Pour l’observer à Berck, il suffit de parcourir durant les;premières heures de la nuit les salles où sont couchés des groupes de quinze à vingt-cinq coxalgiques. Un, deux, trois ou quatre de ces malades endormis depuis quelque temps poussent les uns un gémissement plaintif, les autres un. cri

SYMPTOMES

aigu, font quelques mouvements, puis reprennent le cours de leur sommeil à peine interrompu. Assez souvent un malade fait entendre le même cri plusieurs fois à des intervalles d’une ou deux heures. Vers le matin, le repos devient calme, sans aucun trouble. Le cri nocturne ne s’accompagne en général que d’un demi-réveil ; les malades se rendorment immédiatement. Quelques-uns d’entre eux, en état d’analyser leurs souvenirs oneiriques, racontent qu’ils ont constamment dans leur sommeil le même cauchemar. C’est une sensation de chute, de précipitation dans le vide ou bien d’écrasement, pouvant se reproduire plusieurs fois dans une seule nuit et provoquant toujours le même gémissement et le même demi-réveil.

Une seule explication nous paraît rendre compte de ces symptômes, rêve, cri, demi-réveil. A l’état de veille, les muscles contracturés maintiennent l’immobilité de la hanche. Lorsque le malade s’endort, les muscles euxmêmes subissent l’influence relâchante du sommeil. Le membre, qui était fixé dans une attitude anormale, reprenant une partie de sa liberté, et subissant l’influence mécanique de la pesanteur, peut faire un mouvement de petite étendue mais rapide ou même subit. La douleur légère et vaguement perçue, qui s’ensuit, excite un cri réflexe et même réveille le malade un instant. Les muscles reprenant leur vigilance, tout rentre dans l’ordre antérieur. On conçoit que le même phénomène puisse se reproduire plusieurs fois de suite.

On a donné d’autres interprétations du cri nocturne. Cazin pensait que chez les enfants qui présentaient ce symptôme un abcès ne tardait pas à se montrer*. Le cri