LUXATION EN ARRIÈRE

Lorsque la luxation en arrière se produit, la position de la cuisse change. La flexion persiste, mais l’abduction se corrige peu à peu et fait place à l’adduction. Cette modification résulte de ce que, le point d’appui que le fémur prend sur le sourcil cotyloïdien disparaissant, la tête s’élève et se porte en arrière ; en même temps et

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pour la même raison, le genou se déplace de dehors en dedans.

Ce changement de position est le premier symptôme de déplacement. La flexion n’est pas modifiée, l’adduction est substituée à l’abduction.

On a dit que la rotation en dehors de la deuxième période se changeait en rotation en dedans. Le. fait est trop inconstant pour qu’il soit considéré comme étant de règle. Sur 34 cas de déplacement plus ou moins marqué de la hanche en arrière, que nous avons examinés, 8 fois, la pointe du pied était tournée en dedans; 14 fois, elle était tournée en dehors; 12 fois, il n’y avait aucune rotation appréciable.

Avec l’abduction, le membre malade, rapproché du membre sain, paraissait plus long; avec l’adduction il paraît plus court. C est la répétition de l’expérience que nous avons conseillé de faire sur un sujet sain ; les deux membres inférieurs étant rapprochés mais portés tous les deux à droite ou à gauche, celui qui se trouve en adduction est le plus court. L’allongement apparent de la seconde période a donc fait place à un raccourcissement apparent.

, Les deux signes précédents, adduction et raccourcissement apparent, ne se rapportent qu’indirectement à la luxation, ils ne la démontrent pas.

L’ascension du fémur est indiquée d’une manière directe par la situation du grand trochanter. La ligne droite allant de l’épine iliaque antéro-supérieure à la tubérosité ischiatique, ligne de Nélaton, est le meilleur repère. « Si l’on examine à l’état normal les rapports exacts du grand trochanter avec les diverses saillies osseuses que l’on trouve, sur le bassin, on reconnaît que, si le fémur est fléchi à angle droit avec une légère adduc-

lion, le sommet du grand trochanter répond à une ligne qui partirait de l’épine iliaque antéro-supérieure pour se rendre à la partie la plus saillante de la tubérosité sciatique, et que cette ligne divise la cavité cotyloïde en deux parties égales. Cette ligne répondant au centre de la cavité cotyloïde pourra facilement servir de guide pour apprécier l'étendue du déplacement. En effet, admettons que la tête du fémur soit venue se placer derrière la cavité cotyloïde, cette ligne, au lieu de répondre au sommet du grand trochanter, correspondra à un point plus rapproché de sa base. L’étendue du déplacement se trouvera donc mesurée par la saillie du grand trochanter en arriére de cetle ligne. Nous insistons sur ce signe parce qu’il nous paraît à la fois très propre à faire apprécier avec exactitude les rapports de la tête avec la cavité cotyloïde et parce qu’il est très facile à constater: 11 buflit en effet pour cela, après avoir fait fléchir la cuisse à angle droit, d’appliquer un lien sur les deux points que nous avons indiqués, c’est-à-dire sur l’épine iliaque antérorsupérieureetsur la saillie de l’ischion, et d’explorer la région fessiére du côté sain et du côté malade pour saisir la différence que présente l’un et l’autre côté. » Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire le texte deNélaton. Son procédé, décrit pour les luxations traumatiques, est appliqué avec le même avantage aux déplacements de la coxotuberculose. Il donne des résultats certains, surtout lorsque, suivant le précepte de Nélaton, on a la précaution d’examiner comparativement les deux côtés. C’est d’autant plus nécessaire que, si le repère iliaque est évident et facile à déterminer d’une manière invariable, on peut au contraire marquer la tubérosité de l’ischion un centimètre plus en avant ou plus en arrière. En procédant de la même manière des deux côtés, cette

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cause d’erreur disparaît. On a dit aussi que le grand trochanter dépassait un peu le niveau de la ligne de Nélaton chez les jeunes enfants. Cette notion perd toute son importance diagnostique avec l’exploration bilatérale. Ajoutons encore que pour cet examen les deux membres doivent être placés dans une position symétrique. En effet le grand trochanter s’abaisse et est plus saillant lorsque le membre est porté en adduction. 11 s’élève et en même temps semble s’effacer dans l’attitude opposée.

L’ascension du grand trochanter, qui commence par être à peine appréciable, au-dessous d’un centimètre, atteint fréquemment 15, 20 et même 30 millimètres ; rarement elle dépasse 35 ou 40 millimètres.

On a vu que l’adduction est une cause de raccourcissement apparent (à la vue). L’ascension du grand trochanter augmente la même difformité apparente. Elle se traduit aussi par un raccourcissement à la mensuration (à supposer qu’on puisse mesurer les deux membres dans une position symétrique). Une troisième cause de raccourcissement, aussi bien réel qu’apparent, chez les jeunes sujets, est la diminution de la croissance des os en longueur, dont il a été question précédemment.

Le raccourcissement apparent (à la vue) a donc trois causes : adduction de la cuisse, ascension du grand trochanter, diminution par troubles trophiques de la croissance des os en longueur. Les trois résultats s’additionnant, le talon du côté malade remonte à 3, 4, 6, 7, 8 centimètres au-dessus du talon du côté sain. Nous avons trouvé de 1 à 8 centimètres chez 34 malades qui offraient une ascension évidente du grand trochanter.

A la mensuration, de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole interne, l’influence de l’adduction n’entre pas en ligne de compte puisqu’on doit placer les deux

membres symétriquement; par suite le raccourcissement ainsi apprécié est moindre. Si cette mensuration offre quelque intérêt scientifique, elle n’a pas d’importance pratique.

Le raccourcissement apparent à la vue, c’est-à-dire la différence de niveau des deux talons, est en réalité celui qui nous intéresse le plus, car c’est lui que l’on retrouve lorsqu’on met le malade debout; il représente ce que sera la différence de longueur des deux membres inférieurs lorsque le malade marchera. 11 se traduira par une claudication proportionnelle. C’est lui que le traitement devra corriger.

■ On doit savoir quelle est la part qui revient à chacune des trois causes de raccourcissement apparent, que nous avons énumérées. La diminution de longueur des os ne dépasse guère deux centimètres, trois centimètres au plus ; l’ascension du grand trochanter varie entre un et quatre centimètres; le raccourcissement par adduction atteint deux à quatre centimètres.

Notons dès à présent que la thérapeutique est impuissante contre le raccourcissement par troubles trophiques ; elle agit difficilement sur l’ascension du grand trochanter, lorsque la luxation est un fait accompli et surtout un fait ancien. L’adduction du membre est la cause de claudication, à notre avis, la plus grave, et aussi la plus intéressante pratiquement, puisqu’on peut agir sur elle et qu’on devra s’attacher à la faire disparaître.

Après qu’on a démontré que la tête fémorale est remontée au-dessus et en arrière de son niveau normal, il reste à reconnaître son siège exact. Cette détermination est facile ou difficile, selon l’état des parties molles de la fesse. Lorsqn’un empâtement dur et épais enveloppe' toute la région et masque toutes ses saillies, on ne peut

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sentir directement le relief de la tête fémorale : au contraire celle-ci apparaît évidente au toucher et même à la vue lorsque les muscles fessiers sont simplement atrophiés sans aucune infiltration.

Elle occupe lé plus souvent un point de la fosse iliaque : luxation iliaque ; par exception, elle siège beaucoup plus bas, sur la face externe de l’ischion : luxation ischiatique.

Dans la luxation iliaque la tête fémorale est loin de remonter toujours dans la même direction : on la rencontre le plus souvent au-dessus et en arrière de la cavité cotyloïde, c’est-à-dire en un point plus ou moins élevé vers la partie moyenne de la fosse iliaque. C’est le type communément décrit et du reste le plus fréquent. Cependant, chez plusieurs de nos malades, la tête était beaucoup plus rapprochée de l’épine iliaque antérosupérieure. Nous l’avons trouvée directement au-dessus du cotyle entre cette cavité et l’épine iliaque. D’autres fois elle était placée plus en dehors. Elle peut en somme être luxée sur toutes les parties d’une zone étendue depuis le bord antérieur de l’os iliaque jusqu’à la grande échancrure sciatique. Lannelongue a décrit des cas dans lesquels la tête occupait cette échancrure. 11 ne nous a pas été donné de rencontrer cette variété.

Les différentes situations de la tête, au-dessus et en arriére du cotyle (type habituel), plus en avant prés de l’épine iliaque antéro-supérieure, ou plus en arrière vers la grande échancrure sciatique, se traduisent par autant de modifications dans la position du membre inférieur.

On dit classiquement qu’avec la luxation iliaque, la cuisse est fléchrè; et portée en adduction, et que la pointe du pied est déviée en dedans. C’est en effet ce qu’on observe lorsque la tête fémorale est située au-dessus et en arrière du cotyle, mais si la tête déplacée est plus

voisine de l'épine iliaque antéro-supérieure, la flexion

Fig. 5. — Coxotuberculose avec ascension du grand trochanter de 3 centimètres. Adduction légère de la cuisse et rotation du membre en dehors, luxation de la hanche en haut et en avant.

peut être à peine marquée ou même faire défaut. La rotation du pied en dedans manque, elle aussi, le plus

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souvent dans les mêmes conditions ou même fait place à la rotation en dehors. Au contraire, plus la tête se rapproche de l’échancrure sciatique, plus la flexion et la rotation en dedans sont accentuées.