ABCÈS ANTÉRIEURS

On rencontre ces abcès dans la partie antérieure de la cuisse, sur tous les points de sa moitié supérieure ; ils peuvent aussi occuper la fosse iliaque interne. La diversité de siège, de volume et de.forme pourrait faire croire que leur développement n’est soumis à aucune règle précise. Un certain nombre d’entre eux, en effet, offrent des dispositions exceptionnelles que l’on ne peut prévoir. Plusieurs variétés, au contraire, ont des caractères cliniques assez nets pour mériter une description succincte. On doit connaître leur siège, leur mode d’apparition et d’agrandissement afin de les distinguer dès leur début, et de savoir quel a été leur point de départ lorsqu’ils ont acquis un gros volume.

Abcès cruraux externes ou sous-épineux. — Cette variété est la plus fréquente. La collection se montre à un travers de doigt au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure. Partis de ce point, les abcè|se développent de haut en bas, ainsi que nous l’avons (flt,'dans le triangle limité en dedans par le couturier et en dehors par le tenseur du fascia lata. Ils prennent une forme elliptique très allongée à grand axe vertical, atteignent fréquemment

78 SYMPTÔMES

une longueur de 10, 15 et même 20 centimètres avec une largeur de 5 à 8 centimètres. Oh peut reconnaître . leur présence, dès qu’ils ont acquis le volume d’une mirabelle, d’après les signes que fournit la palpation : tumeur arrondie, fluctuante. Si la tumeur n’apparaît pas immédiatement à la vue, la main glissant à plat sur la cuisse malade sent facilement un relief, indiquant le point précis où il faut chercher la fluctuation. Plus tard la collection devient évidente, et comme elle repose par sa face profonde sur le plan assez résistant du triceps, on établit aisément ses limites précises.

Ces abcès sous-épineux, sous-jacents à l’épine iliaque antéro-supérieure, ne traversent généralement le fascia lata qu’après avoir pris la forme allongée qui leur est propre : ils s’ouvrent sur un point quelconque de leur face antérieure, depuis le voisinage de l’épine iliaque jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. Souvent deux ou plusieurs fistules s’établissent successivement en se rangeant en série verticale. Si l’on a besoin d’explorer ces fistules, on sait à l’avance que le stylet doit être dirigé de bas en haut et qu’il ne s’enfoncera profondément vers l’articulation qu’à une faible distance au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure.

Abcès cruraux internes ou des adducteurs. — Ces abcès prennent naissance en dedans des vaisseaux cruraux dans l’épaisseur des adducteurs. Leur siège est d’abord profond le plus souvent, sauf lorsqu’il est voisin de l’arcade fémorale et du pubis. Dans ce dernier cas, ils deviennent rapidement superficiels et on peut les reconnaître dès qu’ils ont un volume ne dépassant guère celui d’une noisette.

Ces abcès s’ouvrent en différents points : dans le pli

abcès tubercdleux.

inguinal, dans le pli génito-crural, sur la face interne, ou sur la face antéro-interne de la cuisse. Nous avons vu des abcès apparus d’abord dans l’épaisseur des adducteurs arriver sur la face externe de la cuisse en traversaria région du triceps. Cette disposition est exceptionnelle. Comme pour les abcès cruraux e^^temes phisieurs fistules peuvent s’établir successivement, toutes e dirilt vers la hancbe, soit par un trajet commun, soit par des trajets distincts. On observe plusmurs trajets Lsque plusieurs abcès se sont formes lun apres

' ™utre les abcès externes et les abcès internes de la cuisse il Y en a aussi d’autres qui occupent une situation ntermédiL dans le tmnsle de Scarpa.

peu tré,uenls. On sail déji qu'il, commun.quenl avec la hanche, soit en dehors, soit en dedans du tendon du

Abcès antéro-supérieurs ou de la fosse üiaque interne HaberernS qui a décrit ces abcès, les appelle abcès ascendants; Cazin^ les nomme récurrents, terme déjà appliqué par Bouvier aux abcès du mal de Pott prenant une direction ascendante. . • i

Ils peuvent avoir trois origines, dont deux principales. En premier lieu, un abcès crural externe ou crural interne offre parfois un prolongement ascendant qui passe sous l’arcade fémorale en suivant la game du psoas ou la gaine des vaisseaux fémoraux. Cette complication nest pas très rare chez les sujets dont les fistules infectees

1. Haberern, Sur les abcès^ pelviens de la coxalgie. Centralblalt m!ôMdin.%e la coxalgie cotyloïdienne. Thèse de Paris, 1885, p. 151.

suppurent abondamment. .1 ai dit déjà qu un abcès de a fosse iliaque peut se former primitivement a 1 ex,rimute supérieure d’un trajet parti de la hanebe e ayant suivi la gaL du psoas. L’origine de l’abcès est situee au-devant du pubis, sur la capsule articulaire.

Une deuxième variété d’abcès de la fosse iliaque a son foyer primitif à la face interne du petit bassin, au niveau dJ fond du cotyle. De ce point de départ, un trajet a remonté dans la fosse iliaque interne. Nous reviendrons

sur les abcès de cette origine.

Je ne parle pas des abcès cruraux qui ont pénétré dans le bassin à travers le trou ovale. Les exemples en sont rares (1 cas de Gibert).

Les collections de la fosse iliaque sont faciles à reconnaître. Il suffit de chercher leurs caractères, qui sont ceux d’une tumeur fluctuante.

L’ouverture se fait au-dessus de l’arcade crurale, en un .point quelconque de sa longueur. J’ai actuellement en observation à l’Hôpital maritime plusieurs malades atteints de cette variété de fistules. Entre autres, trois enfants ayant subi une résection de la hanche ont longtemps porte^un drain pénétrant par untrajet fessier à travers le cotyle perforé et sortant par une fistule iliaque.

A.BCÈS POSTÉRIEURS OU FESSIERS.

Moins fréquents que les abcès cruraux, les abcès fessiers peuvent naître de deux origines : 1 une habituelle, la face postérieure de l’articulation; l’autre exceptionnelle, la face pelvienne du cotyle perfore.

Nous n’envisageons d’abord que les abcès de la face postérieure de la hanche. On-les reconnaît la comme ailleurs, grâce à la fluctuation. Ce caractère, évident pour

les grosses collections qui distendent la fesse en amincis^ saut la couche musculaire du grand fessier, est au con-, traire d’une recherche délicate, lorsque l’abcès n’a pas dépassé le volume d’une mandarine. Il pourrait alors être confondu avec la résistance propre aux couches musculaires. Pour éviter cette erreur, on doit se rappeler que les muscles donnent la sensation de fluctuation, lorsqu’on place les deux mains sur une ligne perpendiculaire à leur direction. Cette sensation disparaît au contraire si l’on presse sur deux points différents de leur longueur. On prendra donc, en cherchant la fluctuation dans la fesse, la précaution de placer les deux mains ou les deux doigts sur deux points des mêmes faisceaux musculaires, c’està-dire d’exercer des pressions parallèles au muscle et non perpendiculaires. En procédant ainsi, on distinguera avec plus de sûreté un abcès d’un simple empâtement.

Les abcès fessiers peuvent s’ouvrir sur tous les points de la région, plus fréquemment au niveau des faisceaux moyens du grand fessier entre le grand trochanter et l’épine iliaque postéro-supérieure. On trouve assez souvent près de ce dernier point des fistules dont le trajet conduit directement à l’articulation.

Un abcès fessier peut se prolonger à la face postérieure de la cuisse. Chez un de nos malades un trajet parti de la fesse descendait jusqu’à la partie supérieure du creux poplité.

On verra bientôt que certains abcès de la partie postérieure de la fesse viennent du petit bassin.

ABCÈS DU PETIT BASSIN d’oRIGINE COTYLOIDIENNE.

Ces abcès forment un groupe plutôt anatomo-pathologique que clinique. Cependant il nous a paru utile de

tracer brièrement leur histoire telle qu'on 1. suit au lit

'*°No”fnr reviendrons pas sur 1. lésion d'origine, ostéite tuberculeuse pu perloration du cotjlo, m sur .r lrobe très variable qoi donne heu » O» “ ' J ^ riovaor la fosse iliaque interne ou à la parue DoTtèrieure de la fesse. Par exception, ils s’ouvrent dans postérieur nous n’insisterons

pas'sTr ce: îisfulls viscérales, n’en connaissant pas T"rïï£d'originedesaboésdupetitb,s^

,i„ "vTcnt à faire 1. diagnostic des altérahons du tond du 'cotjle, lorsque ces altérations sont devenues sens.ble

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1 C*™, Du toucher rectal dans la coxaipe. Bulletin de VÀca- Jm^Tmédecine, 1881, et «crue de chuurg^e, 1882.