VARIÉTÉS

Dans certains cas, les premiers symptômes sont si peu accentués et ils offrent de si longues périodes de rémission qu’une période assez longue peut s’écouler avant qu’on trouve dans l’examen du malade un ensemble de signes capable d’enlever toute espèce de doute.

Lannelongue explique cette forme « lente et torpide ». D’après lui, un foyer tuberculeux primitif, siégeant a quelque distance de l’articulation, dans la base du col par exemple, rendrait bien compte du faible retentissement articulaire. Les symptômes ne deviennent manifestes qu’à la période assez tardive où la lésion s’est propagée à la hancbe elle-même.

A celle forme à début anormalement lent, on peut opposer la forme à début aigu. Nous avons déjà cité l’exemple d’un jeune garçon chez lequel la coxotuberculose a commencé par une série de crises douloureuses nocturnes rapportées tout d’abord à des troubles nerveux ou au rhumatisme. Mais le tableau de la coxalgie n a pas tardé à devenir évident.

Forme nerveuse. — Lannelongue a décrit une forme nerveuse qu’il appelle coxalgie coxotuberculeuse. Elle peut être considérée comme une variété hystérique de la coxotuberculose. Comme chez le jeune garçon dont je viens de parler, la douleur éclate brusquement, d une manière aiguë, souvent la nuit. Rien ne la faisait prévoir. Elle siège non seulement à la hanche, mais aussi bien au genou et au pied, quelquefois sur les deux membres inférieurs à la fois. Toute exploration exaspère la douleur, qui est accompagnée d’une contracture violente, pouvant s’étendre à la hanche, à la cuisse, à la jambe et au pied du côté malade et même gagner le côté sain.

Ces crises douloureuses durent quelques jours, puis

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cessent complètement. Les périodes de rémission, qui durent plusieurs mois et même une ou plusieurs années, font pour ainsi dire oublier l’idée de coxotuberculose qu’on a pu avoir d’abord, et, lorsqu’une crise nouvelle survient, on est tout .préparé à la rapporter à un trouble nerveux, à l’hystérie. Ce diagnostic peut paraître confirmé par des antécédents nerveux, trouvés dans la famille. Le malade lui-même est capricieux, irritable, sujet à des explosions de gaieté débordante, à des accès de pleurs et de tristesse non expliqués. Trois malades de Lannelongue avaient des tics spasmodiques. On est en présence d’un ensemble de troubles qui ne peuvent être rapportés qu’à une forme d’hystérie.

Cependant, après un certain nombre de crises coxalgiques à intervalles plus ou moins éloignés, la coxotuberculose devient évidente, grâce à l’ascension du grand trochanter, ou bien à l’apparition d’un abcès tuberculeux accompagnant la fixité et l’attitude vicieuse de la hanche.

L’interprétation de ces faits ne paraît pas douteuse d’une manière générale. La tuberculose de la hanche provoque des phénomènes hystériformes chez des sujets prédisposés. Mais on n’explique pas facilement la longueur excessive des intervalles qui séparent les crises coxalgiques. Les symptômes hystériques peuvent aussi survenir ou persister alors que l’altération de la hanche a dépassé la période de début. Leur présence est souvent encore capable, en pareil cas, d’obscurcir le diagnostic. Un traitement rationnel, immobilisation et extension continue, a parfois fait disparaître les troubles dus à l’hystérie et en même temps mis en évidence l’affection tuberculeuse de la hanche.

COXOTUBERCULOSE BILATÉRALE.

CiS COMPLEXES. TOBERCIILOSE MULTIPLE

COXOTUBERCULOSE BILATÉRALE.

Parmi les cas complexes dans lesquels la tuberculose de la hanche se trouve associée, chez le meine malade, a une ou plusieurs autres manifestations ’

^ient se ranger au premier plan la coxotuherculose bila-

''ttte forme n’est pas très rare. J. Ridlon en cite quatorze observations personnelles. Nous en avons rencontie

étaient des enfants d^

dix ans sauf une femme de dix-huit ans. Les nôtres on S ("cas), six et demi, huit, dix et demi, douze (2 cas)

^^Wqri’ajustementohserv^

D ennt nas urises éu même temps. La deuxieme coxalai neut survenir quelques semaines, plus souvent quelques Ss et mLe! coLe chez un de nos malades, quatre

'"orp'eL wfrTpparaître chez un malade coxdgJ^J

et aussi d’autres localisations , tuberculeuses^ B de i

malades a été atteint de coxalgie gauche en ju n 1891, cinq mois après une scarlatine. En octobre de a meme

année survient une coxalgie droite ;

une arthrite tuberculeuse du poignet dioit. Au mois de

mai de l’année suivante, nous trouvons ™e tuberculeuse du coude gauche. La serie semb

'tlmzmm autre malade déjà atteinte de deux coxalgies.

SYMPTÔMES

un foyer tuberculeux s'est montré sur le tarse gauche. On comprend que cent autres combinaisons peuvent être observées. ■

Chacune des deux coxalgies, prise à part, chez le même malade offre peu de particularités remarquables. On a surtout à faire un rapprochement entre la première et la deuxième coxalgie et à montrer les conséquences de la bilatéralité de la lésion. Chez trois de nos malades l’une des cuisses était en adduction, l’autre en abduction. Cette différence entre les deux côtés a pu être corrigée, et les deux membres ont été mis et maintenus dans la rectitude.

La deuxième coxalgie survient quelquefois alors que le malade est déjà soumis au repos pour le traitement de la première. En tout cas, dès que la deuxième coxalgie se développe, la marche devient matériellement impossible et le repos au lit est de nécessité. C’est ce qui explique pourquoi il arrive souvent que la hanche prise la dernière est moins gravement atteinte, et pourquoi aussi, suivant la remarque de Ridlon, elle peut être la première à guérir. Toutefois on ne saurait ériger ces remarques, souvent justifiées, en règle constante. Il v a de nombreuses exceptions.

Quatre de nos malades ont eu des abcès siégeant deux fois sur la hanche atteinte la première, une fois sur la hanche atteinte en second lieu, une fois sur les deux hanches. De même l’ascension du grand trochanter traduisant un certain degré de luxation est bilatérale chez quatre de nos sujets; une fois on ne l’observe que du côté de la première coxalgie.

Chacune des deux co.xalgies associées est-elle plus grave ou moins grave que la coxalgie isolée? Nous ne pouvons résoudre cette question d’une manière absolue. Cependant

COXOTDBERCULOSE BILATÉRALE. 93

nous n'avons vu dans aucun cas la deuxième coxalgie.

Fig. 9. - Coxotuberculose bilatérale non traitée. La hanche gauche, prise la première, est luxée en haut et en arrière avec une. ascen sion du grand trochanter de cpiatre centimètres. La hanche droite est au début de la période de luxation.

s’arrêter à la période de début, bien que le malade ait

SYMPTÔMES

nécessairement gardé le repos dès qu’elle s’est montrée.

Constamment elle a pris les caractères cliniques de la deuxième, sinon de la troisième période. Nous n’avons vu aucun cas léger chez nos malades. On ne peut donc pas soutenir que l’une des coxalgies joue le rôle de dérivatif relativement à l’autre; chacune d’elles offre au moins la gravité de la coxalgie isolée, en général.

Nous n’avons pas vu que l’état général ait été gravement compromis par la bilatéralité de l’affection. J’ajoute même, que celui de nos malades qui a, outre deux coxalgies suppurées, deux autres arthrites tuberculeuses, au poignet et au coude, est actuellement à peu près guéri. Sur la hanche gauche, un énorme abcès trochantérien s’est résorbé sans ouverture à la suite de trois ponctions suivies d’injection de naphtol camphré. Un abcès très volumineux du côté droit, siégeant à la fois dans la fesse et dans l’épaisseur des adducteurs de la cuisse, a guéri complètement après une période fistuleuse de trois semaines. La collection avait été évacuée deux fois par ponction et la poche modifiée par le naphtol camphré. J’ajoute que le poignet droit atteint d’arthrite suppurée a guéri à la suite d’interventions partielles; le coude gauche a repris la plus grande partie de ses mouvements. L’état général, misérable au moment de l’arrivée à Berck, est maintenant excellent. La gravité du pronostic n’est plus constituée que par la difformité des hanches ; les deux trochanters sont élevés de 2 et de 3 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton.

D’une manière générale, l’ankylose fibreuse ou seulement la raideur persistante atteignant simultanément les deux hanches aggrave singulièrement l’état des malades après la guérison du processus pathologique. Nous ne savons si la marche sans béquilles a été un résultat fré-

COXOTUIiERCULOSE BILATÉRALE. 95

quent de la coxalgie bilatérale. En tout cas, la claudicatioif et les difficultés de la marche restent le plus souvent

silicate de potasse.

très notables, même après les interventions opératoires, tentées pour remédier à l’ankylose double.

Deux de nos malades ont une ankylosé fibreuse serrée

95 SYMPTÔMES

des deux côtés. Cinq autres conservent d’un côte ou des deux côtés des mouvements de flexion variant entre 20 et 60 degrés. Le huitième malade atteint de coxalgie double a succombé à des complications viscérales peu de ' temps après son arrivée à Berck.

On n’a pas à compter seulement avec l’ankylose ou avec la raideur articulaire, mais aussi avec l’attitude vicieuse des membres. Ridlon constate que certains malades qu'on a fait marcher avec des béquilles guérissent scissor legged, c’est-à-dire les jambes croisées comme des ciseaux par excès d’adduction. On comprend que cette difformité soit le résultat d’une double luxation

iliaque. . ,

Même chez les sujets (voir fig. 10) traites au repos dans le décubitus dorsal par l’immobilisation et 1 extension continue suivant la meilleure méthode, on n’arrive pas constamment à obtenir une attitude symétrique des deux membres inférieurs. La raideur articulaire ou 1 ankvlose persistante des deux côtés après la guérison occasionne une gêne fonctionnelle d’autant plus grande que la marche effectuée par les seuls mouvements des genoux n’est pas elle-même toujours possible, le patient se tenant à peine en équilibre sur les deux membres inférieurs qui ont une attitude et une longueur différentes.

Nous ne voulons pas, quant à présent, insister sur cette difficile question de pronostic, encore à l’étude, non plus que sur le traitement. Ollier, comme Yolkmann et Langenbeck, conseille la résection de l’une des hanches et l’ostéotomie de l’autre côté dans l’ankylose bilatérale. Si, comme chez la plupart de nos malades, des mouvements de flexion assez étendus ont pu être conservés, on s attache d’abord à développer ces mouvements, a les rendre actifs, c’est-à-dire fonctionnels. Il ne nous est pas démontré