CHAPITRE IV

ÉTUDE CLINIQUE [fin).

Dugsostic. - Difficulté et importance du diagnostic au début. Apnendicite. Coxalgie hysléi’ique. Sacro-coxoluberculose. Mal de Doit avec abcès iliaque. Mal de Doit lombaire associé à la coxolubercu-

Ma'bche. — Guérison à la période de début, guérison avec luxation, avec abcès, avec fistules. ,

Circonstances aggravant la marche de 1 affection. Absence de tia ment, affections générales.

Durée de la coxotuberculose.

Le diagnostic delà coxotuberculose n’est difficile qu à la période de début. L’erreur la plus fréquente consiste à ne pas reconnaître la coxalgie de date récente. Les premiers signes, douleurs de la liancbe et du genou, fatigue, claudication, ont été souvent mis sur le compte du rhumatisme ou d’un trouble de la croissance. Nous ne voulons nier ni le rhumatisme léger de la hanche, ni les douleurs épiphysaires delà croissance. Cependant, toutes les fois que les symptômes connus du début de la coxotuberculôse se présentent même sous une forme atténuée et

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obscure, on ne doit pas s’en tenir aux notions peu précises fournies par les malades ou ceux qui les entourent; l’examen direct et méthodique delà lianclie est de rigueur; il fournit presque toujours les éléments d un diagnostic ou probable ou certain: douleur à la pression, limitation des mouvements, atrophie musculaire, engorgement ganglionnaire. Ce dernier signe a une signification importante. On peut souvent démontrer la présence d une arthrite de la hanche, mais pour affirmer sa nature tuberculeuse, on trouve difficilement des preuves directes. Lannelongue à cet égard insiste sur l’argument fourni par l’engorgement ganglionnaire en faveur de la tuberculose. Nous avons vu nombre de fois la valeur de ce signe vérifiée par la marche ultérieure de l’affection, alors qn au premier examen il pouvait paraître difficile de se prononcer sur le diagnostic.

Parfois les signes du début sont peu nombreux et se présentent sous une forme atténuée. C’est ce qui arrive lorsqu’on est appelé à examiner une coxalgie au début chez un enfant mis an repos depuis quelque temps, bne certaine réserve s’impose. Plusieurs examens successifs peuvent parfois être nécessaires pour acquérir la certitude du diagnostic. ,

Certaines causes d’erreur doivent être signalées. Nous ne revenons pas sur la douleur du genou, qui doit faire penser à la coxalgie. ...

Chez une de nos malades, une appendicite avait ete méconnue et l’enfant avait été envoyée à l’Hôpital maritime pour une coxalgie. C’était une fille de douze ans. A son arrivée à Berck, ne trouvant aucun signe positif de coxotuberculose, constatant au contraire que la hanche conservait l’entière liberté de ses mouvements et était exempte de toute sensibilité anormale, je supposai d’abord

que les signes de coxalgie avaient disparu par l’effet du repos, à moins qu'il ne s’agît de coxalgie hystérique; la malade se trouvait à la période de l’instauration menstruelle. La fosse iliaque droite n’offrait aucun empâtement, mais elle était le siège d’une douleur qui, faute de lésion matérielle évidente, fut attribuée à une névralgie.

Après trois mois de séjour à Berck, cette malade fut prise d’une appendicite aiguë, qui fut opérée le quatrième jour. Les accidents n’avaient pas paru offrir tout d’abord une gravité exceptionnelle. Au moment de l’intervention, des signes de péritonite étaient apparus depuis quelques heures. Une incision de douze centimètres parallèle à l’arcade fémorale et à la crête iliaque, et située à deux travers de doigts au-dessus, fit découvrir une péritonite suppurée à point de départ iléo-cæcal, mais non limitée. L’appendice cæcal, du volume du petit doigt, très court et situé très haut, au-dessus du niveau de la crête iliaque, fut trouvé perforé près de son origine et enlevé après ligature. La cavité péritonéale, envahie par la suppuration, ne pouvait être lavée par la plaie latérale. Une deuxième incision, pratiquée sur la ligne médiane, permit au contraire de pratiquer, dans toutes les parties du péritoine, un lavage très abondant avec une solution boriquée tiède. Le petit bassin contenait une quantité considérable de pus.

La plaie médiane fut fermée complètement par trois étages de sutures. La plaie latérale fut suturée à sa partie . moyenne, et deux gros drains furent placés l’un à son extrémité supérieure au-dessous ducæcum, l’autre à l’extrémité inférieure. Celui-ci pénétrait dans le petit bassin.

Malgré un état général grave, la malade guérit, les deux drains furent enlevés l’un après l’autre, le drain pelvien au bout de cinq jours, le drain sous-cæcal au

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bout de trois semaines. Les deux fistules étaient fermées au bout d’un mois. '

J’ai cité celte observation, bien qu’elle naît en apparence aucun rapport avec la coxalgie. J’ai appris apres l’opération, par les renseignements de la mère, que la malade avait éprouvé à deux reprises, durant les quatre mois qui avaient précédé l’arrivée à Berck, des douleurs dans la région de la hanche droite avec une claudication de plusieurs semaines. Ces accidents avaient été attribués à une coxalgie.

Gibney ‘ a attiré l’attention sur les erreurs de ce genre. La douleur de l’appendicite peut en effet être rapportée à la hanche droite, et la claudication qvec flexion et abduction de la cuisse parait aussi pouvoir être rapportée, à première vue, aune arthrite coxo-fémorale. 11 n’est pas douteux cependant que l’examen direct de la fosse iliaque aurait fait découvrir l’empâtement péri-cæcal.

La coxalgie hystérique a un ensemble de signes propres • brusquerie du début, acuité et caractère superficiel des douleurs, extension des contractures musculaires à la région du genou et même à la région du cou-de-pied, claudication exagérée et irrégulière, absence d’atrophie musculaire et d’adénopathie inguinale; stigmates d’hystérie sur d’autres régions. Lorsque le tableau est complet, la confusion entre l’affection hystérique de la hanche et la coxotubefculose est facilement évitée. Mais on doit avoir présentes à l’esprit un certain nombre d’observations, dans lesquelles 1 ensemble des symptômes semblait d’abord appartenir à l’hystérie et cependant la tuberculose fut démontrée ultérieure-

1 Gibney Peritvphlitis in children illusirating poinis in the differential diagnosis of liip disease. American Journal of médical sciences, 1881, p. 119.

ment par le développement d'un abcès. La tuberculose avait provoqué des phénomènes hystériformes chez des sujets prédisposés. Les hésitations du diagnostic ont parfois duré longtemps, plus d’une année par exemple, jusqu’à ce qu’une complication, comme un abcès, ait tranché la difficulté.

D’une manière générale, l’absence de l’atrophie musculaire, l’absence de l’adénopathie de l’aine, le caractère spécial des douleurs, qui, au lieu d’être mises en relief difficilement par la compression profonde de certains points de la hanche, s’exaspèrent au moindre frôlement de la peau, et enfin les caractères généraux de l’hystérie sur lesquels je ne veux pas insister, laissent peu de doute après un examen méthodique. On doit seulement savoir ne se prononcer qu’avec une certaine réserve, surtout chez les enfants, toutes les fois que l'affection se présente sous une forme clinique anormale. Lorsque le soupçon de tuberculose ne peut être complètement écarté, les déterminations à prendre sont dictées surtout par la crainte de voir une coxotuberculose méconnue s’aggraver par défaut d’un.traitement approprié.

Les principales difficultés de diagnostic se rapportent ci la première et à la deuxième période de l’affection tuberculeuse.

La sacro-coxalgie peut donner lieu à des symptômes rappelant la coxotuberculose. La position vicieuse de la cuisse et la contracture sont analogues; la claudication est à peu près,la même dans les deux cas. Mais l’exploration directe fournit habituellement les éléments d'un diagnostic certain. Au niveau même de la hanche, on ne trouve ni les points douloureux caractéristiques de la coxalgie, ni la moindre trace d’empâtement. La douleur est localisée, en arrière au niveau de l’interligne articulaire.

au voisinage de l’épine iliaque postéro-supérieure et sur le trajet d’une ligne verticale passant en dedans de celte saillie et descendant jusqu’à l’échancrure sciatique. Le toucher rectal peut aussi révéler un point douloureux au niveau de l’aile du sacrum ou de la symphyse sacroiliaque. A la période des abcès, la confusion est beaucoup plus facile à éviter. . .

Un mal de Pott, compliqué d’abcès iliaque ou iléo-femoral, s’accompagne assez fréquemment d’une fixation de lahauche dans une attitude anormale analogue à celle de la coxalgie. Si le trajet de l’abcès est étroit au niveau de la fosse iliaque, s’il se dilate au-dessous de l’arcade fémorale et forme une collection dans l’épaisseur des adducteurs, dans le triangle de Scarpa, à la face externe de la cuisse ou' même dans la fesse, la ressemblance devient plus trompeuse. La hanche, fixée par la contracture musculaire et entourée par un abcès, semble altérée elle-même, si l’on s’en tient à un examen superficiel. La présence de Pabcès peut occasionner une certaine douleur à la pression. Une erreur est fréquemment commise dans les cas où la gibbosité du mal de Pott fait défaut. En pareil cas un examen attentif est nécessaire.

On ne doit au reste jamais oublier, à propos de la coxotuberculose, de faire coucher le malade sur le ventre et d’explorer la sensibilité du rachis à la pression sur les apophyses épineuses et sur les gouttières vertébrales, et de vérifier si la colonne lombaire a, conservé la souplesse normale de ses mouvements. En avant, la main doit s’enfoncer dans la fosse iliaque interne pour constater son intégrité.

En cas de gibbosité, le défaut d’examen peut seul faire méconnaître le mal de Pott. Il ne reste plus qu’à déter-

miner si les troubles de la hanche sont symptomatiques de la lésion vertébrale ou liés à une arthrite coxo-fémorale. Tout en reconnaissant que la présence d’un mal de Pott engage à rapporter l’ahcés de la racine de la cuisse à la lésion rachidienne, on sait, par l’examen de certains malades, combien il est difficile parfois de démontrer l’intégrité de la hanche. L’exploration sous le chloroforme peut devenir indispensable si l’on veut se prononcer avec certitude.

A la période des fistules l'exploration du trajet avec un instrument flexible, comme une bougie uréthrale en gomme, permet presque toujours de remonter sans aucune difficulté jusqifà la partie supérieure de la fosse iliaque, sinon jusqu’à la lésion rachidienne. 11 est par là même évident que la hanche n’a rien à faire avec la suppuration.

Si nous insistons un instant sur le diagnostic des troubles coxo-fémoraux, symptomatiques du mal de PoU, c’est qu’il faut examiner les malades sans aucun parti pris : nous avons vu la coxalgie évoluer en même temps qu’un mal de Pott lombaire, et les symptômes des deux affections semblaient se confondre. On aurait facilement rapporté les symptômes coxalgiques à l’altération rachidienne. ün de nos malades de l’Hôpital maritime, atteint d’une énorme gibbosité lombaire, a subi d’autre part, il y a un an, une résection de la hanche gauche. La plaie opératoire était guérie depuis longtemps, d’une manière complète, lorsqu’il y a deux mois un abcès tuberculeux s’est développé au-devant de la hanche opérée. Au premier ahord j’étais porté à croire que l’origine de cet abcès devait être la hanche, le mal de Pott n’ayant occasionné aucun trouble depuis plusieurs années. Cependant un empâtement de la fosse iliaque du côté correspondant à

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l’abcès et une fluctuation profonde transmise de la cuisse à la fosse iliaque, ont permis de rattacher l’abcès à une poussée nouvelle de l’altération rachidienne. L’examen de la cuisse du côté opposé a du reste fait découvrir un deuxième abcès provenant de la colonne lombaire. J’ajoute que ces deux abcès ont disparu avec une rapidité surprenante après trois ponctions suivies d'injections de naphtol camphré.

Dans un autre ordre d’idées, la luxation congénitale a été assez fréquemment confondue avec la tubercidose de la hanche. Le diagnostic entre la coxotuberculose et la luxation congénitale de la hanche, se présentant sous sa forme habituelle, est sans aucune difficulté en général. Dans la luxation congénitale, tous les mouvements, sauf l’abduction, sont libres ; le malade, malgré une claudication très marquée, porte le poids du corps sur le membre malade avec une assurance et une confiance que ne montre pas le coxalgique. A chaque foulée, le grand trochanter du côté luxé s’élève dans la fosse iliaque, puis il s’abaisse pendant l’oscillation du membre correspondant. On peut imprimer à la tête du fémur des mouvements d’avant en arrière et d’arrière en avant, de même que les mouvements d’ascension et de descente. Les commémoratifs ajoutés à tous ces signes rendent une méprise difficile à commettre après un examen attentif.

Cependant la coxotuberculose guérit quelquefois avec une luxation permettant des mouvements très étendus, et offrant plusieurs caractères de ressemblance avec la luxation congénitale, si l’on s’en tient aux signes physiques. En effet, la pseudarthrose mobile ou même flottante, consécutive à la coxalgie, laisse parfois une grande liberté à la flexion. Nous avons vu ce mouvement conservé avec toute son étendue chez quelques malades. Une

fois même, une enfant, guérie d’une coxalgie, faisait aisément passer son jarret derrière son épaule, la flexion était possible au delà des limites normales. C'est là un fait exceptionnel; habituellement la flexion est incomplète. L’extension est à peu près toujours limitée, et se fait dans une étendue moindre que la flexion. L’adduction est libre, seule l’abduction est impossible. Dans la luxation congénitale, la flexion, l’adduction et généralement l’extension sont complètes; l’abduction est, comme après la coxalgie, empêchée par l’ascension du grand trochanter dans la fosse iliaque externe. La différence principale entre la pseudarthrose post-coxalgique et la luxation congénitale, en ce qui concerne les mouvements, consiste en ce que l’extension, complète d’iiabitüde dans le deuxième cas, estlimitée dans le premier ; et,si ce caractère différentiel fait défaut, parce que l’extension est complète après la coxalgie, ou parce qu’elle est incomplète dans la luxation congénitale, deux éventualités qui se présentent parfois, on peut éprouver un certain embarras.

Lorsqu'on imprime des mouvements de rotation à la cuisse, en même temps qu’on applique une main audessus du grand trochanter, on constate, dans l’une et l’autre luxation, la mobilité de la tête d’avant en arrière, ün.peut également imprimer des mouvements d’ascension et de descente au grand trochanter dans les deux cas.

Nous avons observé quelques malades chez lesquels il était difficile de déterminer, d’après les caractères précédents, à laquelle des deux affections on avait affaire. Le diagnostic est en général établi par les antécédents du malade ; on apprend que la coxalgie a commencé chez un sujet qui, auparavant, marchait sans claudication, et que la luxation congénitale s’est manifestée dès que l’en-

faut s’est mis à marcher. On n’est donc exposé à éprouver une certaine hésitation qu’en l’absence de ces renseignements.

L’existence antérieure ou actuelle d’un abcès, la présence d’une ou plusieurs cicatrices, viennent souvent supprimer toute incertitude.

Le diagnostic entre la coxoluherculose et la luxation congénitale, facile généralement, malgré tout ce qui vieni; d’en être dit, peut au contraire imposer parfois une certaine réserve. Nous faisons allusion aux malades atteints de luxation congénitale compliquée d’arthrite, lleconnaître, par la recherche des antécédents, la présence d’une luxation congénitale, est généralement chose aisée. Mais on sait que cette difformité devient assez souvent douloureuse, qu’elle se complique parfois d’arthrite, do raideur de la hanche. Lannelongue a rencontré des cas de coxotuberculose greffée sur une hanche déformée congénitalement. On conçoit qu’alors un diagnostic rigoureux ne peut être établi que d’après les résultats d'une analvse minutieuse et délicate des antécédents, de la marche des symptômes, et des caractères physiques.. Si l’existence d’une luxation de naissance a été reconnue antérieurement, on peut se trouver en présence des signes cliniques de la coxalgie, douleur, raideur, empâtement, adénopathie, etc., modifiés dans leur aspect par l'état anormal de la hanche. Une certaine sûreté de discernernent est indispensable pour faire la part de ce qui appartient à la déformation articulaire et à la tuberculose, et de même pour distinguer la coxotuberculose d’une arthrite rhumatismale ou des douleurs résultant de la fatigue chez les sujets atteints de luxation. La luxation bilatérale en particulier expose fréquemment à des

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périodes de douleurs, occasionnées surtout par la fatigue ; il n’est pas difficile de s’en assurer.

En résumé, le diagnostic entre la luxation congénitale et la coxalgie n’offre d’habitude aucune incertitude. Avec quelque expérience, on distingue au premier coup d’œil la claudication de la coxalgie, de la claudication spéciale aux sujets atteints de luxation. Au contraire un examen méthodique et complet devient nécessaire dans les faits complexes, soit de coxalgie guérie avec pseudarthrose mobile, soit de luxation congénitale accompagnée d’arthrite.