MARCHE ET PRONOSTIC

La tuberculose de la hanche est vieille déjà de plusieurs semaines, peut-être même de plusieurs mois, lorsque ses premiers symptômes se montrent. Cachée dans l’épaisseur du fémur ou de l’os iliaque, la lésion tuberculeuse primitive est restée latente aussi longtemps que l’articulation est demeurée indemne. Lorsqu’une mort accidentelle permet de faire l’autopsie de la coxotuberculose à sa période de début clinique, on trouve dans l’une des surfaces articulaires un foyer caséeux ou même un petit séquestre, lésions dont le développement a sans aucun doute précédé de plusieurs semaines, sinon de plusieurs mois, les premiers symptômes de date récente.

Cette remarque a un intérêt au Ire que celui de la constatation scientifique d’un fait. La coxotuberculose est déjà invétérée à l’époque où son diagnostic peut être fait,

TEIUIIKAISOXS.

et si les signes ont tout d’abord une apparence bénigne.

ils n’en traduisent pas moins la présence d’une lésion déjà ancienne, d’une lésion qui ne peut être réparée

,1, marche.

traitement "" „n„enœ fort indirecte sur

laires consecutifs, n a q arguments

poilrimerie pronostic grave et durée de la

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Lnche sont alors assez peu marquées, pour que dugnostic ait été ®°''"7rrel3atr^anive àBercken 1892.

ÎÏÏ nsL continue durant quatre mois, pour un

cot S au début. Au moment de l’arrivée a Berck ou ne trouve d’autres traces de l’affection quune legp diminution des mouvements principaux de la hanche,

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mais il n’a éprouvé aucun symptôme nouveau. (Voy. ho-

^^Une miede l2 ans entre à l’Hôpital maritime en janvier 1892, avec le diagnostic de coxalgie «"^lenne^ te début de l'affection remonte a plus d un a . l^alata sfi^plement été mise -.^p^^ux^ou

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Fig-- 12. — Sujet d

la lig. l'>^arec la cuisse droite flécliie à angle

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cas analogues, considérés comme autant d’exemples de coxalgie guérie à son début.

On pourrait objecter que le diagnostic samment démontré. Mais les faits sont

n'est pas suffitrop fréquents

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pour que l’erreur soit constante. On aurait plus de raison primer un doute sur la solidité de la guérison. Ce doute, nous l’avons exprimé nous-mêmes, «t ^ n’ont pas été soumis par nous au repos, c est p^ suite de circonstances indépendantes de notre volonté. Nous croyons, en effet, que même après une remission complexe des symptômes, durant une période d un an, un malade ne saurait encore être considéré comme entièrement a l-abri d’un retour offensif de la coxotuberculose et on ne doit accueillir qu’avec réserve un pronostic defmitivement favorable. Mais il en sera ainsi à ^

de la coxalgie. On ne saurait du reste mer les cas d

guérison définitive datant de plusieurs années et, dans

are ques-uns de ces cas, l’absence de troubles onc- Tonnels démontre que la maladie a guéri à la pe.iode de début Actuellement ces faits heureux sont exceptionnels.

Nous ne saurions dire combien de coxotuberculoses guériraient sans laisser de traces graves, si tous les Llades étaient régulièrement soumis aux moyens ^ traitement actuellement à notre disposition. Le nombre en serait assurément considérable, mais on est reconnaître que parfois, malgré 1 - Précautions et les soins les mieux entendus, les lésions s’aggravent e qu on Yoit survenir les symptômes de la deuxieme peiiode.

Aussi ne faut-il pas s’étonner que cette progression d., la maladie soit la règle habituelle, lorsque le« ma ade^ sont longtemps abandonnés à eux-memes sans traitc-

™ A k deuxième période, caractérisée par la fixation du membre dans une attitude vicieuse, sans luxation et sans abcès, la coxotuberculose peut encore guérir sans laisseï de troubles fonctionnels graves. Sous l’influence du traitement, les phénomènes douloureux disparaissent, les

TERMINAISOKS.

mouvements reprennent en grande partie leur liberté, et cette amélioration persiste jusqu’à la guérison. L’atro-

Fig. 13. — Coxotuberculose compliquée de plusieurs fistules et d’une luxation en haut, guérie sans intervention, avec un raccourcissement de 5 centimètres.

phie musculaire, avec une étendue incomplète des mouvements, est la seule trace pathologique qui persiste.

MARCHE

Lorsque l’ankylose par contracture musculaire est ancienne, les surfaces osseuses sont déformées, la capsule articulaire est rétractée, de môme que les aponévroses de la cuisse : la mauvaise position de la cuisse ne peut être corrigée par le repos et l’extension continue, on est obligé de recourir à des moyens chirurgicaux. La guérison est souvent obtenue sans autre complication, mais avec un certain degré de raideur articulaire ou même avec une ankylosé fibreuse, plus ou moins serrée.

Cette ankylosé est surtout périarticulaire. Nous avons rappelé précédemment les observations de Lannelongue et de Volkmann dans lesquelles l’hypertrophie de la capsule fibreuse atteignait des proportions si remarquables sans soudure des surfaces articulaires. Ce genre de lésions permet encore quelques mouvements articulaires, lorsque la contracture musculaire a disparu. L’ankylose osseuse est une exception rare.

La luxation de la hanche et les abcès, évités en général par le traitement, sont des complications babituelles chez les malades qu’on a laissés marcher.

Un abcès peut survenir sans luxation, de même qu’une ascension considérable du grand trochanter sans abcès est fréijuente. La luxation survient rarement dans les six premiers mois, mais, elle devient fréquente dans lescoxalgics non traitées et datant d'une ou de deux années. La plupart des malades qui arrivent à l’Hôpital maritime sont déjà atteints depuis fort longtemps, et le traitement n’a presque jamais été fait de bonne heure, ou bien il a été interrompu par suite de circonstances diverses. Aussi la luxation est-elle une complication presque habituelle ';hez eux.

Ce qu’on vient de dire de l’influence du traitement sur /a pathogénie de la luxation peut en grande partie être

TERMISAISOÎN’S.

appliqué aus abcès. Celle complicalion, exceptionnelle chez les enfants traités dès le début, est très fréquente dans le cas contraire. Nous observons souvent des abcès chez les malades dont le traitement a été interrompu pi'ématurément, chez ceux, par exemple, qui sont trop tôt autorisés à marcher.

Nous avons déjà indiqué la gravité très différente de la luxation et des abcès. La luxation n’empêche pas la guérison, elle ne la retarde même pas, et cette guérison n’est pas moins solidèment acquise que pour les coxalgies qui n’ont pas dépassé la deuxième période. La difformité consécutive est toujours sérieuse. Un raccourcissement fonctionnel dont nous avons indiqué les causes comj)lexes, adduction, ascension du fémur, arrêt de l’accroissement des os, est le fait le plus grave. La hanche luxée n’est pas ankylosée, on pourrait presque dire au contraire que plus le déplacement est considérable, plus les mouvements sont étendus.

Nous nous sommes déjà longuement expliqué sur la gravité des abcès et des fistules. On verra que certains modes de traitement parviennent souvent à obtenir la guérison des abcès sans ouverture. La résorption spontanée est aussi possible, mais elle est rare et fort lente.

A la période fistuleüs'e, la guérison spontanée, je veux dire sans intervention opératoire, est possible et même fréquente. Mais elle n’est pas la règle, et lorsque après l’établissement d’une première fistule, la suppuration reste abondante, que de nouveaux abcès, puis de nouvelles fistules se forment successivenient, la santé générale ne tarde pas à être gravement atteinte par la dégénérescence des viscères, foie, reins, etc.

MARCHE

CIRCOÎiSTASCES AGGRAVAKT LA MARCHE DE LA COXALGIE.

En premier lieu, il faut placer l’absence ou l’interruption du traitement ; causes principales de la luxation et des abcès.

Toutes les causes de dépression de la santé générale retentissent sur la coxalgie. Nous avons observé une aggravation évidente après la rougeole ou la coqueluche. Ces affections qui, comme la scarlatine et la diphtérie elle-même, peuvent préparer le terrain à toutes les tuberculoses et spécialement à la coxalgie, exercent aussi une influence aggravante sur cette affection lorsqu’elle est déjà apparue.

Dans le même ordre de faits, il convient d’ajouter tous les vices d’hygiène : confinement, défaut de lumière, insuffisance ou pauvreté du régime.

La constitution des sujets joue-t-elle un rôle dans la marche de la coxotuberculose? Gela est probable. Mais il est toujours difficile de déterminer son mode d’action.

On dit que la tuberculose viscérale affecte une marche particulièrement grave chez les sujets à chevelure rouge. Nous avons actuellement deux de ces Vénitiens en traitement à l’Hôpital maritime pour la coxotuberculose. L’un est un garçon de treize ans qui a subi la résection de la hanche il y a un an. Au moment de l’opération, il avait trois fistules dans le pli de Taine et un énorme ahcès dans la région fesslère. Les suites opératoires ont été heureuses malgré une reproduction abondante de fongosités dans la cavité de l’abcès fessier. L’élat général, très déprimé autrefois, est devenu e.xcellent. Localement il ne reste qu’une fistulette inguinale, que Ton panse tous les dix jours. La guérison est assurée. L’autre malade est

une fillette de neuf ans : la coxalgie est bilatérale. Dans ces deux faits, l’affection a pris une forme grave, mais on ne saurait en tirer aucune conclusion générale.