TRAITEMENT DES ABCES TUBERCULEUX

constance ponr évacuer complètement le contenu de l’abcès — mélange de liquide puriforrae et de liquide médicamenteux, puis on nettoie soigneusement la peau et on referme au collodion. Presque toujours l’orifice du trocart se cicatrise après cette évacuation, ce qui permet ultérieurement de faire une nouvelle ponction sur un autre point. Cette manière de procéder nous a paru de beaucoup supérieure à celle qui consiste à laisser la fistule ouverte. Cette fistule persistante expose à l’infection pyogène, à la moindre faute de pansement. A la longue cette infection est pour ainsi dire inévitable.

Dans les cas où l’on n’a pu empêcher la fistule de s’établir, deux éventualités sont possibles. Ou bien l’abcès a perdu, par suite de f action du liquide injecté, sa communication avec la hanche et alors la fistule se ferme rapidement; ou bien cette communication persiste. Dans ce dernier cas, la fistule expose à tous les accidents de la suppuration proprement dite : écoulement plus ou moins abondant d'un pus infectieux, rétention du pus, formation de nouveaux abcès, altération de l’état général. Toutes ces conséquences ont été précédemment exposées. C’est pour les éviter que nous nous rattachons à la méthode des injections modificatrices.

Cette méthode moins brillante peut-être en- apparence, moins rapide dans ses effets thérapeutiques que l’incision et le curettage, nous semble cependant mériter la préférence, elle expose moins aux fistules persistantes.

Par l’incision, même suivie, du curettage on ne fait malheureusement qu’une opération incomplète, parce que l’abcès communique avec l’articulation et qu’à moins de pratiquer la résection de la hanche, on n’enlève pas toute la lésion. Cette communication n’empêche pas toujours une réunion par première intention, mais l’abcès ne tarde

d5i TRAITEMENT DES ABCÈS TUBERCULEUX,

pas à se reproduire. Si la réunion par première intention a échoué par suite de l’écoulement du pus venant de l’articulation, une fistule s’établit. Cette fistule persistante ne manque guère de se former après une deuxième ou une troisième incision. Aussi, en dehors du cas exceptionnel d'abcès indépendant de la hanche, cas difficile à reconnaître d’avance, l’incision et le grattage conduisent-ils à la fistule et c’est ce qui nous y fait renoncer. L’incision n’est indiquée que lorsqu’un abcès infecté et devenu douloureux a revêtu les caractères de l’inflammation et que son ouverture spontanée est reconnue inévitable. Pour les abcès tuberculeux non modifiés, non infectés, elle doit être rejetée.

Le seul moyen réellement curatif des abcès tuberculeux delà coxalgie, que nous ayons actuellement à notre disposition, est l’injection modificatrice avec l’iodoforme ou le naphtol camphré comme agent antiseptique. Ce n’est pas que nous n’admettions l’efficacité des autres antiseptiques, tels que l’acide phonique, mais ils nous semblent plus dangereux et leur action est moins sûre.

En résumé, en présence d’un abcès profond et de petit volume, il est permis de s’abstenir d’auqune intervention en se contentant d’immobiliser la hanche. Si cet abcès augmente de volume ou même reste indéfiniment stationnaire, on a recours à la ponction suivie d’injection. Plus de 75 pour 100 des abcès guérissent par ce moyen sans fistules. Un certain nombre de fistules guérissent rapidement. D’autres fistules, conservant leur origine articulaire, persistent et constituent les insuccès.

La guérison d'un abcès symptomatique est un résultat très favorable sans aucun doute. Mais elle n’est pas synonyme de guérison de la coxalgie. La complication seule

TIWITLIILM DES FISTULES

a disparu, l’arthrite non guérie exige les moyens de traitement de la deuxième période.

TRAITEMENT DES FISTBLES.

Les fistules exigent un traitement différent selon leur gravité.

Une fistulette ne donnant lieu qu’à un écoulement minime de pus ne compromet pas la santé générale. On la recouvre d’un pansement antiseptique bien fixé et le malade est immobilisé suivant les règles habituelles. Aucune intervention chirurgicale n’est alors indiquée. Mais les pansements doivent être faits avec soin, maintenus rigoureusement et renouvelés en temps utile. On ne peut oublier que la fistulette expose le malade à une infection extérieure, source d’accidents graves de toutes sortes. Les précautions sont encore plus rigoureusement nécessaires si l’on a des raisons de penser que le trajet flstuleux conduit jusqu’à l’articulation.

Lorsqu’une fistule articulaire suppure abondamment, l’application de pansements superficiels ne suffit plus. Si l’on reconnaît que l’abondance du pus soit attribuable aux sinuosités et aux diverticules du trajet, on régularise le drainage. Cette Intervention demeure incomplète, et la suppuration est rarement réduite en quantité dans de notables proportions. La raison en est que l’articulation de la hanche se prête mal par ses dispositions anatomiques à un drainage parfait. Un drain debout ne permet pas un lavage antiseptique de l’articulation, même lorsqu’il arrive jusqu’au voisinage immédiat de la cavité articulaire, et 011 obtient des résultats meilleurs par un drainage en tunnel ; encore la cavité de la hanche, occupée

TliAlTKMUNT DES FISTIJEES.

par la têf.e fémorale, est-elle diffiuile à nettoyer. C est là un fait dont nous avons maintes fois vérifié l’exactitude. 11 ne faut donc pas trop compter sur les effets du drainage.

Ce n’est pas à dire que la suppuration ne puisse parfois être diminuée rapidement par ce moyen et réduite à un écoulement minime. On observe assez souvent des améliorations spontanées, je veux dire sans intervention aucune, chez des sujets porteurs de plusieurs fistules avec une suppuration diffuse. Nous voyons à l’Hôpital maritime plusieurs coxalgiques qui ont été soumis à un traitement très irrégulier et qui portent autour de la hanche trois, quatre cicatrices et quelquefois davantage; les enfants n’ont subi aucune sorte d’opération et cependant la suppuration s’est tarie sous l’influence exclusive du milieu. Je ne saurais citer un exemple plus frappant de cette terminaison heureuse que celui d’un entant admis à Berck en 1889 à l’âge de quatre ans. A l’époqué de l’entrée, Cazin décrit une coxalgie avec plusieurs fistules, de l’albuminurie et un état général qui fait écrire en note que cet enfant n’aurait pas dû être admis à faire le voyage de Berck.

Nous retrouvons cet enfant plus de deux ans après. Aucune sorte d’opération n’a été pratiquée. Cependant l’albuminurie a disparu, l’état général est très bon et la suppuration réduite àune fistulette insignifiante ; le malade se promène avec des béquilles. 11 a été réclamé récemment par sa famille. Au moment de sa sortie la guérison semble devoir être assurée moyennant quelques soins.

On ne peut espérer que les succès de ce genre soient fréquents. Souvent la suppuration résiste à tous les soins que l’on prend pour assurer le drainage et la régularité des pansements. L’état général s’altère et on n’arrête la