LÉSIONS DES CARTILAGES ET DES OS A UNE PÉRIODE AVANCÉE

Lorsque la coxotuberculose n’est plus à, la période de début, et qu’elle a passé par différentes phases cliniques qui ont duré en général un, deux, trois ou quatre ans, qn trouve des altérations anatomiques, très variables quant aux détails, mais, pouvant presque toujours être facilement distinguées en deux variétés : d’une part, les altérations produites directement par le processus propre, à la tuberculose; d’autre part, les altérations de cause mécanique. Les lésions tuberculeuses, proprement dites ne paraissent à première vue être soumises à aucune loi dans leur mode d’extension; l’ulcération des surfaces osseuses qui en résulte, procédant avec la même irrégu-

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larité que le lupus sur la peau, est formée d’un ensemble de dépressions et de loges remplies de caséum, de fongosités ou de séquestres. Le développement des altérations d'oi’igine mécanique se fait au contraire d’une manière régulière et en quelque sorte invariable : la tête fémorale et le cotyle s’ulcèrent sur les points où ils se compriment réciproquement.

Chez certains sujets les déformations mécaniques des surfaces se montrent d’une manière presque exclusive, tandis que chez d’autres ce sont les lésions tuberculeuses proprement dites qui prédominent. L’association en proportions diverses des deux sortes d’altérations est ' d’ailleurs le fait habituel.

Lésions tuberculeuses ■proprement dites. — L’action directe du processus tuberculeux produit sur l’extrémité fémorale et sur le cotyle les déformations les plus variées et les plus irrégulières.

La tête et le col du fémur, et quelquefois aussi une partie de la diaphyse, sont altérés dans leur structure et dans leur forme extérieure. Des coupes, pratiquées au coutèau suivant le conseil de Lannelongue; font découvrir dans leur épaisseur des taches d’infiltration tuberculeuse, des cavernules, des séquestres. Ces foyers sont les uns clos de toutes parts, les autres ouverts plus ou moins largement à la surface de l’os. Une petite dépression rémplie de caséum à la surface du col ou du grand trochanter est souvent l’ouverture d’une galerie plus ou moins profonde et comblée également de débris tuberculeux.-Avec ce genre de lésions, la forme du col peut être conservée : d’autres fois, sa surface se trouve ulcérée si profondément qu’il est réduit à un moignon informe, n’ayant plus aucun des caractères dé l’état normal. Enfin

peut venir sa destruction partielle et même complète, le détachement d’un séquestre volumineux, qui comprend tout ce qui reste de la tête.

Avant ce terme extrême, le tissu spongieux du col subit un travail d’ostéite raréfiante, de telle sorte qu’assez souvent on l’écrase entre les doigts et qu’on le coupe au couteau sans aucune difficulté. Une couche de fongosités l’enveloppe d’habitude sur toute sa circonférence, Il arrive parfois que le cartilage articulaire se trouve décollé par une couche de tissu fongueux, développée à la surface du tissu osseux sous-jacent. Détaché en partie ou même en totalité, il forme dans quelques cas un véritable séquestre cartilagineux.

Du côté de la cavité cotyloïde, les lésions tuberculeuses revêtent un aspect non moins frappant. Le processus ulcéreux joue le rôle principal. La surface du cotyle prend une configuration très irrégulière, elle est constituée par un groupe de fossettes plus ou moins larges, plus ou moins profondes, creusées sans ordre, les unes en avant ou en arrière dans le sourcil cotyloïdien, les autres au milieu de la cavité. Les parties spongieuses de l’os iliaque sont surtout exposées à ces ulcérations. Fréquemment on trouve une excavation s’enfonçant de dehors en dedans dans l’épaisseur du pubis, une autre excavation pénétrant en arrière dans l’ischion; on en rencontre aussi, il est vrai, sur tous les points du cotyle.

C’est à cette ulcération tuberculeuse et non point, comme on a paru le croire, à la compression que sont duesles perforations du cotyle. Une perforation déterminée par la compression de la tête fémorale répondrait au point de contact de cette tête avec l’os iliaque ; elle serait vraisemblablement unique. Or ce n’est pas ce qu’on observe. Le cotyle. est souvent perforé à son centre ou à sa partie.

infoncure alors que la tête du fémur est luxée en haut. La perforation est souvent multiple, plusieurs foyers tuberculeuse ayant ulcéré la paroi osseuse de dehors en dedans ; le fond du cotyle est alors découpé comme une rosace ou, suivant une autre comparaison, comme une broderie. Chaque auteur en cite des exemples (V. fig. 1, p. 17).

11 n’est pas rare que l’on trouve à la face interne de la cavité pelvienne, en face du cotyle, un relief sensible, dû à l’hyperostose ; il semble que le fond du cotyle se soit reculé de dehors en dedans. La surface convexe ainsi formée en dedans du bassin est le siège habituel des perforations.

On verra dans la suite que le processus tuberculeux, poursuivant plus loin son envahissement du côté du bassin, produit quelquefois des abcès intra-pelviens.

Lésions mécaniques, ulcération compressive. — Les altérations osseuses d’origine mécanique résultent de la compression exercée par la tête du fémur sur l’os iliaque. Lannelongue s’est attaché à les décrire sous le nom d’ulcération compressive, comme Volkmann sous le nom de déeuhitus ulcéreux.

L’immobilisation des surfaces articulaires dans une position déterminée et la pression continue qu’elles exercent l’une sur l’autre sont les conditions pathogéniques invoquées. Elles ont une action réelle, favorisée d’ailleurs par les altérations de structure des cartilages et des os.

La clinique nous montrera que dès le. début de la coxalgie, la hanche malade est fixée par la contracture musculaire dans une attitude déterminée, à peu près constante : flexion, abduction et rotation en dehors. 11,en. résulte que la partie supérieure de la tête fémorale presse

16 anatomie PATHOLOGIQtlE

d’une manière continue sur la partie supérieure et postérieure de la cavité cotyloïde. C’est au niveau des surfaces soumises à un rapport constant et â une pression continue que se produit l’ulcération compressive.

La compression est donc la cause li plus directe des altérations mécaniques : le fait paraît évident ; mais elle n’entre pas seule en jeu, ou plus exactement elle n'exerce une action ulcérative que grâce à une circonstance complémentaire, l’inflammation des différentes parties de la hanche. Je n’en donnerai qu’une preuve indirecte. La hanche est aussi bien fixée par la contracture musculaire, d’une manière continue et souvent pendant une période fort longue, dans la coxalgie hystérique que dans la coxotuberculose. Or, dans l’hystérie, la hanche n’étant le siège d’aucune infection, les surfaces articulaires restent habituellement indemnes. L’infection tuberculeuse au contraire altère la structure des cartilages et des os. C’est la condition complémentaire qui, jointe à la compression, détermine l’ulcération des surfaces.

Cette altération est remarquable par l’uniformité de sa marche et de son aspect. Elle commence de bonne heure, dès la période initiale de l’affection, par l’amincissement des cartilages. A l’état normal, le revêtement cartilagineux offre son maximum d’épaisseur un peu au-dessus du centre'de la tête et vers la partie supérieure du cotyle, c’est-à-dire au niveau des parties qui doivent supporter les plus grandes pressions durant la marche. Dès le début de la coxotuherculose, les cartilages, légèrement modifiés par l’inflammation, s’amincissent à la partie supérieure de la tête fémorale et en même temps à la partie supérieure et postérieure du cotyle. On en juge bien en enfonçant la pointe du scalpel successivement en différents points du revêtement cartilagineux; on apprécie de

celte manière la résistance, l’élasticité et aussi l’épaisseur

La cavité cotyloïde, élargie par des ulcérations tuberculeuses de forme irrégulière, offre quatre perforations. L’extrémité du fémur placée sur la figure au niveau de la place qu'elle occupait lorsqu’elle adhérait à l’os iliaque, est déformée La tête fémorale est presque entièrement détruite. Sur la face antérieure du col on aperçoit l'entrée d’un cul-de-sac pénétrant dans l’épaisseur de l’os, trace d’un foyer tuberculeux rempli de matière caséeuse.

des cartilages. La portion amincie se révéle bientôt par

Fig. 1.

et fémur altérés par la coxotuberculose.

un changement de couleur, elle prend une teinte bleuâtre, plus foncée; le tissu osseux semble apparaître par transparence. Plus tard, il est dénudé.

Peu à peu la tète fémorale s’aplatit-en haut; après qu elle a perdu son cartilage, l’os s’ulcère à son tour, puis c’est le quart, la moitié et enfin la totalité même de la tête qui disparaît par résorption. La tête détruite, le col peut aussi être atteint en partie ou en totalité par l’ulcération compressive.

Du côté du cotyle, le même travail destructeur s’opère par le même mécanisme et suivant la même marche : àmincissement du cartilage en haut et en arrière, dénudation puis ulcération du sourcil cotyloïdien, d’abord superficielle et ensuite profonde, enfin abrasion complète de la saillie du sourcil cotyloïdien.

D une part, la tête du fémur, en s’ulcérant, perd sa forme sphérique et son volume se réduit progressivement. D’autre part, la cavité cotyloïde s’agrandit en haut en prenant une forme allongée et elliptique. La brèche ouverte dans le sourcil cotyloïdien loge ce qui reste de la tête fémorale. La partie inférieure du cotyle, ayant perdu ses rapports avec le fémur, se remplit de fongosités.

Les deux variétés précédentes d’altérations osseuses tiennent d’habitude une place assez distincte pour qu’il soit facile de faire la part aux unes et aux autres. 11 en est ainsi presque toujours à l’examen des pièces anatomiques provenant de cas peu avancés. La destruction partielle du cartilage et même l’ulcération des os au niveau des surfaces qui se correspondent et se compriment d une part et, d’autre part, les nids tuberculeux superficiels ou profonds, siégeant sur la tête ou .sur le cotyle, en tout cas loin des parties soumises à la compression, sont des altérations d’ordre différent; le fait est

manifeste. La même distinction peut encore le plus sou-

Fig. 2. — Os' iliaque de la figure 1, Yu par sa face interne. On aperçoit les quatre perforations du cotyle.

vent être établie à la période ultime de la coxotuberculose ;

20 ANATOMIE PATHOEOGIQUE.

en ce cas, cependant, les lésions des os sont souvent si étendues que l’on reconnaît difficilement par quel processus telle ou telle partie du squelette articulaire a été détruite. On rencontre encore sur une même pièce des lésions tuberculeuses comme les cavernes incluses dans le col, comme les culs-de-sac résultant de l’ouverture de ces cavernes, comme les ulcérations irrégulièrement creusées en différents points du cotyle, et des lésions compressives d’étendue variable, mais toujours avec la même forme et le même siège caractéristiques.

Les termes extrêmes des' lésions destructives sont, du côté du fémur, la disparition complète de la tête et du col; du côté de l’os iliaque, la perforation du cotyle et l’abrasion du sourcil cotyloïdien. Parfois le col du fémur est détruit si complètement que l’on voit la face interne de la diaphyse se continuer avec la face interne du grand trochanter sans interruption.

La perforation du cotyle n’est pas généralement, ne serait même Jamais, suivant notre observation, une lésion d’origine mécanique : elle est produite par l’ulcération tuberculeuse proprement dite. Sur 9 perforations que nous avons eu l’occasion d’examiner sur le vivant ou à l’autopsie, 5 fois il n’y avait qu’un orifice. 4 fois il y en avait deux ou trois. Nous avons déjà dit que les ulcérations profondes ou les perforations siègent au centre, à la ■ partie inférieure du cotyle ou plus fréquemment sur ses bords antérieur et postérieur. En ces deux derniers points, l’orifice de la perforation ne se dirige pas directement vers l’axe du bassin, il se porte obliquement soit en avant vers le trou ovale, soit en arrière vers l’épine sciatique. Je n’ai pas vu de perforation de l’os iliaque au-dessus du cotyle, dans la région du sourcil cotyloïdien détruit mécaniquement.

Nous ne voulons pas dire que la tête déformée ne puisse à la rigueur se trouver en rapport avec une large perforation centrale du côtyle, ni qu’elle ne puisse même en quelque sorte pénétrer par l’orifice jusqu’à la cavité pelvienne. Mais cette disposition est exceptionnelle.

Les lésions d’origine mécanique affectent parfois une forme différente de celle qu’avec les auteurs nous avons décrite comme type habituel. J’ai examiné cette année deux hanches, affectées de coxotubérculose suppurée et fistuleuse, sur lesquelles on ne voyait point l’ulcération compressive localisée sur la partie supérieure de la tête fémorale et sur la région correspondante du cotyle. La tête fémorale, qui conservait sa forme presque normale, était dépouillée à peu près complètement de son cartilage; il n’en restait que quelques débris irréguliçrs à la périphérie. Du côté du cotyle, même caractère général des lésions. La cavité était notablement agrandie, mais d’une manière à peu près égale dans toutes les directions; le sourcil cotyloïdien restait partout très saillant, plus saillant même en apparence qu’à l’état normal. La cavité avait donc une configuration régulièrement hémisphérique et les altérations de la hanche rappelaient en quelque sorte, par leur disposition générale, les lésions de l’arthrite déformante,. La tête fémorale remplissait incomplètement le cotyle.