DÉPLACEMENTS DES OS, LUXATIONS SPONTANÉES; LEUR MÉCANISME

L'étude anatomiquo dos lésions osseuses nous a montré de profondes modifications de forme des surfaces articulaires : d'une part, l'élargissement du cotyle, le plus souvent en haut et en arrière, par exception en avant; quelquefois la perforation du fond de la cavité ; d'autre part, la destruction ulcéreuse, le rapetissement, et parfois la disparition de la tête fémorale Ce sont ces altérations qui sont la cause des déplacements osseux, des luxations spontanées. Ces complications avaient tellement frappé les auteurs du commencement du siècle, queDupuytren, prenant le symptôme pour la maladie, désignait la coxotuberculose sous le nom de luxation symptomatique.

Les déplacements se produisent suivant deux mécanismes distincts : tantôt lentement et d'une manière progressive, la luxation est le résultat pur et simple des déformations osseuses; tantôt brusquement : alors un traumatisme est intervenu, et a luxé une articulation dont la résistance était affaiblie.

Luxation lente, progressive. — Elle se fait par une succession continue de degrés : nous en marquerons trois seulement. Dans une première phase, l'attitude vicieuse et la pression réciproque des surfaces a produit la déformation du cotyle ei de la tète fémorale. Le cotyle est agrandi supérieurement. La tête , qui de son côté est plus ou moins modifiée dans sa forme, empiète sur le sourcil effacé, érodé. Mais l'ulcération du rebord cotyloïdien s'étend et s'accroît davantage. La déformation de la tête se met en harmonie avec la nouvelle surface. La tète chevauche eu partie sur la cavité nouvelle, en partie sur L'ancienne : c'est la deuxième phase. Dans un troisième temps enfin, la tète, qui continue toujours à monter, a quitté complètement L'ancien -cotyle ; il existe alors une luxation véritable. Les altérations osseuses sont parvenues dans ce

dernier cas à un degré extrême; de là cette remarque que la luxation complète est rare relativement à l'empiétement et au chevauchement. Il ressort aussi de ce rapide exposé qu'il existe toute une série intermédiaire de déplacements, depuis un léger empiétement jusqu'à la luxation complète.

Le mécanisme des luxations progressives peut être résumé

Fi... 10. — Exemple de chevauchement. La tiUe fémorale repose sur le bord du cotyle élargi. I Voir obs. XXV, p. 209.)

dans renonciation des trois phénomènes suivants : 1° attitude fixe ilu membre, et tendance à l'ascension du fémur, du fait de la contraction musculaire ; 2° agrandissement du cotyle en haut, par ulcération compressive ; 3° émergence progressive de la tète hors de la cavité articulaire normale.

Comme l'élargissement du cotyle se fait en haut et en arrière, dans la majorité des cas, c'est en haut que la luxation est la plus fréquente. Maison l'a observée sur d'autres points: 1° Roux et Gibert ont vu des cas de luxation dans l'échancrure scia-

tique; 2° Nélaton, Stanley, des luxations sus-pubiennes; noua avons observé nous-mèmc une luxation directement en haut; 3° la luxation dans le trou obturateur est indiquée par Portai, par Annandale, par Marjolin ; 4° nous rapportons plus loin deux cas de luxation en bas ; 5° enfin, une dernière variété est celle qui se fait à travers le fond du colyle. Ici on peut rencontrer tous les degrés. Dans les premières phases de l'altération, le fond de l'acétabulum se creuse, la paroi osseuse qui le sépare du bassin s'amincit. Parfois, en même temps que l'os s'ulcère du côté de l'articulation, il se produit une couche d'hypérostose du côté du bassin; tantôt ce tissu osseux nouveau est étendu en une couche régulière, à surface lisse, de sorte que la paroi du colyle parait refoulée dans le bassin; tantôt ce tissu est irrégulier, déchiqueté, en rapport avec des tissus inflammatoires ou fongueux. Mais, le plus souvent, cette hypérostose manque, et l'ulcération, gagnant de proche en proche, perfore la paroi pelvienne. Les fongosités articulaires ont alors un chemin libre pour continuer leur marche envahissante du côté du bassin. Puis, l'orifice ulcéreux s'agrandit, et finit par laisser passer la tête et le col du fémur. Lne de nos pièces montre cette variété de luxation; la tète fémorale, qui pénétrait dans le bassin, avait la forme d'un bec de corbin. (V. fig. 2i\, p. 89.)

Quel que soit d'ailleurs le sens dans lequel se sont faites ces diverses luxations, le mécanisme de leur production est toujours essentiellement le même, celui de l'ulcération osseuse progressive. La destruction des surfaces précède le déplacement. Ce fait avait déjà été signalé depuis longtemps par Sabatier, el mis en relief par Maisonneuve, Crocq, etc. .Mais ce qui n'avait pas assez frappé ces auteurs, c'est L'influence exercée par l'attitude primitive et la compression qui en dérive, sur le sens dans lequel se font les déplacements. Avant la luxation complète, il existe toujours une série préalable de déplacements moindres, el ce son! eux qu'on rencontre le plus souvent à l'autopsie.

11 n'y a donc pas lieu de chercher dans un épanchement

articulaire, comme l'admettait J.-L. Petit, la cause des luxations spontanées. Malgré les recherches expérimentales de Parise, cette théorie, déjà réfutée par Bonnet, n'est pas défendable ; elle a contre elle cet argument que la coxotuberculose

F],;, |7, — Luxation en arrière el en bas ou ischialique. Le fond du cotyle est rempli de fongosités. Voir obs. XXVI, p. 210.)

reste quelquefois sèche durant toute son évolution, même dans les cas où il se produit une luxation symptomatique.

Ce n'est pas à dire, pourtant, qu'il soit impossible d'admettre que les luxations ne puissent se produire par un mécanisme autre que celui que nous avons indiqué. Cruveilhier rapporte un fait dans lequel le fond du cotyle était comblé par les fongosités et par les produits osseux de nouvelle formation. La

Lête fémorale fut ainsi chassée de sa place normale. Nous avons vu également un fait Je ce genre ; la tète du fémur est placée au-dessous de la cavité cotvloïde dont les bords sont intacts et qui est remplie de fongosités. (Y. fig. 17, p. i 3.

Luxation brusque. — Celle-ci est le résultat d'un traumatisme, d'un effort, d'un mouvement intempestif. Parfois la coxotuberculose est en pleine phase d'évolution, e'est-à-dire avec les lésions que nous connaissons, quand intervient le traumatisme. Dans ce cas, la capsule plus ou moins affaiblie se déchire, et le déplacement se produit brusquement. Il y a loin, toutefois. de ces luxations d'une jointure malade qui a perdu une partie de sa résistance, aux luxations purement traumatiques chez un individu sain. Une cause minime dans un cas, mais suffisante pour produire un déplacement, n'amènerait aucun désordre dans le second.

Dans d'autres circonstances, les déplacements présentent plus d'analogie avec les luxations traumatiques. Les malades sont depuis longtemps guéris et vaquent à leurs alfaires, lorsque survient un accident plus ou moins violent, qui détermine la luxation. Tel était le cas d'un jeune homme de vingt-huit ans. qui avait eu, dans son enfance, une coxotuberculose dont il était guéri par ankylose fibreuse, avec des mouvements incomplet-; de la jointure. Dans une chute maladroite et violente en même temps, il entendit un bruit de craquement assez fort, et il ne put continuer à marcher. Appelé le jour même, je constatai avec surprise une luxation iliaque, dans laquelle la saillie de la tête fémorale était d'autant mieux inconnaissable que les fessiers étaient très atrophiés.

RÂCCOl RCISSEMENT DES OS DU MEMBRE — RÉTRÉCISSEMENTS ET DÉFORMATIONS DU BASSIN

Les troubles apportés par la coxotuberculose dans Le dévcloppemenl du squelette peuvent amener sur le membre infé-

rieur et sur le bassin des déformations qui, non seulement restent persistantes après la guérison de la maladie, mais encore augmentent pendant toute la période de croissance. On observe parfois sur les os du membre, et particulièrement sur le fémur, un certain degré de raccourcissement lié à un trouble dans les fonctions des cartilages épiphysaires, qui devient plus sensible à mesure que l'individu grandit.

Lorsque la coxotubcreulose a évolué dans un Age précoce, avant dix ou douze ans, on peut observer plus tard, après la fin de la croissance, certaines déformations pelvienne* qui sont surtout intéressantes à considérer chez la femme, à cause de leurs rapports avec l'accouchement. A cet égard , les auteurs n'ont guère étudié, jusqu'ici, que les cas graves de coxotuberculose, ceux dans lesquels il y avait eu des déplacements osseux, et le plus souvent une luxation spontanée, ou bien une ankylose en mauvaise position. Il semble rare, d'ailleurs, que le bassin soit notablement modifié dans sa conformation, quand la tète fémorale est restée en rapport normal avec le cotyle , que la guérison s'est effectuée dans la rectitude, et que les fonctions sont plus ou moins complètement conservées.

Rokitansky avait déjà décrit, sous le nom de bassin coxalgique, les déformations de cet organe, consécutives aux affections de la hanche en général : coxalgie, luxations traumatiques, congénitales, ou pathologiques, etc., lorsque Lifzmann (1853) * étudia spécialement « le bassin oblique ovalaire produit par la coxalgie unilatérale ». A la fin de l'importante discussion delà Société «le chirurgie sur la coxalgie (1865), Depaul et Blot rapportèrent chacun de leur roté des observations de déformations pelviennes, à la suite de luxations pathologiques; dans ces cas, il avait été nécessaire d'intervenir au moment de l'accouchement par des opérations obstétricales.

Guéniot, dans sa thèse d'agrégation (1869), et Depaul, dans

i. Litzmann, Du bassin oblique ovalaire produit par lu coxalgie unilatérale,

kirl, in:,::.

son article du Dictionnaire encyclopédique, donnent une description exacte de ce bassin vicié, qui se rapporte au type oblique ovalaire de Nœgele. On remarque un défaut de symétrie entre les deux os iliaques; celui du côté correspondant à la hanche malade est plus grêle, moins développé, moins épais que celui du côté opposé ; son aile est un peu redressée ; sa tubérosité scialique, au contraire, ainsi que la branche ischiopubienne sont déjetées en dehors. Il a subi un mouvement de recul, en un mot. L'os coxal du côté sain a ses dimensions normales, mais il est redressé d'arrière en avant, en sorte que la symphyse pubienne se trouve portée vers le côté de la luxation. Le détroit supérieur présente donc la déformation oblique ovalaire; la moitié la plus larg-e est celle qui correspond à la hanche malade. Si l'un des diamètres obliques est diminué, l'autre est au contraire augmenté. Les dimensions du petit bassin sont d'ailleurs, à part quelques cas exceptionnels, largement suffisantes pour permettre l'accouchement spontané.

A côté de la forme précédente, la plus commune, Krassovsky ' indique la forme inverse, dans laquelle le rétrécissement siège du côté correspondant à la hanche ankylosée. Comme le fait remarquer ce dernier auteur, les variantes du type et de la gravité de ces déformations dépendent de circonstances multiples, (loni les principales sont : l'âge auquel la maladie est survenue, le degré d'ankylose de la hanche, l'existence ou la non-existence d'une luxation pathologique, la longueur du raccourcissement, le degré d'inclinaison du bassin et de scoliose, l'attitude du membre après la guérison.

Parmi cescauscs complexes, qui entrent chacune pour leur pari dans la pathogénie de la déformation pelvienne, on doit distinguer trois ordres d'influences.

Dans un premier ordre, se rangent celles qui agissent d'une

1. Krassovsky, Traité d'opérations obstétricales, Pétersbourg, 1885, p. i * : * el suivantes.

manière mécanique, telles que la difformité du membre et son fonctionnement plus ou moins imparfait. Le corps repose plus souvent et plus longtemps sur le membre sain; il en résulte que l'os coxal du côté sain se trouve comme redressé, c'est-à-dire repoussé vers le plan médian.

Un second groupe comprend les influences trophiques, qui amènent une certaine diminution de volume de l'os coxal, du côté malade ou dans son ensemble, comme elles produisent le raccourcissement et l'amincissement du fémur et des autres segments osseux du membre. Le squelette est atteint dans sa nutrition , au-dessus comme au-dessous de l'articulation malade.

Enfin, il est une troisième variété de causes dont ne font point mention les livres d'accouebement. Sous l'influence de l'inflammation de voisinage qui se lie aux altérations du cotyle, le périoste des fosses iliaques externe et interne, ainsi que celui du pourtour du détroit supérieur du bassin, du côté malade, fournit des couebes osseuses nouvelles qui se surajoutent à l'os ancien. Il y a, en un mot, dans les région* indiquées, une ostéo-périostite productive qui peut acquérir de giandes proportions, et doubler, tripler l'épaisseur normale de l'os iliaque. La paroi de la fosse iliaque présente, en son milieu, une épaisseur de 2 centimètres 7 millimètres sur une de uns pièces. Ces productions, déposées en lamelles superpi ■ sers ou quelquefois en crêtes irrégulières, comblent les fosses iliaques externe et interne, et elles arrivent jusqu'au bord marginal de l'os. (V. lig". 14, p. 27.) II y a plus encore; la croissance de l'os correspondant est parfois activée, et la crête iliaque peut alors se trouver réellement plus élevée, en même temps que dêjetée en dedans. Lorsque les couebes osseuses nouvelles envahissent le détroit supérieur du bassin, elles redressent la courbe de ce détroit, et diminuent d'autant les diamètres obliques et le transversal.

Enfin, le canal pelvien lui-même peut être notablement ré-

tréri et déforme par l'accumulation de produits ossoux. sur la paroi postérieure du cotyle. Dans un fait rapporté (Voir obs. XX, p. 202), le nouvel os forme, en cette région, des couches mamelonnées et inégales de plus d'un centimètre d'épaisseur. Elles partent de l'épine sciatique, qui est augmenté'' de volume et de longueur, et recouvrent du côté malade toute la paroi concave du petit bassin, jusqu'à l'ischion.

DEUXIÈME LECOX

SOMMAIRE

Étiolocie. — Age, sexe, conditions hygiéniques. — Fréquence comparative de la coxotuberculose et des arthrites tuberculeuses des membres. — Tuberculoses locales multiples. — Influence du traumatisme, des maladies générales. — Hérédité. — Apparence des enfants.

Symptômes. — Division en trois périodes.

I. Période du début. — Symptômes insidieux, instables. Cinq signes importants : 1° troubles de la marche, claudication ; 2° douleur : spontanée, locale ou à distance ; provoquée et révélée surtout par la méthode «l'exploration dite directe ; 3° contracture musculaire et diminution du jeu de l'article; 4° atrophie des muscles du membre; o° engorgement ganglionnaire inguinal, et quelquefois iliaque.

II. Deuxième période, d'abduction ou d'allongement apparent. — L'attitude vicieuse, désormais permanente, est déterminée par l'abduction, la flexion et la rotation en dehors du membre. — Correction imparfaite de l'attitude par les déviations du bassin et du raehis. — ■ Contraste entre l'allongement apparent du membre et le raccourcissement à la mensuration ; ce dernier n'est pas réel. — Procédés de mensuration. — Causes de l'immobilité articulaire et de la contracture qui la détermine. — Actes réflexes. — Évolution de la coxotuberculose : douleurs nocturnes ; compression des surfaces articulaires. — Complications locales. — Passage à la troisième période.

III. Troisième période, d'adduction et de raccourcissement. — Analyse de l'attitude vicieuse. — Causes de la transformation de l'abduction en adduclion. — Le raccourcissement est non seulement apparent, mais réel; il est produit par c\f> causes multiples.

ETIOLOGIE

Age. — Sexe. — Conditions ////</i<:///(/urs. — La coxotuberculose est surlout une maladie des enfants. Elle frappe de préfé-

50 ÉTIOLOGIE

ronce ceux des classes pauvres, ceux qui vivent dans des quartiers mal aérés, dans des chambres humides, mal éclairées. Elle encombre les salles des hôpitaux d'enfants. Il ne faut pourtant pas croire que cette affection ne se rencontre que dans les grandes villes, ni qu'elle soit exceptionnelle chez les enfants des classes aisées.

Tous les âges de l'enfance n'en sont pas également atteints. Et d'abord, cette affection est-elle quelquefois congénitale? Cela n'est nullement démontré. Il existe, il est vrai, plusieurs observations d'arthrites congénitales suppurées de la hanche, rapportées par Broca, Verneuil, Morel-Lavallée , Padieu. Ces auteurs ont trouvé des lésions étendues, tantôt dans la synoviale seulement (Verneuil, Broca), tantôt à la fois dans les parties molles et dans les os (Morel-Lavallée). Mais en raison même de l'étendue de ces lésions, on est obligé de supposer qu'il s'est agi de maladies qui ont évolué rapi lement avec une suppuration abondante et de larges délabrements. Cette rapidité même est contraire à l'idée d'une arthrite tuberculeuse ; et de plus, ces observations ne signalent aucune des altérations propres à la coxotuberculose. Si on ajoute que la tuberculose congénitale, d'une manière générale, est d'une rareté extrême, on arrive à cette conclusion que l'affection tuberculeuse de la hanche est encore à démontrer chez le nouveau-né.

Dans le courant de la première année même, relie maladie n'apparaît que très exceptionnellement. Crocq l'a observée à l'âge de neuf mois; Brodie, à un an. Depuis trois ans, je n'ai rencontré que trois observations positives avant la fin de la première année. Il convient d'ajouter qu'à cette période de la vie où les enfants ne marchent pas , où ils ne savent pas manifester leur douleur, le début de la maladie peut passer facilement inaperçu, et l'affection n'est découverte que plus tard.

Jusqu'à deux ans, la coxotuberculose est encore peu commune. Mais à partir de cet âge, surtout de quatre à dix ou

douze ans. elle devient, au contraire, de plus en plus fréquente ; de douze à quinze ans , on observe une décroissance marquée qui s'accentue encore plus tard. Dans l'âge adulte, elle devient de plus en plus rare. Chez le vieillard elle est exceptionnelle. Voici comment la coxotuberculose se répartit, selon l'âge, dans l'enfance, d'après une* statistique de cent cas qui m'est personnelle :

De 1 à 2 ans. ... S cas.

De 2 à S ans. ... 20 cas.

De 5 à 10 ans. . . . 54 cas.

De 10 à 15 ans. . . . 21 cas.

La fréquence prédominante qui se montre de cinq à» dix ans s'explique par la physiologie de l'enfance. Jusqu'à trois ou quatre ans, les enfants marchent moins ; ils ne font guère de longues courses, ils sont plus retenus, plus surveillés par les parents. Plus tard, au contraire, c'est la période des jeux turbulents, des fatigues, des accidents, des imprudences de toutes sortes. Après dix ans, vient un peu plus de calme ; les enfants sont astreints à des occupations fixes, à des temps de repos. L'immodération des exercices physiques chez les enfants peut donc être invoquée, dans une certaine mesure, pour expliquer la fréquence de la coxotuberculose, d'autant plus qu'à cette même période de la vie la croissance du squelette a son maximum d'activité.

Pour L'âge adulte, on manque de statistique pour juger de la fréquence absolue de la coxotuberculose. Les relevés faits par Dauvé ne |><>rtent que sur les malades des armées; tout au plus, pourraient-ils donner une proportion juste pour ce milieu spécial. Mais l'auteur reconnaît lui-même que sa statistique comprend toutes les affections douloureuses de la hanche. C'est sur une tout autre base qu'il conviendrait de construire une statistique démonstrative. — De même, on pourrait croire la maladie commune dans un Age avancé, par suite de la confusion

52 ÉTI0L0G1E

de l'arthrite tuberculeuse et du morbus coxae senilis. En réalité, il n'en est rien ; la coxotuberculose est très rare dans la vieillesse.

Je pense que l'influence du sexe n'est pas bien notable. Cependant dans ma statistique de cent cas il y a cinquante-sept garçons et quarante-trois filles, ce qui fait, pour les garçons, un cinquième en plus.

Fréquence comparative de la coxotuberculose et des outres arthrite* tuberculeuses. — Si on compare entre elles les différentes articulations au point de vue de la fréquence de l'arthrite tuberculeuse, ce qui frappe d'abord, c'est qu'entre toutes la hanche est le plus souvent atteinte. Voici une statistique où je me suis borné à cent cas de coxotuberculose ; elle montre la proportion relative des cas de tuberculose sur les diverses ar- * ticulations des membres supérieurs et inférieurs :

Sur trois cent soixante-douze cas de tuberculose chirurgicale des membres et du tronc, on trouve :

1° Sur le membre inférieur

2° Sur le membre supérieur

100 cas de coxotuberculose.

(ili cas de gonotuberculuse deux fois les 2 genoux étaient pris .

.'!.'} cas de tuberculose de l'articulation tibio-tarsienne.

10 cas de tuberculose des articulations du pied et des orteils.

-1 «as de tuberculose de l'épaule (scapulo tuberculose).

\1 ca> de tuberculose du coude.

1 cas de tuberculose de l'articulation du poignet.

23 cas de tuberculose de la main et des doigts.

Les cenl vingt-six cas complémentaires de cette statistique

appartiennent aux parties molles, aux os du tronc et de la tète. L'articulation de L'épaule est h rapprocher de la hanche pai

sa conformation anatomique. Or, la tuberculose de l'épaule est cinquante fois moins commune environ que celle de la hanche. Tandis que celle-ci encombre mes salles d'hôpital, c'est à peine si je rencontre deux à trois scapnlotuberculoses dans le courant d'une année. Cette différence entre deux articulations analogues ne peut s'expliquer que par les fonctions opposées, à certains égards, qui leur sont dévolues. La hanche supporte dans la station, la marche, la course et le saut, le poids de la totalité du corps; sans cesse, les pesées alternatives du tronc se portent sur la tête et le col du fémur. Au contraire, le membre supérieur est suspendu, en quelque sorte, à l'épaule. Tandis que les surfaces articulaires de la hanche sont fortement et parfois violemment appliquées l'une contre l'autre, celles de l'épaule tendent à s'écarter, et ne sont maintenues en rapport que par les forces musculaires. La pression mécanique que subit la hanche, constitue une sorte de traumatisme physiologique, qui nous paraît être l'un des éléments les plus importants de sa prédisposition à la coxotubcrculose. Les mêmes faits se vérifient pour les autres articulations homologues des membres supérieur et inférieur.

La raison qui rend compte de la fréquence de la tuberculose de la hanche comparée avec celle de l'épaule , explique aussi pourquoi le genou est beaucoup plus souvent pris que le coude; et si la main est plus fréquemment atteinte que le pied, c'est qu'ici les conditions physiologiques sont changées. Sans doute le pied reçoit, lui aussi, le poids du corps; mais sa conformation en permet la répartition sur plusieurs points à la fois, et il ne sert guère qu'à cet usage. L'activité de la main et sa mise à contribution dans des circonstances sans nombre, qui l'exposent incessamment; peut-être aussi la présence réelle de portes d'entrée beaucoup plus communes, sont des raisons, à mon sens, suffisantes pour faire comprendre les différences qui existent dans le tableau précédent. En résumé, ce qui ressort de cette comparaison entre le membre supérieur et le membre

54 ÉTIOLOGIE

inférieur, c'est que l'arthrite tuberculeuse a son siège d'élection dans les articulations qui sont le plus exposées aux violences, même d'ordre physiologique, et sur lesquelles se concentrent les efforts les plus grands et les plus nombreux. Mais il y a plu-, et le fait suivant doit être mis en relief. Sur les cent cas de coxotuberculose, quatre fois cette affection ne s'est montrée que plus ou moins longtemps après d'autres atteintes de tuberculose dans le membre inférieur du même côté, à savoir : uni' gonoluberculose, une ostéo-artlnïte .tuberculeuse tibiotarsienne, un spina ventosa du premier métatarsien, un abcès froid de la cuisse. Ce rapprochement peut amener à penser que la coxotuberculose, dans ces cas, a été le résultat d'une infection consécutive.

Enfin, pour compléter cette exposition, ajoutons que dans trois autres exemples la coxotuberculose a été précède.' d'altérations de même nature : au coude, une fois; dans le rachis. une fois ; au thorax, une fois.

Influence du traumatisme. — L'influence du traumatisme a été très diversement appréciée. J.-L. Petit enseignait que toutes les coxalgies étaient d'origine traumatique. ("était aussi l'opinion de Sabatier, de J.-D. Larrey, de lioyer. II. Larrey explique la fréquence de la coxotuberculose dans l'armée par les exercices de gymnastique, comme celui du cheval de bois. Au contraire, Brodie, après une longue pratique de la chirurgie, pensait que la coxalgie devait rarement être rapportée à une cause directe. Dans une discussion qui eut lieu sur ce sujet à la Société de chirurgie, en 18().">, Bouvier émit l'opinion que le début de la coxalgie se rattachait, dans la très grande majorité des cas, à un traumatisme. Giraldès, au contraire, se demandait où l'on pouvait trouver le traumatisme dans l'étiologie des cas si nombreux de coxalgie qui surviennent à 2, 4, 6, 10 ans. Enfin Yern>euil admettait l'influence du traumatisme comme cause de la maladie de la hanche, mais avec une inter-

prétation particulière. D'après lui, l'arthrite .traumatique ne pouvait èlre le début d'une tumeur blanche, que si le sujet était d'avance prédisposé à cette évolution fâcheuse. Sur un individu sain, robuste, un traumatisme n'amenait qu'une arthrite simple ; sur le scrofulcux, il provoquait une manifestation locale de la diathèse. On peut placer à côté de cette opinion les résultats d'une expérience de Max Schùller, faite sous l'empire delà doctrine nouvelle de la tuberculose bacillaire. Cet auteur inocule la tuberculose à des chiens par les poumons ; en même temps, il violente une articulation, et provoque une arthrite traumatique. Or, ce n'est pas une arthrite simple qui se développe, mais une tuberculose articulaire. Le foyer de contusion crée, pour le germe infectieux, un siège d'élection. Ce résultat parait, au premier abord , la réalisation expérimentale de l'opinion de Yerneuil. Pour lui, l'individu atteint par la diathèse est un terrain sur lequel l'arthrite traumatique ne sera pas une inflammation simple , mais deviendra une affection spéciale , fongueuse. Toutefois, pour que la comparaison soit exacte, il importe d'en préciser les termes. Si le scrofuleux, comme l'entend Verneuil, n'est qu'un sujet prédisposé à la tuberculose, qu'un terrain préparé, cela ne suffit pas ; carie traumatisme ne portant pas avec lui le germe tuberculeux, ce germe ne saurait être mis en cause, le terrain en étant privé, tout préparé d'ailleurs qu'il soit à le recevoir.

Il n'en est plus de même si le sujet est véritablement tuberculeux antérieurement, c'est-à-dire s'il possède quelque part, apparent ou non, le bacille spécifique. Il ne répugne plus de concevoir alors que l'irritation localisée, provoquée par l'action vulnéranle, puisse être l'origine de la fixation du germe, et que, par suite , l'altération primitivement simple et traumatique prenne promptement le caractère tuberculeux. Cependant l'analyse clinique ne fait reconnaître aucune cause traumatique , dans la majorité des cas, au moins chez les enfants ; l'affection débute spontanément.

oG KT10L0GIE

On doit rapprocher de ces faits ceux encore assez nombreux 011 le traumatisme a été vraiment insignifiant, et n'a en aucune façon atteint, froissé d'une manière quelconque une articulation aussi profondément placée que la hanche. Celle-ci n'est accessible aux actions vulnérantes que dans des conditions de traumatisme considérable ou particulier. On en a la preuve dans ce fait, que les traumatismes légers souvent invoqués parles parents n'ont pas eu d'effets immédiats, que les enfants ont continué à marcher et à jouer, le lendemain et les jours suivants, sans se plaindre, sans boiter, sans manifester rien d'anormal.

D'autre part, en se tenant exclusivement sur le terrain de l'observation clinique, on rencontre assez souvent des sujets tuberculeux, phthisiques même, qui ont éprouvé des traumatismes variés, entorses, fractures; il m'est arrivé plusieurs fois de produire des fractures en exécutant le redressement des membres chez des sujets atteints de tuberculose du genou, et même de la hanche. Les conséquences de ces entorses, de ces fractures, sont aussi simples que chez les autres malades et je n'en ai jamais vu qui aient été suivies de tuberculose au point vulnéré. Du reste, il y a bien loin de la marche des affections traumatiques en général à ces allures latentes, insidieuses, suspectes, qu'offre la coxotuberculose. Mais il n'y a nulle répugnance à admettre que le traumatisme puisse intervenir d'une manière active chez des sujets déjà affectés de tuberculose locale latente. Ses effets directs ou indirects consisteraient alors dans une excitation, un réveil d'une altération qui, sans lui. aurait sommeillé longtemps encore, tout comme on voit persister, dans différentes régions de l'organisme, dans les ganglions notamment, des foyers tuberculeux indolents dont rien ne traduit l'existence. Au surplus, il est un traumatisme, qu'on pourrait dire physiologique, dont nous avons parlé dans le parallèle des tuberculoses de la hanche et de l'épaule, et qui, à mon sens, est autrement puissant pour légitimer le lieu d'élection de l'affection dans la hanche. C'est celui qui se tire de l'activité

nutritive de l'épiphyse fémorale, et de la résistance incessante qu'elle doit opposer au poids du corps, dans les conditions les plus diverses de la marche, de la course et du saut.

Maladies générales. — Hérédité. — Tous les auteurs ont accordé une part d'influence dans l'étiologie de la coxotuberculose à un certain nombre d'états généraux, tels que le rhumatisme, la blennorrhagie, la syphilis, les fièvres éruptives. Cet ordre de causes était pleinement admissible, quand sous le nom de coxalgie on décrivait un ensemble d'affections de nature différente ; mais avec la signification que nous lui donnons, tout lien de parenté a cessé d'exister avec ces divers états morbides. Toutefois, il en est parmi eux qui peuvent placer les sujets dans des conditions d'affaiblissement qui prédisposent à l'infection tuberculeuse. La rougeole en particulier a, plus que les autres fièvres éruptives, ce fâcheux privilège, et il n'est pas rare de voir apparaître les premiers phénomènes de la coxotuberculose dans les mois qui suivent la terminaison de cette affection.

Enfin, à l'égard de l'influence héréditaire, nous nous bornons à dire que, lorsque l'on recherche les antécédents de famille, on apprend fréquemment qu'il existe des traces de tuberculose. Un ascendant direct ou collatéral, le père, la mère, les grandsparents ou bien un frère, une sœur, des cousins ont déjà succombé à une affection tuberculeuse, ou en sont encore atteints. Si parfois on retrouve chez eux une ostéo-arthrite tuberculeuse de la hanche ou de toute autre jointure, c'est plus souvent une localisation viscérale, méningite, phthisie pulmonaire, etc.

L'aspect général des enfants est des plus variables. Sans nul doute, il en est parmi eux qui présentent certains caractères morphologiques particuliers, ceux que l'on accorde volontiers à la scrofule ou à un lymphatisme exagéré, tels que le teint blond et coloré, le g-onflement de la lèvre supérieure et des narines, des traces de blépharo-conjonctivites anciennes, une

surcharge de graisse molle et de mauvais aloi ; d'autres encore sont des sujets malingres, chétifs, misérables, portant en eux les empreintes d'une souffrance prolongée. Mais il est très fréquent de voir la coxotuberculose frapper des enfants exempts de toutes ces manifestations, et présentant sous tous les rapports l'aspect d'une santé prospère. Durant longtemps, sinon toujours, la tuberculose restera locale ; c'est dans ces circonstances que la cure en sera plus facilement obtenue.

Division en trois périodes. — La coxotuberculose se présente en clinique avec un ensemble de symptômes qui varie suivant l'époque de l'observation. Les auteurs divisent habituellement sa description en trois périodes successives, qui se caractérisent de la manière suivante :

1° Période de début, à signes insidieux, oscillants ; le diagnostic est parfois difficile à fixer.

2° Période d'allongement apparent, d'attitude vicieuse ave. flexion, abduction et rotation en dehors, et d'immobilité persistante.

3° Période de raccourcissement. La cuisse est dans la flexion, l'adduction et la rotation en dedans.

Ces deux dernières périodes, et surtout la troisième, peuvent se compliquer d'abcès froids et de luxations spontanées.

PÉRIODE DE DÉIJUT

Le début de la coxotuberculose est lent et insidieux. Aucun signe frappant ne la rend d'abord manifeste ; elle affecte une

allure oscillante. Les troubles fonctionnels peu marqués, qui permettent de soupçonner son existence, se montrent à certains moments ; puis ils disparaissent. Si le sujet est un enfant, les parents, inquiets aux premières manifestations, se rassurent vite, pensant qu'il s'agit de douleurs de croissance ou d'un trouble passager et sans importance. Mais le mal reparait, s'installe peu à peu. pour ainsi dire, et finit par attirer sérieusement l'attention.

Je ne saurais dire au juste quel est le symptôme qui se montre le premier. Ce nJest pas la douleur, en général; il me semble que c'est le plus souvent une contracture légère des muscles pelvi-trochantériens, qui se traduit par une gène de la marche. Le malade éprouve un certain degré de raideur dans la hanche; il se fatigue plus vite, il traîne la jambe, il ne soutient pas une course un peu longue sans éprouver le besoin de se reposer. Les petits enfants refusent de marcher, demandent qu'on les porte. Ces troubles s'accentuent davantage à la fin de la journée ; le matin au contraire, après le repos de la nuit, ils ont disparu. La fatigue les met en évidence. Ils se montrent ainsi avec leurs variations pendant un certain nombre de jours; puis on cesse de les remarquer. Ces alternatives sont fréquentes, elles peuvent se prolonger durant des semaines, des mois, et persister ainsi même pendant deux ou trois ans '. La démarche, d'ailleurs, n'est pas assez défectueuse pour qu'il soit facile d'en juger exactement, au premier coup d'œil. Les mouvements des membres paraissent se faire avec régularité. Il y a seulement une lég-ère modification dont on ne découvrirait pas la cause d'abord, si l'esprit n'était toujours mis en éveil par la fréquence si connue de la coxotuberculose. On

I. Ces faits s'expliquent naturellement. \,<-s foyers tuberculeux étant par euxmêmea tout a fait indolents, aucun symptôme ne traduit leur existence. C'est seulement quand il survient de l'irritation autour d'eux, ou daus la synoviale, que les troubles fonctionnels apparaissent. Ainsi s'explique en même temps pourquoi ces troubles fonctionnels se montrent toujours les mêmes, quel que soit le sir-,' de la lésion tuberculeuse primitive.

peut dans ces cas légers, à peine manifestes à l'œil, suivre le conseil de Marjolin, et, sans regarder le malade, écouter le rythme de la marche. L'enfant s'appuie un temps inégal sur les deux membres inférieurs, et de plus, la pesée du poids du corps ne s'exerce pas avec la même intensité ni la même brusquerie sur chaque pied ; le pied du côté sain tombe plus rapidement, plus fortement ; celui du côté malade se pose avec un peu plus de légèreté. Il en résulte que le bruit de la marche sur un plan sonore, comme un plancher, se compose de deux sons alternatifs, différents. C'est à ce signe acoustique que le maquignon reconnaît chez le cheval un très léger degré de boiterie.

Un peu plus tard, une attention aussi minutieuse n'est plus nécessaire, la claudication devient évidente; la durée du temps d'appui sur le membre malade diminue de plus en plus, et la cuisse, au lieu de se fléchir quand le pied quitte le sol, se porte en dehors; la jambe décrit un arc pour se porter en avant, l'enfant marche en fauchant. Mais déjà, avant ce degré plus éloigné du début, on constate le plus souvent trois autres phénomènes, qui sont plus ou moins en connexion avec les troubles de la marche. Ce sont : la douleur, la contracture, l'atrophie musculaire.

La douleur est spontanée ou provoquée; dans l'un et l'autre cas, (lie constitue un caractère important, mais d'une valeur inégale. La douleur spontanée prend diverses formes; tantôt c'est une sensation de gène profonde rapportée à la région de la hanche, ou plus bas, à la face interne de la cuisse, au-dessus du genou, au genou, quelquefois localisée dans le mollet, le cou-dc-pied, le gros orteil même; tantôt, c'est une douleur plus vive que les enfants comparent à des piqûres d'aiguille, de véritables élancements. La marebe, la fatigue de la journée la font naître ou l'augmentent; le repos la calme. La douleur enfin cesse entièrement pendant un intervalle de plusieurs jours, comme les autres troubles fonctionnels eux-mêmes. Pour expliquer la douleur spontanée de la hanche, quel que soit son

siège, au pli de l'aine (S. Cooper), à la face interne et supérieure de la cuisse, à la fesse, les auteurs ont invoqué des raisons très différentes : distension du ligament rond (J.-L. Petit), de la capsule (Yelpeau), de la partie postérieure de la capsule (Verneuil). Les nombreuses ramifications nerveuses de la synoviale et des ligaments suffisent, d'une manière générale, pour rendre un compte satisfaisant de la douleur.

De même, les explications de la douleur à distance ne manquent pas, surtout pour la douleur du genou ou gonalgie : irradiation, comme pour la douleur du méat dans les lésions du col vésical (Brodie) ; sympathie (Gerdy); phénomène réflexe (À. Bérard, Duplay); transmission suivant le canal médullairemalade (Richet); coexistence d'une lésion du genou (Bonnet); irritation du périoste du fémur (Gibert) ; névralgie, névrite, (Crocq, Cruveilhier) ; tension des muscles qui vont du bassin à la cuisse et à la jambe. Aucune de ces explications n'a un caractère général, et d'ailleurs tous les faits ne comportent pas la même explication. Wedemeyer rapporte sur ce point particulier une observation fort intéressante, dans laquelle une douleur se montrait au niveau du genou , chaque fois qu'on exerçait une pression sur l'extrémité supérieure du fémur. Barwell, qui rappelle ce cas, affirme avoir fait lui-même, de son côté, deux fois une remarque semblable. Cette constatation très positive est en faveur de l'origine nerveuse de la douleur. D'un autre côté , la gonalgie a les caractères d'une hyperesthésie cutanée : tantôt le simple contact de la peau sur la région endolorie est insupportable, tandis qu'une pression large et forte est à peine douloureuse; tantôt même ni la pression ni le contact ne modifient en rien la douleur. Cette forme particulière des troubles sensitifs ne peut être attribuée qu'à une origine nerveuse réflexe.

Il est d'ailleurs plus important de savoir rapporter la gonalgie à sa cause, c'est-à-dire à l'affection de la hanche, que d'en connaître l'interprétation théorique.

La douleur spontanée manquant quelquefois, et ayant une forme des plus variables, il importe de se livrer avec soin à la recherche de la douleur provoquée. La constatation de celle-ci, par une méthode d'examen minutieuse et raisonnée, est, à mon sens, d'une importance majeure, surtout quand elle révèle une douleur à siège constant, sur les parties constituantes de la jointure. La méthode d'exploration que j'appellerai directe, donne des renseignements précis et circonstanciés. Elle consiste à examiner par la pression. l'un après l'autre, les divers segments osseux de l'articulation , en plaçant celle-ci dans une attitude appropriée.

C'est tout d'abord l'extrémité supérieure du fémur qu'on doit explorer, et la tète fémorale est accessible dans deux attitudes: dans l'extension simple du membre, et surtout dans la flexion forcée de la cuisse avec adduction et rotation en dedans; elle vient dans ce dernier cas proéminer dans la fesse en soulevant les muscles, et elle forme un relief parfois visible en arrière el un peu au-dessus du grand trochanter. Le malade étant donc couché sur le dos, la cuisse étendue, on exerce une pression modérée, puis graduellement plus profonde, immédiatement audessous de l'arcade de Fallope. au niveau et en dedans des vaisseaux, c'est-à-dire sur la tète du fémur. Si la hanche est malade. on éveille presque toujours ainsi une douleur plus ou moins vive, ou tout au moins une sensibilité plus grande que sur la hanche du côté sain qu'on a soin de mettre constamment en parallèle.

Un second point à explorer correspond à la face interne île lacuisse. sur le bord des adducteurs, à quelques centimètres île la branche ischio-pubienne, c'est-à-dire au niveau du petit trochanter. Là, une pression profonde dans la direction du col fémoral, réveille une sensibilité souvent plus vive qu'au niveau du pli de l'aine. Ce point douloureux n'est cependant pas constant.

Ordinairement, la région du grand trochanter n'est pas dou-

loureuse. On peut comprimer la saillie qu'il forme en avant et en arrière sans provoquer la douleur. Ni ses faces antérieure et postérieure, ni son bord supérieur ne sont sensibles. Mais il arrive souvent que la pression de dehors en dedans sur la face externe vers le col soit plus ou moins douloureuse, et le malade souffre, non pas au niveau de la main qui explore, mais profondément. Bouvier n'accordait pas à ce signe une valeur de premier ordre ; en effet, on ne le rencontre pas toujours; s'il existe, il a son importance.

La tète fémorale est surtout accessible quand on fléchit la cuisse sur le bassin le plus loin possible, et qu'on porte le membre dans l'adduction et la rotation en dedans. La tête alors se reconnaît facilement; elle soulève les muscles en arrière du grand trochanter. Dans cette attitude , la pression sur la tête développe une sensibilité plus ou moins vive, ou une douleur profonde et sourde, qui cesse dès qu'on change l'attitude, tout en continuant d'exercer la pression sur les mêmes points.

L'exploration de l'os iliaque réclame l'attitude d'extension. La tête est alors, comme on vient de le voir, logée dans le cotyle, et à l'abri de toute compression à travers les muscles. Le malade étant couché sur le côté sain, la main presse successivement sur les différents points de la fosse iliaque externe, depuis l'épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'à la grande échancrure sciatique, puis sur le pourtour delà région cotyloïdienne au-dessus et en arrière du grand trochanter. Ensuite, la même recherche est faite sur l'ischion, sur le pubis, sur la branche ischio-pubienne. La sensibilité douloureuse que Von met en éveil dans un point déterminé et fixe appartient à l'os iliaque, sauf complication.

Par le toucher rectal, le doigt arrive assez facilement à explorer la face interne de l'os iliaque, sur la région qui correspond au fond du cotyle. Ce mode d'investigation, qui a fixé l'attention de Cazin , ne doit pas être négligé, d'après cet

auteur. Il avait été déjà indiqué par Holmes pour le diagnostic des abcès pelviens; mais au début de F affection il perd une grande partie de sa valeur, pour deux motifs. Le procédé en lui-même n'est pas sans surexciter les enfants, au point qu'il est plus que malaisé de savoir à quoi Ion doit rapporter les douleurs qu'on provoque. D'autre part, si l'articulation est déjà assez en souffrance pour qu'on puisse distinguer par le toucber pelvien un léger empâtement sur le plan osseux qui supporte le cotyle, l'exploration directe à travers les parties molles de la région de l'aine et de la fesse fournira le même résultat. Pourtant le toucher rectal peut servir à reconnaître le début des abcès pelviens. »

Cette méthode de recherche de la douleur me parait supérieure à celle qui consiste à viser le même but par des manœuvres indirectes et plus violentes. C'est ainsi qu'on a conseillé de saisir la cuisse ou la jambe à pleines mains, et de pousser énergiquement le membre vers le bassin. Certains chirurgiens conseillent encore de percuter avec la main, de bas en haut, c'est-à-dire vers la hanche, le talon ou l'extrémité inférieure du fémur.

Enfin, d'autres lléchissenl la cuisse sur le bassin. Ce mouvement devient souvent douloureux dès qu'il dépasse certaines limites; mais aussi il arrive souvent, Gibert et Marjolin l'ont observé comme moi. que le mouvement est arrêté par la contracture musculaire, et que l'on ne réveille que peu ou point de douleur, la sensibilité des surfaces osseuses et de la synoviale n'étant pas mise enjeu par celte flexion limitée.

La contrat-turc à un degré très léger est un phénomène du début de la coxotuberculose. On présume son existence à la démarche gênée du malade, à un certain degré de raideur de la cuisse ; mais elle n'est mise en évidence que par l'exploration directe, de la mobilité articulaire, et à la période initiale . tous les mouvements sont conservés dans une certaine limite. Si l'on recherche alms !»■ maximum d'étendue de chacun d'eux,

en comparant toujours le côté malade avec le côté sain, on se trouve arrêté à un certain point en deçà de la limite normale. Le fait est évident au premier instant de l'examen, quand la maladie est déjeà un peu accentuée. Mais dans les cas tout à fait légers, il y a plus à hésiter; on n'acquiert un résultat certain qu'après avoir, à plusieurs reprises, examiné chacun des mouvements l'un après l'autre, flexion, extension, adduction,

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Fia. is el 10. — Coupes histologiques du muscle triceps de la jambe, du côté sain et du

côté malade.

abduction, rotation, et répété la comparaison avec le côté sain. Il est un mouvement qu'il faut toujours explorer avec un soin particulier, celui de L'abduction combinée avec la rotation en dehors, après avoir préalablement fléchi la cuisse sur le bassin. Si dans cette position on porte le membre dans la rotation en dehors et dans l'abduction, on est bientôt arrêté, il y a une limite qu'on ne franchit pas sans entraîner le bassin. Les adducteurs se tendent, résistent et forment une corde le long du bord interne de la cuisse Verneuil a insisté avec raison sur l'importance qu'il y a à rechercher la gêne de l'ab-

duction. Il est préférable encore de combiner l'abduction avec la rotation en dehors et la flexion, comme nous venons de l'indiquer.

Uatrophie musculaire, elle aussi, est précoce; peut-être est-elle le premier signe de la coxotuberculose , car elle ne manque pour ainsi dire jamais, alors même qu'on est appelé à faire le diagnostic de très bonne heure ; je ne serais pas éloigné dépenser qu'elle traduit déjà l'existence des tubercules osseux, avant l'apparition de l'arthrite. Très légère d'abord, elle s'accuse davantage plus tard. Avec une certaine habitude d'observation , on la distingue assez facilement à un simple coup d'oeil. Il existe une certaine déformation de la cuisse et de la fesse; les reliefs sont moindres au repos et pendant la contraction ; la région du triceps est aplatie : de même, celle du grand fessier. Mais par le toucher on obtient des notions beaucoup plus précises. Si l'on saisit la cuisse à pleine main, au niveau de la partie moyenne du triceps, ou trouve une consistance moins ferme; on éprouve moins de résistance au-dessous de la couche graisseuse sous-cutanée. La même diminution de fermeté s'observe à la jambe, sur le mollet, et surtout à la fesse. l'Ai, examinant le malade par derrière, on constate une asymétrie entre les saillies des deux grands fessiers; celui du cuir malade est plus plat, plus flasque. Tous ces muscles ont perdu en partie la dureté caractéristique que l'on sent à l'état normal, quand ils se contractent. Les reliefs musculaires se dessinent imparfaitement; il semble que la contraction ne s'effectue qu'à moitié.

Ces faits avaient été vus pai Hunier. Ils ont été bien étudiés par Le Fort et par son élève Valtal. pour re qui concerne les arthrites en général. Celui-ci a montré, et nous avons vérifié le fait histologiquement, qu'il s'agissait d'une atrophie simple, d'une diminution de volume des fibres musculaires, sans dégénérescence. Il faut ajouter que ce genre de trouble, n'est nullement spécial à la coxotuberculose ; l'atrophie musculaire

se rencontre dans toutes les variétés d'arthrites de la hanche, aussi bien dans l'arthrite traumatique, dans l'arthrite rhumatismale, que dans la tuberculose. Elle ne prend donc une valeur diagnostique réelle que si elle se joint au reste du complexus symptomatique.

L'impuissance des forces musculaires du côté atteint se démontre par une petite expérience facile à répéter sur le malade. Qu'on le mette debout, les talons rapprochés et le poids du corps reposant également sur les deux pieds : si on l'observe dans cette attitude pendant quelques minutes, on ne tarde pas à voir que les saillies musculaires sont le siège de petits soulèvements ; puis les tendons forment des cordes saillantes autour du cou-de-pied. Peu à peu le membre se met en contracture, et le corps se porte en totalité sur le côté sain. Je fais souvent cette expérience , elle donne généralement un résultat concluant. Mais elle n'est véritablement utile que dans les cas difficiles, quand la maladie est à peine apparente, qu'on manque de signes certains pour établir le diagnostic. On la connaît dans mon service d'hôpital sous le nom de signe de Y épreuve.

Aux symptômes précédents il convient encore ajouter l'engorgement ganglionnaire. Dès les premiers mois, ou même dès lespremières semaines, les ganglions de l'aine sont le siège d'un certain gonflement. Plus tard, les ganglions de la fosse iliaque se prennent parfois à leur tour. Dans beaucoup de cas, il n'y a pas de tuméfaction ganglionnaire, à proprement parler; mais cependant les ganglions sont un peu plus volumineux, un peu plus durs du côté malade.

La symptomatologie de la première période do la coxotuberculose peut se résumer brièvement. Dès qu'un jeune sujet boite, ou éprouve quelques troubles, môme fugaces, du côté de la hanche, le chirurgien doit examiner l'articulation, et rechercher L'existence delà coxoluberculose à l'aide de cinq signes principaux : la douleur, que révèle surtout la méthode de l'ex-

ploralion directe, la claudication, la contracture, l'atrophie musculaire, l'engorgement ganglionnaire.

La maladie peut ne pas dépasser les symptômes légers du début, et guérir avant que l'articulation ne soit déformée d'une manière persistante, surtout si un traitement bien ordonné est intervenu. Mais si le jeune malade qui souffre assez peu, continue à marcher, à travailler avec plus ou moins de gêne, il est de règle que la coxotuberculose suive son évolution aggravante et passe à la deuxième période. Parfois même, malgré tous les soins, sa marche n'est pas enrayée, et elle se poursuit, quoi qu'on fasse.

DEUXIÈME PÉRIODE, t>' ALLONGEMENT APPARENT, OU PÉRIODE d'aBDUO TIOX COMBINÉE A LA FLEXION ET A LA ROTATION EN DEHORS

Pendant cette deuxième période, les symptômes du début persistent et s'accentuent. Les douleurs spontanées deviennent plus vives. Les douleurs provoquées par les divers modes d'exploration sont plus manifestes. La claudication s'aggravant jusqu'à un degré extrême, la marche finit par être tout à fait impossible. Mais le caractère essentiel de la deuxième phase se tire de la position du membre malade. — Celui-ci se place dans une attitude vicieuse et fixe, désormais permanente, qui, sauf de rares exceptions, est toujours la même : il est plus ou moins fléchi sur le bassin, et porté en même temps dans l'abduction et la rotation en dehors. Flexion, abduction et rotation en dehors, tels sont les trois éléments de la position nouvelle cl Le fait saillant qu'on ne doit jamais perdre de vue

L'analyse de celte attitude n'est pas aisée, au premier abord, pour le motif suivant : le malade a le pouvoir de la corriger pour mieux assurer la marche, ou pour sa commodité dans le lit. Or, l'articulation coxo-fémorale étant fixée, la correction ne peut être obtenue que par un déplacement du bassin dans les trois sens indiqués.

Pour corriger la. flexion du fémur, le bassin s'infléchit luimême en avant, ce qui revient à dire que les épines iliaques sont plus saillantes en avant. Pour corriger l'abduction du membre, position essentiellement défavorable à la marche, le bassin s'abaisse du côté malade; l'épine iliaque antérieure et

Fn;. 20. — Altitude d'abduction, do flexion et de rotation en dehors. — a, côté sain;

/', côté malade.

supérieure de ce côté descend, tandis que l'autre remonte. Pour corriger la rotation en dehors le bassin tourne en sens inverse, c'est-à-dire d'arrière en avant, etl'épine iliaque antérieure du côté malade vient proéminer en avant et plus près de l'axe du tronc. Mais les articulations postérieures du bassin ne sont pas suffisamment mobiles pour permettre à cet organe des mouvements aussi étendus que ceux qu'exige le rétablissement d'une

attitude du membre inférieur, souvent très vicieuse. Aussi le bassin entraîne-t-il le rachis qui est beaucoup plus mobile. Celui-ci. pour répondre à la flexion pelvienne, s'incurve fortement en arrière dans la région lombaire ; de plus, il se fait une scoliose à convexité regardant du côté malade, en rapport avec rabaissement pelvien , et enfin une légère torsion transversale. Ainsi, les déplacements du bassin et du rachis peuvent entièrement masquer l'attitude vicieuse du membre. Mais d'habitude, la correction n*est pas complète, et le membre se présente plus ou moins dévié : d'autre part, il est facile de remettre le bassin et le rachis dans leurs rapports normaux avec le reste du tronc, c'est-à-dire dans un même axe vertical, et à ce moment, l'attitude vicieuse du membre se décèle dans ce qu'elle a de défectueux. Le sujet est-il debout, le corps repose en grande partie sur le membre sain ; le membre atteint se fléchit au niveau des trois grandes articulations, hanche, genou, coude-pied ; le pied est en abduction, et la pointe tournée en dehors touche le sol parle talon antérieur (extrémité des métatarsiens). De même, si on examine le malade étendu sur un plan résistant dans le décubitus dorsal, le membre atteint reste fléchi, le genou soulevé et renversé en dehors; le côté externe du talon porte sur le plan du lit, la pointe en dehors. Le pied est éloigné de celui du côté opposé.

Telle est l'attitude vicieuse du membre; mais si un certain degré de correction se produit, ce qui est la règle, l'aspecl change. Dans le lit, les deux membres sont côte à côte, en égale extension, mais le malade dépasse l'autre en longueur: il paraît plus long de •'). 0 et jusqu'à 9 ou H) centimètres. Il ne semble pas v avoir d'abduction ni de rotation en dehors. C'est qu'en effet le bassin et le rachis ont corrigé, en grande partie, ces deux dernières déviations; on trouve alors une ensellure

très marqué correction de la dexion), une proéminence plus

grande de L'épine iliaque antéro-supérieure du rôle malade, enfin, un abaissement Lrès marqué de cette épine; eHe est

beaucoup plus basse que l'autre. Ainsi la correction a tout remis en état, sauf la longueur des membres, le malade paraissant beaucoup plus long. La raison d'être de cette inégalité apparente se trouve dans l'abaissement du bassin. Le fait

Fia. 21. - Abaissement, flexion et torsion du bassin. — a, côté sain; h, côté malade.

suivant mis en relief pour la première fois par Frickc et Malgaigne excite la curiosité, tout d'abord. Le membre malade, plus long en apparence, est au contraire notablement plus courl que l'autre, si on le mesure de l'épine iliaque antérieure et supérieure au genou ou à la malléole interne. Gela s'explique : le membre malade parait plus long que l'autre, parce que le

bassin est descendu de son côté, nous l'avons dit. Mais il est de plus dans la ilexion et l'abduction, tandis que le membre sain reste dans l'extension. Or, si l'on mesure avec les menus points de repère le môme membre dans l'extension d'une pari. dans la flexion et l'abduction d'autre part, on obtient une différence de plusieurs centimètres. Ce résultat s'impose, car dans l'abduction et la flexion les points de repère indiqués se rapprochent.

Ayant parlé de mensuration, nous devons indiquer brièvement des procédés mis en usage pour le membre inférieur. Ils sont nombreux, et les auteurs les exposent en détail. Tantôt ils comportent des instruments spéciaux (compas de Martin et Collineau), tantôt ils sont fondés sur des constructions géométriques (procédé de Giraud-Teulon). Ces procédés sont bons sans doute, mais leur premier inconvénient est d'être compliqués ; cela suffit pour qu'ils ne soient pas entrés dans la pratique. Au contraire, le procédé usité est des plus simples. Il consiste à placer les deux épines iliaques antéro-supérieures à la même hauteur, sur le même plan horizontal, en maintenant les membres rapprochés l'un de l'autre; on mesure ensuite la distance qui sépare l'épine iliaque antéro-supérieure, soit de la rotule, soit de l'une des malléoles. L'application de ce procédé donne des résultats d'une exactitude suffisante.

En résumé, l'examen du membre montre (Fricke, Malgaigne) que l'allongement apparent à la vue coïncide avec un raccourcissement à la mensuration. Ce raccourcissement est luimême apparent; car, si on place les deux membres non plus à côté l'un de l'autre, mais dans une attitude symétrique relativement au bassin, alors on trouve les mêmes dimensions des deux côtés.

Tels sont les faits relatifs à l'attitude vicieuse. Il est devenu nécessaire de connaître les causes qui la déterminent, ainsi que celles de sa constance et de sa modalité.

En premier lieu, d'où vient l'immobilisation articulaire? Bro-

die. Parise, Bonnet ont soutenu que l'immobilité était produite par l'épanchement, et certains auteurs (Sayre) donnent encore à la seconde période de la symptomatologie le nom de période d'épanchement. Déjà nous savons que cette première hypothèse

Fig. 22. — Attitude de la seconde période.

doit être écartée. Car, dans la coxotuberculose au début, l'épanchement est nul ou insignifiant, et l'attitude vicieuse apparaît di'S les premières périodes de l'affection.

Avec plus de raison, limiter attribuait l'attitude vicieuse et permanente à la contracture des muscles, et Maisonncuve, Verneuil, L. Labbé ont adopté cette opinion qui est vraiment la seule en harmonie avec les enseignements cliniques. Le spasme

musculaire entre en jeu dès le début, et il joue un rôle exclusif au moins pendant un certain temps. A un premier degré, en efret, la fixation est incomplète, temporaire, cède facilement au repos: le chirurgien peut la vaincre, et elle ne se reproduit que plus tard. A une deuxième période, l'altitude vicieuse est plus rigoureusement fixée ; ni le repos ni les manœuvres ne peuvent en avoir raison. Cependant, quand le malade est endormi par le chloroforme, tous les mouvements sont possibles, et souvent après cet examen le membre conserve assez longtemps une bonne attitude. La preuve est donc évidente : une force active a été supprimée par L'anesthésiè, c'est la contracture musculaire. Plus tard, à un degré plus avancé de la maladie, la déviation n'est plus absolument vaincue par l'anesthésiè. A la contracture simple ont succédé des altérations des tissus, des muscles, de la synoviale, de la capsule, des os, etc.

Après avoir montré la part qui revient aux muscles dans le mécanisme de la production de l'attitude, il reste encore à déterminer quelle est l'origine de la contracture, et pourquoi ce phénomène se reproduit dans un ordre presque invariable. Peut-être ces deux questions sont-elles étroitement liées et presque connexes. Néanmoins la solution de la première échappe à peu près entièrement. On invoque volontiers la douleur et on en induit qu'afin d'éviter toute souffrance, le malade fixe le membre dans une certaine position pendant la marche. Mais, outre que la remarque de Crocq est juste, l'attitude est loin d'être commode, est-il bien démontré que la douleur soit le phénomène initial cl constant ? X'observe-l-on pas la même attitude défectueuse chez les sujets qui n'ont pas marché ? Il est plus probable que cette contracture qu'on appelle instinctive, est d'ordre réflexe, et consécutive à l'irritation provoquée par les altérations osseuses, lorsqu'elles atteignent les dernières ramifications nerveuses.

Il en est de même en ce qui concerne la fixité de l'attitude. Ce fait si remarquable et dont les conséquences ont une portée

si grande a reçu diverses interprétations. PourBrodie, c'est une position de nécessité qui a pour but d'éviter la douleur pendant la marche. Le malade repose sur le côté sain ; il avance le bassin du côté malade, écarte les jambes pour élargir sa base de sustentation ; il appuie sur la pointe du pied malade ; d'où l'attitude en flexion, abduction et rotation en dehors. Cette théorie ne manque pas de vraisemblance, mais elle tombe devant ce fait que la contracture existe chez les malades qui ne souffrent pas, et même chez ceux qui n'ont pas marché. Bonnet incrimine le décubitus. Si le sujet se couche sur le dos ou sur le côté malade, il y a flexion, abduction, rotation en dehors; s'il se couche sur le côté sain, on trouve l'attitude contraire, flexion, adduction, rotation en dedans. La réfutation est aisée, car l'attitude se montre dès le début, avant toute habitude prise, alors que les sujets continuent à marcher. La nature des altérations initiales et leur évolution ultérieure nous dispensent de nous arrêter sur l'opinion de Martin et Collineau, qui ont distingué deux variétés de coxalgie : l'une capsulaire , caractérisée cliniquement par l'abduction, la flexion, la rotation en dehors; l'autre osseuse, avec flexion, adduction et rotation en dedans.

Etant donné que la contracture est de nature réflexe, on est conduit à placer dans la puissance relative des différents groupes de muscles contractures la cause de la déviation habituelle. Les muscles les plus nombreux, les plus gros, les plus puissants de la racine du membre, concourent au résultat observé. Le grand el le moyen fessier sont abducteurs et rotateurs en dehors; le psoas iliaque, le couturier, le droit interne, le tenseur du fascia lata, sonl fléchisseurs et rotateurs en dehors. La rotalion en dedans n'est que faiblement produite par quelques faisceaux antérieurs du moyen et du petit fessier. De plus, non seulement les muscles abducteurs et fléchisseurs sont les plus puissants, niais leurs rapports immédiats avec la capsule qu'ils recouvrent immédiatement font comprendre que l'irritation

réflexe se concentre sur eux, plutôt que sur les muscles plus éloignés de la jointure.

La durée de la seconde période de la coxotuberculose comprend dos mois et même des années. Pendant ce long intervalle, la région delà hanche se déforme profondément; des complications surviennent. La saillie de la fesse s'aplatit, le pli fessier s'abaisse ; de même en avant, le scrotum ou la grande lèvre du côté malade sont placés plus bas que les parties correspondantes du côté sain. Les sujets non traités tantôt marchent, tantôt sont obligés de garder le lit, selon que les phénomènes douloureux sont plus ou moins marqués. La douleur, en effet, peut manquer presque complètement ; le fait est exceptionnel. En général, la région de la hanche est le siège d'une sensibilité profonde plus ou moins vive. Par moments, des accès de douleur éclatent et durent quelques jours, parfois des semaines. On arrive, le plus souvent, à constater que ces accès coïncident avec des poussées inflammatoires dans le foyer de l'arthrite, ou sur un point du pourtour de la région. Il se manifeste quelque part un certain empâtement profond ou superficiel, précurseur de la formation d'un abcès. Puis le calme se rétablit, et on découvre une aggravation de l'attitude, une transformation môme de la position antérieure.

Il se produit aussi des douleurs nocturnes d'un caractère particulier. L'enfant qui souffre de la hanche, finit par céder à la fatigue et s'endort pour quelques instants, puis un réveil brusque se produit avec des cris, de vives douleurs. Pendant la veille, les muscles contractures maintenaient l'articulation dans L'immobilité, mais ils se relâchent dans le sommeil naturel, comme dans le sommeil chloroformique. Les mouvements devenus possibles sont l'origine de la crise douloureuse qui réveille l'enfant. Bœckel confirme cette explication en faisant remarquer que si l'articulation est bien fixée dans un appareil, les mouvements nocturnes sont empêchés, H avec eux la douleur. Cependant Verneuil a observé un certain nombre de cas

dans lesquels la théorie précédente est en défaut, et où les phénomènes douloureux de la nuit ne sont pas modifiés par les appareils de contention.

Ces crises douloureuses nocturnes, de même que les accès précédents, apparaissent souvent au moment où s'opèrent des déplacements. Tout porte à penser qu'elles sont liées à la compression des surfaces articulaires, conséquence inévitable de la contracture. Nous renvoyons à ce qui en a été dit dans l'anatomie pathologique, pour en mesurer les effets, qui sont non seulement une aggravation des désordres articulaires par ulcération, mais auxquels s'ajoute un travail inflammatoire dont la présence de l'os nouveau est un indice certain. Ces faits et la réaction de voisinage qui s'y joint sont suffisants pour expliquer les phénomènes douloureux, dont le retour par accès est en rapport avec la marche ascendante des lésions. Ce qui légitime cette interprétation, ce sont les résultats obtenus par l'extension continue. En supprimant l'action musculaire, c'est-à-dire la contracture, on remédie du même coup à la compression, on en supprime les effets, et il est de règle , chez les malades soumis à ce traitement, de ne plus constater de crises de douleur.

Si l'on explore la région de la hanche, suivant la méthode exposée précédemment, on constate aussi des douleurs provoquées, beaucoup plus vives qu'à la première période. L'examen direct de la hanche sert aussi à se renseigner sur le degré des lésions des os et des parties molles. Si, par le chloroforme, on n'obtient pas un relâchement complet des muscles de la région, c'est que la capsule et les muscles eux-mêmes ont subi des altérations de lissu plus ou moins profondes, des rétractions fibreuses. Les craquements, les frottements plus ou moins rudes que Fou sent, en imprimant à la cuisse des mouvements en différents s^ns. indiquent selon leur degré, leur rudesse, les altéra lions plus ou moins profondes des surfaces osseuses.

Enfin, l'évolution de laeoxoluberculose peut se terminer à la deuxième période, et guérir sans accidents notables. Leslésions

rétrogradent alors, l'arthrite aboutit à la réparation avec roideur ou ankylose, clans la position qu'a prise l'articulation ou qui lui a été donnée par le traitement, résultat heureux on malheureux, selon que le membre est en bonne ou en mauvaise position. Souvent aussi l'affection progresse, des foyers tuberculeux se développent à travers les parties molles jusqu'à l'extérieur ; les os profondément altérés se déplacent, l'affection passe à la troisième période.

TROISIÈME PÉRIODE, d' ADDUCTION OU DE RACCOURCISSEMENT

Elle est caractérisée par une nouvelle attitude ; le membre était fixé dans la flexion, l'abduction et la rotation en dehors; maintenant la flexion est conservée ou a disparu, l'abduction s'est changée en adduction, la rotation externe en rotation interne. Une attitude nouvelle dont les éléments sont la flexion, Yadduction et la rotation en dedans a remplacé l'ancienne. Cette succession est d'observation générale. On avait l'habitude de voir depuis des mois , depuis des années , un malade dans l'attitude de la deuxième période, abduction, flexion, rotation en dehors. Un jour, le tableau a changé, le membre a pris l'attitude de la troisième période, avec adduction et rotation en dedans.

Généralement, la transformation ne s'opère qu'à la suite de poussées aiguës répétées. Le patient qui était couché auparavant sur le dos ou sur le côté malade, repose maintenant sur le côté sain, parfois sur le dos ou sur le ventre, dans une position tout à fait anormale el fortgènante. Gibert, dans un excellent travail sur la coxalgie, a bien nu ni tic que l'allongement du membre précède Lapériode des luxations. C'est donc à tort que Bon net fait des réserves sur ce point. Mais il est juste de reconnaître, avec ce dernier auteur, que l'attitude caractéristique de la troisième période se montre parfois primitivement . quoique ce fait soit tout à fait exceptionnel. Dan-> certains cas, les deux

attitudes alternent, et le membre peut prendre successivement la position d'allongement et celle de raccourcissement.

L'observation de ces faits a donné lieu à différentes interprétations. Pour Bonnet et Valette, le décubitus joue le rôle

Fit;. 23. — Attitude d'adduction, de fl: xion et de rotation en dedans.

b, côté malade.

a, cote sain

principal. Si, par exemple, la douleur oblige le malade à se coucher sur le côté sain, la cuisse qui était en abduction se rapproche peu à peu du plan médian par son propre poids et arrive à l'adduction. Des faits sont rapportés à l'appui de cette théorie. .Mais on n'a pas suffisamment tenu compte de la cause analomique. D'ailleurs, le changement d'attitude se fait aussi bien chez des sujets qui sont restés couchés sur le côté malade.

J. Guérin, Crocq, Gibert , Krichsen invoquent une théorie musculaire. Dans une première phase, les muscles fessiers, le psoas, etc., tous les muscles abducteurs et rotateurs en dehors directement irrités ont déterminé l'abduction. Plus tard, les mêmes muscles étant affaiblis, atrophiés, ulcérés, détruits en partie, leurs antagonistes prennent le dessus et changent l'abduction en adduction. Cette explication, quoique rationnelle, est insuffisante ; l'état des muscles ne répond pas à ces vues de l'esprit.

Martin et Collineau pensent que la coxalgie, ligamenteuse d'abord, est devenue osseuse. Sans partager l'opinion de ces derniers auteurs sur ce point, je crois, en effet, que la condition essentielle du changement d'attitude est dans l'altération osseuse ; et il me suffira de rappeler les modifications survenues dans la tête fémorale, sa diminution de volume, tandis que le cotyle est le plus ordinairement agrandi, pour qu'il soit aisé de concevoir combien la transformation est facile à un moment donné. Mais il serait dangereux d'être exclusif; les rétractions capsulaires, les transformations fibreuses, peut-être aussi la suppuration jouent un rôle partiel dans le phénomène dont il s'agit.

Quoi qu'il en soit, le membre parait raccourci, et ce raccourcissement se vérifie à la mensuration. Le bassin, au lieu de s'incliner du côté de l'arthrite, se relève ; le pli fessier est placé plus haut que du côté sain ; il en est de même pour le pli de l'aine, le scrotum ou la grande lèvre. Le pli inguinal est plus profond, le grand trochanter plus saillant, plus antérieur, il remonte plus haut, il se rapproche de la crête iliaque. Ces caractères sont très visibles losrque Le malade est debout. Le grand trochanter fait une saillie très marquée, surtout quand le membre est fortement fléchi et dans la rotation interne.

Il est inutile de revenir sur les procédés de nsuration indiqués précédemment. Le membre esl raccourci à la vue; il l'esl aussi à la mensuration dans la majorité des cas. Ce raccourcissement est réel. Diverses lésions anatomiques concourent à le

produire, ce sont par ordre de fréquence : 1° l'usure de la tête fémorale, et plus souvent l'agrandissement du cotyle en haut et en arrière; le premier fait fut signalé par Fox, le deuxième par Rust; 2° les luxations véritables, iliaque, sus-pubienne; 3° la pénétration de la tète fémorale dans le bassin à travers le cotyle largement perforé; 4° le décollement épiphysaire du fémur; 5° l'arrêt de développement des os du membre malade, du fémur, des os de la jambe et du pied. Ce dernier élément de raccourcissement est propre à l'enfance. Il a été signalé par un grand nombre d'auteurs, depuis Hippocrate jusqu'à Brodie et Nélaton. Le raccourcissement par insuffisance du travail de développement des épiphyscs peut aller jusqu'à 6 centimètres (Gibert).

Il a été dit précédemment que le membre raccourci est en adduction avec le pied tourné en dedans, telle est la règle. Mais la rotation du pied en dehors s'observe assez fréquemment. Le grand trochanter est remonté, il est plus postérieur; le genou et le pied sont en rotation externe comme dans la fracture du fémur. Gibert insiste sur une variété de raccourcissement avec le pied tourné en dehors et le membre en place, la tête atrophiée étant remontée dans la fosse iliaque. Enfin Bonnet signale l'abduction et la rotation externe dans les cas où le col est engagé dans le bassin à travers le cotyle. Nous avons vu deux fois le segment inférieur du membre, c'est-à-dire la jambe et le pied, en rotation en dehors, tandis que la cuisse était en adduction; il s'était opéré un relâchement des ligaments du genou par le fait de l'attitude vicieuse.

C'est à dessein que dans l'exposition des phénomènes de la deuxième et surtout de la troisième période, nous n'avons fait que signaler les abcès et les luxations spontanées. L'importance de ces deux incidents impose l'obligation d'en faire l'étude à part.

SOMMAIRE

Déplacements des os : Empiétement, chevauchement, luxations proprement dites. — Signes spéciaux à chacun de ces déplacements. — Ligne anatomique de Nélatûn-Roser. — Les luxations relèvent d'un mécanisme lent et progressif, ou brusque ettraumatique. — Variétés de luxations spontanées; leurs caractères, leurs terminaisons. — Observations de luxations en bas et de chevauchement avec troubles insolites de la marche.

Abcès tuberculeux et suppurations. — Fréquence. — Leur apparition n'est jamais précoce ; ils aggravent singulièrement le pronostic. — Pathogénie des abcès froids : leur point de départ est synovial, osseux ou ganglionnaire. — Abcès communiquant avec l'articulation, et indépendants. — Variétés cliniques de ces abcès : abcès cruraux, fessiers, pelviens, abcès à poches multiples. — Rapports avec les viscères voisins. — Signes et diagnostic de ces abcès; la tension de la poche est de 17 millimètres de mercure en moyenne; elle s'élève par l'extension continue. — Marche et terminaisons des abcès froids. — Fistules, leurs sièges d'élection.

Diagnostic de la coxotuberadose. — Difficultés du diagnostic au début; on méconnaît souvent l'affection. — Diagnostic avant et après la marche. — Diagnostic différentiel avec la luxation cong<éniale, la paralysie infantile, If rachitisme, la sacro-coxalgie, les ostéites tuberculeuses du voi- Miiage, les autres variétés d'arthrites de la hanche, la coxalgie hystérique. — Diagnostic des altérations initiales dans le fémur ou l'os iliaque.

Marche et pronostic, terminaisons. — Guérison. Ankylose. Mortalité : sa fréquence selon les âges, ses causes.

Formes de coxotuberculose. — Trois formes sont étudiées à des points de vue différents : 1° forme torpide, d'une excessive lenteur; 2° forme avec attitude d'adduction dès le début du mal ; 3° forme nerveuse de la coxotuberculose. — Interprétation et signes de celte forme. ■ — Caractères différentiels avec la coxalgie hystérique. — Influence heureuse du trailemenf par les (raclions avec les poids. — Relation de quatre observations de celle forme.