LUXATIONS PATHOLOGIQUES

L'anatomie pathologique nous a montré comment la tète fémorale s'ulcère et se déforme, et comment la cavité cotyloïde s'élargit en haut et en arrière, au détriment du sourcil cutyloïdien qui s'efface et s'excavc ; il est facile de prévoir dès lors, que si la contracture initiale persiste avec plus ou moins d'énergie, la tète fémorale subira une élévation de plus en plus marquée, en même temps qu'elle sera portée en arrière. A un premier degré, le fémur empiète sur le bord du cotyle ; à un second degré, il chevauche et repose à la fois sur l'ancienne et la nouvelle cavité. Enfin, plus tardivement, la tète a complètement abandonné le cotyle; la luxation est accomplie. De là, comme induction légitime de ces faits, la gradation insensible entre tous les degrés de déplacement, depuis la plus minime élévation de la tète jusqu'à la luxation véritable. Nous verrons plus loin qu'il est souvent difficile, pratiquement, de fixer le poinl auquel correspond la luxation véritable, complète.

En tout cas, on ne doit plus, comme autrefois, confondre* le raccourcissement, phénomène complexe qui lient à plusieurs causes, avec la luxation. Ce serait commettre une erreur et un abus de langage : une erreur, pane que d'autres causes que la luxation produisent un raccourcissement; un abus de langage, parce qu'on ne peut dénommer luxation une simple ulcération de la partie supérieure des surfaces avec ascension légère de la tète. Au surplus, en laissant au terme luxation sa signification : perte des rapports normaux entre les surfaces, on peut déjà affirmer que la luxation est rare comparativement aux autres variétés de déplacement.

A côté de ces luxations spontanées progressives, doivent

prendre place les déplacements brusques des surfaces altérées sons l'influence d'un traumatisme ; ceux-ci diffèrent des premiers par le mécanisme qui les a produits ; préparés en quelque sorte par les altérations antérieures , ils tiennent le milieu entre la luxation spontanée et la luxation purement traumatique.

Mais avant de donner la description de la luxation proprement dite, il convient d'envisager cliniquement les diverses étapes qui précèdent un déplacement complet. Ce sont Yempiétement et le chevauchement. Sur le malade, il n'y a pas de

Fig. 2i. — Luxation spontanée iliaque.

moyen d'apprécier un léger degré d'empiétement des surfaces. Il se combine aussi bien avec l'abduction qu'avec l'adduction, et le faillit1 raccourcissement auquel on pourrait le reconnaître ne constitue pas un signe d'une valeur suffisante.

Il n'en est plus de même du chevauchement : celui-ci donne lieu à un ensemble de signes qui peuvent permettre de le distinguer de la luxation proprement dite. L'attitude est en général celle de l'adduction, et si cette dernière a été précédée d'une longue période d'abduction, sans que le membre ait été soumis à l'extension continue, c'est déjà un signe important de probabilité. <m doit y joindre un raccourcissement réel dépassant 1 centimètre, l'élévation du grand tro chanter, la saillie de cette éminence. Tous ces signes réunis constituent déjà une forte

présomption qui se convertit en certitude, lorsqu'en faisant exécuter des mouvements de flexion à la cuisse, on ne sent pas la tète venir faire saillie dans la fosse iliaque. La présence de la tête dans cette région est en effet, nous le dirons plus loin, le seul signe décisif de luxation.

Pour apprécier l'ascension du grand trochanter, il convient d'établir la ligne de Nélaton-Roscr. Ces auteurs ont montré qu'une ligne droite étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure à la tubérosité de l'ischion passe par le centre du cotyle, tandis que sa partie moyenne correspond au bord supérieur du grand trochanter, le membre étant en demi-flexion. C'est là un point de repère exact, facile- à retrouver et d'une grande importance pratique. Dolbeau a fait seulement quelques réserves en ce qui concerne les enfants au-dessous de trois ans. Dans le premier âge , le grand trochanter est un peu plus antérieur, et il reste à 8 ou 10 millimètres au-dessous de la ligne ilio-ischiatique. Plus tard, le signe de Nélaton reprend toute sa valeur. La longueur de la portion du grand trochanter qui dépasse en haut la ligne de Nélaton-Roser est la mesure de l'ascension du fémur; la distance qui sépare le grand trochanter du milieu de la même ligne, indique le déplacement en avant ou en arrière : quelquefois, l'empâtement de la région apporte quelque difficulté à l'application précise de cette donnée.

Il est inutile d'insister sur les autres signes du chevauchement de moindre importance, en corrélation avec les précédents, tels que renfoncement du pli de l'aine , l'élévation du pli fessier, etc.

Envisageons maintenant les luxations lentes, progressives. Parmi elles , la variété iliaque est relativement beaucoup plus fréquente que les autres, qui sont exceptionnelles. Ces dernières sont : l'obturatrice, la sus-pubienne, la luxation directe en haut, le groupe des luxations inférieures parmi lesquelles la variété isebiatique, enfin la luxation dans le bassin à travers le cotyle.

La luxation complète iliaque ne diffère du chevauchement que par un seul caractère distinctif : la présence de la tête en arrière dans la fosse iliaque. On la sent; elle est mobile au-

Fig. 25. — Luxation spontanée en haut et en avant. Variété rare. (Voirobs. XXVIII, p. 212.)

dessus du grand troehanler; l'adduction, la rotation en dedans, la saillie et l'ascension du trochanter, l'étendue du raccourcissement enfin, ne sont plus alors que des signes auxiliaires. Ainsi comprise, la luxation est une complication rare. Goocl avait grandement exagéré sa fréquence en affirmant l'avoir

observée une fois sur six. Cet auteur confondait les deux degrés que nous distinguons.

Le siège exact de la tête dans la luxation iliaque est variable ; il est plus ou moins élevé, plus ou moins postérieur. La tête peut se déplacer jusqu'à la grande échancrure sciatique. On ne doit pas établir, comme on est souvent porté à le faire, un rapport constant entre la luxation pathologique et la suppuration. J'ai observé et traité dans mon service d'hôpital plusieurs cas de luxation dans lesquels il ne s'est jamais produit d'abcès. D'un autre côté, on voit à chaque instant des coxalgies suppurées sans luxation.