REDRESSEMENT ET IMMOBILISATION

tés, en revenant à plusieurs reprises sur les mômes mouvements, on arrive à un redressement plus ou moins complet. Il reste assez souvent un faible degré de flexion et d'abduction difficiles à corriger; il convient de ne pas insister outre mesure.

\J immobilisation doit être effectuée avant le réveil du malade. Deux ordres de moyens se présentent : d'une part les gouttières orthopédiques construites d'avance ; d'autre part, les appareils inamovibles que le chirurgien confectionne lui-même sur-le-champ.

La double gouttière de Bonnet, celle de Richet. constituent dans le premier genre ce qu'il y a de plus parfait. Elles ont fait bien vite oublier tous les lits mécaniques qui n'immobilisaient qu'imparfaitement, les divers appareils à double plan incliné de Fabrice dellilden, de Boyer, de Lallemand. etc., qui laissaient prendre rapidement une mauvaise position. La gouttière de Bonnet dont la description se trouve partout, réalisa, lors de son invention, un perfectionnement très considérable. Non seulement son maniement est facile, mais elle remplit encore bon nombre d'indications. Elle embrasse dans sa triple concavité la face postérieure et les faces latérales des membres inférieurs et du tronc, jusqu'au thorax. Des courroies pour les membres, une demi-ceinture pour le tronc rapprochent à volonté des bords de la gouttière, et font que les parties sont exactement tenues, que l'immobilisation est réalisée avec une efficacité suffisante. Au niveau des pieds, les gouttières se relèvent de manière à s'opposer aux mouvements de rotation du membre. De plus, une échancrure que l'on peut g-arnir de caoutchouc est pratiquée en regard du siège; et comme un appareil de suspension s'adapte à quatre anneaux lixés sur les côtés de la gmittièrc, au niveau du thorax et au niveau des cuisses, le malade lui-même peut s'élever à l'aide d'une moufle, et se tenir suspendu. Une personne étrangère fait plus aisément encore la suspension, et la maintient avec la plus grande facilité. On peut alors refaire le lit et remplir tous les >nins dé propreté. Le

transport des patients a lieu sans que la moindre secousse soit imprimée au membre, sans que l'immobilisation soit en rien dérangée. Enfin, la fixation du malade dans sa gouttière ne demande que quelques minutes. Il y a économie de temps et de peine pour le chirurgien.

Bouvier et Marjolin ont fait construire des appareils moins volumineux que la gouttière de Bonnet, mais ils ne la remplacent que très imparfaitement ; il ne paraît pas utile de nous arrêter à leur description.

Les appareils inamovibles se font avecladextrine, le silicate de potasse ou le plâtre. Quelle que soit la substance employée, leur application est longue ; elle nécessite le concours de deux ou trois aides au moins ; elle exige que le malade endormi pendant un temps assez long, soit maintenu au-dessus du lit, ou mieux au-dessus dune table. Il est presque indispensable que le bassin soit soutenu par un appareil spécial, comme le pelvisupport de M. Cusco ; les extrémités sont supportées par des coussins ou des oreillers. Les aides maintiennent les membres et le tronc en bonne position et en équilibre.

Yerneuil a décrit avec un soin minutieux tous les détails de la pose de son appareil dextriné, qui est l'un des meilleurs avec les appareils plâtrés, et qui a sur ces derniers l'avantage de permettre la marche dans quelques cas. Un maillot bien garni d'ouate extérieurement est appliqué sur le membre malade, sur le bassin, sur le tronc jusqu'à l'appendice xyphoïde. Sur ce maillot, on fixe une attelle de fil de fer en forme de T : la branche verticale s'adapte le long du membre , à la partie externe, on lui fait subir les inflexions convenables ; la branche horizontale s'enroule autour de la paroi abdominale et de la région lombaire. Enfin on applique par-dessus les bandes dextrinées, ou mieux, silicatécs. Pour que l'immobilisation soit assurée et que le malade supporte bien l'appareil, il faut que l'application soit faite avec grand soin, que la couche d'ouate soit également répartie, qu'aucune région ne soit trop serrée, que

152 REDRESSEMENT ET IMMMOBILISATION

l'appareil soit desséché en bonne position , qu'il soit assez épais, assez résistant pour ne pas se déformer dans la suite, e1 qu'il puisse supporter les changements de position et les transports du malade, conditions nombreuses qui. le plus souvent, ne sont qu'en partie réalisées.

Les appareils inamovibles ont sur la gouttière de Bonnet un avantage, celui du bon marché; mais ils ne permettent pas, comme celle-ci. la surveillance de la position ; s'il arrive que l'attitude n'ait pas été bien corrigée, ce qui est fréquent, on ne peut modifier l'appareil, il faut l'enlever et le refaire à nouveau. Assez souvent encore les appareils se brisent, se déforment; l'ouate se tasse, et par suite l'attitude devient vicieuse, ce qui oblige à recommencer toute l'opération. Il y a plus enfin, l'application de l'appareil étant toujours pénible et longue, souvent l'attitude est devenue mauvaise quand on a terminé. La gouttière de Bonnet n'a pas ces inconvénients. Par contre, un appareil bien réussi procure une immobilisation plus complète ; il est enfin moins gênant pour le malade, et il permet îles essais de marche, et même la marche, quand le temps en est venu.

Le reproche fondamental qui s'adresse à la méthode du redressement brusque suivi de l'immobilisation se tire «le ce qu'elle néglige une indication supérieure et essentielle. En fait le point capital, la compression des surfaces, source des déformations les plus -raves, est entièrement négligée. En admettant donc que la réduction ait été complète, on n'atténue en rien les phénomènes compressifs qui continuent à évoluer, bien que répartis sur d'autres points.

Mais il y a plus ; comme d'habitude la réduction est imparfaite, l'ulcération compressée s'établit sur des points précis : elle agit avec constance et durée, et aboutit à la série des désordres que nous connaissons. L'argument s'adresse donc à la méthode, et par suite, à tous les appareils qui la prennent pour base. D'ailleurs, le redressement brusque ne calme pas toujours les douleurs, il s'en faut, et l'immobilisation elle-même n'y suffit pas

toujours. On l'a accusée de les réveiller parfois. Cette dernière critique a été adressée au redressement poussé jusqu'à la rectitude, comme le pratiquait Bonnet. La demi-flexion, selon Philippeaux, mettant la capsule dans le relâchement serait une attitude plus favorable.

La méthode est encore sujette à d'autres objections. Le redressement brusque peut présenter , même dans la résolution chloroformique, des difficultés insurmontables. Il est parfois tout à fait impossible de l'obtenir en une seule séance. On doit alors imiter Yerneuil, et recourir plus tard à de nouvelles tentatives pour arriver au but. Pourtant il est juste de reconnaître que le redressement, même violent, n'a pas de suites graves d'habitude. Les déchirures ligamenteuses, les ruptures d'adhérences ne sont pas suivies d'une inflammation sérieuse après une première séance. Un léger gonflement se produit le premier jour, et la région devient un peu sensible. Mais ces phénomènes réactionnels ne tardent pas à se calmer dans l'immobilité. Les redressements successifs n'ont pas toujours la même innocuité : des poussées inflammatoires plus ou moins fâcheuses peuvent en être la conséquence. Enfin, l'appareil le mieux exécuté se relâche, se plie, blesse le malade ; ou bien il est souillé, il irrite la peau; on doit le refaire.

La gouttière de Bonnet ou celle de Richet présentent plus de garanties. Un de leurs plus grands avantages est la surveillance qu'elles permettent d'apporter à l'attitude ; néanmoins, la contention est loin d'être toujours efficace ; le bassin se dévie, se contourne ; l'enscllure se reproduit, et après un séjour plus ou moins long on retire assez souvent de la gouttière un enfant difforme.

Un autre inconvénient, plus marqué avec les appareils inamovibles, beaucoup moins imputable à la gouttière de Bonnet, est l'impossibilité où se trouve le chirurgien de surveiller la région. Un abcès peut naître et grossir, sans qu'on s'en aperçoive, puisque la douleur fait le plus souvent défaut. Enfin, quel que soit son mode d'application , la méthode est dispendieuse.

Toutes ces raisons conduisent à donner la préférence a l'extension continue qui se présente avec une supériorité à mon sens incontestable, et d'autres garanties; mais avant d'en parler, disons un mot du redressement lent.

2° Redressement lent. — Cette méthode consiste à imprimer à la jointure de temps en temps, avec les mains ou avec des appareils construits dans ce but, des mouvements peu étendus qui doivent ramener insensiblement le membre dans une bonne position. On ne doit pas méconnaître les avantages de cette méthode, dans les variétés d'arthrite où il faut chercher la mobilisation en même temps que le redressement; mais dans la coxotuberculose elle n'a guère que des inconvénients. A chaque manœuvre de mobilisation, on réveillera un certain degré d'inflammation, alors qu'on cherche au contraire par l'immobilité la rétrocession de tous les phénomènes actifs. Nous allons voir bientôt, que sans aucune manœuvre, sans aucune violence, l'extension continue parvient dans la plupart des cas à produire le redressement lent, tout en remplissant d'autres indications importantes.

B. — Extension continue

La méthode du redressement avec immobilisation a joui pendant longtemps d'une faveur exclusive, et elle est encore SOUVent aujourd'hui la méthode de choix. Ni L'idée de l'extension continue, ni son application ne sont cependant nouvelles : car déjà, en 1 835 et 1837. Le Sauvage (de Caen) concevait « la possibilité et tout l'avantage de l'application d'un bandage ;i extension continue, pour soustraire les surfaces articulaires aux mouvements et à la pression réciproque que la contraction musculaire leur fait sans doute éprouver1. » Mais le mémoire

1. Le Sauvage, Mémoire sur les luxations spontanées >ln fémur, Arch. génér, fle méd. ; t. IX, p. 2so.

de Le Sauvage passa presque inaperçu en France. Malgré la pratique de Yelpeau qui faisait, lui aussi, l'extension continue, malgré le mémoire de Martin et Collineau et leur appareil qui produit l'extension en demi-flexion, l'oubli de la méthode fut complet à ce point que nos traités classiques n'en font pas même mention.

('/est aux Américains Baucr, Davis, Sayre, Andrews, que revient le mérite de l'avoir remise au jour, en lui faisant subir toutefois une modification radicale. Pour eux, l'immobilisation ne devait plus jouer le rôle principal dans le traitement. Il leur importait peu que l'articulation conservât un certain jeu; c'était au contraire une condition favorable pour éviter l'ankylose. Le but principal était d'écarter les surfaces et de calmer les douleurs. De plus, ils appliquaient l'extension en maintenant le malade debout, en le faisant marcher, voulant éviter les inconvénients du décubitus prolongé. Le malade gardait dans une certaine mesure la vie commune, se promenait, vivait au grand air. Le Fort, en 1865, appela l'attention sur la pratique américaine, et fit construire un appareil basé sur les mêmes principes permettant aussi la marche. Bouvier combattit résolument la méthode américaine en donnant comme principal argument, que l'extension ne pouvait être efficace quand le malade se tenait debout et marchait. Valette (de Lyon) et Panas s'en montrèrent aussi médiocrement partisans, comme méthode générale.

Nous ne pensons pas non plus que la pratique américaine trou veson application en dehors des cas particuliers qui seront examinés plus loin. Aussi ne nous arrêterons-nous pas à décrire des appareils orthopédiques d'une construction complexe, comme ceux des Américains, comme celui de Le Fort, qui représente cependant un type perfectionné.

C'est qu'en effet un progrès s'est accompli postérieurement, et ce sont les chirurgiens allemands qui l'ont réalisé; il consiste tout simplement à faire l'extension en maintenant le malade au

lo6 EXTENSION CONTINUE

repos et couché : c'était faire renaître l'idée et la pratique de Le Sauvage (de Cacn). Cette modification très minime en apparence était pourtant d'une importance capitale. L'extension a pu devenir alors une méthode générale , applicable aux cas récents et aux cas anciens, dans lesquels le relâchement des muscles peut encore être obtenu. Mais la portée de la méthode va plus loin. Lorsque les lésions sont invétérées, on peut combiner la méthode de Bonnet et l'extension, c'est-à-dire redresser le membre par la méthode ancienne, puis appliquer l'extension.

On voit maintenant le caractère de généralité de la méthode. Or, depuis Yolkmann qui a puissamment contribué à la ré pand ri • . ses effets physiologiques et thérapeutiques ont été soumis à une étude suffisante pour juger de sa valeur, quoique non terminée. Un certain nombre de recherches expérimentales ont été entreprises d'abord pour l'examen du point de vue théorique de la méthode.

En ce qui concerne l'influence exercée sur la pression articulaire, on a émis des opinions contradictoires. Kœnig mettant la canule d'une seringue en communication avec la cavité coxo-fémorale, et voyant le liquide pénétrer dans l'articulation à chaque effort d'extension, concluait à une diminution de tension par le fait de la traction avec le poids. D'un autre côté, Busch, Beyher et Ranke ont expérimentalement démontré que, si l'articulation contient un liquide, ce Liquide est soumis à une pression plus considérable quand on exerce l'extension continue. Ce serait même une condition favorable pour la résorption des épanchements.

Mais que la pression intra-articulaire soit modifiée dans un sens ou dans l'autre, ce n'est pas là le point essentiel. Car dans la coxotuberculose au début, et pendant fort longtemps, il y a peu ou point d'épanchement à résorber. Il est beaucoup plus essentiel 'le connaître l'influence qu'exerce la traction sur la compression des surfaces. C'est ce qu'a tenté Kœnig. Eu fai-

sant congeler des sujets, et en pratiquant des coupes sur l'articulation de la hanche non soumise à la traction, il constata que les surfaces articulaires ne sont en contact direct que sur des points limités ; partout ailleurs, elles sont séparées par de petites couches de glace. Or, si on applique sur le membre une traction de 8 livres, l'épaisseur du glaçon passe d'un demi-millimètre à 2 millimètres 1/2. Paschen a confirmé ces résultats, en y ajoutant cette notion qui a bien son importance : la position la plus favorable à l'écartement des surfaces est l'abduction ; donc lorsque la traction est dirigée suivant l'obliquité normale du col, les effets sont plus sensibles.

Morosoff (de Charkov), reprenant les mêmes recherches, en se plaçant dans des conditions mieux déterminées et plus variées, est arrivé à des résultats différents. D'abord il établit que, contrairement à l'opinion de Kœnig, les surfaces sont en contact intime. Lorsque toutes les parties molles sont sectionnées, et que l'articulation n'est plus fixée que par la pression atmosphérique, Morosoff évalue à GO livres le degré de traction nécessaire pour obtenir le diastasis. Si l'on met la cavité articulaire en communication avec l'atmosphère en perforant la cavité cotyloïde, et si on conserve la capsule intacte, il faut une traction de 20 livres pour obtenir un écartement d'un demi-millimètre, une traction de 40 livres pour obtenir un écartement de 1 millimètre. Quand on opère sur un sujet frais, un poids de 9 à 10 livres ne produit pas d'écartement, un poids de 40 à 50 livres en produit un de 1 millimètre. Au delà de 40 livres, les tractions plus fortes n'ont pas plus d'effet. La position du membre est d'ailleurs indifférente.

Ces résultats contradictoires ne permettent pas de trancher la question de la séparation des surfaces par l'extension continue ; aussi Schultze distingue -t-il, avec raison, la traction momentanée faite avec des poids plus ou moins forts, et l'extension continue prolongée durant des jours, des mois même ; celle-ci tend à la longue à produire le diastasis. Quant à la

pression intra-articulaire, si clic est augmentée, ce ne peut être que momentanément : car la cavité ne tarde pas à s'adapter, en quelque sorte, à son nouvel état ; les liquides comprimés, s'il en existe, se résorbent, ou bien aftluent à nouveau en distendant la cavité.

Au surplus , les expériences cadavériques ne représentent nullement les conditions des jointures malades. Dans la coxotuberculose on doit placer au premier plan, à côté des altérations des os, de leurs déformations, la tranformation fongueuse de la capsule , et le ramollissement des liens fibreux unissant les os. La résistance de l'appareil de conjonction de la jointure est fort atténuée, de telle sorte qu'il n'y a pas similitude entre les résultats obtenus sur le cadavre d'une part, et les effets cliniques de l'autre; l'induction des uns aux autres n'est pas légitime. C'est pour cela que l'expérience suivante me parait importante à l'égard de la solution cherchée, et probante quant aux etîets de l'extension continue.

Elle est résumée ici et exposée plus au long page 16.

Un jeune garçon de quatre ans, atteint depuis cinq mois de coxotuberculose du côté droit, avait été soumis durant quarante-cinq jours consécutifs à une extension continue de 2 kilogrammes d'abord, de 3 kilogrammes ensuite. Il est atteint du croup, et succombe en cinq jours ; l'extension avait été supprimée dans les quatre derniers jours. L'expérience fut faite le 12 décembre 1885, par un temps de neige, Lé cadavre étant dans un état parfait de conservation et dépourvu de toute rigidité. A 10 heures 1/2 du matin, on a fait l'extension sur le membre inférieur droit avec un poids de \ kilogrammes, par le procédé employé sur le vivant; le tronc avait été préalablement fixé sur une planche. A sept heures du soir, sans cesser l'extension continue, on a procédé à la congélation du membre. La coupe du membre congelé a montré que les surfaces articulaires ne sont pas en contact en haut et au centre. Au centre, on mesure 2 millimètres d'écartement entre le cartilage de la

tête et celui de la cavité cotyloïtle. En haut et en dehors, il y a un demi-centimètre d'intervalle entre ces mêmes surfaces. Au contraire en bas , le cartilage de la tête et celui de la cavité sont en contact. De plus, on voit qu'en bas la capsule est pressée et tendue sur la tête du fémur, tandis qu'en haut l'in-

FlG. 33. — Coupe de l'articulation coxo-fémorale du sujet soumis à l'extension continue, montrant avec évidence l'écartement des surfaces articulaires. - — a, Foyer tuberculeux dstns le col fémoral; b, Fongosités remplissant le vide existant entre la tète du fémur et le colyle; c, Capsule presque entièrement transformée par les fongosités; c, Capsule tendue en contact avec la tète fémorale. (Voir obs. III, p. 16.)

tervalle existant entre les surfaces articulaires est rempli par une couche de fongosités émanant de la synoviale, et n'adhérant aucunement aux surfaces cartilagineuses. J'ajoute que la tête a subi un mouvement d'abaissement, attendu qu'il y a près de la moitié de sa surface qui est en dehors du cotyle, et que cette partie est arrondie, tandis que la supérieure est aplatie (Y. fig. 33, p. 159.)

Cette expérience n'ayant fait que reproduire l'application de

la méthode employée sur Le vivant, l'ayant continuée on quoique sorte, montre (1*11110 manière positive la valeur des résultats vérifiés à L'autopsie. La traction par des poids même assez faibles, longtemps continuée, écarte les surfaces articulaires, à la condition toutefois, que l'appareil ligamenteux ait perdu sa résistance, et c'est ce qui arrive habituellement.

Effets cliniques de l'extension continue dans la coxotuberculose. — Ils sont multiples, et s'adressent tour à tour à la douleur, à la contracture et à l'attitude, à l'éloignement des surfaces, enfin aux complications locales de l'affection : poussées inflammatoires, épanchements articulaires et abcès. La méthode est en un mot : analgésique, antiphlogistique, correctrice de l'attitude et de la déviation du membre ; elle vise enfin l'écartement des surfaces articulaires.

1° Douleur. — L'extension continue apaise les douleurs ; ce premier effet s'obtient rapidement d'habitude, en un, deux ou trois jours, suivant les cas. Aussitôt que le sujet s'est accoutumé aux tractions graduées, la douleur diminue et cesse en entier ordinairement; le sommeil qui était troublé, revient. Une douleur persistante indique souvent une traction insuffisante ; qu'on l'augmente de 1 kilogramme, de 1 kilogramme et demi, et le calme s'établit. Ce n'est pas seulement la douleur de la hanche qui s'éteint; la douleur à distance, celle du genou, disparaît en même temps, ce qui prouve que cette gonalgie n'est pas liée à une lésion du genou ou de l'extrémité inférieure du fémur, mais bien à l'altération de la hanche elle-même. Lis douleurs nocturnes, les réveils en sursaut n'ont plus lieu, d<sorte que le malade éprouve un véritable bien-être. Cependant Bœckel a observé, et cela est exact, que par exception certains phénomènes douloureux persistent; ils sont liés à quelque complication menaçante, un abcès, etc.

En général, l'extension continue produit presque immédiatement un changement très sensible dans l'état du malade. Je n en

connais pas d'exemple plus frappant que celui d'une petite fille que j'avais été appelé à soigner en même temps que mon collègue LegToux. Cette enfant avait une coxotuberculose à forme grave, dont le début remontait déjà à deux ans. Elle souffrait atrocement, et quand je la vis pour la première fois, elle était en outre atteinte de la coqueluche. Malgré cette condition défavorable, malgré les quintes de toux incessantes, l'extension fut appliquée sur un membre en attitude extrêmement vicieuse, et le soulagement fut immédiat. Parfois les petits malades sentent tellement le bien-être de l'extension qu'ils la réclament avec insistance. L'extension continue est donc remarquablement analgésique.

2° C'est aussi un agent antiphlogistique et résolutif. — L'observation clinique enseigne que cette méthode, modère les poussées inflammatoires, atténue leur intensité"; par ses effets d'écartement des os , on peut dire encore qu'elle les empêche de se produire dans une certaine mesure. Je suis convaincu qu'elle favorise la rétrocession des abcès froids en agissant par compression sur le contenu de ces abcès, dont elle favorise la résorption. (V. p. 104.) Le même raisonnement s'applique aux épanchements existant dans la jointure, puisqu'elle élève la tension intra-articulaire. D'un autre côté, l'allongement qu'elle détermine dans les parties molles péri-articulaires, dans la capsule et la synoviale plus spécialement, doit concourir à l'organisation conjonctive de ces tissus qui sont depuis longtemps fongueux, en exerçant sur eux une compression utile. Si à ces arguments on ajoute que l'extension continue limite l'altération des os, on comprendra facilement son influence salutaire sur les complications locales de tout ordre de la coxotuberculose.

3° Redressement du membre. — Loin d'être immédiat, comme dans la méthode de Bonnet, le redressement ne se produit qu'avec lenteur et progressivement, sans douleurs nouvelles. Quelques jours, trois semaines, un mois et même davantage sont nécessaires. La lenteur du résultat est du reste propor-

îi

tionnée à l'intensité de la contracture, à la quantité et à la résistance des tissus rétractés, au degré de déformation des surfaces, à l'ancienneté de la maladie. La variété de l'attitude n'a pas d'influence sur la correction, car on peut, en imitant Yolkmann, exercer en tous sens la traction voulue.

4° Écartement des surfaces. — Celui de tous ces effets qui doit arrêter plus spécialement l'attention, parce qu'il appartient exclusivement à la méthode, est relatif à l'écartemenl «les surfaces; par sa continuité d'action, l'extension continue s'oppose à leur compression réciproque. Or. en supprimant la cause principale des déformations osseuses, on assure la guérison avec un minimum de difformité. Le résultat est frappant surtout dans les périodes peu avancées de la maladie, car alors la contracture musculaire est promptement vaincue ; la position vicieuse est corrigée, et les mouvements redeviennent possibles, avec une étendue de plus en plus grande. Lorsque les principaux: symptômes se trouvent ainsi calmés, on pourrait être tenté de cesser l'extension continue, et d'appliquer un appareil inamovible. Mais l'utilité de ce dernier nous semble douteuse, car il n'est pas mauvais que le membre malade puisse faire quelques petits mouvements dans le lit. De plus, l'articulation restant à découvert, on garde l'avantage d'une surveillance facile en vue des accidents qui pourraient apparaître.

L'observation clinique met donc en relief de très n breux

avantages dans l'extension continue. Quant au mécanisme suivant lequel agit la méthode, les expériences cadavériques faites sur l'articulation saine ne l'ont pas beaucoup éclair ci. Il en devait être ainsi, car il n'y a rien de comparable entre 1rs résultats tirés de l'extension momentanée exercée sur le cadavre et sur une articulation normale, et ceux obtenus chez le vivant, sur une articulation en partie détruite, par une traction prolongée pendant des mois. L'expérience unique que noua avons eu l'occasion de pratiquer est une donnée d'une autre importance, en ce sens qu'elle a révélé après la mort lefl

effets obtenus par l'extension du vivant du malade. Or, nous avons constaté un écartement fort appréciable, atteignant plus d'un demi-centimètre en haut.

La physiologie et l'anatomie pathologiques expliquent d'ailleurs les effets précédents d'une manière satisfaisante. L'extension continue agit d'abord contre le phénomène principal et unique au début, qui est la contracture musculaire ; elle domine les muscles, elle abolit cet état de vigilance du système musculaire dont parle Yerneuil, d'ordre purement réflexe, et dont le point de départ est l'articulation malade. Avec le temps, les muscles doivent être fatalement vaincus, à condition que, suivant la remarque de Monod, l'extension soit absolument ininterrompue '. L'activité musculaire surmontée cédant peu à peu, le relâchement se fait, et les mouvements articulaires reparaissent. Le redressement est alors accompli, tantôt en entier, quelquefois imparfaitement par suite de rétractions ou de déformations invétérées.

La douleur dans la coxo tuberculose n'est pas seulement un effet direct de la contracture, elle est aussi liée à l'irritation que détermine la compression des surfaces. I) est donc facile de comprendre comment l'extension, en supprimant cette dernière cause, fait disparaître ses effets.

On pourrait d'ailleurs admettre avec Monod que si une traction forte écarte les surfaces , une traction plus faible diminue seulement leur pression réciproque , en les mettant en simple contact. Ce dernier résultat physique est, à lui seul, suffisant pour assurer l'efficacité thérapeutique de l'extension continue.