APPLICATION DE L'EXTENSION CONTINUE

Martin et Collineau avaient imaginé un appareil assez compliqué, destiné à pratiquer l'extension continue en mettant le

1. De l'Extension continue dans te traitement des arthrites, revue critique, par Ch. Monod, Archives générales de médecine, 1878, t. Ier, p. 702.

membre en demi-flexion. Cette dernière condition ne réalise aucun avantage ; étant donné que le malade doit guérir, il faut faire en sorte qu'il conserve l'attitude la plus avantageuse pour la station et la marche, c'est-à-dire la rectitude de l'extension.

La traction par les poids sera donc appliquée dans le sens de la rectitude; le premier effet des tractions sera d'effectuer le redressement du membre dévié.

L'extension continue a été appliquée dans deux conditions très différentes : 1° sur le malade debout, afin de permettre la marche; c'est la méthode primitive ou américaine; 2° dans le décubitus horizontal.

1° Extension continue permettant I" marche. — Les chirurgiens américains Bauer, Davis, Sayre, ont imaginé des appareils qui permettent la marche en empêchant le poids du corps de porter sur la hanche. Tous ces appareils se composent essentiellement d'une ceinture pelvienne, destinée à recevoir le poids du tronc qui se trouve transmis à la partie inférieure de l'appareil par des tiges métalliques. En bas, ils prennent point d'appui sur la partie inférieure de la cuisse (appareils dé Sayre), à l'aide de bandelettes de tissu emplastique, qui attirent le membre en faisant l'extension. L'appareil de Le Fort, construit sur le même type, se termine en bas par deux tampons latéraux, qui embrassent la cuisse en dehors et en dedans, audessus des condyles du fémur. La saillie du condyle interne empêche ces tampons de descendre, et sert de point d'arrêt à I extension pratiquée sur la cuisse. Cet appareil peut en outre, à volonté, immobiliser la hanche ou lui donner un certain degré de mouvement. Il peut être porté dans le lit, si le malade vient à souffrir; il réalise alors l'extension simple et L'immobilité.

Les inventeurs de ces appareils leur attribuent, outre l'extension, un autre avantage, celui deper ttrela marche. Or, cette

autorisation qui laisse à l'articulation son fonctionnement, cons-

titue l'une des plus mauvaises conditions pour la cure de l'affection. On ne peut donc admettre l'usage de ces appareils que lorsque le traitement est en quelque sorte terminé, que la guérison est obtenue, qu'il ne reste plus qu'à épargner à la hanche un travail trop grand, des pressions immodérées. Ce sont tout au plus des appareils de convalescence.

2° Extension continue dans le décubitus horizontal. — Celte méthode est applicable à la généralité des cas ; la manière dont on la réalise comprend deux temps, l'extension et la contreextension.

A. Extension. — Le plus simple et le meilleur des procédés est celui que nous devons aux Américains et qui consiste à prendre attache sur le membre à l'aide de bandelettes de tissu emplastique. Il suffit de se procurer du sparadrap, une poulie ou une bobine, une ficelle et un poids.

On taille cinq ou six bandelettes de diachylon de 3 à 6 ou 7 centimètres de largeur, selon le volume du membre malade. Les bandelettes seront d'une largeur suffisante pour être adaptées par leurs deux moitiés opposées aux deux faces externe et interne du membre, depuis le milieu de la cuisse jusqu'aux malléoles, et pour former au-dessous du pied par leur partie moyenne une anse d'environ 10 centimètres de longueur. On les applique de manière à recouvrir entièrement les faces latérales du membre. Puis on les fixe à l'aide d'une bande roulée, ou à l'aide d'une bandelette de diachylon collée en spirale audessus d'elles. Les deux bords de l'anse, au-dessous du pied, sont maintenus écartés à l'aide d'un morceau de bois un peu plus large que la plante du pied. Cette précaution simple empêche les malléoles d'être douloureusement comprimées.

Au morceau de bois précédent ou sur l'anse elle-même s'attache une corde qui se dirige vers le pied du lit, passe sur la gorge d'une poulie ou sur une bobine, et porte à son extrémité le poids extenseur. La traction sera faible d'abord, pour qu'elle

ne provoque pas de douleur, puis on l'augmentera graduellement, jusqu'à ce qu'elle devienne suffisante pour atteindre son but. Elle ne dépassera pas 4 à S kilogrammes pour les enfants, 7 à 8 kilogrammes pour les adultes.

L'extension est en général bien supportée. Cependant quelques accidents, toujours légers, peuvent obliger le chirurgien h modifier le mode d'application des bandelettes. Il arrive parfois, en effet, surtout chez les enfants, que l'emplâtre irrite la peau, produit de l'érythème et même une éruption vésiculeuse. Dans ces cas, on est amené à procéder autrement : on peut appliquer le diacbylon sur la peau par la face opposée à la couche emplastique, et l'on roule par-dessus la bande destinée à le maintenir. D'autres conseillent de couvrir la peau avec une bande de flanelle roulée avec soin, puis d'appliquer au-dessus les bandelettes de diachylon, comme dans le procédé ordinaire ; enfin, on se sert encore de bandelettes de mousseline imprégnées de collodion riciné (Bœckel).

B. Contre-extension. — Elle présente certaines difficultés d'application ; aussi les chirurgiens ne sont-ils pas d'accord, même sur la nécessité d'un appareil quelconque; il en est qui se contentent de la contre-extension par le poids du corps. Le corps étant horizontalement étendu fait office d'agent contre-extenseur, à la condition toutefois que la traction ne soit pas trop énergique, qu'elle ne dépasse pas 2 ou 3 kilogrammes. Pour mieux assurer le résultat, on élève le pied du lit de quelques centimètres, afin de placer le tronc dans une situation déclive relativement aux membres inférieurs. De cette manière on obtient certainement un résultat utile, et l'on peut empêcher le tronc de descendre; mais on n'obvie pas aux inclinaisons latérales du bassin, et l'essai que j'ai fait de cette méthode ne m'a jamais paru satisfaisant.

Je considère que, pour avoir une traction efficace, on doit fixer le bassin par un système de contre-extension. Plusieurs moyens ont été imaginés pour cela. Le plus souvent, on se

contente de passer dans le pli de l'aine et dans le sillon cruropérinéal un coussinet très rembourré recouvert de tissu imperméable, ou mieux un tube de caoutchouc gonflé d'air, dont les extrémités sont réunies au niveau du flanc et sont attachées à un lac, lequel va s'attacher lui-même à la tête du lit. Quelquefois on fixe des lacs contre-extenseurs aune corde qui passe sur une poulie et qui porte un poids de manière à faire une contreextension graduée.

Il semblerait au premier abord que l'extension dût toujours être faite sur le membre malade ; cependant l'accord n'est pas absolu sur ce point. Lorsque la déviation s'accompagne de raccourcissement réel, l'opinion est unanime, on doit agir sur le côté malade. Mais lorsqu'il y a allongement apparent, c'est-à-dire abaissement du bassin du côté malade, les avis sont partagés. Mayor avait proposé jadis d'appliquer l'extension sur le membre sain et la contre-extension dans l'aine du côté malade, afin de corriger l'inclinaison du bassin comme on redresse le fléau d'une balance en appuyant sur un plateau en même temps qu'on soulève l'autre (Monod). Mais aucune traction n'étant faite sur le membre malade, ce procédé ne remplit nullement le but de l'extension, comme on doit la comprendre. Volkmann tire à la fois sur les deux membres, mais plus fortement sur le membre malade, ce qui a peut-être l'avantage de fixer les deux membres inférieurs.

C'est sur le membre malade que la traction doit être appliquée, puisque ce sont les surfaces articulaires de la hanche de ce côté dont il faut diminuer la compression réciproque, en annihilant l'action musculaire. On atteindra d'autant plus sûrement ce but qu'on agit directement sur le membre malade d'une part, et qu'en second lieu on aura solidement fixé le bassin de façon à mettre les muscles contractures ou les organes de résistance aux prises avec les deux forces agissant en sens opposé : l'extension et la contre-extension. On ne se préoccupera pas de la position du membre en abduction, Paschen ayant

démontré que la trac lion est plus efficace dans cette altitude. Donc, la traction doit être exercée sur le membre malade, c'est le premier principe. La contre-extension nous paraît également nécessaire, surtout chez les enfants.

Les essais tentés pour prendre un point d'attache sur le bassin ne donnent pas toujours des résultats parfaits. Il y a d'abord la question des soins de propreté qui n'est pas facile a résoudre. En outre, comme les difficultés pour fixer le bassin sont extrêmes, que cetorgane se dévie sans cesse et se dérobe aux effets directs de l'extension, on trouve constamment Les sujets dans une mauvaise attitude. Mous avons essayé de parer à ces divers inconvénients en prenant pour point d'application de la contre-extension le thorax, qui maintient directement Le bassin par la colonne vertébrale et les parties molles de la paroi abdominale.

L'appareil (V. fig\ 34) se compose de deux pièces : une ceinture thoracique bouclée en avant, faite en tissu souple, et un bandage de corps en coutil ou en toile. A la ceinture s'attachent en arrière deux lacs assez longs pour être fixés aux barreaux de la tête du lit ; c'est ce qu'on fait après avoir appliqué la ceinture modérément serrée avec les boucles qu'elle possède. Le bandage de corps est une bande de toile ou d'un tissu résistant, longue de 1 mètre à 1 m. 20 cent, et d'une largeur variable dans son milieu et aux extrémités : de 15 à 18 centimètres au milieu, de 10 à 12 aux extrémités. Ce bandage présente, aune certaine distance du milieu, une fente verticale incomplète ou boutonnière assez grande pour permettre d'y engager une des extrémités du bandage ; cette boutonnière occupe la partie antérieure et médiane, lorsque l'appareil est placé.

On applique ce bandage directement sur la ceinture précédente, le plein étant en arrière ; puis on ramène les deux chefs en avant, et on engage l'un d'eux dans la boutonnière. Les extrémités de ces chefs sont attachées sur les parties latérales du lit à I aide de courroies. Ce dernier bandage enserre le corps c<»n

la ceinture précédente autour de laquelle il est placé ; on doit le fixer à cette ceinture à l'aide de plusieurs épingles anglaises. La ceinture et le bandage de corps sont alors confondus en une seule pièce. Le but de ces deux ceintures superposées est de former une enveloppe plus complète pour la fixation du thorax. Le bandage de corps porte quatre lacs, tous attachés en arrière