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sur deux lignes verticales, deux au bord supérieur, deux au bord inférieur. Les lacs supérieurs sont fixés à la tète du lit, les lac inférieurs aux barreaux du pied du lit. Les deux ceintures sont en définitive lenues par six lacs, deux appartenant à la première ceinture, quatre appartenant à la seconde, c'est-àdire au bandage du corps. Le but de ces lacs multiples est de mieux fixer ces deux pièces de l'appareil. (V. fig. 3.*}, p. 171.) Enfin les deux membres inférieurs sont tenus rapprochés l'un

de l'autre par un troisième bandage en toile, moins large, mais confectionné de la même manière que le bandage de corps ; seulement il est inutile de le fixer étroitement.

Le matelas doit être ferme, en crin de préférence, à capitons rapproches, pour que le poids du corps n'y fasse pas de dépressions. Rien ne s'oppose à ce qu'on élève les pieds du lit, comme on fait quand on supprime tout appareil de contre-extension. 11 est préférable d'enlever les oreillers, el < I * * ne laisser que le traversin, de sorte que le malade soit coude'' bien à plat.

Le poids extenseur doit être variable selon l'âge et selon 1rs cas. Il est bon de commencer par un poids faible, 1 kilogramme par exemple , puis on augmente graduellement jusqu'à atteindre 3, 4 et même 5 kilogrammes. On ne va pas plus loin pour les enfants. Un adulte peut supporter facilement G et 7 kilogrammes. On se laissera du reste guider par la douleur el par les effets obtenus. La cessation de la douleur doit être complète, et d'autre part, on suivra la détente delà contracture par la récupération progressive des mouvements articulaires. Telle est la base de la juste mesure au point de vue de la traction à exercer.

L'appareil assure la contre-extension d'une manière très suffisante. En effet, le bassin maintenu par le thorax et le rachis conserve sa place normale dans le tronc étendu; son attitude n'est défectueuse alors que par rapport au membre malade. Or, comme il esl fixé par en haut et que, d'autre part, on tire sur ce membre, les effets de la traction doivent se concentrer sur les moyens d'attache du membre, c'est-à-dire sur les muscles pelvitrochanléi iens et L'appareil ligamenteux de la jointure. L'application des deux forces extensive et contre-extensive en^e point esl en définitive le but cherché.

La région de la hanche étant entièrement à découvert . la surveillance de la correction de l'attitude est très facile, el on peut la confier même aux personnes préposées aux soins de chaque jour. L'examen de L'articulation au poinl de vue d<

scs mouvements peut être fait sans aucun dérangement. Les pièces de l'appareil sont d'une confection si simple et si peu coûteuse que les familles peuvent le faire elles-mêmes et le renouveler de temps en temps. Il est enfin à l'abri de toute malpropreté.

Fis. 3."

Il est important que le matelas soit directement placé sur une planche, en proportion comme largeur, et de bonne épaisseur. On transporte alors le malade fixé dans son appareil, avec la plus grande facilité, d'une pièce à l'autre de l'appartement, au dehors, sur une petite voiture, dans un wagon de chemin de fer, etc.

Enfin, je ne crois nullement fondée la crainte d'une gêne respiratoire par les deux bandages de corps superposés qui

s'appliquent sur le thorax : et à cet égard une assez long expérience ne m'a rien appris de défavorable. Sur deux sujets atteints de coqueluche, il a été parfaitement toléré, et l'un d'eux dont il a été question d'ailleurs, a trouvé immédiatement le bénéfice de l'extension continue par un soulagement rapide de douleurs violentes réveillées par les accès de toux.

Durée de Fextension continue — ( >n ne peut déterminer que très approximativement la durée de ce traitement. Ce sont de longs mois et même des années.

Aucun relâchement n'est permis avant que l'on n'ait reconnu une guérison complète. Du côté de la hanche il faut que tout symptôme ait disparu, qu'il n'y ait aucune menace de complication, que l'indolence soit absolue depuis longtemps, que les mouvements ne soient nullement douloureux dans les limites qu'ils ont gardées, ou que l'ankylose soit complètement organisée. Celle-ci peut survenir tardivement, abus que les mouvements ont persisté avec une certaine étendue pendant la plus grande partie du traitement. Cette ankylose terminale se fait par retrait des tissus fibreux qui succèdent à la transformation des fongosités. Mais alors la position du membre est bonne, c'est-à-dire à peu près rectiligne, ou dans une très légère flexion ; la terminaison par ankylose doit être considérée comme une issue heureuse. On doit pourtant tenter encore la conservation du mouvement en augmentant l'intensité des tractions; il serait imprudent de se livrer à des manœuvres de mobilisation.

Quand la coxotuberculosc est en voie de guérison , l'état général devient meilleur encore; le temps est venu alors de se relâcher de la rigueur du traitement. Il n'y a plus de raison de Faire des tractions aussi intenses. On se bornera à dis tractions intermittentes, quelques heures par jour, oa seulement ■durant la nuit.

Dans certains cas, la correction produite par l'extension

;ue

continue reste incomplète ; l'abduction surtout est difficile à faire disparaître; on y songera de bonne heure. En combinant des lacs, des coussins, en employant toutes sortes de moyens accessoires, on arrivera le plus souvent à un résultat satisfaisant à cet égard.

Combinaison du redressement brusque et de l'extension continue. — Si le traitement n'a été institué qu'à une période déjà avancée de la maladie, il peut arriver que par l'extension continue on n'amène qu'un faible degré de redressement, et c'est à peine si l'on obtient quelques mouvements. Cependant il ne faut pas se décourager dès l'abord; souvent en insistant sur l'extension, on parvient peu à peu à rectifier la position et à enrayer la marche des lésions. Mais si la déviation reste stationnairc à un degré très marqué, si on juge qu'elle tient exclusivement aux rétractions fibreuses, si la contracture ne joue qu'un rôle accessoire ou nul, on est conduit à recourir au chloroforme, à pratiquer le redressement brusque comme dans la méthode de Bonnet; après quoi on applique l'extension continue, afin de maintenir la bonne attitude que l'on vient de conquérir. L'extension continue n'a véritablement aucun inconvénient, elle n'est la source d'aucune complication. Car l'érythème qui survient quelquefois sous le diachylon n'est d'aucune importance ; on y remédie très facilement. On a dit qu'il se produisait assez souvent, sous l'influence des tractions, un certain degré de relâchement du genou. Le fait est vrai, mais ce relâchement guérit dans la suite, et on peut l'éviter en faisant les tractions directement sur la cuisse.

En résumé, l'extension continue est la méthode de choix de la deuxième période de la coxotuberculose. Son principe tout autre que celui de l'immobilisation dans les gouttières et dans les appareils inamovibles, s'accorde avec la possibilité de quelques mouvements assez étendus, même pendant la durée du traitement. A ce point de vue, il semblerait que cette méthode,

moins antiphlogistique que l'immobilisation, lui fût inférieure; mais le danger sur ce point est infiniment moins sérieux que du côté de l'ulcération compressive, source des déformations articulaires persistantes et d'altérations progressives. Là esl le principal écueil de l'affection, et l'immobilisation n'y peut rien. Seule, l'extension a le moyen de la combattre. Elle conduit à la guérison un grand nombre de coxotuberculoses. Nous ne voulons pas encore appuyer cette proposition par des statistiques, nous bornant à remarquer que les succès sont d'autan! plus nombreux et plus légitimes qu'on agit à une période plus rapprochée du début.

Les abcès froids constituent une complication des plus sérieuses et de nature à modifier parfois le traitement -commencé : ils imposent, au surplus, des indications spéciales et variables selon leur origine, leur siège et leur marche. Laissant de côté pour un instant les abcès ganglionnaires, nous n'envisageons que les abcès dits symptomatiques, communiquant ou non avec la jointure.

A. Abcès symptomatiques. — On doit distinguer, à l'égard du volume, les abcès petits, de la grosseur d'un marron, d'une pomme, et profondément placés, des abcès dont les dimensions sont considérables et à poches multiples; au point de vue du siège, les abcès cruraux ou fessiers, des abcès pelviens.

Lorsqu'un abcès commence à poindre ou qu'il est de petit volume, il se traduit à peine par la fluctuation et le gonflement, le traitement ne comporte pas encore d'indications spéciales. Il n Vsl pas rare de voir l'abcès, sous l'influence du repos et de l'extension continue, diminuer de volume et se résorber peu à peu; j'ai observé un certain nombre de fois cette heureuse terminaison. Je pourrais citer, entre autres, le cas d'une <n\n-

tuberculose déjà ancienne que j'étais chargé de soigner en même temps que mon collègue Gombault. Il s'était formé un abcès d'un certain volume, mais qui ne menaçait pas encore de s'ouvrir; le membre fut soumis à une traction continue, l'abcès ne tarda pas à se résoudre, et il n'a pas reparu depuis un an.

Au cas où l'extension ne suffit pas pour redresser le membre, la question du redressement brusque se pose. Or, l'existence d'un abcès froid pour Verneuil et Dhourdin contre-indiquerait ce mode d'intervention. Tel n'est point mon sentiment; le malade doit être endormi, et le membre redressé parla méthode de Bonnet. Rien ne m'a montré jusqu'à présent qu'il survienne ensuite une poussée inflammatoire sérieuse. Sans doute, les cas dans lesquels on agit ainsi ne sont pas de ceux qui promettent ordinairement la résorption des abcès. Mais dans tous les cas, le redressement est obtenu; il est maintenu par l'extension, et plus tôt le membre est mis en bonne position, plus il y a de chances d'une heureuse issue.

On observera l'abcès lui-même, et on ne prendra pas de parti, s'il reste stationnaire ; à plus forte raison, s'il parait diminuer de volume. Mais s'il s'accroît, ou bien si la première fois qu'on est appelé à le traiter, il est déjà volumineux, on doit décider l'intervention. Autrefois, sous l'empire de la crainte, justifiée d'ailleurs, qu'inspirait l'ouverture des abcès froids, on s'abstenait le plus longtemps possible ; on laissait l'abcès s'ouvrir spontanément. On assistait souvent alors au spectacle d'abcès prenant un développement considérable , occupant parfois toute la cuisse, présentant des poches multiples, dans deux ou trois régions, etc. En présence d'aussi graves désordres, Texpectation serait une faute, et même au prix de quelques risques on doit tenter une intervention , au lieu d'attendre de pareilles extrémités.

Une première série de moyens s'adresse à l'abcès luimême ; ce sont ceux que nous aurons en vue dans ce para-

graphe. Ce sont : 1° la ponction simple, 2° la ponction suivie d'injection modificatrice, 3° l'ouverture antiseptique et le grattage avec ou sans extirpation des foyers initiaux.

Pour faire la ponction simple, on doit se servir d'un trocart assez volumineux, afin de ne pas voir la canule bouchée par les grumeaux. Tantôt on se contente de la ponction seule avec ou sans aspiration, tantôt on pratique en même temps un lavage antiseptique. La méthode est presque toujours insuffisante, purement palliative et parfois suivie d'accidents, si les préceptes de l'antisepsie ne sont pas rigoureusement observés. En général la ponction ne vide pas complètement le foyer des grumeaux, des dépôts de matière tuberculeuse qu'il contient. Il n'est pas rare non plus qu'une petite quantité de sang s'épanche dans la cavité de l'abcès par la plaie du trocart ; de là un léger mouvement inflammatoire consécutif. En peu de temps, l'abcès a repris le même volume et la même tension qu'auparavant. 11 est vrai que souvent aussi on vide l'abcès sans qu'il se produise aucune trace de réaction. Mais, au résumé. la résorption du contenu jointe à l'adhérence des surfaces de la paroi, c'est-à-dire la guérison, n'est presque jamais obtenue par la ponction.

Autrefois Boinet (1849) eut l'idée de modifier la paroi des abcès froids au moyen d'injections iodées. A la suite de la ponction il introduisait dans le foyer une certaine quantité de teinture d'iode mitigée par un mélange en parties égales d'eau et d'une certaine quantité d'iodure de potassium pour maintenir lasolution. Ces injections modificatrices, répétées un certain nombre de fois, ont donné parfois des succès remarquables. Mais, comme il survient assez souvent des complications inflammatoires, et que l'ouverture devient e1 reste listuleuse, la méthode de Boinet, qui constituait un progrès pour l'époque, est aujourd'hui tombée en désuétude.

Etécen nt on a modifié le procédé des ponctions et des

injections, en se servant d'iodoforme au lieu de teinture d'iode.

En Allemagne, Mikulicz, Billroth, Fraenkel se servent d'un mélange d'iodoforme et de glycérine. En France , Yerneuil, suivant la pratique de Mosetig- (de Vienne), emploie une solution d'iodoforme dans l'élher à 5, 6, 8, 10 pour 100. Le but que se proposent ces chirurgiens est de détruire les propriétés virulentes de la membrane tuberculeuse qui entoure l'abcès. L'exécution de la méthode est simple : on vide l'abcès de son contenu avec un trocarl n° 3 au moins, et il n'y a pas d'inconvénient à laisser une petite quantité de pus dans la poche. Ensuite, on injecte entre 30 et 80 grammes de solution iodoformée suivant l'étendue de la poche, soit 2 à o ou 6 grammes d'iodoforme. Chez les enfants, on ne doit p'as dépasser 2 à 3 grammes. Immédiatement après l'opération, la cavité se tend, devient sonore, remplie qu'elle est par les vapeurs d'éther. L'iodoforme se répand sur la surface de l'abcès et se dépose peu à peu, à mesure que l'éther disparait et se vaporise. Dans les petits abcès du volume d'une orange, on pourrait sans danger employer une solution saturée à 16 ou 17 pour 100 environ.

On ne peut être définitivement fixé sur les résultats obtenus par cette méthode. Yerneuil rapporte un certain nombre de guérisons et d'améliorations considérables, après une ou plusieurs injections. Pourtant il convient de g-arder une certaine réserve sur la valeur de ce procédé, car il n'est nullement démontré que l'iodoforme soit un médicament spécifique.

Dans les cas où l'abcès progresse, il est préférable de prévenir L'ouverture spontanée par l'incision large, faite avec 1rs précautions antiseptiques , et de pratiquer le curage de la poche. Mais c'est ici qu'il importe de faire des distinctions selon le sièg'e.

Les abcès cruraux et fessiers sont faciles à atteindre. On les ouvre largement par une seule incision, ou bien, si la poche a des divcrticules, on fait une contre-ouverture dans un point déclive. Ensuite on vide la cavité avec soin, et on fait l'extirpation de la paroi à l'aide de la curette. On profite en même

temps des incisions pour aller à la recherche de la source du pus, c'est-à-dire de la lésion osseuse ou articulaire , mais on ne la découvre pas toujours. Lorsque l'abcès est indépendant, ou ce qui est plus fréquent, lorsque l'origine est très profond"' el dissimulée, on peut se contenter d'un curage exact, puis on panse avec Tiodoformc, on draine avec soin et on réunit par des sutures une partie de la section cutanée. Pendant la période des pansements, on ne doit pas négliger l'extension continue.

Une fois les incisions évacuatrices pratiquées, le doigt découvre souvent un orifice profond, tantôt petit et irrégulier, tantôt plus large et direct. Il conduit, dans l'un el l'autre cas, soit dans l'articulation, soit sur une portion osseuse extra-articulaire malade. Il est indiqué alors de faire plus, et de transformer l'opération précédente incomplète en une opération plus complète el plus radicale. Si les foyers osseux sont extra-articulaires, on y pénètre avec la curette et la gouge, on en fait le raclage et l'extirpation.

La même conduite doit être tenue pour les lésions inlraarticulaires. Après avoir élargi l'ouverture de communication, on procédera à l'examen méthodique des surfaces osseuses. On enlèvera les parties atteintes, quelles qu'elles soient, el on ne doit pas oublier que la tête du fémur comme lés bords du cotyle altérés sont mous et friables, qu'on les entame avec la plus grande aisance, et que tout se borne pour la facilité "lis manœuvres à se donner une place suffisante par les incisions extérieures.

A cet égard, le siège des incisions n'a pas l'importance qu'on cherche à lui donner dans les procédés de résection ordinaire. Il importe peu pour l'avenir du malade, dans le cas particulier de la coxotuberculosc, que l'incision occupe une place ou une autre, et qu'elle ménage les muscles, attendu qu'un tissu cicatriciel résistant constitue plus tard, au point de vue fonctionnel, un appui tout aussi solide que les muscles.

Puis, il y a celte circonstance majeure que les muscles sont déjà plus ou moins intéressés et détruits par l'abcès et les fongosilés. Les incisions des abcès comprises de la sorte, variables suivant leur siège, peuvent donc conduire à une résection partielle ou totale, y compris l'extraction des séquestres et l'abrasion des fongosités articulaires \

Les abcès pelviens ossifluents occupent le plus souvent la fosse iliaque interne, quelquefois le petit bassin, et dans certaines circonstances, plusieurs régions à la fois. Envisageons d'abord les abcès de la fosse iliaque. Ceux-ci forment deux groupes : un premier commun à la fosse iliaque et à la cuisse, un autre exclusivement iliaque.

Les abcès communs à la cuisse et au bassin, ou en bissac, se sont formés de bas en haut; la collection primitivement inguinale ou fessière a remonté dans le bassin au-dessous du ligament de Poupart, par la grande échancrure scialique; ce sont des abcès récurrents. La conduite à tenir est la même que pour les abcès cruraux. Après avoir largement ouvert la collection à la région fémorale ou fessière, on racle avec précaution le diverticule iliaque, on y place un drain, le tout antiseptiquement. Dans un cas où le drain était serré, Haberern a creusé une rigole osseuse pour le loger. On ne doit pas craindre de pratiquer des contre-ouvertures là où la chose est jugée utile, fût-ce sur la paroi abdominale, pour atteindre l'abcès iliaque.

La deuxième variété des abcès de la fosse iliaque, celle qui est exclusivement limitée à cette région, a son origine dans une lésion du fond du cotyle , et son traitement se confond avec celui des abcès du petit bassin. — Par leur développement, en effet, les abcès du petit bassin gagnent tantôt le périnée, tantôt la fosse iliaque interne. Les incisions devront donc être prati-

1. Consulter mon mémoire sur les Abcès froids et la Tuberculose osseuse, Paris, 1881, et un autre mémoire sur la Tuberculose osseuse et articulaire, dans les Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 1882, p. 491.

quécs dans l'une ou l'autre de ces régions, car ce n'est que là qu'on peut les atteindre.

Mais qu'on ne s'y trompe pas, le grattage de la paroi et surtout l'extirpation de la lésion osseuse sont difficiles à exécuter, impraticables même le plus souvent. C'est alors qu'on doit penser à la résection totale de la hanche suivie de la perforation du-cotyle et du placement d'un drain par le fond du cotyle, jusque dans la cavité pelvienne. Nous verrons plus loin que la résection est encore la seule méthode convenable pour ces vastes foyers qui occupent plusieurs régions à la fois.

B. Abcès ganglionnaires. — < m doit considérer les abcès froids tuberculeux et les abcès chauds ou adéno-phlegmons.

Les abcès froids ganglionnaires sont souvent multiples et rarement volumineux : nous avons montré leur formation dans les masses ganglionnaires tuberculeuses, et nous avons fait remarquer que les ganglions iliaques en sont beaucoup plus fréquemment le siège que ceux du pli de l'aine. Pour ces motifs, on est rarement appelé à les traiter directement. Ils ne comportent pas d'ailleurs d'autre traitement que les abcès froids ordinaires. Quand ils ont un certain volume, s'ils sont faciles à atteindre, il est indiqué de les ouvrir, et si on ne peut décortiquer la paroi, de laisser un drain pendant qu'on fera ultérieurement des pansements iodoformés.

L'adéno-phlegmon exclusivement inllammatoire me semble si rare dans la coxotuberculose, qu'on doit se demander si son existence n'est pas liée à celle de foyers tuberculeux ganglionnaires autour desquels l'inflammation aurai! pris un caractère prédominant : je n'ai observé qu'une fois un de ces adénophlegmons au pli de l'aine.

L'ouverture de l'abcès est ici fort légitime, et elle ne sera pas Irop retardée dans la crainte d'une propagation inflammatoire au péritoine ou dans les régions voisines.

Avant de poser les indications de la résection de la hanche et de porter un jugement sur les applications qu'on en a faites, il est bon de rappeler un principe d'Ollier qui sera justifié plus loin. La coxotuberculose peut guérir sans intervention chirurgicale, et, parmi les modes de guérison, celui qui se fait par ankylose en bonne position est préférable aux meilleurs résultats de la résection. On pourrait d'après cela dire avec Le Fort (1860) que la résection de la hanche « n'est pas un moyen de traitement que l'on soit autorisé à appliquer dans la généralité des cas : c'est une opération de nécessité qui convient à des cas graves, quand la vie est en danger et que la constitution épuisée du sujet ne peut pas faire les frais de la réparation des lésions de la hanche ».

A mon tour, je présenterai comme règle de chercher la guérison par les procédés que nous avons passés en revue avant de recourir d'emblée à une opération grave.

La pratique de la résection de la hanche ne remonte pas au delà de notre siècle. Déjà cependant on avait rapporté un certain nombre d'observations dans lesquelles on avait ouvert l'articulation en se contentant d'extraire des séquestres devenus libres. Tels sont les cas de Schlichting (1730), de Vogel (1771), de Kirkland (1780), de Hoffmann ["1782), de Schmalz (de Pirna) (1817). Proposée par Ch. White (de Manchester) (1769), et en France par Vermandois (1786), la résection fut exécutée pour la première fois par A. White (de Westminster) en 1821. Le malade guérit de la lésion locale, assez complètement pour marcher sans bâton. Il succomba cinq ans plus tard à laphthisie pulmonaire, et la pièce a été conservée au musée du collège des chirurgiens de Londres.

Pendant vingt ans, l'opération de White ne fut pas admise généralement : car jusqu'à Fergusson on ne trouve qu'une

dizaine d'observations anglaises et allemandes. Fergusson La fit accepter en Angleterre, après 1845. En France, les premières opérations furent malheureuses, et ce n'est guère qu'après le Mémoire de Le Fort (1860) que la résection entra dans la pratique. D'après la statistique de Le Fort, sur 48 faits complets, recueillis dans les hôpitaux de Londres, on compte 32 guérisons complètes, soit 62,5 pour 100; 15 morts et une récidive, soit 32,4 pour 100 de mortalité.

Presque tous ces faits portaient sur des enfants el des adolescents; 6 malades seulement avaient dépassé vingl ans, el parmi eux il y eut 3 morts et 3 guérisons. Ces résultats sonl trop favorables, car Le Fort, ajoutant les faits incomplets, a corrigé lui-même sa statistique de la manière suivante : 59 opérations, 30 guérisons, 29 insuccès.

Richard Good (1869) a continué la statistique de Le Fort,

en écartant les faits non suivis, ceux de guérison incomplète,

ceux où la tète du fémur a été extraite comme séquestre;

il relate les résultats suivants : 112 opérations; 52 guérisons,

soit 46,43 pour 100, et 60 morts, soit 53,57 pour 100.

Jacobsen a fourni une statistique plus nombreuse comprenant 250 opérations. Guérisons, 41,2 pour 100; mortalité, 58,8 pour 100.

Puis, comparant les résultats opératoires à une autre statistique composée de faits où l'on n'a pas réséqué, il a relevé 63 cas sans opération : 26,98 guérisons pour 100, et 73.2 morte pour 100. Le parallèle enlrc les deux statistiques donne l'avantage à la résection.

La statistique de Volkmann est beaucoup plus heureuse, puisque sur 48 cas il n'a eu que 4 morts, soit 8,33 pour 100 (1873- 1877). Mais il ne faut pas oublier que Volkmann est partisan de la résection hâtive.

Pooï (de New- York) (1883) rapporte 18 cas dans lesquels la maladie (Mail à une période avancée au moment de l'opération. L'arthrite était suppurée, et on avait antérieurement traité

l'affection par des appareils mécaniques. Sur 18 cas, il y a 11 morts, 2 résultats incomplets et 5 guérisons.

Ollier (Rev. cliir., 1881) fournit également les résultats de 18 opérations ; il n'a eu que 6 morts, soit 33,33 pour 100.

Enfin, E. Bœckel, au congrès de chirurgie (188o), a produit une statistique de 32 cas, dont 24 guérisons et 8 morts, ce qui réduit la mortalité à 211 pour 100.

Tous ces renseignements concourent à démontrer que la résection de la hanche , malgré des résultats plus heureux obtenus depuis l'application do la méthode antiseptique, reste encore une opération grave ; sa gravité augmente surtout lorsqu'il y a complication d'arthrite suppurée, c'est-à-dire avec l'ancienneté de l'affection. Cela explique pourquoi, en Allemagne et en Angleterre, on a préconisé, depuis quelques années, les résections dites précoces, c'est-à-dire faites avant la suppuration, au moment où les accidents prennent une forme qui la rend imminente. Il se comprend sans peine que les résultats opératoires soient très supérieurs à une époque hâtive. Il y a moins de morts, d'une part, et, de l'autre, le rétablissement des fonctions du membre se fait d'une manière plus satisfaisante. Nous avons déjà dit que Volkmann, sur 48 opérés, n'avait perdu que 4 malades, et Bœckel, plus récemment, pense que la résection précoce n'est pas plus grave que l'expectation, et qu'elle donne chez les enfants d'aussi bons résultats fonctionnels. Chez l'adulte, la résection est infiniment plus grave.

Cependant, il y a déjà quelques années, Holmes en Angleterre, Gibson et Fayette Taylor en Amérique, réagissaient contre l'engouement dont la résection de la hanche avait été l'objet, et préconisaient la méthode conservatrice. Tel est aussi mon sentiment ; l'absence de suppuration est d'après moi une contre-indication absolue à la résection , attendu que les procédés de la méthode conservatrice, surtout l'extension continue, donnent des résultats pour le moins aussi favorables, sinon supérieurs, sans faire courir aucun risque opératoire.

Il n'est pas facile de déterminer avec précision l'époque à laquelle la coxotuberculose ne peut plus guérir par les procédés de conservation, et par suite de fixer le moment où l'intervention devient nécessaire. Toutefois la règle d'écarter toute tentative opératoire avant la suppuration n'en subsiste pas moins.

Lorsqu'il v a complication d'abcès ouverts ou non ouverts, la proposition allemande, de Yogi, Eulenburg, Leisrinck, de réséquer immédiatement est-elle plus acceptable? Pas dans tous les cas, certainement. D'abord, il y a parmi ces faits des exemples peu nombreux, il est vrai, mais réels, où l'abcès se résorbe en même temps que l'affection évolue vers la guérison. 11 en es! d'autres dans lesquels les abcès s'ouvrent spontanément et dont la cure s'obtient sans opération.

Au surplus, tous ces abcès ne se ressemblent pas ; les uns sont facilement accessibles et peuvent être l'objet d'une extirpation avec résection partielle, tentative heureuse qui sera suivie de succès. D'autres, au contraire, sont volumineux et à loges multiples; ils occupent à la fois la cuisse, la fesse et le bassin : ils existent chez des sujets qui n'ont pas suivi de traitement ou qui ont été imparfaitement soignés. Ils s'accompagnent d'altérations osseuses dont on apprécie aisément la gravité : ulcérations de l'os iliaque, déplacements fémoraux ; il y a, en un mot, une destruction étendue de l'articulation et des désordres avancés dans les parties molles périphériques* Ces cas relèvent, à mon sens, directement de la résection.

On doit y recourir non pas seulement aune époque tardive, où les choses sont parvenues à ce point, mais dès qu'on juge du progrès de l'affection, après l'apparition des abcès. Dans ces conditions, la résection se présente avec des chances et des résultats moins brillants, sans nul doute, que lorsqu'elle est faite hâtivement, mais elle offre encore des gages suffisants el supérieurs, en tout cas, à la méthode d'abstention.

A plus forte raison, trouve-t-elle des indications plus près-

santés chez les sujets qui portent des fistules, qui s'épuisent par la suppuration, etc.

On voit, d'après cela, qu'il y a une juste mesure à garder entre la précipitation des chirurgiens qui opèrent prématurément pour obéir à une règle formulée à l'avance et sans fondement, alors que la maladie peut guérir par la méthode conservatrice, et un atermoiement indéfini qui fait attendre pour intervenir que la vie soit compromise.

Au surplus, il y a lieu de tenir compte aussi d'un certain nombre de considérations qui ne sont plus tirées de l'état local. D'abord, l'âge du sujet n'est nullement indifférent. Chez les enfants, d'une part la guérison spontanée est plus facile à obtenir avec de bonnes conditions hygiéniques, un traitement bien conduit, et d'autre part la résection, si l'on y est amené, guérit mieux. Dans un âge plus avancé, la mortalité à la suite de la résection devient énorme, 76 pour 100 de 20 à 50 ans (Le Fort, Good). Bœckcl constate également la gravité extrême de la résection chez l'adulte.

Certaines lésions viscérales, comme un foie volumineux, un début de tuberculose pulmonaire, certains troubles symptomatiques, comme la diarrhée , l'albuminurie, augmentent singulièrement le danger d'une intervention chirurgicale déjà grave, sans constituer pourtant une contre-indication absolue. A un degré léger, les symptômes de tuberculose viscérale céderont peut-être encore après la suppression du principal foyer d'infection. Ainsi la phthisie pulmonaire tout à fait à son début, lorsqu'on ne fait que la soupçonner, n'empêche pas d'opérer ; mais si elle est bien accusée, elle contre-indique toute opération.

En cela, je suis d'accord avec la règle posée par Le Fort. Pour beaucoup de chirurgiens la lésion pulmonaire est une contre-indication absolue, l'opération étant capable d'accélérer sa marche; d'autres professent une opinion contraire. Xi l'une ni l'autre de ces opinions ne font loi. Si d'un côté il y a tout à craindre d'une opération pratiquée chez un coxalgique dont la

vie est encore menacée par d'autres lésions irrémédiables comme

des cavernes pulmonaires, il ne faut pas d'un autre côté qu'un début d'infection pulmonaire arrête le chirurgien. Le foyer de la hanche une fois enlevé, le malade aura plus de chances de guérir de sa tuberculose pulmonaire.

La conduite à tenir est un peu différente dans la pratique civile de ce qu'elle est à l'hôpital. Si des parents riches peuvenl mettre un enfant dans lus meilleures conditions d'hygiène, lui donner tous les soins convenables, il y a beaucoup à espérer de la méthode simple de conservation. A l'hôpital, au contraire, où les ressources de tout genre sont restreintes, où les enfants arrivent déjà épuisés par la misère et le manque de soins, on sera plus souvent amené à intervenir.

Résultats fonctionnels de lu résection. — La réparation de la hanche réséquée se fait par ankylose ou par pseudarthrose. Leisrink n'avait trouvé l'ankylose que deux fois sur soixantesix cas, Bœckel l'a constatée huit fois sur vingt-trois cas : c'est une ankylose libro-osseuse. Les surfaces de section sont réunies par une sorte de col ligamenteux, et certaines autopsies témoignent de ce mode de réparation. Ollier, en expérimentant suides chiens, a constaté qu'il n'y a jamais d'ankylose, si on enlève seulement la tète fémorale. Le coi est alors reçu dans la cavité cotyloïde: son extrémité libre joue le rôle de tête, l'articulation est reproduite dans son type normal. Mais si on a enlevé la tète et le col à sa base, ou si on a pratiqué la section du fémur au-dessous du grand trochanter, il se fait par la capsule un ligament fibreux qui joue le rôle de col ligamenteux; le bassin attaché à ce ligament s'abaisse.

Il n'est pas douteux que chez l'homme les phénomènes soient tout autres à cause des altérations pathologiques des os. L'observation indique que le petit trochanter vient se loger dans la cavité cotyloïde, où il constitue un point d'appui solide; c'esl là une issue favorable. Les cicatrices extérieures, quelle que soit

retendue des plaies opératoires, n'apportent pas d'obstacle au fonctionnement du membre. Aussi n'a-t-on pas à ménager l'étendue des incisions. En général, le bassin est solidement attaché au fémur.

Après la résection, le malade guéri marche d'habitude facilement. Un de mes opérés était imprimeur ; il marchait ou se tenait debout toute la journée, sans éprouver de gène ni de fatigue particulière. Il a succombé plus tard à la phthisie pulmonaire. Le Fort rapporte que 27 opérés guéris pouvaient tous marcher, les uns sans appui, d'autres avec une canne, un seul avait besoin de béquilles. Une chaussure élevée était en tout cas nécessaire. Good, sur 52 opérés guéris, compte 42 cas dans lesquels la marche était possible; 19 d'entre eux n'avaient nul besoin d'appui, 9 prenaient une canne, et S des béquilles. Il n'est pas question de ce qu'il est advenu des 9 autres. On voit, en résumé, que les résultats fonctionnels de la résection de la hanche sont satisfaisants.

Le membre opéré est toujours diminué de longueur; le raccourcissement dans quelques cas est à peine sensible, il n'est que de 2 ou 3 centimètres, mais il atteint parfois 7, 8, 9 centimètres. Si la section a porté immédiatement au-dessous de la tète fémorale, et qu'il s'agisse d'un adolescent ou d'un adulte, le raccourcissement est minime, de 2 à 4 centimètres environ.

Ollier, mesurant à différents âges la distance qui sépare le trou nourricier du fémur du sommet de la tête de cet os, est arrivé à ce résultat que depuis l'âge de trois ans jusqu'à la lin de la croissance le fémur s'allonge de 8 à 9 centimètres en moyenne par son extrémité épiphysaire supérieure. Donc la résection produisant un arrêt de l'allongement de l'os, amènerait un raccourcissement d'autant plus considérable que l'opéré serait plus jeune ; ce raccourcissement pourrait atteindre 8 ou 10 centimètres. Il semble toutefois que certains faits cliniques de Sayre et de Holmes soient en contradiction

avec l'opinion d'Ollier, et que l'arrêt de la croissance en longueur se soit trouvé moindre que ne le fait prévoir la théorie. Pendant la station et la marche, le raccourcissement est corrigé dans une certaine mesure par l'inclinaison du bassin, par r abduction du membre et la déviation de la colonne vertébrale.

Procédés opératoires. — Ce n'estpas ici le lieu de rappeler les procédés opératoires qui sont minutieusement exposés dans les traités spéciaux. Mais il importe de savoir que Ton n'a pas toujours à faire une opération parfaitement réglée d'avance dans tous ses temps. Ainsi, l'étendue des portions osseuses à enlever ne peut être déterminée avec précision avant qu'on ait mis les lésions à découvert. Le seul précepte à suivre en pratique est de réséquer toutes les parties profondément altérées du coté du fémur et du côté de l'os iliaque. Dans certains cas où l'on avait pu faire d'avance par le toucher rectal et par la palpation abdominale le diagnostic d'un abcès pelvien, on a été conduit à perforer le fond du cotyle, à drainer par celte voie l'abcès intérieur. Barwell, Ollier, Cazin ont rapporté des observations de ce genre.

Les os à réséquer sont, en général, mousel friables; l'emploi de la seie n'est pas nécessaire, la curette tranchante et la gouge à main suffiront presque toujours. On commence par décortiquer le col fémoral, puis on enlève par portions le tissu osseux malade ; on attaque aussi le cotyle, s'il en est besoin. On racle les fongosités partout où Ton en découvre.

L'emploi de la méthode antiseptique est de rigueur: elle a réduit la mortalité dans des proportions très notables; les statistiques récentes sont démonstratives à cet égard. Celle de E. Bœckel mentionne 8 morts sur '.\2 cas. el sur les 24 guérisons obtenues il importe d'observer que six fois il y avait un abcès de la fosse iliaque, et trois fois l'urine était alltumineuse.

A la suite de la resection de la hanche, les malades SUCCOm-

bent soit aux suites de l'opération, soit plus tard aux progrès de la tuberculose. Sur 60 insuccès (statistique de Good), la mort est survenue 10 fois dans la première semaine, 26 fois dans le premier mois. Le reste a survécu plus ou moins longtemps. Les principales causes de mort ont été : l'épuisement (22 cas), la phthisie (10 cas), la pyohémie (5 cas), les fusées purulentes (4 cas), la diarrhée (3 cas), etc.