OBSERVATIONS DE TUBERCULOSE RECENTE

Obs. I. — Coxotuberculose récente; cavité tuberculeuse de la tête du fémur; lésions peu accusées de la synoviale*. (V. pi. I, fig. 3, p. 12.) — Alice-Germaine Thomas, âgée de trois ans et demi, est amenée dans mon service, le 12 octobre 1880. Elle est atteinte d'une coxalgie du côté droit. Ses antécédents pathologiques sont peu nombreux. Nourrie par sa mère, elle n'a pas souffert, et elle a commencé à marcher vers le onzième mois. Plus tard, elle n'a eu qu'une rougeole sans complications, à l'âge de dix-huit mois. Pas de gourme, pas d'engorgements ganglionnaires. Ses parents paraissent jouir d'une bonne santé. Vers le mois d'août 1880, la mère remarqua que l'enfant se fatiguait plus vite qu'auparavant pendant la marche. Pourtant, l'enfant ne paraissait pas souffrir et ne se plaignait pas. Dans les premiers jours de septembre, elle boita pendant quelques jours, puis la claudication cessa. Enfin, vers la fin du mois de septembre, la claudication reparut, et l'enfant se plaignit en même temps de quelques douleurs dans la jambe. C'est dans ces conditions que la mère la conduisit à l'hôpital Trousseau, et nous la prîmes dans notre service; elle fut placée salle Sainte-Eugénie, n° 9.

L'examen de l'enfant fait reconnaître très vite une coxalgie strumeuse ordinaire. Le membre présente un amaigrissement plus prononcé à la cuisse qu'à la jambe, peu considérable cependant. Il offre un allongement apparent; il est un peu fléchi sur le tronc, et on ne peut le redresser complètement. En le mettant dans la flexion, on ne peut produire la rotation en dehors ni l'abduction. Enfin il existe une douleur à la pression sur la tête du fémur, sur le grand trochanter. Je n'insiste pas sur ces phénomènes, ce sont ceux qui se trouvent être l'expression de la coxalgie vulgaire.

Pendant quelques jours, l'enfant fut tenue au repos absolu, dans son lit. Mais plus tard, reconnaissant que la flexion du membre s'accentuait davantage, je pris le parti d'appliquer un appareil inamovible en redressant légèrement le membre, c'est-à-dire en le plaçant dans l'extension; le redressement fut facile sous le chloroforme. L'appareil silicate fut bien supporté, et l'enfant se trouvait très bien, lorsque, le 20 décembre, elle fut prise de diphthérie. Elle succomba, malgré la trachéotomie, le 20 décembre.

Autopsie. — Hanche du côté malade. Les parties molles jusqu'à la

1. Cette observation a, déjà été publiée dans tes Bulletins de la Société de chirurgie de Paris, t. VII, p. 9 (séance du 29 décembre 1881).

capsule n'offrent rien d'anormal; la surface externe de la capsule est tout à fait saine; on l'incise circulairement sur la cavité cotyloïde, el on examine l'intérieur de l'articulation d'abord. Il n'y a pas trace de liquide épanché. La tète du fémur joue bien dans la cavité et dans tous les sens.

Synoviale. — Sur certains points, la synoviale parait saine; mais sur d'autres régions, la synoviale présente un épaississement déjà fongueux. La région où cette transformation delà synoviale s'est accomplie, est principalement la région inférieure et postérieure. Cesfongosités, qui sont rougeàtres et papillaires, partent du col fémoral près de la tète du fémur. En même temps, le ligament rond est rouge, très vasculaire, et un peu fongueux lui-même. La capsule est épaissie dans les points fongueux.

La tète du fémur n'offre aucune déformation apparente, pas plus que la cavité cotyloïde. Les cartilages ont conservé, sur bien «les points, leurs caractères physiques; pourtant, dans certains point- de la tête du fémur, le cartilage est aminci, et son élasticité est moindre.

Coupe du fémur. — En faisant au couteau une coupe médiane de la tète et du col du fémur, on découvre les lésions suivantes. Entre le cartilage d'encroûtement et le cartilage épiphysaire, dans le noyau osseux de la tète du fémur, on trouve un noyau rouge, avec des aréoles qui nous ont paru dilatées, en les comparant avec le côté sain; mais ce qui appelle tout de suite l'attention, c'est l'existence d'une cavité du volume d'un petit haricot. Cette cavité est placée dans la tète du fémur, immédiatement au-dessous du cartilage épiphysaire, à la partie inférieure de cette tète. Elle ne communique pas avec la jointure. Elle en est séparée par une épaisseur d'os de 2 millimètres environ. Cette cavité' est remplie par une substance caséeuse, concrète; une mince membrane la tapisse. Autour de la cavité, le tissu osseux présente une zone rouge; mais en quelques points, des fongosités partent de la membrane qui tapisse l'anfractuosité, et arrivent à la surface de l'os, où elles se continuent avec la synoviale épaissie. Il n'existe pas de séquestre.

Le reste du col du fémur offre une teinte rouge à la coupe, sans qu'on puisse dire, à l'œil nu, qu'il existe de l'ostéite raréfiant.- proprement dite.

Corps du ['■unir. — Il existe un peu d'ostéite productive but le fémur, au-dessous du col.

Le canal médullaire es! ouvert par une coupe longitudinale de l'os. Ce canal n'esl pas agrandi; dans la moelle, on découvre, en la fragmentant avec la pointe d'un scalpel, de petits points brillant-, demitransparents, disséminés dans le canal médullaire : ce sont .1 •■- granulations; par places, le tissu médullaire est un peu plus sec el

décoloré, légèrement anémié. Enfin, dans l'épiphyse inférieure du fémur, la moelle est d'un jaune clair.

Dans l'autre fémur, dans les corps vertébraux, dans le sternum, dans un des humérus, nous ne trouvons pas de lésions du même ordre.

L'encéphale est normal ; dans les poumons, nous avons compté trois noyaux crétacés dont l'un a le volume d'un gros pois. II n'existe pas d'autres tubercules, et les plèvres n'offrent pas de granulations.

Obs. II. — Coxotuberculose dut uni d'un mois environ. Tache jaune d'infiltration tuberculeuse dans la tète fémorale. — Lésions très peu accusées. (V. pi. I, fig. 2, p. 12.) — Garçon de quatre ans. Aucun antécédent de tuberculose, ni dans les parents, ni dans les collatéraux. Nourri par sa mère. — Rougeole à huit mois.

Pour la première fois, il a accusé une légère douleur dans la jambe, il y a trois semaines. On n'y fît pas attention, mais il renouvela ses plaintes, et de plus, par moments, il semblait traîner la jambe. Un jour, au bois de Yincennes, comme on le faisait marcher, il obligea son père à le porter, disant qu'il était fatigué.

Le lendemain, on le conduit à l'hôpital, le 15 janvier 1883. On l'admet. L'enfant est de belle apparence, et ne présente aucun des attributs du tempérament lymphatique. Il se plaint du genou. L'examen de la marche ne révèle pas d'attitude vicieuse; la hanche est douloureuse à la pression, en avant sur la tête du fémur , en dedans au niveau du petit trochanter. Les mouvements sont restreints seulement quand on porte la cuisse dans l'abduction et la rotation en dehors, après l'avoir fléchie sur le bassin. Ce mouvement est arrêté, et on sent la saillie des adducteurs, qui se tendent. Pas de craquements dans la jointure. Atrophie du grand fessier et surtout du triceps crural, principalement du droit antérieur. Les ganglions inguinaux sont un peu plus volumineux que du côté sain. L'enfant était depuis quatre jours dans le service, lorsqu'il fut atteint de diphthérie; et il succomba le 25 janvier.

Autopsie. — Pas de tubercules dans les poumons. — Fausses membranes dans les bronches. — Broncho-pneumonie.

Hanche. — L'articulation ne contient pas de liquide. Les surfaces articulaires ne présentent pas de déformation. Ligament rond intact. Le cartilage permanent de la tète fémoral a ses propriétés physiques à peu près normales. En un point seulement, en bas près du col fémoral, il parait aminci, il est plus mou, et de plus, on y voit une petite touffe de vaisseaux qui se dirigent vers le cul-de-sac voisin delà synoviale. Il semble que ce soient déjà des fongosités; car la synoviale en ce point présente quelques saillies mamelonnées et vascu-

laires. Cet état est fort limité ; l'épaississement synovial ne porte pas sur une étendue de 1 centimètre. Ailleurs, cette membrane parait. normale.

Coupe au , outeau de la tète du fémur. — Une première coupe, verticale et médiane, ne donne rien; une seconde, en regard du point cartilagineux suspect et de la portion d'apparence fongueuse de la synoviale, fait découvrir dans la tête du fémur une tache jaunâtre, dépassant les dimensions d'une lentille. Ce foyer est placé entre le cartilage épiphysaire et le permanent. 11 est constitué par une infiltration caséeuse dans les aréoles un peu agrandies du tissu osseux. Il n'y a pas encore d'ostéite de voisinage appréciable. Seulement, des prolongements cellulo-vasculaires en partent, et traversent le cartilage permanent, pour atteindre le cul-de-sac synovial.

L'articulation ne contient pas de liquide et le cotyle parait normal. Il existe une teinte légèrement jaunâtre du cartilage permanent de la tête fémorale.

Obs. III. — Coxotuberculose du côté droit datant de cinq mois. Extension continue pendant quarante-cinq jours. Redressement du membre. — Mort du croup. — ■ Expérience cadavérique 'importante. (V. pi. I, fig. 1, p. 12.) — Perdriel (Charles), âgé de quatre an-. entré à l'hôpital Trousseau le 10 octobre 188o; mort le 10 décembre 1885.

Antécédents. — Père etmèrebien portants; — un autre enfant bien portant.

Le petit malade a toujours été chétif et délicat, au dire de la mère. Il aurait eu plusieurs fois des bronchites. Au mois de janvier 1885, il a été opéré dans le service pour un petit abcès tuberculeux du gros orteil gauche, d'origine osseuse. En mai et juin 1885, rougeole à l'hôpital Trousseau.

Le début de la coxalgie est postérieur â la rougeole. L'enfant était tout à fait guéri, lorsqu'il éprouva vers le milieu de juillet les premiers phénomènes île sa maladie : ce fut une claudication, très légère et intermittente. La douleur du genou a existé, mais n'a jamais été très marquée ; par intervalles, douleur dans la hanche.

Etat de Venfant à son entrée, A- 18 octobre. — Le membre inférieur droit est en abduction et en légère rotation en dehors. Les mouvements spontanés sont encore possibles, mais gênés et douloureux. La recherche des points osseux malades permet de constater de la douleur à la pression sur la tête fémorale, en avant et en arrière, sur le ^rand et sur le petit trochanter. Le membre a un allongement apparent de \ centimètre, tout au plus. L'épine iliaque antérieure et supérieure est un peu abaissée. Un faisant marcher le

malade, on voit qu'il traîne la jambe droite en la portant en dehors. Ensellure peu prononcée. Poumons, foie, cœur normaux.

L'enfant a été soumis à l'extension continue depuis le 22 octobre, avec un poids de 2 kilogrammes, puis de 3 kilogrammes ; l'extension n'a été retirée que quatre jours avant la mort, c'est-à-dire le 7 décembre, jour de son passage au pavillon Bretonneau.

Le 15 novembre, en examinant l'enfant, M. Lannelongue constate l'existence, au niveau de la région crurale externe, d'un petit abcès, profond et peu saillant ; cet abcès n'avait pas été trouvé au premier examen; il a le volume d'un gros marron.

Le 5 décembre, l'enfant est pris de croup; il est opéré le 7, et il succombe le 10, à dix heures du matin.

Autopsie, le 11 décembre, vingt-quatre heures après la mort. — Poumons. — Bronchite capillaire, pas de tubercules. L'insufflation ne distend le poumon qu'imparfaitement. Les bronches sont remplies de muco-pus. Un des ganglions bronchiques est caséeux.

Cœur. — A gauche, caillots cruoriques ; adroite, caillots fibrineux.

Foie un peu volumineux ; il commence à subir la dégénérescence graisseuse.

Examen de la hanche, étude des lésions. — Tête et col du fémur. — Cet examen n'a été fait que postérieurement à l'expérience rapportée à la suite de l'observation. La tête est déformée et aplatie légèrement, en haut et en dehors. Le cartilage permanent ne paraît pas altéré; il est moins épais en haut qu'en bas. Dans le col fémoral, sur la partie inférieure de ce col, existe un foyer tuberculeux jaunâtre , de près de 1 centimètre de longueur, et de plus d'un demi -centimètre d'épaisseur. Ce foyer présente, en certains points , autour de lui, quelques fongosités. Le cotyle nous a paru exempt de tubercules, mais il n'a pas été examiné en détail, pour la conservation de la pièce. Il est à noter cependant qu'en haut, en arrière et en dehors, là où s'est exercée la compression avant l'extension continue, le bord du cotyle, ou plutôt le fibro-cartilage et le cartilage permanent sont plus mous. La capsule et la synoviale sont en partie fongueuses; la partie postén «-supérieure de la capsule ne se distingue qu'à peine de la synoviale. Elles sont l'une et l'autre fongueuses et molles. Les fongosités vont sur le bord du cotyle, au point ramolli signalé, et s'insinuent entre les surfaces articulaires, dans l'intervalle qui les sépare et qui semble être le résultat de leloignement des surfaces par la traction. Ce qui justifie cette opinion, c'est que ces fongosités sont très molles, nullement adhérentes aux surfaces articulaires, et qu'on les déplace aisément; elles ont rempli le vide existant. Les fongosités de la capsule partent de la réflexion de la synoviale sur le col fémoral ; sur ce point, à leur surface externe, elles donnent naissance

à un abcès occupant le côté externe de la cuisse, et présentant le volume d'une très petite pomme d'api. La partie inférieure de la capsule et de la synoviale, au contraire, est tendue et appliquée sur la tête fémorale qui a descendu, et qui repose en partie sur elles. On les voit amincies en ce point, et c'est à peine si elles ont subi un commencement de transformation fongueuse.