EXPÉRIENCE CADAVÉRIQUE

Le cadavre m'a fourni l'occasion que j'attendais depuis longtemps, d'expérimenter sur un cas récent la méthode de l'extension continue , afin d'en connaître les résultats positifs ou négatifs, au point de vue de l'éloigncment des surfaces et des rapports qui s'établissent entre elles, par le fait de la traction.

Jusqu'ici, en effet, on n'a expérimenté cette méthode que sur les articulations saines, c'est-à-dire dans des conditions absolument différentes de la réalité, puisque, chez le sujet atteint de coxo tuberculose , la capsule, la synoviale , les ligaments ne tardent pas à être envahis par les fongosités, affaiblis dans leur résistance, et que la conformation des os est elle-même modifiée. Les résultats obtenus nous paraissent d'autant plus concluants qu'avant la mort, c'est-à-dire antérieurement à l'expérience cadavérique, le membre malade a été soumis, pendantune période de quarante-cinq jours, à une traction continue par des poids de 2 kilogrammes d'abord, et de 3 kilogrammes ensuite.

Voici donc les conditions et les résultats de l'expérience. Elle a été faite le 12 décembre, par un temps de neige, le cadavre étant dans une conservation parfaite. Le bassin, séparé du tronc, a été li\é sur une planche en bois ; on a cloué, à la fois, lerachiset l'os iliaque, avec de fortes pointes : de ce côté, l'adhérence à la planche était complète. La hanche était absolument libre, el on pouvait faire exécuter au membre inférieur atteint quelques petits mouvements de flexion , d'extension, el même de rotation en dehors. L'extension a été faite, comme

PREMIERE LEEON 10

sur le vivant, à l'aide d'une anse en diachylon appliquée sur la cuisse, au-dessus des condyles fémoraux , et maintenue en ce point, ainsi que sur la jambe, mais plus modérément. Une corde portant 4 kilogrammes s'attachait à l'anse et s'engageait dans une poulie placée à l'extrémité inférieure de la planche.

L'expérience a commencé à 10 heures 1/2 du matin , sans qu'il v eût sur le cadavre la moindre rigidité, et elle a duré jusqu'à 7 heures du soir ; le cadavre était dans une pièce chaulfée à une température de 15° en moyenne. A 7 heures du soir, sans cesser l'extension continue, on a procédé à la congélation du membre avec des mélanges réfrigérants, composés de sel marin et de glace, et puis, d'acide chlorhydrique et de sulfate de soude. Le lendemain à 9 heures du matin, le membre étant congelé, ou du moins paraissant l'être complètement, j'ai fait une coupe à la scie, approximativement dans l'axe du col fémoral. Celte coupe s'estfaite facilement, et sans déranger les rapports des parties ; elle a été heureuse, les résultats en ont été immédiatement consignés, et les voici tels qu'ils nous ont apparu.

On voit, tout de suite, que les surfaces ne sont pas en contact, en haut et au centre. Au centre, on peut mesurer 2 millimètres •l'écart entre le cartilage de la tète et le cartilage de la cavité cotyloïde. En haut et en dehors, il y a un demi-centimètre d'intervalle entre ces mêmes surfaces. Au contraire, en bas, le cartilage de la tète et celui de la cavité sont en contact. De plus, on voit qu'en bas la capsule est pressée et tendue sur la tête du fémur, tandis qu'en haut l'intervalle existant entre les surfaces articulaires est rempli par une couche de fongosités molles qui n'adhèrent pas aux surfaces cartilagineuses.' J'ajoute que la tète a subi un mouvement d'abaissement, attendu qu'il y a près de la moitié de sa surface qui est en dehors du cotyle, et que cette partie est arrondie, tandis que la supérieure est aplatie.

Obs. IV. — Coxotuberculose. — Cavité tuberculeuse de la tète fémorale. (Y. fig. H, p. II.) — (îirot, garçon âgé de douze ans, entré le 2 février 1885, salle Blache, n° 1 ; mort le 19 mars 1885.

Rougeole et coqueluche, il y a deux ans. Depuis six mois, le malade tousse constamment. Il y a quelques jours, hémoptysie qui a détermina l'entrée à l'hôpital.

Il y a trois mois environ, l'enfant s'est plaint d'une douleur à La hanche droite. Il n'a pas tardé àboiter, et en peu de temps l'attitude est devenue défectueuse.

Etat actuel. — L'enfant, de constitution misérable, en est arrivé à un (Mat d'hecticité profonde. Diarrhée intense. Ventre tympanisé, avec saillie de l'ombilic.

Craquements humides dans toute la hauteur du poumon droit. Gargouillement au sommet gauche.

Le membre inférieur droit est dans une flexion dont on ne peut triompher, sans entraîner le bassin et provoquer de l'ensellure; il est en même temps dans l'abduction et la rotation en dehors. Le pli de l'aine semble élargi.

Le malade se plaint de douleur au niveau de l'articulation du genou ; et, à la pression, on détermine une douleur assez violente, au niveau de la partie antérieure de l'articulation1 coxo-fémorale.

Depuis l'entrée jusqu'à la mort, la température vespérale est toujours très élevée, oscillant entre 39° et 40°.

Les lésions pulmonaires s'accusent de plus en plus. Souffle amphorique et gargouillement au sommet gauche.

Le 19 mars, le malade meurt asphyxié'.

Autopsie. — Poumons : lobe supérieur gauche entièrement détruit par deux immenses cavernes qui communiquent l'une avec l'autre. — Cœur droit : caillot cruorique s'étendant jusque dans l'infundibulum. — Gros intestin: ulcérations sur le côlon ascendant , entourées de végétations polypiformes.

Articulation coxo-fémorale droite. — Tète du fémur: elle a conservé sa forme, mais elle est en partie dépourvue de son cartilage permanent, qui est aminci et presque détruit au centre de la tète. Au niveau de sa circonférence inférieure, non loin du col du fémur, on trouve sur la tête une cavité assez profonde, anfractueuse, en partie remplie de fongosités, tapissée par uni' membrane fongueuse qui s'enfonce presque à 1 centimètre de profondeur, et vient s'ouvrir dans l'articulation. C'est une véritable caverne. De nombreuses fongosités entourent la tète et ont envahi la capsule. Elles descendent sur le col fémoral. Dans la cavité cotyloïde, on trouve également des fongosités remplissant l'articulation.

Le récit de ces autopsies met en relief l'altération initiale du squelette dans la coxotuherculose ; je suis absolument convaincu, bien qu'on n'en puisse avoir de preuves plus complètes.

qu'il en est toujours ainsi, et que l'affection ne débute jamais par la synoviale. Toutefois, j'en excepte les cas peu nombreux où la tuberculose de l'articulation de la hanche est d'origine secondaire. L'abcès d'un mal de Pott, par exemple, peut progressivement s'étendre de la gaine du psoas dans la bourse séreuse profonde qui- la sépare de l'articulation coxo-fémorale. Les parois de cette bourse se transforment en membrane tuberculogène. Ultérieurement, cette transformation se propage à la synoviale articulaire, par continuité de tissu et par infection de proche en proche, en vertu de la communication normale qui existe entre la bourse et l'articulation. Dès ce moment, la coxotuberculose est manifeste, et incontestablement d'origine synoviale ; les altérations du squelette ne se produisent que postérieurement. D'autres lésions tuberculeuses primitives de la région de la hanche, des ganglions, des bourses séreuses, peuvent amener le même résultat. Mais ces faits sont exceptionnels, et no sauraient infirmer cette proposition : La coxotuberculose est primitivement osseuse.

Or, si l'on cherche des faits probants, pour déterminer si la lésion occupe de préférence la tête du fémur ou le cotyle, on n'arrive pas à cet égard à une démonstration rigoureuse. Toutefois, une série d'arguments militent en faveur du fémur. D'abord, l'examen des désordres dans les autopsies des cas déjà anciens révèle, en général, des altérations proportionnellement plus étendues et plus profondes dans la tète fémorale que sur l'os iliaque. Ensuite, pendant tout le jeune âge, c'est-à-dire à l'époque où la coxotuberculose est la plus commune, la considération du développement des épiphyses de la région vient donner une force nouvelle à cette proposition. L'épiphyse du fémur, en effet, possède une activité de développement de beaucoup supérieure à celle du cotyle. Son cartilage de conjugaison est épais ; il préside non seulement à l'allongement de l'os, mais encore à l'accroissement de la tète et du col dans leurs trois dimensions. De par ce fait, il existe à ce niveau une

22 ANATOMIK PATHOLOGIQUE

richesse vasculaire très grande, une prolifération cellulaire des plus actives. On doit ajouter que le col fémoral reçoit, durant la station et la marche, les pesées alternatives de la totalité du tronc. Cette dernière influence, jointe à la précédente, constitue pour L'épiphyse fémorale un lieu d'élection pour certaines manifestations morbides, la tuberculose en particulier.

Du côté du cotyle, on trouve, il est vrai, trois disques épiphvsaires disposés en Y ; mais ces disques se réduisent pour ainsi dire à un bord, et ils ne président chacun qu'à un faible développement en surface du cotyle. L'activité formative et la vascularisation sont moindres, la prédisposition pathologique moins accusée.

Dans l'extrémité articulaire du fémur, la lésion initiale occupe des sièges divers : le centre de la tète , le voisinage du cartilage permanent ou du cartilage épiphysaire. Dans quelques cas, le col fémoral est atteint tout d'abord, et d'après Barwell le côté inférieur et interne serait un siège d'élection. Enfin, la région des trochanters n'est pas exemple de l'altération initiale. (Y. pi. I, fig. 1, 2 et 3, p. 12.)

Sur le cotyle, les localisations primitives sont également variables. On les rencontre au voisinage du cartilage en Y, dans L'épaisseur du rebord cotyloïdien, ou plus profondément, dans L'épaisseur de l'os. Barwell donne, dans son livre, la description et le dessin d'une pièce pathologique dans la-quelle la tête fémorale est à peu près saine, tandis que le fond de l'aeétalmlum est perforé d'un orifice triangulaire, et qu'un abcès s'est formé du côté du bassin ; je rapporte deux exemples analogues. (V. fig. 12, p. 29.)

L'origine de la lésion, son mode d'apparition, peuvent être étudiés non seulement sur 1rs pièces anatomiques appartenant au début de la maladie, mais encore sur celles qui sont plus avancées. Dans ces derniers cas, en effet, on trouve sur différents points des éléments tuberculeux à tous les degrés de dé-

veloppement. Ce sont d'abord de simples granulations, une tache jaune, un groupe tuberculeux. Ces petits foyers de début,

fiHU/MS*!

Fia, >.). Nécrose totale de la tête et du col du fémur. Le cartilage épiphysaire a disparu. (Voir obs. XVIII, p. 200.)

centraux ou périphériques , peuvent rester latents pendant des mois, et même pendant des années, surtout s'ils sont à quelque distance des surfaces articulaires et de la syno-

yiale. Ils peuvent sommeiller sans donner lieu à aucun phénomène appréciable en clinique, si l'articulation n'est pas envahie.

Progrès et développement de la lésion initiale. — Tôt ou tard, le développement du tubercule osseux s'accompagne d'ostéite par irritation de voisinage, ou bien d'ostéite tuberculeuse par propagation des éléments spécifiques. Le foyer primitif s'élargit : dans la zone envahie, les trabécules osseux se raréfient, se résorbent peu à peu, laissant à leur place de petites cavités remplies soit de matière caséeuse , soit de fongosités tuberculeuses. D'autres fois, la vascularisation s'est interrompue dans le foyer; la nutrition du tissu osseux enflammé ou infiltré de tubercules s'est arrêtée, avant que les éléments durs aient été repris par la circulation; alors il se forme un séquestre, le plus souvent petit, quelquefois volumineux, pouvant même comprendre une portion importante de l'extrémité osseuse. Sur une pièce de notre collection, la tète et le col dans sa totalité sont détachés en un seul séquestre libre dans la cavité articulaire. (V. fig. 9, p. 23, et fig. 10, p. 25.)

Le plus souvent, l'articulation est atteinte par un processus plus lent. Le foyer tuberculeux s'agrandit peu à peu, gagne la surface de l'os en un point quelconque de l'articulation : tantôt au niveau du cartilage diarthrodial, tantôt sur le col en dedans de la svnoviale. Les fongosités qui ont pris naissance dans l'épaisseur du tissu, émergent dans la cavité articulaire. Ces fongosités ont une double origine : il peut se former là de véritables bourgeons charnus, de provenance purement inflammatoire, sans propriétés particulières; le plus souvent, c'est un tissu de granulations qui contient des éléments tuberculeux, un tissu de propagation qui porte avec lui , à mesure qu'il avance , le principe virulent.

Tel est le mode suivant lequel la lésion, d'abord limitée au tissu osseux, arrive au contact de l'articulation, et envahit la

synoviale et la capsule fibreuse. L'infiltration tuberculeuse et l'inflammation chronique qui l'accompagne, s'étendent peu à peu par un processus lent, et détruisent, l'une après l'autre, toutes les parties qui constituent l'article. Parfois, il arrive qu'une arthrite, affectant une allure assez vive, éclate subitement, à une époque qui n'est jamais le début, mais qui n'en est pas très éloignée. C'est là un fait exceptionnel, auquel

Fia. 10. — Ulcération irrégulière Je la tète fémorale. Séquestre volumineux du col du fémur. Production considérable de tissu osseux de nouvelle formation sur le col et l'extrémité supérieure du fémur. (Voir obs. XIX, p. 201.)

convient l'explication suivante. Un foyer tuberculeux, comme ceux dont nous avons montré la formation, peut s'ouvrir dans la cavité articulaire, et y déverser son contenu. Cette irruption sera suivie d'une inflammation aiguë, surtout si en même temps interviennent d'autres causes d'irritation, comme la fatigue ou un traumatisme ; mais même dans ces cas insolites et tout à fait exceptionnels , l'affection avait, à sa période de début, une marche lente et chronique.

Le mode du début de la lésion étant connu maintenant, il

importe do suivre ses progrès dans les os, la synoviale, les parties molles voisines.

Accroissement des altérations osseuses; déformations de I" tète du fémur et du cotyle. — Dans une seconde phase, les os subissent des altérations qui se font d'après un ordre presque constant. Cet ordre et l'uniformité d'aspect qui en découle émanent exclusivement d'une influence mécanique qu'il est d'une importance majeure de connaître, non seulement pour l'étude pathogénique des lésions, mais encore, et surtout, pour la thérapeutique.

Il sera établi par l'analyse des symptômes que l'articulation malade prend, dès le début, une attitude fixe due à la contraction musculaire. De cette fixité il résulte qu'une même portion des surfaces de la tète et du cotyle reste dans un contact permanent. Une région de la tête fémorale exerce sur la région correspondante de la cavité cotyloïde une pression continue durant des mois, et même des années. C'est là le fait dominant qui explique l'aspect que vont prendre désormais les déformations osseuses. Sur les points comprimés, les cartilages s'altèrent, s'amincissent et disparaissent, d'autant plus tôt que leur nutrition est profondément affaiblie par l'ostéite et les fongosités sous-jacentes. Dès lors, le tissu osseux, mis à nu. est à son tour l'objet de cette même compression, et on ne doit pas oublier qu'il est atteint d'ostéite raréfiante, et que les aréoles agrandies sont remplies de fongosités. D'une pari. sa consistance esl amoindrie; d'autre pari, les points en eonlact subissent une pression [dus ou moins énergique. De là résulte une destruction lente et progressive des parties comprimées.

Entre les surfaces qui se correspondent, il se fait une adaptation nouvelle. Les parties saillantes, CO le bord du co-

tyle, s'aplatissent peu à peu. La surface convexe de la tète se creuse à son tour, devient plane et quelquefois B'excave. C'esl a ce travail d'origine secondaire que Volkmann adonné

le nom de décubitus ulcéreux; je l'appelle ulcération compressive.

Or, par suite de la fixité de l'altitude pathologique, c'est la partie supérieure , externe et centrale de la tête qui subit en premier lieu ces altérations, tandis que, sur le cotyle , c'est le bord cotyloïdien dans sa partie postéro-externe et supérieure qui est le siège de la compression.

Fia. 11. — Exemple de chevauchement. Le cotyle est agrandi en haut et en arrière; la tête fémorale présente une conformation aplatie en rapport avec la nouvelle surface du cotyle. Les fosses iliaques externe et interne sont remplies de productions osseuses nouvelles qui augmentent considérablement l'épaisseur de l'os. (Voir obs. XX, p. 202.)

Ces effets vont toujours en augmentant. Pendant un temps, la tète du fémur n'est qu'aplatie supérieurement; puis l'ulcération s'étend et gagne ; de nouvelles déformations se produisent. Toutes, d'ailleurs, aboutissent ace fait remarquable que montre l'examen d'une série de pièces anatomiques : la diminution de volume ou !<' rapetissement de la tète du fémur. Jamais on n'observe, à aucune période, le gonllement dont parlaient les an-

ciens auteurs. Ici, la tète n'a plus que le tiers ou le quart de son volume , mais elle garde encore la configuration d'un minime segment de sphère ; là, elle prend des aspects plus bizarres, elle offre des facettes en rapport avec de nouvelles surfaces, ou des excavations, des tranchées profondes. Ailleurs, elle s'est aplatie en bec de corbin pour pénétrer dans le fond du cotyle. Enfin, chez certains sujets, elle a disparu complètement; il ne reste plus que le moignon informe du col, ou même une surface plane entre les deux trochantcis. .Je possède, dans ma collection, deux exemples de disparition totale de la tète et du col du fémur, par ce mécanisme de l'ulcération compressive, sans qu'il y ait jamais eu d'élimination de séquestre, durant le cours de la maladie. (V. pour ces modifications de la tète fémorale les fig. 2, 3, 4, 5 et 6, p. 7.)

Par un contraste frappant, des altérations de même nature déterminent du côté de la cavité colyloïdc un agrandissement dont les dimensions, parfois énormes, montrent le désaccord le plus inattendu avec le rapetissement de la tête fémorale. Au début du travail ulcératif, la tête vient appuyer, en général, sur la partie postent- supérieure du sourcil cotyloïdien. En ce point, le bord du cotyle s'altère ; son cartilage et le bourrelet qui borde son contour, se résorbent et disparaissent. Une solution de continuité est faite dans le revêtement cartilagineux. A son tour, le tissu osseux sous-jacent est atteint. Il se produit, non pas une ulcération linéaire, mais bien une ulcération en surface, qui s'étend en même temps qu'elle se creuse. A la place du bord saillant, il se forme d'abord une gouttière plaie. Mais la tête du fémur entraînée par les muscles remonte, à mesure que l'ulcération du bord cotyloïdien recule, en empiétant de plus en plus sur la fosse iliaque. La nouvelle surface a souvent pour limite, de ce côté, un rebord abrupt plus ou moins comparable au sourcil cotyloïdien normal. Ce relief de nouvelle formation provient de l'ostéite productive développée par irritation de voisinage.

Ces tissus nouveaux peuvent n'être que transitoires ; la compression continuant à s'exercer sur eux par le même mécanisme , la cavité pathologique s'accroît de plus en plus. Dans certains cas, l'ossification nouvelle, superposée à l'os ancien dans la fosse iliaque externe, prend un développement considérable, et s'étend à une grande distance. Sur une de nos pièces, elle comble la concavité de la face externe de l'os

FiG. 12. — La cavité cotyloïde très agrandie présente trois cavernes tuberculeuses séparées par des cloisons osseuses ; petites ulcérations du fond du cotyle. La conformation de la tête fémorale permet une adaptation entre les surfaces. (Voir obs. XXI, p. 204.)

iliaque. Sur d'autres pièces, elle manque complètement. Entre ces deux extrêmes, toutes les variétés intermédiaires existent.

Un autre résultat de la destruction ulcéreuse de l'os iliaque au-dessus de l'acélabulum, est que la surface d'insertion de la capsule et du ligament de Bertin se trouve emportée. Les ligaments, qui sont depuis longtemps ramollis, fongueux, vont prendre leur attache au-dessus de la cavité nouvelle, d'origine ulcéreuse.

On voit, d'après cela, que l'ancienne cavité cotyloïde est plus

ou moins abandonnée. La région inférieure a gardé sa forme et ses dimensions normales. Son cartilage peut être conservé plus ou moins intact, et l'espace laissé libre par l'ascension de la tête fémorale est rempli de fongosités et de détritus tuberculeux. Quoi qu'il en soit, le cotyle dans son ensemble a subi un élargissement considérable; il peut acquérir en surface plus de deux fois les dimensions normales, et, étant donné le rapetisment de la tète fémorale, on peut voir sur certaines pièces qu'il serait assez grand pour en loger trois ou quatre.

Il arrive parfois que l'ulcération osseuse ne siège plus en baut et en arrière sur l'os iliaque, mais bien en avant et en dedans. Alors les déformations correspondantes de la tète fémorale commencent aussi par la face antérieure. Dans ce cas, le membre s'est fixé dans une attitude exceptionnelle, différente de l'ordinaire, de telle sorte que la compression a eu lieu non pas en baut, mais en avant. Quelquefois encore le fond du cotyle s'amincit, se perfore dans une grande étendue, et laisse la tête fémorale pénétrer dans le bassin. Mais la perforation est parfois aussi prévenue par une couche plus ou moins épaisse d'os nouveau, produite du côté du bassin, sur la région qui correspond a l'articulation. Tantôt, c'est une hypérostose régulièrement disposée ; il semble alors que le fond de lacétabulum ait été repoussé en dedans ; tantôt, ce sont des productions végétantes, irrégulières, plongées dans un tissu fongueux.

Dans quelques cas exceptionnels, c'est un tout autre mécanisme qui préside à la destruction ulcérative des os, et la compression ne joue plus qu'un rôle secondaire. L'altération tuberculeuse initiale, prenant de plus larges proportions, amène la formation de cavernes osseuses étendues. Sur une de dos pièces, la cavité cotyloïde considérablement élargie présente trois grandes cavernes, remplies de matière caséeuse, el séparées par des reliefs osseux très saillants: elle est trifoliée. Les trois cavernes sont profondes, sans rapport immédiat avec la tête du fémur. La compression n'a pu jouer aucun rôle dans leur pro-

duction. On observe ici une des mille formes capricieuses des lésions auxquelles peut aboutir la destruction produite sur les os par l'ostéite tuberculeuse. La pièce dont il s'agît, présentait aussi cette particularité curieuse, que le fond de l'acétabulum, perforé de petits trous irréguliers sur plusieurs points, n'était

Fig. 13. — Goxotuberculose iliaque. Dislocation des trois pièces qui forment le cotyle Tète fémorale presque saine. (Voir obs. XXII, p. 206.)

plus constitué que par une sorte de dentelle osseuse. (V. fig-. 12, p. 29.)

Sur une autre pièce, les trois parties de Fos iliaque, soudées entre elles normalement par le cartilage acétabulaire, sont disloquées. Toute trace du cartilage de conjugaison a disparu ; une membrane fongueuse s'étend d'un segment osseux à l'autre. (V. fig". 13, p. 31.) On pourrait trouver encore d'autres

32 A.NATOMIE PATHOLOGIQUE

dispositions singulières, toutes explicables par quelque particularité dans l'évolution du tubercule et de l'ostéite fongueuse. Cette multiplicité d'altérations est importante à connaître; car elle seule peut rendre compte des nombreuses variétés de déplacements, depuis les plus minimes jusqu'aux luxations pathologiques, qu'on observe dans la coxotuberculose.