DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Diagnostic.

Nous nous appliquerons ici à différencier les crises tabétiques des pseudo-tabéliques; celles ci ont une indépendance clinique réelle, nous l'avons montré dans la symplomatologie, tout en faisant voir qu'elles étaient en rapport avec l'intoxication morphinique. Ceci posé, en ce qui concerne le diagnostic, il ne s'agit pas seulement de savoir si le sujet est morphinomane ou non; et il est bien évident qu'il est facile d’avoir une certitude à cet égard : il suffit pour cela de songer à la morphine. Reconnaître si le sujet est morphinomane ou non est nécessaire, mais il importe d'aller plus loin, et de savoir si les accidents paroxystiques qui se présentent relèvent directement de l'intoxication morphinique surajoutée ou simplement du tabes; car il faut noter qu'un morphinique, même saturé, peut avoir des crises de tabes pures. Nous allons énumérer les moyens qui peuvent à cet égard nous donner des indicalions, en réunissant dans la discussion diagnostique un ensemble de probabilités, sinon de preuves, propre à diriger notre conduite. Ce diagnostic, évidemment, serait de peu d'ulilité, si le praticien averti se décidait à supprimer la morphine purement et simplement, dans n'importe quel cas de crise tabélique, et prenait la résolution de se priver des services d’un médicament qu'on est obligé d'employer à haute dose, et dont l'abus entraine presque nécessairement l'aggravalion de l'élat qu'on se propose de combattre, Malheureusement, le calmant spécifique des crises du tabes n'a pas encore élé trouvé. On voit d'ici combien la situation du malade et du praticien est complexe. Au surplus, celui-ci ne peut pas ne pas

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intervenir, il lui faut à tout prix apporter un soulagement au malade qui le réclame impérieusement; mais cette nécessité d'avoir recours à la morphine ne doit pas faire oublier d'intervenir judicieusement, Il faut n'employer la morphine qu’à bon escient, c’est-à-dire, en somme, si l’on est certain que la crise qu'on se propose de calmer ne se produit pas sous l'influence manifeste du toxique lui-même.

On peut trouver des éléments de diagnostic dans les phénomènes de la sécrétion urinaire. De ceux-ci, l’oligurie et la polyurie sont les plus importants à ce point de vue.

Dans les crises gastriques de tabes normal, l'oligurie fait partie d’un syndrome dont la constipation et les vomissements dits incoërcibles constituent les autres termes. La pathogénie de ce syndrome s'explique parfaitement : les vomissements, en spoliant l'économie d'une plus ou moins grande quantité de liquides, rendent les fonctions du rein moins nécessaires, et, à la vérité, on a noté souvent la présence de l’urée dans les évacuations stomacales, Ce phénomène est identique à ce qui se passe dans l’urémie, sauf que, dans celle-ci, l'insuffisance des fonctions du rein est primitive, le vomissement secondaire. Dans le tabes et l’urémie, le vomissement et l'oligurie sont donc dans une dépendance étroite. Ici, la diminution des fonctions du rein amène le trouble fonctionnel de l'estomac; là, le trouble fonctionnel de l'estomac entraine l'oligurie; dans ce dernier cas, la constipation qui accompagne la diminution de la quantité des urines possède la même étiologie. Telle est la façon dont les choses se passent dans le tabes normal.

Cependant, on ne peut pas affirmer que la seule oligurie constitue la preuve qu’une crise dans ces conditions n'est pas pseudo-tabétique. Aussi bien ne peut-elle donner qu'un caractère de probabilité à cette opinion. L'exemple du malade de l'observation IT est significatif à cet égard. Chez celui-ci, les vomissements douloureux sont toujours accompagnés de constipation et d’oligurie, et cependant ces accidents ont bien pour cause l’intoxication morphinique. Peut-être ce cas est-il excep-

-tionnel: ce malade étant atteint de tabes supérieur, il est pos- Sauveroche 3

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sible qu'il soit de ce chef dans des conditions différentes des autres tabétiques morphiniques, affectant l’état de la pression artérielle.

Au contraire de l'oligurie, la polyurie est susceptible d’avoir une valeur différentielle importante. Nous avons trouvé ce symptôme chez la malade de l'observation [; on le trouve accompagné de vomissements, de constipation, de douleurs gastriques. Certes, ici, les vomissements sont moins abondants que dans les crises gastriques ordinaires et la polyurie est assez légère puisqu'elle est de 1.200 à 1.500 grammes par vingt-quatre heures, cependant la diminution des vomissements n'est pas suffisante pour expliquer le retour à la quantité normale des urines, et à fortiori pour faire admettre la polyurie. Celle-ci serait produite par l'intervention de l’'hystérie liée au morphinisme, ce qui expliquerait la contradiction du fait des vomissements assez abondants coïncidant avec l'augmentation de la sécrétion urinaire. Ainsi, et c'est la conclusion que nous adoptons, la polyurie, même légère, est un bon signe pour le diagnostic. On peut affirmer que, quand elle existe, on se trouve en présence de crises pseudo-tabétiques.

On peut se demander si la constipation qui accompagne les autres symptômes a une valeur différentielle. Elle n’en a aucune, attendu qu'elle peut se trouver aussi bien dans les crises pseudotabétiques que dans les crises tabétiques. Dans celles-ci, on peut lui attribuer la même origine que l'oligurie et l'attribuer à la spoliation aqueuse due à l’abondance des vomissements. Dans celles-là, les vomissements sont encore assez abondants pour justifier son existence; de plus, l'usage de la morphine est certainement suffisant pour expliquer sa production sinon son accentuation.

L'observation chimique des liquides rejetés par les vomissements constitue un élément de diagnostic important. Généralement, l'examen des matières rendues pendant les crises gastriques tabétiques normales décèle l'existence d’une hypersécrétion du suc gastrique avec hyperacidité chlorhydrique, comme dans les accès de la forme intermittente de la maladie