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de Reichmann. On sait que la moyenne de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique normal est de 0,17 p. 100 au plus. Or, les vomissements tabétiques accusent une acidité de 0,30 p. 100 au commencement des crises. Ce taux peut, à la vérité, s'abaisser à la fin des crises à 0,10 p. 100 surtout quand les vomissements ont été abondants. Mais il faut signaler à ce sujet une cause d'erreur qui consiste en ce que, plus les vomissements sont abondants, plus la soif est vive, plus par conséquent la quantité de boisson ingérée est considérable, moins le suc gastrique est acide par suite de sa dilution.

Pour faire l’analyse quantitative de l'acide chlorhydrique, on doit se servir du procédé Hayem-Winter, qui nous donne, avec le plus de précision, le taux des chlorures provenant de la destruction par la calcination de l'acide libre ou combiné. On continue par la réaction des peptones. Celle-ci est faible ou nulle dans les crises gastriques tabétiques : elle prouve que les albuminoïdes, se trouvant dans un milieu trop acide, n'ont pu se peptoniser. On devra constater l'hypersécrétion permanente du suc gastrique par le réactif de Gunzbourg et celui du vert brillant.

Ces méthodes nous font voir, au contraire, que dans Îles crises qui se produisent sous l'influence de la morphine et qu'on a tout lieu de croire pseudo-tabétiques, le taux de l'acide chlorhydrique est normal et qu’il n’y a pas d’hypersécrétion permanente. Ces résultats sont aptes à différencier les deux ordres de crises gastriques.

Pour que le contrôle des faits soit plus complet encore, il ne sera pas inutile de rechercher les signes du morphinisme luimême. L'observation de l’état du pouls est celle qui peut donner les meilleurs résultats à cet égard : quand un malade se présente avec des accidents dus à l’intoxication morphinique, on relève chez lui des symptômes d’asthénie vasculaire se traduisant par un pouls petit, irrégulier et lent. Le praticien devra donc s’attacher à faire cette constatation pour se rendre compte de l'existence du morphinisme et du degré de l'intoxication. Le myosis est un autre signe de morphinisme, mais comme il existe

très souvent chez les tabétiques non intoxiqués, il a une valeur différentielle évidemment moins grande que les signes tirés de la circulation.

Il nous paraît bon d'ajouter à tous ces moyens d'investigation le dosage de l’urée. On sait que, chez les tabétiques ordinaires, la quantité d'urée sécrétée pendant vingt-quatre heures est à peu près normale, qu'en tous cas cette quantité est en relation étroite avec l'alimentation du sujet. Cependant les auteurs admettent que certains tabétiques ont une diminution de sécrétion d’urée très sensible, diminution que ne suffit pas à expliquer le régime de ces malades; ils concluent, dans ces cas, à une influence propre de la maladie de Duchenne sur la nutrition. Nous avons des raisons de croire, de notre côté, que tous les cas de tabes dans lesquels la sécrétion de l’urée est diminuée sont des cas de tabes associé à l'intoxication morphinique. En effet, on ne peut refuser à l’opium et à son alcaloïde une action défavorable sur la nutrition générale, ayant pour effet soit de diminuer les échanges, soit de retarder les combustions. Il est indubitable aussi que l’opium affecte les appareils glandulaires en général. Si nous considérons l'organe hépatique en particulier, nous trouvons que la sécrétion biliaire est fortement entravée dans l’intoxication chronique, puisqu'elle peut aller jusqu’à la décoloration des selles. Les accidents qui suivent la démorphinisation brusque et rapide sont significatifs à cet égard. On sait qu'ils consistent en des vomissements bilieux intenses. Cette suractivité du foie est un phénomène de réaction de cet organe dont les fonctions avaient été entravées par l'intoxication. Mais le foie a d’autres attributs que la production de la bile; il préside également à la formation de l'urée. Dès lors, toute diminution de l'activité hépatique devra entrainer nécessairement une diminution d'urée. C'est ce qui doit arriver dans le morphinisme chronique. Aussi bien, le dosage de ce sel doit être fait en vertu de ces considérations,

Nous en avons fini avec la question du diagnostic et nous allons aborder celle du traitement.

de Traitement.

Quelle conduite faut-il tenir quand un tabétique se présente avec les accidents d'intoxication que nous avons énumérés? Il faut démorphiniser le sujet, le désintoxiquer autant qu'on le pourra ; ne pas remplacer une intoxication par une autre; rejeter par conséquent tous les adjuvants et succédanés. Il n’est pas prouvé, en eflet, que ces agents thérapeutiques n’aboutissent pas aux mêmes résultats défavorables que ceux de la morphine ellemême. Et si dans la pratique on ne constate que les mauvais effets de celle-ci, c'est qu’on s'adresse à elle exclusivement pour combattre la douleur chez les tabétiques. Il faut donc désin toxiquer le sujet, mais le faire progressivement, sinon lentement. On sait les accidents qui surviennent après ce sevrage spécial quand il est trop rapide. Ils sont assez sérieux pour qu'on s'en préoccupe. C'est ainsi que la diarrhée et les vomissements bilieux sont d’une extrême abondance. Plus graves encore sont l’état d’agitation extrême, ou bien l’état de torpeur inquiétant et l'abaissement de la température qui constituent le collapsus amorphinique. Mais toutes les précautions qu'on est obligé de prendre ne doivent pas laisser s’écarter de la voie qu'on s’est tracée et du but qu'on se propose d'atteindre : la démorphinisation.

Cependant, un cas embarrassant peut se présenter : un sujet morphinisé et tabétique est en proie à une crise qu'on a tout lieu de croire tabétique normale, que faut-il faire? Doit-on donner des injections de morphine pour combattre la douleur ou du moins pour l’atténuer? Nous croyons pour notre part que dans ces conditions il est permis de faire des piqûres de morphine, et que même on doit le faire. Et cependant, en agissant ainsi, on va au devant du danger, c'est-à-dire à la répétition des crises douloureuses.

Un autre concours de circonstances peut se produire : on à commencé à démorphiniser un sujet, après une période de calme, des crises violentes manifestement pseudo-tabéliques surviennent de nouveau. Doit-on, dans ces conditions, faire un pas en arrière

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et augmenter les doses à nouveau? Certes, ici encore la situation est complexe, et elle le sera, malheureusement, tant qu'on n'aura pas trouvé le médicament spécifique des douleurs tabétiques. Mais, logiquement, c’est l’abstention qu'il faut conseiller. Il est évident qu'il n’est pas rationnel de faire une piqüre de morphine à un sujet en état de crise, quand cette crise a été provoquée par la morphine. Nécessairement, dans ces conditions, il faut savoir résister au malade, et le priver d’un médicament qui après tout ne lui procurerait qu'un soulagement tout à fait momentané. On ne doit prendre cependant cette résolution qu'une fois qu'on a reconnu Île caractère réel de la crise.

Pour ne pas rester inactif, il est bien préférable de s'adresser à l’état général du malade, de façon à le stimuler. Les bains tièdes plusieurs fois répétés seront accompagnés d'un régime alimentaire très surveillé. Celui-ci consistera dans le régime lacté absolu. Il sera utile également, dans certains cas, de soumettre le sujet à l'isolement.

De toutes les incertitudes qui dominent la question de thérapeutique du tabes, se dégage au moins une chose positive : c'est la prophylaxie des aggravations.

Nous avons fait connaître le danger, l'aggravation des symptômes, probablement aussi l'extension des lésions anatomiques qui suivent l’abus des injections de morphine chez les tabétiques. C'est cet abus qu'il faut à tout prix éviter. Il faut être de plus en plus circonspect dans l'emploi de ce moyen de thérapeutique. La répélition des accès douloureux doit servir d'avertissement et ne peut plus être un motif d'augmenter la dose du toxique qui se laisse si bien tolérer; elle doit être au contraire une raison de plus de suivre la voie de la modération, sinon de l'abstention.

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