MINISTÈRE DE L'AIR

EXAMEN OÙ RÉ-EXAMEN MÉDICAL CIVIL pour Pilote, Navigateur, Mécanicien

Prénoms

Adresse

À - Antécédents familiaux et personnels Etat à signer par le sujet \ PR SE AL + DE D AE SEE (1) MALADIES ANTÉRIEURES

a) Avez-vous été atteint de quelqu’une de ces maladies :

- (1) Rhumatisme. Fièvre rhumatismale. Essou-

flements Affection du poumon ou de la

poitrine. Asthme. Fièvre des foins? …

(2) Maux de tête. Migraines. Syncopes Perte de connaissance. Attaques ou accès quel- CORQUES ME RAT re eg nr

(3) Vertiges Faïblesses Mal de mer, de train Ou par suite de balancements Surdité.

Troubles'de l'oreille? Nu an

= ‘4) Maux d'estomac Paludisme. Dysenterie.

Diphtérie 22754040

(b) Avez-vous eu une maladie, des troubles physiques ou malaises pendant les 10 dernieres années ?

(c) Avez-vous subi une opération, été blessé / sérieusement ou reçu une commotion VAOLON TE D ESRI QI MANS ERE

(d Des personnes de votre familles ont-elles été poitrinaires, ont elles eu des troubles cardiaques, des malaises nerveux ou des maladies mentales ?