ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES

Vos parents sont-ils vtvants ; sinon de quoi sont-ils morts ?

( 887) Wt. 6803 4502. 1.009. 7/20 J.T et S., Ltd.

AE MAN AN A RTE PA Lieu de l'examen

Observation de l’officierj médecin à l'examen ou ré-examen

—. ÿ à ou à \ Fe I 180 = Si décédés à en cas de mort récente les renseigne- SI vivants ; ments donnés doivent être aussi précis k que possible © RER ER Fe EE CEA RS | ) 4 j Age au| Cause exacte de la |Année du Age Etat de ses aueds ont Ê let Père...

Mère..... :

Frères....|.

Sœurs...

Je soussigné déclare, ayant lu attentivement les questions posées ci dessus, que mes réponses, autant que me le permet ma RQ

sont exactes et véridiques. / Signature : -