DIFFICULTÉS DE L'APPLICATION

c'est que dans un grand nombre de cas, la période prémonitoire n'est pas utilisée, ou l'est si tardivement, que la prétendue prophylaxie se confond en réalité avec le traitement de la maladie confirmée.

D'un autre côté, la lutte préventive, telle que je l'entends, comprend au nombre de ses moyens les plus utiles, les plus indispensables, un ensemble de mesures hygiéniques qui ne sont pas facilement conciliables avec les habitudes des familles, avec les exigences de l'éducation intellectuelle, bref avec la routine ordinaire de la vie. Trop souvent les conseils du médecin sont négligés, trop souvent ses légitimes exigences sont tenues pour des prétentions exagérées ; le mal qu'il veut combattre n'est qu'un mal possible, le danger qu'il veut prévenir n'est qu'une hypothèse pessimiste, et dans cette situation, il agrand'peine, on le conçoit, à obtenir des intéressés la résignation à une réforme hygiénique qui est une véritable révolution, en ce qu'elle bouleverse toutes les conditions habituelles de l'existence. La conséquence est une série de transactions et d'attermoiements longuement discutés, par lesquels on accepte des moyens proposés ce qui est commode et facile, tandis qu'on laisse de côté les prescriptions jugées gênantes et intempestives; de là un traitement par demimesures, dont la stérilité est à peu près certaine. La prophylaxie échoue non par une impuissance propre, mais par une incomplète application.

Dans d'autres cas à la fois plus respectables et plus attristants, c'est l'insuffisance des ressources qui empêche les familles de se conformer aux conseils médicaux ; force est bien alors de se contenter du possible, mais

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encore ici l'insuccès ne prouve rien quant à la valeur du ti-aitement, puisqu'on vérité il n'a pas été mis en œuvre.

J'ai dû, Messieurs, vous signaler une fois pour toutes ces difficultés de la pratique médicale; vous les retrouverez à chaque pas, non seulement à propos de la prophylaxie, mais encore à l'occasion du traitement curateur de la phthisie pulmonaire ; au milieu de ces obstacles sans cesse renaissants, votre ligne de conduite est toute tracée, vous devez formuler nettement et avec insistance les conseils que vous inspire l'intérêt du malade; si après cela, vous êtes obligés de vous incliner devant une impossibilité réelle ou voulue, votre devoir est accompli, et votre responsabilité sauvegardée.

Cela dit, je vais vous indiquer les mesures que je considère comme indispensables pour un véritable traitement prophylactique; vous reconnaîtrez après cet exposé que je n'ai rien exagéré des difficultés contre lesquelles il se heurte dans l'application pratique.

Dans un groupe de cas malheureusement trop nombreux, la prophylaxie doit commencer dès le berceau, dès la naissance; il en est ainsi pour les enfants des familles dans lesquelles on a à redouter la transmission héréditaire de la maladie. Lorsque c'est l'hérédité directe qui est en cause, c'est-à-dire lorsque la tuberculose existe chez les générateurs, l'allaitement maternel doit être absolument interdit; on pourrait croire que cette précaution est moins nécessaire lorsque le père seul est tuberculeux; telle n'est pas mon opinion, et alors aussi j'impose formellement l'allaitement non maternel; la mère est saine, c'est vrai, mais elle est

incessamment exposée par le fait de la cohabitation à contracter la maladie de son mari, de sorte qu'à un moment quelconque de la période d'allaitement, son lait peut devenir pour l'enfant un agent efficace de transmission. Par suite, la prudence exige que Ton se comporte exactement comme si cette possibilité était une certitude. Donc, dans tous les cas à transmissibilité héréditaire directe, quel que soit le générateur affecté, il est nécessaire de proscrire l'allaitement maternel, et d'y substituer celui d'une nourrice saine et vigoureuse; de plus, cet allaitement doit être prolongé aussi longtemps que possible, c'est-à-dire, suivant les circonstances, de dix-huit à vingt, et même vingt-deux mois; il faut enfin éviter un sevrage brusque et total, et faire succéder à l'allaitement au sein une alimentation mixte pour laquelle on utilise avec avantage le lait d'ânesse ou de chèvre. Cette direction particulière de l'allaitement n'est pas la seule condition à remplir dans les circonstances que nous envisageons; d'autres mesures sont également indispensables; la nécessité en est tellement évidente, qu'il est presque banal de les formuler, et pourtant c'est à leur sujet peut-être que vous trouverez la plus forte résistance : sous aucun prétexte l'enfant ne doit être couché dans la chambre de son parent malade, il ne doit y être introduit qu'après une aération prolongée, mieux vaut encore qu'il n'y séjourne jamais ; il faut aussi, pardonnez-moi ce détail que mon devoir m'oblige à vous signaler, obtenir la suppression des embrassements de bouche à bouche dont les parents sont si prodigues pour leurs enfants en bas âge. Lorsqu'une influence héréditaire collatérale est seule

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à craindre, l'allaitement maternel peut être permis, s'il n'est pas contre-indiqué par l'intérêt de la mère, circonstance assez fréquente, ainsi que nous le verrons bientôt; à cette dilTérence près, toutes les règles de l'éducation physique dans le jeune âge sont également applicables non seulement dans les deux formes de la transmissibililé héréditaire, mais, d'une manière générale, à tous les enfants dont on veut développer la vigueur et la résistance constitutionnelles.

Les enfants seront élevés à la campagne, ils resteront en plein air le plus grand nombre d'heures possible chaque jour, ils porteront des vêtements courts n'exerçant aucune constriction ni à la ceinture ni sur le thorax, ils seront soumis à des bains quotidiens, tièdes pendant la saison d'hiver, froids durant le reste de l'année; ces bains seront très courts et suivis d'une forte friction sèche ; on produit ainsi une excitation salutaire des fonctions de la peau, on augmente la résistance contre l'impression du froid et l'on prépare l'application de l'hydrothérapie proprement dite, qui est un des agents les plus puissants du traitement prophylactique. Vous devez veiller avec la même sollicitude au développement du système musculaire, et l'assurer par des exercices journaliers, marche, pratiques gymnastiques, dont la durée et l'énergie vont croissant avec les années. Dès que l'enfant est en possession du régime alimentaire ordinaire, l'alimentation doit être substantielle, composée principalement de viandes rôties ou grillées, saignantes; le vin doit y être introduit dès le début en quantité proportionnelle à l'âge et à l'excitabilité individuelle; et si, malgré ces mesures sagement

conduites, l'assimilalion semble insuffisante, si la constitution ne se fortifie pas, si la calorificationse fait mal, il faut instituer une médication tonique au moyen des sirops d'iodure de fer et de quinquina, et des substances hydro-carbonées, facilement combustibles, dont l'huile de foie de morue est le type. Chez ces enfants, aucune indisposition ne doit être négligée; on aura soin surtout de ne pas laisser s'éterniser les dérangements intestinaux, qui aggravent infailliblement la débilité que l'on veut combattre. — Il va de soi que les études doivent être différées, qu'il faut y procéder avec de grands ménagements, et les faire faire dans la maison paternelle ; nous retrouverons bientôt cette question.

Ces préceptes hygiéniques sur lesquels j'appelle votre plus sérieuse attention, concernent l'enfance ; ils constituent en quelque sorte la première étape de la prophylaxie dans les cas trop rares où elle peut faire son œuvre au complet, c'est-à-dire dès la naissance. Les régies dont je vais maintenant vous entretenir sontpour tous les âges, pour toutes les éventualités; j'estime que ces mesures sont toutes également nécessaires pour le succès; malheureusement, les plus importantes d'entre elles sont précisément celles dont f application rencontre les plus sérieux obstacles.

La première condition du maintien et de l'accroissement de la force organique est la respiration d'un air pur incessamment renouvelé; l'importance unique de ce pahulum vitœ est de connaissance an tique, il serait puéril d'insister sur ce fait. Par suite je n'hésite pas à formuler le précepte suivant : tout individu chez lequel, pour une

JACCOUD. 8

ni TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE.

raison quelconque, le développement du tubercule est considéré comme probable, doit résider à la campagne aussi longtemps que persiste la débilité constitutionnelle suspecte, et que l'âge particulièrement redoutable n'est pas heureusement franchi. Cette résidence doit être permanente, et maintenue l'hiver aussi bien que l'été ; l'air des villes n'est pas meilleur dans la saison froide, tout au contraire, et les chances de refroidissement, du moment qu'on rejette la méthode du conlinement, ne sont pas plus grandes à la campagne qu'à la ville ; l'avantage est donc indiscutable, et il n'y a pas d'autre moyen de remplir cette obligation fondamentale du traitement prophylactique, vie dans un air pur toujours reilouvelé. Il va sans dire qu'on doit se conformer plus rigoureusement que jamais aux règles de l'hygiène touchant l'habitation, elle doit être exempte de toute humidité, en situation élevée relativement aux terrains environnants; la personne qui est en cause ne doit point habiter le rez-de-chaussée, et les chambres qui lui sont affectées doivent de toute nécessité être exposées au midi. La chambre à coucher ne sera occupée que pendant la nuit, et soumise durant le jour à une aération permanente que restreindront uniquement ïes temps pluvieux; en hiver la température de cette chambre au moment du coucher ne dépassera pas douze à quinze degrés centigrades. Je ne vous recommande pas le précepte américain qui impose l'ouverture des fenêtres pendant la nuit, même dans la saison froide; mais dans l'été je vous conseille de faire tenir ouverte la fenêtre de la chambre voisine dont la porte de communication restera largement béante;

VOUS avez simplement à éviter que le lit soit directement exposé au courant d'air provenant du dehors.

Entoutesaison,lemalade,oupourmieuxdirerindividu qu'il s'agit d'empêcher de le devenir, portera de la flanelle sur le tronc et sur les membres supérieurs, il sera chaudement vêtu sans surchage, même en été il aura soin de se couvrir davantage dans les heures de la matinée, mais vous interdirez absolument lusage des écharpes épaisses autour du cou, des cache-nez, des capuchons qui emprisonnent la tête; cette habitude est funeste, elle est une cause incessante d'angines, de laryngites et de trachéo-bronchites. — L'alimentation substantielle sera dirigée d'après les règles que je vous ai indiquées il y a un instant, mais il est sage de ne pas recommander une uniformité monotone qui conduirait infailliblement au dégoût et à la perte de l'appétit. Tant que les fonctions digestives sont en parfait état, vous ne craindrez pas d'introduire dans le régime une petite proportion d'aliments gras et féculents. Les moments des repas doivent êtres fixés de telle sorte qu'il s'écoule au moins deux heures et demie entre la fin du repas du soir et le moment du coucher ; du reste, il convient que ce repas soit toujours moins copieux que celui de midi. Je prescris toujours en pareille occurrence l'usage du lait chaud bu au moment delà traite, à raison de deux bols par jour, au moins, l'un le matin à jeun, aussitôt après la douche dont je vais vous parler, l'autre dans l'après-midi à distance convenable du souper; vous n'avez à consulter que le goût du malade quant au choix à faire entre le lait de vache, de chèvre ou d'ânesse ; ces deux derniers pourtant sont moins longtemps acceptés sans répugnance, ce

110 TKAlTEMtNr l'KOPUYLACTlQUE.

qui est une considération importante; si vous faites choix du lait de vache, vous ne perdrez pas de vue les précautions qu'imposent les faits relatifs à la transmission de la tuberculose par le lait de cette origine, et vous aurez à renseigner les intéressés sur la nécessité d'une surveillance constante des conditions hygiéniques des animaux, notamment en ce qui concerne la propreté de l'étable, l'alimentation partielle par des fourrages frais, et la vie en plein air prolongée aussi longtemps que la saison le permet.

Avec ces prescriptions fondamentales relatives à l'habitation, au vêtement et au régime, votre rôle n'est point achevé, et vous devez régler avec la même sollicitude le mode journalier de la vie. Je n'insiste pas sur la durée du séjour au lit qui ne doit jamais excéder sept à huit heures au plus, aussitôt après le lever qui doit être matinal, vous recommanderez une douche froide sous forme de pluie accompagnée du jet; très courte d'abord, vingt à trente secondes au plus pour commencer, la durée pourra être portée, graduellement à une minute et même un peu davantage; vous vous réglerez pour ce point sur la faciUlé de la réaction; la douche sera immédiatement suivie d'une forte friction sèche, et aussitôt habillé l'individu en traitement, après avoir pris une ou deux tasses de lait, fera une marche non interrompue, qui ne sera pas assez prolongée pour amener un sentiment de fatigue. Cette pratique hydrothérapique est un des moyens les plus puissants de la restauration organique qui est le but de vos efforts; en outre elle constitue le meilleur préservatif contre les chances de refroidissement, et elle maintient dans les fonctions de la

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peau une aciivilé salutaire qui est une condition indispensable pour l'intégrité des opérations de la nutrition et de l'hématose. Ce n'est pas tout ; la douche froide bien utilisée peut devenir l'occasion d'une véritable gymnastique pulmonaire, et répondre ainsi à l'indication tirée de l'inertie des poumons; le saisissement que provoque le premier contact de l'eau détermine l'arrêt de la respiration; mais ce premier instant passé, des inspirations profondes ont lieu par une sorte de réaction, et il faut donner au patient l'habitude de les exagérer, par l'emploi de toutes ses forces inspiratoires; une fois cette habitude acquise, la douche n'est plus seulement un agent de stimulation générale, elle est un moyen d'exercice et d'accroissement pour l'expansion pulmonaire, et elle remplit par là, au moins dans une certaine mesure, les deux indications fondamentales du traitement prophylactique.

Dans le cas où le défaut d'appareils ne permet pas de recourir à la douche, il faut la suppléer au moyen de lotions générales pratiquées chaque matin avec de l'eau froide vinaigrée ou alcoolisée; on pourra obtenir de la sorte l'effet utile sur les fonctions cutanées, mais l'action tonique générale sera bien amoindrie, et l'influence sur l'expansion pulmonaire manquera à peu près totalement

Il va sans dire que chez les sujets délicats et impressionnables, chez ceux qui, tout en étant encore à la période prémonitoire, présentent cette excitabilité nerveuse dont je vous ai signalé l'importance, il est nécessaire de procéder par gradation ; on ne prescrira pas d'emblée la douche ou la lotion froide à un adoles-

cent, à une jeune fille qui n'a jamais été soumise à des pratiques de ce genre; on commencera par des lotions tièdes, par des arrosements avec de l'eau tiédie, et l'on arrivera peu à peu à l'hydrothérapie froide, en prenant toujours pour guide non seulement la rapidité, mais surtout la persistance de la réaction. C'est là le véritable critérium. Il n'est pas rare, précisément chez les individus excitables dont nous parlons, d'observer une réaction éphémère sur la valeur de laquelle il importe d'être éclairé ; après la friction qui suit la douche, ou en tout cas après quelques moments d'exercice, il y a une réaction satisfaisante et complète ; mais elle ne dure que pendant la marche ; quand vient le repos, elle cesse, et elle fait place à une sensation de refroidissement souvent très pénible ; le mouvement organique provoqué par l'eau froide dépasse évidemment les forces du sujet; après cet effort momentané qui est pour lui comme une dépense exagérée, il retombe au-dessous de son degré ordinaire de calorification, et si le médecin néglige cet avertissement, la douche devient un agent de débilitation, et l'excitabilité nerveuse est rapidement exagérée. Que dans les cas de ce genre on procède doucement, par une gradation lentement ménagée, et je pense que l'on réussira toujours, après des délais variables, à faire tolérer le traitement complet qui est une des plus importantes conditions du succès.

Dans la seconde moitié de la journée, quelques heures seront encore passées en plein air, et à l'issue de la promenade, le lait de l'après-midi sera une véritable opportunité. Mais la marche n'est pas le seul exercice qui doive intervenir; si la disposition du terrain le permet, on ne

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manquera pas de prescrire des ascensions fréqucnlcs d'une durée proportionnée à l'âge et aux forces de l'individu; ces ascensions doivenl être faites à pas lents et mesurés, de manière à n'être l'occasion d'aucune fatigue respiratoire; il convient qu'elles soient entrecoupées de temps de repos, et si l'on veut obtenir de cet exercice la plénitude des effets qu'il peut produire sur l'expansion des poumons, on recommandera au promeneur d'avoir à la montée un bâton interposé entre la région dorsale et les bras rejetés en arrière ; dans cette position le diamètre transverse de la partie inférieure du'thorax est en complet développement, la fixité des membres supérieurs fait concourir au soulèvement do la poitrine la totalité de l'action des muscles inspirateurs auxiliaires, et les sommets des poumons, dont l'expansion est toujours mesurée parcelle du thorax, se dilatent au maximum,à chacune des inspirations inconsciemment exagérées que provoque la marche sur une pente ascendante. Ainsi dirigée, cette pratique est un exercice pulmonaire d'une réelle efficacité.

Je dois aussi vous signaler l'équitation au nombre des moyens utiles du développement physique dans les conditions que nous étudions ; pourtant je n'en fais pas une obligation constante du traitement; en revanche, j'impose dans tous les cas des exercices gymnastiques quotidiens, et je conseille d'insister surtout sur ceux qui font principalement appel aux muscles thoraco-brachiaux, tel, par exemple, le maniement méthodique des poids accouplés connus sous le nom d'haltères. Dans les périodes où le mauvais temps restreint forcément les promenades et la vie au dehors, ces exercices sont une ressource in-

120 TUAITEMENT PROPHYLACTlQUi;.

dispensabic pour l'entrelien de l'activité musculaire.

Le genre de vie dont je viens de vous retracer les règles n'est point inconciliable avec l'éducation intellectuelle; il laisse libres dans la matinée et dans l'aprèsmidi un certain nombre d'heures qu'il faut utiliser pour leséludes, dans lesquellesonprocéderad'ailleurs, surtout au début, avec les ménagements commandés par l'état constitutionnel du sujet.

Le choix de la résidence à la campagne n'est point indifférent, bien au contraire c'est un des éléments primordiaux du succès ; cette résidence doit appartenir aux climats de montagne, même durant l'hiver; si la chose est impossible, si l'habitation ordinaire est dans la plaine, il faut au moins imposer chaque année un séjour de plusieurs mois dans la montagne. Jene veuxpas scinder la question des stations cUmatériques, que je réserve, ainsi que je vous l'ai dit, pour un examen d'ensemble, et je me borne pour le moment à cette proposition générale : les climats de montagne ou climats d'altitude sont les seuls qui conviennent à la période du traitement prophylactique.

Lorsque les circonstances de famille ne permettent pas d'obtenir le séjour à la campagne, le médecin est privé de son plus puissant moyen d'action, mais il doit tenter tout le possible par une application rigoureuse des autres mesures, vie à l'air, exercices gymnastiques, hydrothérapie, etc., et faire tous ses efforts pour que le malade puisse bénéficier au moins quelques mois, chaque année, de l'air pur et libre des champs. Il aura la même prudence dans la direction des études, et il ne permettra sous aucun prétexte l'internement dans les collèges ou