VOYAGES SUR MER

les pensionnais, en raison de l'influence nuisible des salles d'éludés et des dortoirs, qui sont de véritables milieux confinés diurnes et nocturnes.

On a pu, et même on doit discuter l'utilité des voyages sur mer dans la phlhisie confirmée, mais quand il s'agit de prophylaxie, et surtout d'individus qui nepeuvent pas faire de la m onlagne leur résidence ordinaire, cette utilité, selon moi, ne peut pas être contestée, pourvu toutefois que ces voyages remplissent une condition que je considère comme indispensable; cette condition c'est la durée, et vous allez en comprendre la raison. Le mal de mer est pour l'homme le mieux portant une cause de grande fatigue; d'un autre côté, l'expérience prouve que chez les individus particulièrement susceptibles, l'accoutumance ne s'établit guère, en mettant les choses au mieux, qu'après cinq à six jours, ce qui veut dire que les cinq ou six premiers jours de la navigation sont consacrés au mal nautique; si donc la traversée n'est que d'une douzaine de jours, je suppose, il est bien certain que l'immunité de la seconde moitié du trajet sera à peine suffisante pour compenser la fatigue causée par l'état maladif de la première; quanta un bénéfice quelconque il sera nul. Si au contraire la navigation est prolongée pendant deux mois, par exemple, vous pouvez compter avec une certitude presque absolue sur une période utile de six semaines, durant laquelle le voyageur aura le bénéfice réel et durable d e f influence éminemment tonifiante de l'atmosphère marine. Dans ces conditions, le voyage sur mer, malgré tout ce qu'il a d'anli-hygéniquc à bien des égards, est un moyen efficace de restauration constitutionnelle ; je puis vous le recommander en toute

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assurance, mais uniquement dans la période prophylactique qui nous occupe.

Avant de quitter le sujet des mesures hygiéniques générales qui incombent à la prophylaxie de la phthisie, j'ai à vous entretenir d'une dernière question vraiment délicate : Faut-il permettre le mariage aux personnes qui présentent la débilité prémonitoire de la tuberculose? S'il y a pas eu de traitement préventif institué, ou si ce traitement n'a pas produit la modification constitutionnelle désirée, non, cent fois non; le mariage peut amener la transformation de la maladie virtuelle en maladie réelle, et il risque encore d'êire funeste pour les produits qui en naissent; j'ai vu plusieurs exemples trop démonstratifs de l'une et de l'autre de ces éventualités. Je maintiens la même proscription, même lorsqu'une prophylaxie bien conduite a donné des résultats satisfaisants, si la prédisposition suspecte est d'origine héréditaire. Dans le cas contraire, et sous la condition expresse que le traitement préventif a produit, à l'âge de nubilitéjUne transformation constitutionnelle complète, le mariage peut être autorisé, sans réserve pour les individus du sexe masculin, avec plus d'hésitation pour les femmes en raison desfatigues exagérées que peuvent amener des grossesses rapprochées; il y a là une question d'appréciation individuellement variable qui ne permet guère une solution générale. En tout cas les femmes qui se marientdans cesconditions doivent renoncer à allaiter leurs enfants ; j'ai vu déjà trois cas dans lesquels la phthisie s'est développée à la suite d'un allaitement prolongé (de 18 à 22 mois), en dehors de toute influence héréditaire, et sans qu'il fût possible de lui assigner

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une autre cause que la spolialion organique excessive résultant de l'allaitement. Le dernier en date de ces trois faits concerne une jeune femme de Saint-Maur, que j'ai vue conjointement avec mes distingués confrères, les docteurs Bacchi etTourasse, et chez laquelle la tuberculose a présenté une marche rapide; cette malade avait nourri son enfant durant vingt-deux mois. Que l'enseignement de ces faits ne soitpas perdu pour vous.

La thérapeutique préventive dont je viens de vous exposer les procédés hygiéniques répond par chacun de ses moyens à l'indication causale tirée de la dystrophie constitutionnelle ; de plus, par quelques-uns d'entre eux, par k douche, parla gymnastique, parles ascensions méthodiques, elle répond également à l'obligation plus spéciale issue de l'inertie relative des poumons; mais ces moyens détournés ne remplissent qu'imparfaitement cette indication si importante; dans bon nombre de circonstances on ne pourrait s'en tenir là sans manquer le but, et le médecin, s'il veut compléter son oeuvre, doit recourir à des procédés plus directs; alors surgit la question de l'aérothérapie.

Lorsque vous aurez essayé un certain nombre de fois d'imposer à des malades des exercices biquotidiens d'inspirations et d'expirations forcées produites par l'action maximum de leurs puissances musculaires, vous reconnaîtrez bientôt que cette méthode, si bien conçue d'un point de vue théorique, et qui peut rendre en fait quelques services, estàlafois défectueuse et insuffisante pour le but voulu. Elle est défectueuse parce que ces exercices, ennuyeux et pénibles pour le patient, sont une cause de fatigue considérable; elle est insuffisante, parce que

l'énergie des mouvements respiratoires ainsi produits est nécessairement subordonnée à la force musculaire du sujet; or chez les individus pour lesquels il est question de prophylaxie de la phthisie, cette force musculaire participe à la débiUté générale, et elle est incapable de provo querl'expansioncomplètederappareil pulmonaire. C ela étant, vous pouvez aisément concevoir le précieux av anlaged'une méthode qui permettraitd'obtenir réellement le résultat cherché, c'est-à-dire l'ampliation maximum des poumons, sans fatigue pour le malade, et indépendamment de la force musculaire dont il peut disposer. Eh bien ! cette méthode existe, ce moyen, nous le possédons, il est fourni par les appareils pneumatiques dont l'emploi constitue l'aérolhérapie.

Le principe général est le suivant : demander à un changement de pression dans le milieu respiré ce qu'on demandait aux contractions voulues et forcées des muscles respirateurs; en d'autres termes, modifier la pression du milieu, de manière que le seul fait de respirer naturellement dans ce milieu artificiel entraîne l'accroissement de l'expansion pulmonaire.

Ce principe a été réalisé d'abord par l'augmentation de pression du milieu, par la respiration d'un air comprimé, dont la tension dépasse d'une fraction plus ou moins grande (deux à cinq dixièmes) la pression atmosphérique normale. Les appareils fondés sur cette base sont de deux ordres. Les uns sont des constructions fixes, de véritables chambres pneumatiques sans communicationlibreavec l'extérieur, dans lesquelles l'air est amené à une pression surnormale incessamment mesurée par un manomètre; et le traitement consiste à

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séjourner chaque jour une heure, une heure et demie et même deux heures dans cette chambre, l'individu étant ainsi plongé tout entier dans l'air à haute pression qu'il respire, — Les autres appareils sont mobiles; ils sont connus sous le nom d'appareils transportables; ici l'air est comprimé dans un cylindre, d'où part un tuyau muni d'une embouchure par laquelle on aspire uniquement l'air du cylindre, tandis qu'on expire à l'air libre. — Dans les deux cas, l'effet est indépendant de l'énergie musculaire déployée; qu'il soit soumis au cabinet pneumatique ou au cylindre, l'individu n'a nullement besoin de forcer sa respiration, il n'a qu'à respirer, comme en tout autre moment, avec la force et la fréquence qui lui sont habituelles; la pression surélevée de l'air accomplit mécaniquement et par elle-même l'expansion supplémentaire, que l'on était obligé de demander naguère à l'accroissement problématique et inconstant des actions musculaires.

Les observateurs qui ont étudié les effets de l'inspiration de l'air comprimé ne sont pas d'accord sur la totalité des phénomènes relatifs à l'appareil circulatoire; une augmen.tation de pression dans le système aortiqueest unanimement admise par Waldenburg, par P. Bert, par Jacobson, Lazarus, Neukomm, et d'autres encore; mais les conséquences plus éloignées pour les rapports respectifs de la grande et de la petite circulation sont diversement interprétées. Tandis que Waldenburg admet que l'accroissement de la pression inspiratoire doit gêner l'écoulement du sang des grosses veines dans le cœur droit, et amener ainsi une pléthore sanguine dans la grande circulation, et une diminution

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proportionnelle de la quantité de sang dans la petite, Dûhrssen pense au contraire, et non sans raison, selon moi, que l'augmentation de pression dans le système aortique favorisant la circulation veineuse générale, doit compenser efficacement par là l'olistacle opposé par l'accroissement de la pression inspiratoire au déversement du sang veineux dans le cœur droit, de sorte que la circulation cardio-pulmonaire conserve un rapport régulier avec la circulation aortique. Du reste, et Schnitzler l'a déjà fait justement remarquer, les déductions théoriques de Waldenburg ne sont pas confirmées par les résultats thérapeutiques que l'on obtient au moyen de l'aérothérapie; si ces déductio/is étaient exactes, la méthode devrait être au moins aussi utile dans les maladies du cœur que dans celles de l'appareil respiratoire; or les résultats de l'observation, jusqu'ici du moins, vont à l'encontre de cette conclusion.

Je n'insiste pas davantage sur ces questions secondaires qui nous éloigneraient de notre sujet; l'accord en revanche est complet sur les effets relatifs à l'activité de la fonction respiratoire, et c'est là le point sur lequel il importe que vous soyez bien fixés.

Vous savez. Messieurs, ce que l'on entend par capacité pulmonaire ou capacité respiratoire; c'est la quantité d'air que l'on peut introduire et chasser successivement par les mouvements alternatifs d'inspiration et d'expiration; lorsque ces mouvements sont volontairement portés au maximum d'énergie, cette capacité égale trois litres et demi; mais dans la respiration normale de l'homme adulte sain, elle n'est en moyenne que d'un demi-litre. Cette capacité peut être rigoureusement me-

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surée par certains appareils connus sous le nom de spiromètres, celui de IliUchinson, celui de Schnepf par exemple, ou bien encore au moyen de l'anapnographe de Bergen et Kastiis. — Or, le premier effet de l'inspiration de l'air comprimé est une augmentation de la capacité pulmonaire; d'après les observations de Liebig, cet accroissement est très faible pour chaque jour considéré isolément, mais après un certain nombre de séances variant entre vingt-cinq et quarante, il peut atteindre jusqu'à un cinquième de la capacité primitive; ce phénomène est révélé sans mensuration spéciale, par l'amplitude plus grande des inspirations dans l'air comprimé, amplitude qui, d'après Mosso, diminue déjà d'une manière sensible pendant la phase de retour à la pression normale.

Au début de ce traitement, l'accroissement de capacité et la dilatation pulmonaire, qui marche nécessairement de pair avec lui, sont temporaires, ils ne persistent pas dans l'atmosphère naturelle; mais lorsque la cure a été suffisamment prolongée, après trente séances en moyenne, ces changements favorables lui survivent, la capacité respiratoire est définitivement accrue, et la dilatation des poumons dans la position de repos, dépasse les limites antérieurement constatées. De là résulte que les inspirations d'air comprimé ne constituent pas seulement un exercice salutaire capable d'accroître pendant sa durée l'expansion pulmonaire, mais qu'elles sont en outre un moyen modificateur à effets persistants; ce fait, affirmé par tous les observateurs, et que j'ai moi-même constaté plusieurs fois, donne à ce mode de traitement une incontestable supé-

rioriLé, dans lous les cas où il esl utile de porter ou de maintenir au maximum la capacité et la dilatation des poumons.

Les recherches de Stemboet Schirmunsky, entreprises sous la direction de Lazarus , ont établi que l'inspiration de l'air comprimé amène un dcplissement plus grand du poumon, avec rétraction consécutive proportionnelle à l'appel exagéré fait à l'élasticité du tissu ; cela pouvait être prévu, car c'est presque un postulatum de nécessité en présence de l'augmentation démontrée delà capacité pulmonaire. Par suite, le renouvellement de l'air dans l'appareil respiratoire est plus complet, et l'hématose en devient plus active. D'un autre côté, la pression inspiratoire intra-thoracique, qui, à l'état normal, est une pression négative, c'est-à-dire inférieure à la pression extérieure, est accrue sous l'influence de l'air comprimé, et les observations de Waldenburg montrent que si la compression est prolongée, cet accroissement peut aller jusqu'à rendre la pression positive; cette condition est de nature, ainsi que nous l'avons vu, à amener une activité plus grande dans la circulation cardio-pulmonaire.

En résumé, augmentation temporaire, puis persistante delà capacité respiratoire, augmentation de la ventilation pulmonaire, augmentation de la dilatation ou du déplissement des poumons, augmentation de la pression intra-thoracique inspiratoire, augmentation d'activité dans la petite circulation, voilà les olTets mécaniques de l'inspiration répétée de l'air comprimé. Il est donc bien évident que cette méthode est merveilleusement adaptée au groupe de cas que nous étudions ; elle fait

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disparaître l'inertie des portions supérieures des poumons, elle en assure la ventilation et la circulation, et prévient ainsi les stases issues de l'inertie, qui sont si favorables aux productions d'ordre inférieur, comme le tubercule; le meilleur préservatif contre ces formations imparfaites est l'activité circulatoire et fonctionnelle, et cette double activité la méthode l'assure au maximum.

Toutes les fois donc que vous constatez l'insuffisance respiratoire, notamment dans les régions supérieures des poumons, chez un individu qui présente d'ailleurs l'indication du traitement prophylactique delaphthisie, vous devez recourir à l'aérothérapie : au moyen des appareils fixes, si, malgré vos conseils, le malade habite une grande ville où existent des établissements de ce genre ; au moyen des appareils transportables, si, comme il le doit, il habite la campagne. Dans la pratique ordinaire, il n'est pas besoin pour constater cette insuffisance respiratoire qui est l'indication du traitement, d'employer les appareils comphqués de mensuration dont il a été question ; il suffit d'examiner comparativement et avec soin le mode fonctionnel des parties supérieures et des parties moyennes des poumons ; de plus, vous devez, sans crainte d'erreur, utiliser à ce sujet les renseignements généraux fournis par l'expérience, et vous pouvez être certains que l'insuffisance respiratoire générale et supérieure existe chez tous les individus à thorax élancé, grêle et étroit, à clavicules horizontales, à système musculaire peu développé, quels que soient les autres caractères de leur habitus extérieur.

Les avantages de ce traitement ne sont pas bornés à ses effets mécaniques ; pour en apprécier toute la valeur,

JACCOUD. o

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il faut encore tenir compte de ses effets ciiimiques qui sont les suivants : accroissement dans l'absorption de l'oxygène, augmentation de la proportion d'acide carbonique dans l'air expiré. Ces modifications amènent à la longue une activité plus grande de la nutrition, démontrée par l'augmentation de poids du corps, et en outre, selon l'expression de Liebig, par l'effacement des particularités propres à l'habitus phthisique. En conséquence, Messieurs, notez bien le fait, la méthode ne répond pas seulement à l'indication locale tirée du mode fonctionnel del'appareil respiratoire, elle concourt aussi efficacement à remplir l'indication générale et fondamentale fournie par l'bypolrophie constitutionnelle.

Yoilà certes de bien grands avantages, et pénétré comme je le suis de leur réalité, je ne puis que déplorer qu'ils ne soient pas plus fréquemment utilisés ; eh bien ! en ce qui concerne les effets purement mécaniques, on peut faire mieux encore, vous en serez bientôt convaincus.

Dans l'aérothérapie par l'air comprimé, l'acte de l'inspiration estseul modifié, l'expiration n'estpas atteinte ; en effet, dans l'appareil transportable elle a lieu à l'air libre, et dans le cabinet pneumatique elle a lieu dans le milieu comprimé, de sorte que si elle subit alors un changement quelconque, ce ne peut être qu'un certain ralentissement, résultant de l'obstacle opposé à la sortie de l'air par l'augmentation dépression du milieu récepteur. L'activité de l'expiration restant la même, les conditions relatives au résidu gazeux pulmonaire, air résidual, air de réserve, restent aussi les mêmes; ou du moins, ce résidu ne subit d'autre changement qu'une

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trc? légère diminulion produite parla rétraction accrue du poumon aumomentde l'expiration; cette rétraction, ainsi que je vous l'ai expliqué précédemment, est proportionnelleàl'appel exagéré fait à l'élasticité dutissupar la dilatation inspiraloire. En deliors de cette modification, digne d'intérêt, mais peu marquée, l'expiration et par suite le résidu gazeux intra-pulmonaire ne présentent aucun changement dans la méthode aérothérapique par l'air comprimé.

On conçoit pourtant combien Userait utile de pouvoir donner à l'acte expiratoire comme à l'inspiratoire une force plus grande, et cela sans faire appel au concours voulu des contractions musculaires. Supposez cette possibilité réalisée, quelles seront les conséquences? Rétraction expiratoire au maximum, d'où une nouvelle cause d'accroissement dans l'activité et la circulation des poumons; diminution du résidu gazeux au minimum, et par suite renouvellement aussi complet que possible de l'airintrapulmonaire Dans ces conditions, la ventilation n'est pas seulement plus active au point de vue de la quantité, elle est meilleure au point de vue de la qualité, puisque le résidu fixe qui constitue un véritable milieu confiné intérieur , subit une réduction notable. Toutes ces hypothèses. Messieurs, sont des faits ; tout cela est réalisé, en principe, par l'expiration dans un milieu raréfié ; en pratique, par les appareils ingénieux qui permettent de faire succéder à l'inspiration de l'air comprimé, l'expiration dans un air raréfié : dilaté au maximum par l'inspiration, le poumon se réduit et se vide au maximum par l'expiration ; la raison, c'est que la raréfaction du milieu qui reçoit l'air expiré agit par une espèce

d'attraction sur le milieu pulmonaire, lui enlève tout l'air nécessaire au rétablissement de l'équilibre de pression, et ne lui laisse que le résidu minimum connu en physiologie sous le nom d'air résidual, c'est-à-dire la quantité qui ne peut jamais être chassée même par l'expiration la plus énergique. En variant dans les limites compatibles avecle fonctionnement physiologique le degré de raréfaction du milieu où le sujet expire, on fait varier parallèlement et la puissance d'attraction résultant du défaut d'équilibre, et le degré de la soustraction gazeuse au milieu pulmonaire.

Tel étant le mode d'action de l'expiration dans l'air raréfié, vous pressentez qu'il existe à l'emploi de ce procédé une contre-indication absolue; elle est fournie par la disposition aux hémoptysies; s'il y a déjà eu un crachement de sang, quelque médiocre qu'il ait pu être, cet indice est suffisant, il faut s'abstenir; s'il n'y a pas eu d'hémorrhagie, s'il ne s'agit que de la simple disposition révélée par l'association de l'état constitutionnel suspect avec l'excitabilité cardio-vasculaire dont je vous ai parlé antérieurement, l'abstention n'est pas aussi rigoureusement obligée, mais il faut procéder avec une extrême circonspection, par tâtonnements pour ainsi dire, et n'abaisser que par des gradations très ménagées, centimètre par centimètre, la pression du milieu qui reçoit l'expiration. Vous concevez en effet qu'en cas de raréfaction d'emblée notable, la force d'attraction qui résulte de la rupture d'équilibre, et qui provoque mécaniquement la dilatation des vaisseaux, peut en déterminer la rupture si cette dilatation est excessive, ou même avec une dilatation faible, lorsque les vaisseaux

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préifcnlent cette fragilité anormale qui marche si souvent de pair avec les conditions constitutionnelles en question, et qui est en somme le substratum organique de la disposition aux hémorrhagies.

J'appellerai à ce sujet votre attention sur une particularité qui n'a pas été signalée, que je sache, et qui est bien digne d'intérêt; il y a une raison toute spéciale pour que l'expiration dans l'air raréfié, telle qu'elle est produite par les appareils pneumatiques, expose à l'héraorrhagie broncho-pulmonaire, cette raison c'est le maintien de la pression atmosphérique normale sur toute la surface du corps; cette pression est d'autant plus forte, relativement parlant, que la raréfaction du milieu expiratoire est plus considérable; sousl'inlïuence de cette pression extérieure, le sang subit un refoulement concentrique qui le fait affluer de tous les points de la périphérie vers la région soumise à une pression moindre; cette région c'est l'appareil respiratoire qui communique seul avec l'air raréfié. En conséquence, en même temps que ce milieu artificiel agit par attraction sur l'air et les vaisseaux pulmonaires, le milieu normal, dans lequel l'individu est plongé, agit par refoulement sur la circulation périphérique, et les deux conditions s'ajoutent pour amener la surcharge et la dilatation des canaux sanguins des bronches et des poumons ; de là, la possibilité de ruptures et d'hémorrhagies, chez les sujels qui doivent à une fragilité vasculaire anormale une prédisposition particulière à cet accident. En somme, ce qui crée le danger dans ces circonstances, ce n'est pas tant la diminution de pression du milieu expiratoire par elle-même, que la différence établie entre la

pression périf hérique qui reste normale cl la pression inlra-lhoraciqiie qui est abaissée.

Or, je vous lerai remarquer par anticipation que cette différence n'existe pas lorsque l'individu vit dans un milieu raréfié, ainsi qu'il arrive dans les climats d'altitude; ici la pression périphérique est abaissée comme la pression intra-thoracique, le rappoi t entre les deux pressions reste régulier; au lieu d'un refoulement du sang de la périphérie au centre, il y a une expansion générale de la circulation périphérique, dès lors plus de surcharge sanguine pulmonaire, plus de danger d'hémorrhagie. Il y a donc une opposition radicale entre les effets de ces deux conditions physiques qui semblent tout d'abord équivalentes; l'expiration dans le milieu raréfié des appareils a une action hémorrhagipare incontestable, le séjour dans l'atmosphère raréfiée des hauteurs jouit à cet égard d'une complète innocuité, ainsi que j'e l'ai établi il y a plusieurs années, et cette innocuité persiste, alors même que la raréfaction de l'air issue de l'altilude dépasse de beaucoup celle qu'on met en jeu dans les machines aérothérapiques.

La prédisposition aux hémoptysies, qu'elle soit déjà démontrée ou seulement vraisemblable, est donc une contre-indication absolue à l'emploi de l'aéro thérapie à double action, inspiration de l'air comprimé et expiration dans l'air raréfié ; mais cette réserve bien et dûment formulée, je n'hésite pas à vous dire que cette méthode est la meilleure qui puisse être choisie, parce qu'elle remplit plus complètement que l'autre l'indication tirée de l'insuffisance respiratoire; par ses effets mécaniques elle est supérieure à l'aérothérapie par l'air comprimé,

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et elle exerce la même action favorable sur la niUrilion générale, mais cette dernière action, il est à peine besoin de le dire, est beaucoup moins marquée avec les appareils transportables qu'avec les cabinets fixes. Il ne peut donc y avoir de doute quant à la valeur relative des deux méthodes dans les conditions définies que nous étudions. — Les appareils à double action, quoique d'un certain volume, sont cependant Iransportables, de sorte que leur emploi peut parlaitement se concilier avec le séjour à la campagne ; ces' appareils sont déjà assez nombreux, je me bornerai à vous signaler spécialement ceux de Waldenburg et de Schnitzler.

Quelle que soit la méthode adoptée, il importe de procéder graduellement dans l'usage des appareils Iransportables. On débutera par une seule séance quotidienne de dix minutes de durée en moyenne; au bout de quelques jours, si cet exercice ne cause aucune fatigue, Ja durée de la séance pourra être portée progressivement jusqu'au double; plus tard enfin, si cela est jugé nécessaire, on arrivera à deux séances par jour, mais les effets du traitement seront toujours attentivement surveillés, et l'on diminuera le nombre et la longueur des séances, s'il reste dans l'intervalle quelque sensation de fatigue respiratoire ou de distension intrathoracique.

Je vous recommande avec insistance l'emploi des méthodes aérothérapiques; leur efficacité est bien propre à faire accepter le léger ennui qui résulte de l'assujettissement quotidien qu'elles imposent, car rien ne peut les remplacer comme agents de développement de l'activité fonctionnelle des poumons. Une seule circonstance,

d'après mon expérience, les rend inutiles, et permet de s'en passer, c'est l'habitation des régions élevées à altitude supérieure à 1200 mètres. En dehors de cette condition, l'indication de l'aérothérapie doit être soigneusement recherchée chez tous les individus passibles du traitement préventif de la phthisie, et là où cette indication est nettement établie, il faut sans retard se mettre en mesure d'y obéir ; le médecin qui néglige l'emploi de cette méthode lorsqu'elle est indiquée commet vraiment une faute qui peut avoir des conséquences graves , car il rejette ainsi une des armes les plus puissantes du traitement prophylactique.

Je ne vous ai entretenus jusqu'ici que des moyens hygiéniques et des procédés aérothérapiques de la prophylaxie; cette partie du traitement est de beaucoup la plus intéressante, elle est moins connue, en tout cas moins appliquée; en outre, et sans vouloir amoindrir en rien la valeur des agents pharmaceutiques, je n'hésite pas à déclarer qu'elle est la plus puissante et la plus féconde en résultats heureux. Je dirai plus : cette hygiène spéciale dont je me suis efforcé de vous exposer tous les détails utiles suffit souvent à elle seule pour une prophylaxie efficace, lorsqu'elle est complètement instituée en temps voulu; de sorte que durant cette période prémonitoire, les médicaments ne trouvent une opportunité légitime et formelle que dans les deux circonstances suivantes : le traitement hygiénique est privé de son moyen fondamental, à savoir, du séjour permanent à la campagne, et alors il est nécessaire de compter avec l'anémie globulaire, que l'habitation de la ville déterminera ou