PÉRIODE D'EXCAVATION

avec persévérance l'usage de la créosote, que ses propriétés antiseptiques rendent alors doublement utile; elle est un véritable auxiliaire de la. médication antipyrétique spéciale par l'acide salicylique, qui doit être instituée dans ces circonstances. C^ïUj!^

Elle n'est pas moins indiquée dans la fièvre de la \ PÉRIODE d'excavation ; car si cette fièvre, d'origine cora- 1 plexe, est pour une part l'expression du travail d'ulcération et d'inflammation éliminatrice, elle n'est pas moins .»# certainement le résultat de l'auto-infection, la résorption \\\ des produits altérés trouvant alors des conditions par- j| ticulièrement favorables. Il est d'autant plus urgent d'agir énergiquement sur cette fièvre et sur l'état de septicité, que cette période d'excavation ne doit pas être considérée comme étant, dans tous les cas, le stade ultime et terminal de la maladie; je vous l'ai dit déjà, et j'ai consacré à ces notions trop méconnues tous les développements qu'elles méritent, il est nécessaire de formuler à ce sujet d'importantes distinctions. Sans doute, lorsque les dépôts tuberculeux diffus dans les poumons subissent au même moment la fonte destructive ; lorsque, sous l'influence du double travail de nécrobiose et d'élimination qui les envahit, les blocs d'infiltration craquent, se fe-ndent et s'ouvrent de toute part, entraînant dans leur destruction le tissu pulmonaire interposé, alors la phase d'excavation devient fatalement le stade terminal delà maladie et du malade, car, en raison de la simultanéité et de l'étendue de ces formations cavitaires, grandes ou petites, le désordre n'est pas seulement audessus de tout amendement, il est incompatible avec une durée notable, parce que l'hématose devient dé-

238 TRAITEMENT DE LA PHTIllSIE COMMUNE.

finitivement insuffisanle, faule de surface, et que le patient succombe à l'asphyxie lente, s'il n'est tué par la résorption putride, qui s'exerce en toute liberté sur les surfaces anfractueuses des cavernes. L'éventualité la plus favorable qui puisse être espérée en ces conditions, c'est la chute de la fièvre et le remplacement de cette période de destruction aiguë par un état de torpidité relative; les combustions sont alors moins vives, les besoins de l'hématose partant moins étendus, et une accoutumance peut s'établir qui permet au malade de végéter tant bien que mal avec une respiration insuffisante; si en même temps les accidents de putridité sont conjurés, ce qui est certain' dans l'espèce, vu la terminaison de la fièvre, alors, malgré les délabrements pulmonaires, la survie, plus longue, peut dépasser quelques semaines, atteindre plusieurs mois, car le patient, échappant aux causes de mort rapide qui ont été indiquées, succombe lentement au marasme qu'amènent les spoliations organiques persistantes.

Ce retard de la terminaison funeste, lequel, dans les conditions examinées, représente le maximum de l'espérance légitime, ne doit pas être attendu des seuls efforts de la nature; cette inertie, je, la repousse; même alors la thérapeutique active a son rôle, c'est elle qui doit favoriser la chute de la fièvre, c'est elle qui doit combattre la putridité ; c'est elle enfin qui doit soutenir les forces de l'organisme, pour lui permettre d'atteindre le terme de cette agression destructive, et l'établissement de cette phase torpide, qui est vraiment comme le calme après la tempête. L'alcool, une alimentation aussi réparatrice que la situation le permet, l'acide salicy-

PÉRIODE D'EXCAVATION. i2;3J

ligue, à défaut le salicylate de soude voilà les moyens de répondre à ces indications vitales.

Je viens de vous montrer l'aspect le plus redoutable de la phase d'excavation, et de vous convaincre, du moins je l'espère, que même dans ces conditions désastreuses, vous pouvez intervenir utilement; mais il s'en faut de beaucoup, fort heureusement, que cette période présente constamment des allures aussi précipitées et aussi meurtrières; le travail peut être lentement progressif, en ce sens qu'il n'atteint que successivement, et souvent à d'assez longs intervalles, les infiltrations ou les dépôts tuberculeux; dans ce cas, le danger de l'anhématosie, par suppression brusque d'une portion de la surface respiratoire, n'existe pas, les phénomènes de résorption sont moins accusés, bref, les accidents dans leur ensemble sont moins graves, ils offrent plus de prise à la thérapeutique, qui est, du reste, la même que tantôt, et il peut fort bien arriver que dans les intervalles de repos qui séparent les diverses étapes de l'ulcération, la situation apparente du malade ne soit pas plus mauvaise qu'auparavant, et qu'il puisse encore ] bénéficier dans une certaine mesure du traitement fondamental ; l'alcool, en raison de ses propriétés stimulantes et sclérogènes,dontje vous ai déjà parlé, pourra y occuper une place plus importante que dans les époques antérieures, et je ne manque jamais d'y maintenir la créosote, qui agit comme l'alcool sur les surfaces sécrétantes des cavités qu'elle dessèche, et qui, de plus, est utile par son action antiseptique. N'oubliez jamais. Messieurs, que les cavernes peuvent se cicatriser et guérir; ce n'est point là une présomption clinique,

240 ÏRAlTEMliNT DE LA PHTHISIE COMMUNE.

c'est un fait démontré par l'anatomie pathologique, et vous vous rappelez sans doute que je vous en ai cité de remarquables exemples. Or, je crois fermement que le traitement, tel que je le mets en œuvre, peut aider à cet heureux résultat.

Je dois vous signaler enfin une dernière modalité de la phase d'excavation qui est particulièrement favorable, mais plus rarement observée : le travail de ramollissement destructif est précoce ; il débute à un moment où la déchéance de l'organisme n'est pas encore profonde, où les lésions sont unilatérales et limitées à un dépôt unique, et il a pour effet, quand il est achevé, de délivrer le poumon, au prix d'une perte de substance, des éléments nuisibles qui l'avaient envahi ; le travail d'excavation a toute la signification d'un travail d'élimination pure, et il laisse une caverne qui, même étendue, peut se rétrécir et guérir ; celte guérison de l'ulcère du poumon peut être le signal de la guérison delà maladie, si la diathèse phyinatogène, épuisée par cette manifestation, n'engendre pas ultérieurement d'autres productions tuberculeuses. Même lorsque cette éventualité exceptionnellement heureuse n'est pas réalisée, la formation de ces cavernes précoces ne doit point inspirer le découragement, moins encore l'inaction ; dans celte forme limitée et hâtive, vous devez considérer l'excavation comme un incident qui peut devenir favorable, et vous devez plus que jamais faire tous vos efforts pour donner à votre malade le bénéfice de celte possibilité ; vous lui viendrez donc en aide pendant l'orage passager de l'ulcération ; vous vous rappellerez, pour échapper à une autrecausede désespérance, quela fièvre, ences conditions

PÉRIODE D'EXCAVATION il!

dure, quoi que vous fassiezjusqu'à la fin de l'élimination, ' et que vous ne pouvez prétendre qu'à en amoindrir le degré; puis, ce terme arrivé et la caverne faite, vous reviendrez au traitement que je vous ai indiqué pour en favoriser la dessiccation et la cicatrisation. Encore ici i{ les révulsifs répétés sont un élément important de la médication, et je n'en néglige jamais l'emploi.

En toute circonstance, du moment que les formations caverneuses ne sont pas assez étendues et assez multiples pour créer une situation irrémédiable, il faut toujours se préoccuper avec une vive sollicitude de la désinfection des liquides qui y sont contenus; et cela non seulement à cause des accidents de résorption, mais, en outre, parce que ces éléments exercent sur les tissus voisins une action irritative qui produit l'agrandissement delà perte de substance, et transforme trop souvent les cavités stationnaires en ulcérations extensives. Dans bien des cas, l'usage combiné de la créosote et des préparations salicyliques suffira pour l atteindre le but; mais fréquemment aussi, le traitement, \ aux doses où il est permis de le maintenir, reste impuis- l sant, la quantité de l'expectoration qui donne la mesure des sécrétions cavitaires n'est pas modifiée, les qualités des liquides sont les mêmes, et l'examen de la poitrine suffit d'ailleurs à démontrer que malgré l'expectoration, la réplétion des cavités est toujours à peu près au même degré; les cavernes restent des cavernes sécrétantes.

Dans ces circonstances, le médecin ne doit pas se borner à déplorer l'inefficacité de sa thérapeutique, il doit on accroître l'énergie par l'adjonction de modificateurs plus directs, c'est-à-dire par l'inhalation de liqui-

JACCOUD. iQ

des médicamenleux pulvérisés. Diverses subslanccs peuvent être employées, notamment, l'iode, le goudron, la térébenthine, mais je donne la préférence à l'acide phénique, et je procède de la manière suivante:

Je fais faire une solution à i pour 100, et j'en fais inhaler 100 grammes pour commencer, en trois ou quali-e séances dans le courant de la journée ; j'augmente ensuite la quantité sans augmenter la force de la solution, si le traitement est bien toléré. Ce procédé s'applique aux pulvérisateurs ordinaires qui ne fonctionnent pas avec l'aide de la vapeur. Mais, depuis plus d'un an, j'ai adopté le pulvérisateur à vapeur modifié par Lucas- Championnière,et,par suite, j'ai dû changer le degré de la solution puisque, dans cet appareil, au moment de la pulvérisation, il se mêle à la solution médicamenteuse une quantité de vapeur d'eau sensiblement égale; je me sers alors d'une solution à 2 pour 100, et j'en verse 50 grammes dans le flacon; la pulvérisation y ajoute environ 50 grammes d'eau, de sorte qu'une fois l'inhalation finie, le malade a inhalé, comme par lepassé, un gramme d'acide dans 100 grammes d'eau; on peut augmenter la dose quotidienne aussi facilement qu'avec les pulvérisateurs ordinaires, car si j'emploie pour la journée 100 grammes de cette solution à 2 pour 100, j'aurai 2 grammes d'acide pour 200 grammes d'eau (vu l'addition de la vapeur), ce qui sera toujours la proportion initiale; j'aurai donc accru l'énergie du traitement, sans augmenter le degré delà solution employée ; je tiens à ce dernier point, parce que j'estime, après expérience, que le titre .de 2 pour 100 est celui qui convient le mieux à lagénéralité des malades pour ces inhalations bronchiques

INHALATIONS ET ATMOSPHÈRES ANTISEPTIQUES. i213

qui doivent être répétées plusieurs fois parjour, et bien des jours desuite. Souvent, on sera obligé de commencer avec une solution àun, oumême àundemipouriOO. Veuton au contraire diminuer l'action sur les bronches, tout en faisant porter l'absorption quotidienne sur la même quantité de médicament? rien de plus simple: il n'y a qu'à employer dans le pulvérisateur à vapeur lOOgrammes d'une solution àl pour 100; lorsqu'au bout delà journée les inhalations seront terminées, le malade aura inhalé 1 gramme d'acide, mais ce gramme aura été réparti sur 200 grammes' d'eau, à cause de l'adjonction de la vapeur. Dans quelques cas j'ai pu employer durant plusieurs mois une solution à 4 pour 100, ce qui représente, en raison de la vapeur, un titre effectif de 2 pour 100. Ces malades ont inhalé chaque jour jusqu'à 250 grammes de la solution, en deux séances, dont la durée respective était d'une demi-heure à trois quarts d'heure. Je me suis assuré sur moi-même à plusieurs reprises que, malgré l'addition de vapeur, la colonne projetée ne détermine aucune sensation de chaleur sur la muqueuse pharyngo-buccale.

En trois ou quatre séances, je fais inhaler la quantité déterminée de solution dans l'espace de la journée. Le malade est placé, commodément assis, de manière que la colonne liquide réponde au centre delà cavité buccale largement ouverte; il doit être assez près de l'appareil pour recevoir le jet avant qu'il ait subi la diffusion bilatérale qui le transforme en un cône à base périphérique ; si l'on ne prend pas cette précaution la moitié au moins du liquide est perdue, parce que la base du cône dépasse en largeur l'ouverture de la bouche ; en cette situation le malade respire largement, et bientôt des quintes de toux

tu TRAITEMENT DE LA l'IITIlISlE COMMUNE.

démonlrent la pénétration dans l'arbre aérien ; on peut, pour la rendre plus facile, recommander au patient de maintenir sa langue fixée hors de la bouche au moyen d'une compresse, mais cette précaution fort pénible, qui n'ajoute pas peu à l'ennui du traitement ,me paraît inutile, au moins dans la généralité des cas. Le début de l'inhalation bien faite est toujours marqué, ainsi que je l'ai dit, par des quintes de toux accompagnées d'une expectoration plus ou moins abondante ; mais après quelques instants ces quintes s'espacent de plus en plus, et la fin de la séance, supposée de quinze à vingt minutes, se passe dans une tranquillité à peu près complète.

^ Les deux ou trois premiers jours, ces inhalations proj duisent une certaine fatigue, parfois aussi quelques ver-

jiliges; si ces effets sont très marqués, il faut procéder plus graduellement, ne faire absorber, par exemple, dans la journée qu'une quantité moitié moindre; mais l'accoutumance s'établit rapidement, et bientôt le malade, subissant l'influence morale heureuse d'une médication qui lui paraît agir directement sur son mal, se soumet volontiers à ces pratiques malgré l'incontestable ennui qu'elles imposent. Néanmoins, je tiens à bien préciser ce point, je ne les mets jamais en usage pendant la

H phase d'excavation; je n'y ai recours qu'après l'achève-

II ment de ce travail toujours plus ou moins aigu, et lorsque le traitement interne n'amène aucune modification appréciable, quant à la dessiccation des surfaces ulcérées.

Moyennant ces précautions, ces inhalations sont généralement bien supportées, pourvu qu'on ait soin de proportionner le degré de la solution à l'irritabilité de la muqueuse aérienne; mais pour ne rien vous celer des

INHALATIONS ET ATMOSPHÈRES ANTISEPTIQUES. ^2i5

enseignements de mon expérience sur ce sujet, je dois VOUS dire qu'il est quelques malades, en petit nombre, qui ne peuvent arriver à tolérer ce traitement; ce sont des individus profondément débilités, et qui, sans être fébricitants, sont sous le coup d'une excitabilité névrovasculaire constante; chez eux, l'inhalation augmente ccL état d'éréthisme, elle épuise les forces, et les vertiges peuvent être assez forts pour amenerl'imminence d'une lipothymie ; lorsqu'il en est ainsi, il faut s'abstenir, les inconvénients immédiats de la médication l'emportant* de beaucoup sur les avantages éloignés qu'il est permis d'en attendre. La même réserve est nécessaire lorsque les pulvérisations provoquent des vomissements, ce qui n'est pas très rare chez les malades, qui éprouvent le même inconvénient à l'occasion des quintes de toux. Dans toutes ces circonstances l'obstination serait un danger, et cette méthode doit toujours être pour vous, du moins au début, une simple épreuve thérapeutique, dont l'observation de quelques jours peut seule établir l'opportunité.

Je vous ai parlé de la diffusion conique de la colonne liquide, et du moyen de restreindre la perte qui en résulte par la position du malade; mais quoi qu'on fasse, une certaine portion est perdue, de sorte que le médicament dissous n'est jamais totalement absorbé. Dans le but de diminuer cette perte, et de modérer la force du jet qui frappe le pharynx, j'ai fait adapter par M. Colin des tubes plus fins au pulvérisateur à vapeur; j'ai réussi, mais pas complètement; la percussion du jet est devenue insignifiante, mais la perte quoique amoindrie subsiste, aussi la figure et les vêtements sont-ils mouillés

par le liquide. Si cetennui devient un obstacle au traitement, onpeut le supprimer au moyen d'un tube conique dontl'extrémité large est adaptée à la bouche du malade, tandis que l'autre reçoit la colonne pulvérisée à sa sortie de l'appareil et avant toute diffusion. La perte n'est pas diminuée, vu qu'une portion du liquide se dépose surles parois du tube, mais l'inconvénient signalé disparaît.

Lorsque tout marche bien, en général après huit à dix jours, on constate déjà une diminution notable de l'expectoration, et si elle était fétide, ce caractère disparaît; par suite, les phénomènes les plus palpables de la résorption putride, l'anorexie, la dyspepsie et la fièvre, qui avaient résisté à la médication ordinaire, sont amendées, et l'état général du malade est ainsi notablement amélioré. Ce premier groupe d'effets est très ordinaire, je dirai presque constant; mais souvent on n'obtient rien de plus, alors même que les inhalations peuvent être continuées pendant des mois, sans incident nouveau qui oblige aies interrompre; en revanche, dans un certain nombre de cas, la diminution des sécrétions continue à s'accentuer, le gargouillement cavitaire s'atténue, et au bout de quelques semaines, de six à huit en moyenne, la caverne sécrétante, par cela même toujours en imminence d'extension, est transformée en caverne sèche et stationnaire.Dès lors, le malade est en situation de profiter de toutes les éventualités favorables queprésente l'évolution du processus local, savoir le statu quo qui, dans l'espèce, est déjà un bénéfice, et dans les cas exceptionnellement heureux, le rétrécissement de la perte de substance et la cicatrisatiôn. Vous pouvez apprécierpar làla mesure exacte de l'utilité quej'assigne

INHALATIONS ET ATMOSPHÈIlliS ANTISEPTIQUES. 2-1.7

à l'ensemble démon trailemenl; il n'a aucune action saisissable sur l'afTeclion tuberculeuse, mais il modifie les ulcérations et les sécrétions broncho-pulmonaires, de tellesortc qu'il les met dansles conditions les meilleures pour la réparation, si l'organisme du malade et la forme de la maladie comportent cette heureuse terminaison; il concourt en outre à ce même résultat, en améliorant indirectement l'état général. ^ Quelle est la part qui revient aux inhalations dans les effets obtenus? Je ne puis vraiment pas le préciser; car je suis tellement convaincu de l'action similaire de l'alcool et de la créosote, que je n'ai jamais employé les pulvérisations seules; je puis seulement dire que dans quelques cas où la médication interneVavait amené, au bout de plusieurs semaines, aucune modification dans les sécrétions cavitaires, l'adjonction des inhalations a déterminé, àun degré variable mais certain, l'amélioration désirée.

Enfin j'ai vu des cas, alésions comparables, dans lesquels ce traitement local a été impuissant à produire un changement quelconque dans la quantité et dans la qualité des sécrétions; c'est pour ce motif que je vous ai dit < il y a un instant que ce premier groupe d'effets, qui est pourtant le minimum du résultat cherché, n'est pas^ constant. Si après vingt ou trente jours, ce traitement bien conduit laisse positivement les choses en rétatJ> j'estime qu'il est jugé, et qu'il est inutile d'en fatiguer^' plus longtemps le malade.

Lorsque les cavernes sont stationnaires et sèches, je ne fais pas faire d'inhalations, j'insiste autant que possible sur l'alcool dont les propriétés sclérogènes sont /

alors au maximum d'opportunité, et c'est alors aussi que je donne le phosphate de chaux à hautes doses, de préférence sous forme de lait phosphaté, ainsi que je vous l'ai précédemment expliqué; mais je ne maintiens ce dernier médicament que s'il ne compromet en rien ni ^les fondions digestives, ni la médication fondamentale, jdont l'alcool, la glycérine et la créosote restent alors iicomme auparavant les agents principaux.

Le travail d'excavation procède souvent avec une telle acuité et une fièvre si voisine de la subconlinue, que le malade doit nécessairement rester alité; mais dès que les phénomènes aigus s'amendent, il faut s'empresser de revenir, dans la mesure du possible, aux habitudes antérieures, et profiter des moments d'apyrexie pour donner au patient le bénéfice du séjour au grand air dans une exposition convenable, et pour lui faire faire un exercice proportionnel à l'état de ses forces, aussi longtemps qu'il en est capable. C'est là du reste un précepte général dont l'application s'étend à toutes les périodes de la phthisie; il faut reculer autant qu'on le peut le moment où le malade est définitivement confiné à la maison, et lorsque ce moment arrive, il ne doit pas passer la journée dans la chambre où il couche; cette dernière doit être soumise pendant ce temps à une aération prolongée.

Ce n'est pas tout, et à partir du début de la période d'ulcération je prends une autre mesure, également utile au malade et aux personnes qui l'entourent; je crée chaque soir dans la chambre à coucher une atmosphère antiseptique au moyen de la pulvérisation d'une solution d'acide phéniqueàlO pourlOO, dans la quantité d'eau nécessaire