MARCHE ET TERMINAISONS

s'csL éleinle, la sitiialion du malade est la même que celle qui est créée par une phLhisie lente d'emblée, parvenue à une période d'altérations égales. Cette forme pneumonique de laphthisie fournit, je l'ai dit déjà, des indications particulières pour le traitement thermal et le traitement climatérique, nous les retrouverons bientôt; mais en ce qui concerne l'hygiène et les médications, les conditions sont les mêmes dans les deux cas ; après^une explosion plus ou moins orageuse d'une durée variable, la phthisie est devenue chronique, elle doit être traitée comme telle, je ne reviens pas sur ce sujet.

C'est donc uniquement de la période initiale aiguë de celte phthisie que j'ai à vous entretenir. Deux résultats d'inégale importance doivent être poursuivis, savoir : la résolution complète à un moment quelconque de celte phase d'acuité, c'est la guérison; et le passage à l'étal chronique, lequel soustrait le malade au péril imminent de l'état aigu, et le met dans une situation relativement favorable, où il peut bénéficier de toutes les éventualités heureuses que comporte l'affection dont il est atteint. Bien inférieur au premier, ce résultat n'en estpas moins dans l'espèce particulièrement désirable, car tous les faits que j'ai observés, je vous l'ai dit, me portent à croire que celte phase chronique de la phthisie pneumo-f nique est vraiment plus accessible à la guérison, soit rela-| tive, soit absolue, que la phthisie granuleuse chronique^ d'emblée. Celle-ci est infiniment plus lente, mais elle est ' plus invinciblement progressive; l'autre tue bien souvent à unmoment voisin de son début, mais si elle n'amène pas par sespremierscoups cette terminaison fatale, si elle permet l'élablissemenl de la chronicité, et surtout d'une

276 TRAITEMENT DE LA PIITIIISIE PNEUMONIQUE.

chroniciLé vraiment torpide, elle semble présenter alors une plus grande tendance à l'état stalionnaire, et môme à la réparation partielle des lésions effectuées. C'est là du moins ce qui résulte pour moi de l'ensemble de mes observations. Cette réparation est souvent très tardive, mais tant que l'état stalionnaire subsiste, elle peut être espérée. Vous pouvez apprécier par là l'intérêt qui se rattache au développement de la chronicité, au cours de la tuberculose pneumonique.

Quant à la guérison plus ou moins différée dans la phase d'acuité, après deux, trois et quatre mois, c'est une terminaison beaucoup plus rare, mais je la considère comme possible; je n'en ai pas vu d'exemple dans ces dernières années, mais j'en ai rapporté des cas dans ma Clinique, et ces observations, j'ai déjà eu occasion de vous le dire, en raison de l'âge des malades, de leurs antécédents, de la filiation des symptômes et du caractère des lésions, me paraissent complètement à l'abri de l'erreur qui consisterait à prendre pour une pneumonie tuberculeuse une bronchopneumonie subaiguë à durée prolongée.

Donc les résultats qui doivent être poursuivis dans la période aiguë initiale de la tuberculose pneumonique, peuvent réellement être obtenus; mais l'un est exceptionnel, et disons-le, parfois contestable ; l'autre, quoique rare, présente pourtant une fréquence relative, qui doit être pour le médecin un véritable encouragement.

Je traite la période initiale aiguë de 1^ tuberculose pneumonique comme une pneumonie commune grave ; pour les premiers jours, cela va de soi, puisque, sauf le cas assez rare où la pneumonie tuberculeuse revêt la

forme franchement hémorrhagique, on ne sait jamais au début si l'on a affaire à unepneumonie, àune bronchopneumonie simple, ou bien au contraire à une pneumonie, à une bronchopneumoniespécifique. Mais quelle que soit la durée de cette phase d'acuité, je persiste dans le même traitement, dont j'augmente l'énergie à mesure que la prolongation de la maladie l'éloigné du délai ordinaire de la résolution dans les inflammations pulmonaires communes. Mon traitement ne peut rien sur l'affection tuberculeuse, vous le pensez bien; mon but est d'aider le malade à résister à l'assaut qu'il subit, et de lui donner ainsi les moyens d'atteindre le moment de la défervescence, si tant est qu'elle doive sç produire; cette heureuse mutation manque totalement dans la variété dite galopante, qui tue le patient sans que l'acuité initiale ait jamais été réellement suspendue. Tel étant le but unique qu'il m'est permis de poursuivre, c'est donc de l'état des forces que je me préoccupe avant tout, et comme l'adynamie est un effet plus ou moins précoce, mais certain de la maladie, je n'attends point qu'elle soit réalisée pour la combattre, je m'efforce de la prévenir et delà restreindre, en instituant la médication stimulante, dès que l'absence de la résolution franche à la date régulière m'inspire quelque soupçon touchant la nature de l'affection; sans doute, il est des pneumonies à résolution tramante qui ne sont pas pour cela des pneumonies tuberculeuses; mais même alors cette médication est, selon moi, la plus utile ; en agissant ainsi je donne au malade le secours du traitement approprié, au moment môme où il est rationnellement indiqué, et j'évite la faute qui consiste à attendre le développement des

accidents adynamiqiies, avant d'employer les moyens capables de les enrayer. Souvent même l'indication est encore plus précoce, car ces pneumonies donlla nature réelle ne pourra être affirmée qu'un peu plus tard, éclatent avec le caractère adynamique d'emblée, ou bien avec des symptômes violents qui impliquent, à n'cnpas douter, l'imminence de l'adynamie; lorsqu'il en est ainsi,

\ j'ai recours au traitement stimulant dès les premiers jours, dès que je vois le malade, sans attendre le moins du monde de l'observation ultérieure la révélation de la nature de son affection. C'est cette même règle qui me dirige dans le traitement de la fièvre typhoïde; agir

J puissamment ne suffit pas, il faut agir tôt.

Cela dit sur les principes de ma thérapeutique, voici les procédés. En ce qu'ils ont de fondamental ce sont encore aujourd'hui les mêmes que j'ai exposés en grand détail dans mes Leçons cliniques, mais l'observation m'a conduit à y faire une addition que je considère comme très importante, ce sont les agents antipyrétiques ; donc médication stimulante, médication antifébrile instituées aussitôt que possible et poursuivies sans relâche, voilà mon traitement.

J'exclus tout moyen débilitant; je ne permets pas même les tisanes dites émollientes qui n'ont d'autre effet que de faire disparaître complètement l'appétit, parce qu'elles aggravent le catarrhe gastrique, accompagnement obligé de toute fièvre, je donne pour boisson de l'eau vineuse dans laquelle le vin rouge entre pour une proportion d'un tiers au moins. Quels que soient le degré et le type de la fièvre, j'alimente le malade, proportionnellement au degré de l'anorexie et à l'intensité du

catarrhe stomacal, au moyen du lait, du bouillon de bœuf, de la gelée ou du jus de viande, et du vin de Bordeaux en quantité variable; je vous recommande beaucoup la gelée de viande bien préparée, sans colie de poisson ni gélatine; elle nourrit sans fatigue, et si l'on a soin de la faire aromatiser avec du jus d'orange ou de citron, elle est agréable à prendre, et laisse dans la bouche une impression de fraîcheur qui atténue pour quelques moments l'ardeur produite par la fièvre et aussi par la médication. On ne rencontre généralement aucune difficulté pour faire accepter ce régime ; mais comme la durée est longue, il arrive souvent que le malade finit par être pris d'une invincible répugnance pour les aliments tirés de la viande, sous quelque forme qu'on les présente; le lait devient alors une ressource précieuse; en le divisant par très petites fractions, on réussit cà en faire prendre dans les vingt-quatre heures une quantité convenable pourles besoins de la nutrition. Dans bon nombre de maladies, c'est ce nutriment que je conseille tout d'abord, mais dans celle qui nous occupe, je préfère l'alimentation par les gelées et les jus de viande aussi longtemps qu'elle est possible dans une mesure suffisante; lorsque je suis obligé d'arriver au lait, je supprime ordinairement l'eau vineuse, mais je mainliens le vin, en substituant le sherry, le madère, le porto, le malaga au vin de Bordeaux, si l'usage de ce dernier finit aussi par fatiguer le malade.

Je n'insiste pas sur les soins de propreté, sur l'aération de la chambre, sur la nécessité des atmosphères antiseptiques, sur l'obligation de changer souvent les objets de literie, sur la surveillance des fonctions in-

280 TRAITEMENT DE LA PHTHISIE l'NEUMONlQUE.

testinales, il n'y a dans tout cela rien de spécial et j'arrive aux médicaments. Le plus ordinairement ils sont au nombre de trois: l'alcool et le quinquina qui sont donnés en permanence, la quinine ou l'acide salicyliqae qui sont administrés à intervalles, selon les indications [ thermométriques. Par exception, et pour remédier à un danger particulier que je préciserai dans un instant, j'emploie la digitale comme agent antipyrétique.

Dans une circonstance où l'on sait par avance que le traitement doit être prolongé longtemps sans changement notable, le mode d'administration des médicaments est de grande importance, en raison du dégoût plus ou moins rapide qui saisit les malades et qui apporte de sérieuses entraves à l'action thérapeutique. Je me suis arrêté depuis bien des années au procédé suivant, dont une expérience chaque jour plus ancienne n'a cesséde meprouverjla supériorité. Au lieude donner l'alcool et le quinquina dans un julep gommeux, préparation inerte par elle-même et de digestion difficile, qui expose à une prompte intolérance, je prends pour véhicule un mélange analogue à la potion cordiale des hôpitaux de Paris, dans lequel je remplace le sirop de sucre par le sirop d'écorces d'oranges. La composition est celle-ci : vin rouge vieux, 125 grammes; — teinture de cannelle, 2à 6 grammes, selon le goût du malade; — sirop d'écorces d'oranges, 30 à 40 grammes. A ce véhicule déjà actif par lui-même j'ajoute l'alcool, sous forme de vieux cognac ou de rhum à une dose qui varie de 30 à 80 grammes selon les conditions particulières de chaque cas, c'est-à-dire suivant le sexe, l'âge, les habitudes du malade, et surtout suivant le degré du mouvement fébrile et

l'état des forces. Lorsque la dose d'alcool dépasse 50 grammes, j'ai soin d'augmenter la proportion de sirop, afin d'atténuer l'impression sur la muqueuse pharyngobuccale.

A cette potion vineuse ainsi alcoolisée j'ajoute dès le début, et dans tous les cas, de l'extrait mou de quinquina à la dose de 2 à 4 grammes ; cette potion est donnée par cuillerées à bouche toutes les heures, ou toutes les deux heures. Comme elle ne contient rien qui soit incompatible avec le travail de la digestion, il n'est pas besoin de se préoccuper des heures où le malade prend ses aliments, et le sommeil est la seule circonstance qui doive faire interrompre l'administration. La médication joint ainsi à sa puissance une simplicité pratique qui est toujours désirable , mais qui est surtout précieuse dans les maladies de longue durée.

Le traitement une fois institué, je le continue imperturbablement jusqu'à l'issue bonne ou mauvaise de la lutte; quels que soient les épisodes qui surviennent, je ne me laisse point détourner par eux de la voie qui seule, selon moi, présente quelques chances de succès; que la toux augmente sous l'influence de l'alcool, ce qui n'est pas rare les premiers jours, qu'il survienne une sensation d'ardeur pénible dans la bouche et dans la gorge, peu importe, ce sont là des inconvénients secondaires qu'il faut savoir négliger. 11 m'arrive bien durant le cours de la maladie de modifier la dose de l'alcool, du quinquina ou du sirop, mais c'est là tout, et la potion vineuse alcoolisée est invariablement maintenue jusqu'à la fin.

Je n'ai jamais rencontré aucune diificulté sérieuse pour la persistance de cette médication dans ce qu'elle a de

282 TRAITEMENT DE LA PHTIIISIE PNEUMONIQUE.

fondamenlal, vin, quinquina et eau-de-vie, mais je dois vous signaler quelques circonstances qui obligent à changer la composition de la potion type. 11 est des malades qui, après quelques jours, se plaignent de ne plus supporter aussi bien le traitement, ils ont d'abord des renvois,puis une certaine répugnance, et si cet état de choses continue, ils finissent par vomir de temps en temps une cuiUerée de leur potion. La suppression de la teinture de

, cannelle fait ordinairement disparaître ces inconvénients. — Dans d'autres cas c'est une intolérance d'un autre " enre qui survient: tout en continuant à prendre volontiers sa potion, le malade se plaint de la consistance épaisse que donne au liquide l'extrait de quinquina, et bientôt le dé-

. goût conduit au vomissement.il n'y a point alors à s'entêter, je retranche l'extrait ; mais comme je tiens essentiellement à la présence du quinquina et de ses principes, je substitue au vin ordinaire qui sert de véhicule, une égale quantité de vin de quinquina, faisant choix, selon les goûts et les conditions du malade, du vin de quinquina au bordeaux, au malaga, au madère ou au sherry.

Lorsque la maladie dure déjà depuis un certain temps, il n'est pas rare d'observer une stomatite érythémateuse que caractérisent la chute de l'épithélium, la dénudation des papilles linguales, une rougeur vive de la cavité buccale et une chaleur brûlante très pénible. Cet état n'est point imputable au traitement stimulant, car je l'ai constaté chez des individus qui n'y avaient pas été soumis jusqu'alors; mais il peut constituer un véritable obstacle

(pour l'administration delà potion alcoolique, dont chaque cuillerée augmente l'ardeur des parties irritées. Il faut donc surveiller attentivement l'état de la bouche, et

dès que l'on voit, apparaître les premiers indices de celte stomatite, il fautprescrire des lotions, répétées plusieurs fois par jour, avec la décoction d'orge ou de guimauve additionnée de sirop diacode dans la proportion de 40 à 60 grammes pour 250 de liquide, et d'une très petite dose, 2 à4grammes, de chlorate de potasse. Grâceà cette simple précaution, j'ai toujours pu continuer le traitement sans entraves et sans incommodité pour le malade.

Le degré de fièvre, vous ai-je dit, est un des éléments qui doivent être pris en considération pour la dose de l'alcool ; par suite, l'atténuation et àfortiori la cessation du mouvement fébrile imposent une diminution dans la quantité du remède; mais ce serait une faute grave que d'en suspendre alors brusquement l'usage; en procédant de la sorte, vous verriez infailliblement reparaître les symptômes adynamiques, parce que l'organisme ne peut être impunément privé tout d'un coup de ce puissant stimulant; c'est par degrés, par une série de modifications quasi insensibles d'un jour à l'autre , qu'il faut arriver à supprimer l'alcool; et, dans les cas qui tournent assez bien pour qu'il soit question d'une période de convalescence, le médicament doit être maintenu pendant toute sa durée à des doses successivement décroissantes. De même, lorsque la phase de chronicité s'établit, et que je puis substituer à la médication spéciale de la période aiguë le traitement de la phthisie commune, je réserve à l'alcool une plus grande place que dans la forme chronique d'emblée.

Tandis que je m'efforce de remplir ainsi les indications fondamentales tirées de l'état des forces du malade et de la nature consomptive de la maladie, je combats

28i TRAITEMENT DE LA PHTIIISIE PNEUMONIQUE.

sans relâche l'élcment fièvre qui est par lui-même, je vous l'ai dit à satiété, un processus de consomption, et qui, à des degrés élevés longtemps maintenus sans rémission notable, amène la destruction des organes et des tissus les plus indispensables, notamment du muscle cardiaque. Dans les conditions que nous étudions, prétendre couper la fièvre d'une manière durable, est une chimérique illusion; une apyrexie définitive, lorsqu'elle doit avoir lieu, ne vient qu'en son temps, au moment commandé par l'apaisement du processus local, c'est-à-dire au moment de la résolution vraie, issue bien rare, ou bien au moment du passage à l'état chronique, mutation plus fréquente. Mais au moyen d'un traitement antipyrétique bien dirigé et poursuivi avec une suffisante ténacité, on peut avoir, à un moment quelconque de la maladie, une prise réelle et des plus utiles sur le symptôme fièvre; en effet, on peut rompre à volonté et autant de fois qu'on le juge opportun, la monotonie hyperthermique, et l'on peut ainsi donner au malade le bénéfice répété de rémissions profondes, d'un à trois ou quatre jours de durée, qui sont autant de périodes de repos pour l'organisme que consume la calorification fébrile, et pour les tissus qu'elle menace de mort. Cela étant, je lutte incessamment, sans trêve ni répit, contre la fièvre, d'autant plus que son degré et sa continuité la rendant ici beaucoup plus dangereuse encore que dans la ph«iisie lente.

Je me sers de préférence de l'acide salicyiique ; je le remplace par le bromhydrate de quinine si la tolérance est mauvaise, et j'ai recours aux injections sous-cutanées de ce sel, dans les cas où l'irritabilité de l'estomac en contre-indique l'emploi persistant. En général, j'inter-

viens pendant trois jours de suite, le premier avec la dose maximum, le second avec une dose moindre de 50 centigrammes, le troisième avec une dose encore diminuée d'autant; pour l'acide salicylique, je donne 2 grammes le premier jour, un et demi le second, un le troisième; pour la quinine, 2 grammes le premier jour et ainsi de suite selonlamême décroissance; enfin, pour, les injections je fais absorber 1 gramme le premier jour, un demi-gramme le second et le troisième, etc., suivant d'ailleurs, pour les heures et les procédés d'administration, les mêmes règles que j'ai précédemment formulées.

Plus ou moins accusée la défervescence est constante, elle dure de deux à cinq jours, non pas que le chiffre le plus bas persiste pendant tout cet intervalle, mais il s'écoule ce temps-là et parfois même davantage, avant que les degrés antérieurs au traitement se manifestent de nouveau. Quant aux séries ultérieures de la médication, mon critérium est le suivant : dès que je suis appelé à intervenir auprès du malade, j'institue le traitement stimulant, mais j'attends deux jours pleins avant d'employer les agents antipyrétiques, afin d'obtenir la notion du chiffre vespéral et matinal de la fièvre abandonnée à elle-même; au troisième jour je donne les antithermiques pendant une série de trois jours, comme je vous l'ai expliqué, et j'y reviens de la même manière aussitôt que le thermomètre ramène, soit le matin, soit le soir, un degré égal ou à peu près égal aux maxima qu'il a présentés durantles deux jours d'observationinitiale.Decette manière, le malade a en moyenne trois jours de repos sur six quant aux médicaments autifébriles, et la fièvre est incessamment ramenée et contenue au minimum compa-

TRAITEMENT DE LA PIITUISIE PNEUMONIQUE.

tible avec la nature de l'alTcction. Après bien des études comparatives, je crois pouvoir vous recommander cette méthode, comme celle qui réunit au plus haut degré la puissance de l'effet et la facilité de la tolérance.

,i Ainsi que je vous l'ai dit, une indication spéciale, celle • ie la digitale, peut surgir momentanément au cours de cette maladie, voici dans quelles circonstances ; une observation plus prolongée n'a fait que confirmer la justesse des préceptes que j'ai donnés à ce sujet dans mes Leçons cliniques, je n'ai qu'à vous les rappeler. Dans ces processus phthisiogènes, qui, bien qu'aigus, ont toujours une longue durée, l'énergie contractile du cœur est coinpromise nécessairement par le fait de la fièvre, comme \ dans toutes les maladies fébriles longues; mais à cette cause commune d'affaiblissement cardiaque, s'en joint une particulière à laquelle on n'a pas accordé une atten- ■^tion suffisante. Les altérations des poumons sont souvent assez étendues et assez profondes pour gêner le cours du sang dans l'artère pulmonaire; lorsque le travail de nécrobiose est commencé, cet effet est encore accru par l'altération de quelques-uns des rameaux de ce vaisseau, et ces conditions aboutissent à une surcharge du ventricule droit, laquelle écrase pour ainsi dire la force déjà défaillante du cœur. En cette situation que révèlent la faiblesse des battements et des bruits de l'organe, I l'absence d'impulsion, la petitesse et le défaut de résistance du pouls, souvent aussi l'absence de récurrence radiale, la cyanose de la face et la stase veineuse cervi- \ cale, il n'y a pas un moment à perdre; ce n'est plus assez de prodiguer les stimulants qui agissent sur l'ensemble de l'organisme, il faut, si faire se peut, exciter directe-

ment la contractililé du cœur : l'indication est formelle, urgente, et le moyen de la remplir c'est la digitale.

Au premier signe d'affaiblissement cardiaque, je laisse de côté la quinine et l'acide salicylique, et je donne la digitale; mais je procède avec de petites doses en raison de l'état général de l'organisme, dontl'adynamie pourrait facilement substituer l'effet toxique à l'effet thérapeutique, et pour la même raison je suspens le médicament aussitôt que la contractilité du cœur est assez restaurée pour éloigner tout péril immédiat, quitte à y revenir si les mêmes accidents reparaissent. Je me sers de l'infusion faite avec les feuilles fraîchement concassées ; la dose de feuilles varie de 30 à 80 centigrammes pour un jour. On peut faire cette infusion dans 125 grammes d'eau et sucrer, de manière à obtenir une potion que l'on administre alternativement avec la potion alcoolique, qui doit être rigoureusement maintenue. Mais je préfère encore le procédé suivant : je fais faire l'infusion de digitale avec une très petite quantité d'eau, 25 grammes par exemple; puis ce liquide étant convenablement filtré, je le fais ajouter à la portion alcoolisée. J'ai ainsi deux avantages : j'évite toute complication dans le traitement, et je préviens, dans la mesure du possible, les nausées et les vomissements que la digitale provoque d'autant plus facilement que Faclynamie est plus profonde.

Telle est au complet la médication interne que je mets en usage, je lui ai dû quelques-uns des plus beaux succès de ma pratique. Mais en même temps, et avec non moins de persistance, je m'efforce d'agir sur l'élal local, en prévenant des mouvements fluxionnaires qui ajouteraient à l'étendue des lésions, en restreignant la forma-

288 DE LA ORAiNULOSE MILIAIRE AIGUË.

lion de nouveaux exsudais, et en activant la résorption des produits liquéfiés. Ce triple but, je le poursuis au moyen de l'application de larges vésicatoires volants ; je ne laisse pour ainsi dire pas un moment d'interruption dans l'emploi des révulsifs; dès qu'un vésicatoire est sec ou à peu près, j'en fais placer un autre dans la région voisine, de manière à avoir constamment une zone en activité. Si je me heurte à des accidents prononcés d'irritation vésicale, je cesse les applications successives, mais je provoque la suppuration d'un vésicatoire placé sur la région antérieure du thorax. Cette méthode peut paraître cruelle, surtout si on la met en présence de l'incertitude du résultat, mais elle n'est vraiment utile que si elle est conlorme aux règles précédentes.

Ce traitement dans son ensemble est maintenu, aux nuances individuelles près, durant toute la période d'acuité ; si l'on a le bonheur d'obtenir la phase chronique, la situation ne tarde pas à se confondre avec celle qui résulte d'une phthisie commune parvenue à des lésions similaires ; je n'ai donc rien de plus à vous dire touchant la phthisie pneumonique.

J'arrive à la granulosc miliaii*c aiguë.

De toutes les formes de tuberculose, c'est là, sans contredit, la plus redoutable ; la mort rapide en un petit nombre de semaines, voilà la règle. Pourtant, quelque incréduKté que doive peut-être soulever ma déclaration, je n'hésite pas à dire que cette règle a ses exceptions, bien rares, il est vrai, mais qui doiventètre précieusement enregistrées dans l'intérêt de la vérité d'abord, ensuite à titre d'encouragement. Ces exceptions ne concernent

CURABILITÉ ET TKAITEMENT. 289

ni la forme siiiïocante, ni la forme catarrhale de la maladie; elles appartiennent à la variété un peu plus longue, même dans les cas mortels, qui est connue sous le nom de forme typhoïde. Déjà dans ma Clinique, j'ai signalé les quatre faits de Lebert qui donnent la preuve anatomique de la guérison possible de cette affection. Dans quatre autopsies d'individus qui avaient succombé à d'autres maladies, il a trouvé les traces d'une tuberculose miliaire disséminée guérie ; les lésions qui constituaient les reliquats de la production granuleuse, présentaient les caractères d'un processus complètement éteint. Le même observateur a cité deux autres cas dans lesquels il a observé cliniquement la guérison de la maladie, alors que les particularités et la marche des symptômes ne permettaient aucun doute quant à la justesse de l'appréciation diagnostique. D'un autre côté, Sick,et plus récemment Anderson, ont appelç l'attention sur des faits de même nature, de sorte que si le bilan de la curabilité est trop pauvre pour autoriser une espél'ance fréquente, ce dont je conviens, il doit pourtant faire suspendre la conclusion absolue qui eut jusqu'ici force de loi.

Je me sens d'autant plus autorisé à formuler cette réserve consolante, que j'ai observé moi-même, en 1879, un exemple incontestable, à mes yeux du moins, de la curabilité complète et définitive de la granulose miliaire diffuse. Le sujet vaut bien que je résume devant vous les particularitéslesplus saillantes et les plus démonstratives de ce fait.

Une jeune fille de seize ans, Marie B..., entre dans mon service le 6 mars 1879, au sixième jour d'une maladie

JACCOUD. l'J

290 DE LA GRANULOSK MILIAlllE AIGUË.

fébrile grave ; l'aspect exlcrieur de la malade, la température au soir de l'entrée donnent l'idée d'une fièvre lyphoïde des plus sérieuses, et ce diagnostic est maintenu pendant quarante-huit heures. A ce moment, l'absence de phénomènes abdominaux, l'absence d'épistaxis et de taches rosées, l'absence de toute rémission thermique du sixième au huitième jour, et l'existence d'une oppression forte, hors de toute proportion avec les quelques râles sihilants épars dans la poitrine, me font concevoir des doutes Lien légitimes surl'exactitude de ce premier jugement; au dixième jour, je le redresse sans plus d'hésitation et j'admets une granulose aiguë disséminée, car je trouve dans les deux plèvres, en has et en avant de nombreux frottements, en arrière à gauche un léger épanchement liquide, et en même temps que la diarrhée s'établit et que le ventre se météorise, surviennent des douleurs violentes dans toute l'étendue de l'abdomen, avec maximum très net et très persistant dans la région périhépatique et périsplénique. En présence de ces symptômes pleuraux et péritonéaux quel doute était possible ? aucun ; d'ailleurs s'il eût pu en rester quelque vestige, toute incertitude eût été dissipée deux jours plus tard, car alors, les phénomènes pleurétiques demeurant sans extension, on pouvait constater que les symptômes de catarrhe bronchique étaient prédominants dans le lobe supérieur de chaque côté. Cependant la fièvre persistait, remarquable surtoutparsescontinuelles irrégularités; et un amaigrissement, surprenant par sa prodigieuse rapidité, réduisait la malade, avant la fin du troisième septénaire, à un état véritablement marastique. Les choses allèrent ainsi avec d'insignifiantes oscillations pendant

trois septénaires, la température se maintenant toujours le soir entre 39° et àO°, sauf les jours de médicalion antipyrétique. Malgré la vivacité et la durée de l'hyperthermie, le cœur a résisté ; il n'y a eu d'autre symptôme cérébral que le subdeliriura vespéral et nocturne imputable à la fièvre elle-même; à aucun moment nous n'avons observé de phénomène qui pût faire craindre une localisation de la granulose vers l'encéphale ; quant aux signes stéthoscopiques fournis par l'examen des poumons, ils n'ont jamais dépassé le degré d'un simple catarrhe bronchique disséminé ; râles sous-crépitants d'abondance et de volume variables, sans diminution notable de la sonorité, voilà tout ce que nous avons observé ; les signes de la condensation, de l'hépatisation du tissu pulmonaire ont toujours fait défaut. A partir du 5 avril, la fièvre a changé de caractère: elle était nulle le matin, mais le soir ramenait des températures souvent égales et même supérieures à 39° ; puis au 12 mai, qui était le soixantequatorzième jour de la maladie, l'apyrexie du soir a enfin signalé le début de la convalescence. Cette phase de réparation a présenté une durée proportionnelle à la gravité de l'affection, et au degré vraiment colossal de la consomption organique; mais elle a évolué sans encombre, sans arrêt notable, et le 30 juillet, cette jeune fille pouvait quitter l'hôpital, après un séjour de près de cinq mois, en parfait état de guérison; elle ne conservait d'autre anomalie que des adhérences phréno-costales antérieures, et une diminution à peine sensible dans l'étendue de la sonorité de l'espace semi-lunaire. A la fin de juin, six semaines après la chute complète de la fièvre, elle pesait 29 kilogrammes ; au moment de sa