DIXIÈME LEÇON

De l'utilité des eaux minérales dans le traitement de la phthisie pulmonaire . — Limite et modalité de leur action. — D'une contre-indication générale à leur emploi.

Des indications. — Difficultés particulières du sujet. — Complexité des éléments d'appréciation. — Des étapes successives du jugement. — Du caractère individuel de la détermination thérapeutique.

PÉRIODE PRoriiYLACTiouE. — Sourccs dcs indications. Moyens de In» remplir.

Phthisie commune. — Contre-indications générales. — Indications.

— Du mode réactionnel du malade. Phthisies primitives. — Sourccs des indications.

D'un nouvciiu mode fie classement des eaux. — Division en

trois groupes. — Applications.

Phthisies seco7idaiies. — Scrofule, artlu-itismc, herpétisme. — Phthisie

PNEUMONIQUE.

Messieurs,

Aucune eau minérale n'exerce une action quelconque sur les productions tuberculeuses; je ne vous apprends sans doute rien de nouveau en vous faisant entendre cette proposition, elle exprime un fait malheureusement trop certain, et de notion vulgaire. Cela étant, faut-il en déduire, avec quelques médecins, que les eaux minérales sont sans utilité dans le traitement de la phthisie pulmonaire, et qu'on peut les en retrancher sans dommage? Pas tout à fait, ce me semble; ce singulier raisonnement

conduirait bientôt à supprimer tout le traitement, car aucun des moyens que nous avons si longuement étudiés et dont je vous ai si vivement recommandé l'emploi, n'exerce non plus une action quelconque sur les productions tuberculeuses, et pourtant nous y avons recours, et c'est notre devoir d'y recourir, car s'ils n'améliorent pas le tubercule, ils améliorent le malade et l'état de ses poumons.

La situation est exactement la même pour les eaux minérales; elles sont impuissantes sur les lésions tuberculeuses, ce qui n'empêche pas qu'elles peuvent avoir à d'autres points de vue une triple utilité.

Elles peuvent agir sur l'état général de l'individu, sur l'activité du processus nutritif, en un mot sur l'hypotrophie constitutionnelle qui est la condition pathogénique fondamentale de la maladie; cette action, elles l'exercent et par elles-mêmes, et par l'ensemble des conditions climatériques et hygiéniques dans lesquelles la cure a lieu.

Elles peuvent agir avec une non moindre efficacité sur les états morbides constitutionnels, qui dominent souvent le développement de la phthisie.

Enfin, élles peuvent agir sur les lésions pérituberculeuses, c'est-à-dire sur les altérations pneumoniques, bronchopneumoniques et catarrhales qui, dans la plupart des cas, augmentent l'étendue des désordres pulmonaires, aggravent l'état du malade, et sont en outre le moyen, je dirai presque la condition de l'extension ultérieure de la tuberculose. Réduire au minimum ces lésions contingentes, en prévenir le retour pour un temps plus ou moins long, c'est rendre au patient un véritable service, c'est obtenir un résultat d'une majeure

importance; or, si les eaux minérales ne sont pas le seul moyen d'atteindre le but, il est certain que, bien choisies, elles peuvent produire cet effet, et cette raison de leur utilité fût-elle la seule, serait déjà suffisante pour en justifier l'emploi, et même pour l'imposer dans certaines conditions déterminées.

Sur un autre plan, je vous signalerai encore une utilité d'un ordre différent, utilité que vous taxerez peut-être au premier moment d'accessoire, de banale, mais que je tiens, moi, pour un avantage réel et supérieur chez les tuberculeux, que la nécessité ou une résistance aveugle à nos conseils maintient dans les grandes villes. La cure balnéaire vient arracher ces malheureux, au moins pour quelques semaines, au confinement et à la mauvaise hygiène qui aggravent et précipitent leur maladie, elle vient les faire vivre au grand air, et à cette influence physique salutaire s'ajoute encore une influence morale non moins heureuse, qui prévient le découragement; j'estime que le médecin ne doit négliger aucune de ces considérations.

Ces propositions qui sont dictées par mon expérience, me paraissent donner la mesure exacte de l'action utile des eaux minérales dans le traitement des phthisiques. Il serait puéril de vous celer que ce tableau a son revers; sans doute ces eaux peuvent être nuisibles, mais ne voyezvous pas que ce danger, qui est propre à toutes les médications vraiment actives, est une preuve formelle de la puissance de ces agents thérapeutiques? Oui, les eaux peuvent nuire par le défaut d'appropriation aux conditions du malade et à la forme de sa maladie ; elles nuisent encore par l'emploi déraisonnable qu'on peut en faire à

une période trop avancée, alors que tout déplacement est un péril, une source probable d'accidents nouveaux, et que la fatigue de la cure ne peut plus être compensée par les résultats qu'il est permis d'en attendre; mais ces effets déplorables sont toujours la suite d'un usage vicieux ou inopportun, et ils ne prouvent quoi que ce soit contre l'utilité inhérente à la médication bien dirigée.

En résumé, je considère les cures d'eaux minérales comme un moyen qui peut être utile dans le traitement de la phthisie pulmonaire, mais je ne les regarde pas comme un moyen nécessaire pour tous les malades indistinctement. Tout dépend des indications.

C'est de ces indications que je vais maintenant vous entretenir, en me limitant, comme je l'ai fait dans tout le cours de ces études, à celles qui dirigent ma pratique personnelle. Sans aucune prétention à la critique ou à la comparaison, je veux simplementvous dire ce que je fais, et les raisons pour lesquelles je fais ainsi et non pas autrement.

Avant tout je tiens à m'expliquer sur une condition étrangère à l'ordre pathologique, qui limite à mes yeux, et dans la réalité de ma pratique, l'emploi des cures d'eaux minérales; je veux parler du genre de vie et du traitement suivis par les malades. Qu'il s'agisse de période prophylactique ou de tuberculose confirmée, si les individus vivent à la montagne, ou dans une résidence rurale dont les conditions climatériques soient parfaitement appropriées à leur état, si là ils sont soumis à l'ensemble des pratiques hygiéniques, hydro etaéro-thérapiques que je vous ai indiquées, en même temps qu'à une médication tant interne qu'externe régulièrement poursuivie, je me

garde bien de modifier quoi que ce soit à ce régime de vie que je considère comme le traitement le plus utile, et je laisse de côté, sans hésitation comme sans regret, les cures thermales à distance, qui dans ces conditions auront pour effet le plus sûr l'abandon de pratiques salutaires. Que si dans ce cas l'état constitutionnel du malade me parait indiquer l'opportunité de telle ou telle eau minérale, je la fais prendre sur place; l'efficacité de la médication en est diminuée, mais au moins je suis certain de ne rien compromettre et de ne pas nuire, par la substitution d'un mieux douteux à un bien positif.

Cette contre-indication particulière, il faut bien le dire, se présente rarement; ce n'est que le plus petit nombre des individus qui peuvent être maintenus dans ces conditions favorables, notamment en ce qui concerne la résidence rurale; l'impossibilité matérielle est un premier obstacle, la mobilité d'humeur propre à cette classe de malades en est un second non moins fréquemment rencontré, et dont nous sommes obligés de tenir compte; par suite, la contre-indication signalée vise une exception, et dans les conditions opposées qui sont, en somme, les conditions ordinaires de la pratique, l'indication des cures minérales doit être obéie, si elle se présente; de là ma proposition de tantôt : ces cures sont un moyen qui peut-être utile, mais elles ne sont pas un moyen nécessaire pour tous les malades indistinctement. Les développements précédents expliquent et complètent ma pensée, que je veux encore préciser par quelques exemples.

Un malade en est à ce moment où le séjour des altitudes constitue le meilleur traitement, et il consent à

rester une année entière et plus encore, s'il le faut, à Davos ou dans l'Engadine, résidences dans lesquelles il est soumis d'ailleurs aux pratiques et aux médications les mieux appropriées; lui ferez-vous quitter le milieu qui est l'élément fondamental du traitement, pour une cure d'eau minérale? Ce serait une faute, à mon sens du moins, et cette faute pourrait lui faire perdre en peu de semaines le bénéfice de plusieurs mois. — Un autre malade en est à ce moment où la douceur et l'égalité du climat sont avant tout nécessaires, et il consent à séjourner un an, deux ans, dans l'une des rares localités de cet ordre qui sont également convenables pour toute l'année, à Madère par exemple ; qu'a-t-il àgagneràunecure d'eau? Rien, il n'a qu'à y perdre, et il y perd certainement, j'en ai eu la preuve.

J'espère que, grâce à ces détails, vous comprenez bien la portée et la limite de la contre-indication que j'ai formulée; c'est simplement l'application de l'antique }mmum non nocere. Si les conditions du malade, au point de vue de l'hygiène, du climat et du traitement, sont favorables ; s'il se trouve bien dans sa résidence ; s'il consent à s'y maintenir pendant le temps nécessaire au développement d'une complète efficacité, tout déplacement, qui sera une rupture de l'adaptation salutaire acquise, doit être évité comme nuisible, et les cures thermales à distance sont par là contre-indiquées.

Cela dit une fois pour toutes, j'arrive aux indications. Je vous déclare sans hésiter que cette question est des plus malaisées, et cela pour une raison que je veux vous dire, parce qu'elle pourra contribuer à vous mettre sur vos gardes, et à vous inspirer une prudente circonspec-

tion. Rien de plus difficile, vous le savez, qu'une détermination thérapeutique; mais à cette difficulté commune à toutes les décisions de ce genre, et qui se rapporte surtout au malade, vient s'ajouter ici, et en dehors de lui, une difficulté spéciale issue de la complexité des données qui doivent être prises en considération. La composition de l'eau, j'entends la composition de genre ou de famille, n'est que l'un des éléments du jugement. Je sais bien que c'est le seul qu'on ait l'habitude de considérer en pareil cas, mais je sais aussi que cette vue étroite est une erreur préjudiciable à la fois aux malades, et au crédit de la médication thermale ; je me garde sur ce point des errements ordinaires, et je vous affirme qu'il faut tenir compte avec une égale sollicitude des conditions climatériques ; l'eau n'est que l'un des moyens d'action, le climat en est un autre, de bonne ou de mauvaise influence suivant qu'il est favorable ou hostile à l'organisme, et c'est une faute véritable que de négliger ou même de reléguer au second plan cet agent si précieux de la thérapeutique thermale; dans plus d'un cas, croyez-moi, il prend une telle importance qu'il domine, ou du moins qu'il doit dominer de très haut la question de la composition chimique de l'eau. Pour moi, je ne sépare jamais ces deux éléments, vous en aurez la preuve dans les détails de mon exposé. Avec ces notions fondamentales, tout n'est pas dit encore; il faut se préoccuper non moins sérieusement des conditions sanitaires des localités, au point de vue des maladies endémiques ou accidentellement régnantes à l'époque de la cure; il faut aussi considérer les ressources thérapeutiques de la station,