DES FERRUGINEUX

lait peut difficilement être pris selon les règles que j'ai formulées; d'un autre côté, il amène assez rapidement des troubles, ou à tout le moins, de la fatigue dans les organes digestifs; et comme la résidence à la ville rend par elle-même les symptômes dyspeptiques plus certains et plus précoces, il y a tout avantage àdonnerlekoumys; car il a des effets qui par bien des points sont semblables à ceux du lait, il a son influence stimulante spéciale qui n'est point à dédaigner pour les patients des villes, et par son action excitante sur les fonctions digestives, il peut ret arder de beaucoup le développement de lapériode dyspeptique grave. Je vous rappelle, en vous demandant pardon d'une insistance qui est basée sur une certitude absolue, qu'à ce point de vue comme à tous les autres, rien ne vaut le séjour à la montagne, et l'observation complète de l'hygiène que je vous ai exposée.

Tel est, Messieurs, le traitement hygiénique de la tuberculose confirmée et apyrétique, j'ai maintenant à vous parler des médicaments qui répondent à notre indication fondamentale, l'insuffisance nutritive ou la débilité constitutionnelle. Ils diffèrent peu, ainsi que vous l'allez voir, de ceux que nous avons déjà étudiés comme agents du traitement prophylactique.

L'apparition des premières lésions pulmonaires n'est point, à mes yeux, une raison de renoncer à l'usage des ferrugineux, si l'anémie globulaire est réellement présente. Je ne vois à cette médication qu'une seule contreindication, mais elle est absolue: c'est le fait d'hémoptysies antérieures, ou bienencore cette constitution particulière dont je vous ai parlé déjà, et qui doit inspirer la crainte d'hémoptysics prochaines. Ces malades, je l'ai

dit ailleurs, sont impressionnables, ils ont la peau fine et diaphane, les veines délicates et apparentes ; chez eux l'appareil cardio-vasculaire est dans un état permanent d'excitation qu'exagère la moindre influence, et ils sont sujets à des fluxions sanguines subites et répétées vers la tête; dans ce cas le fer peut, en animant l'excitabilité cardiaque, faciliter la fluxion bronchique et hâter l'hémorrhagie. Je n'ignore pas que d'éminents médecins ont condamné l'usage du fer chez tout individu atteint ou même suspecté de phlhisie, en invoquant précisément le danger des hémoptysies ; mais celte proscription est certainement trop absolue, et le rapport de cause à effet qu'elle affirme entre la médication ferrugineuse et l'hémoptysie n'est point suffisamment établi. Pour moi, je vous le dis encore, je ne m'arrête que devant la contre-indication que je vous ai signalée ; je donne le fer à tous les malades à hypoglobulie marquée, et je n'ai pas encore vu un seul fait qui m'ait mis en défiance contre l'opportunité de cette pratique. Chez les scrofuleux je donne de préférence l'iodure de fer; en dehors de ce cas, je me sers autant que possible des préparations ferrugineuses liquides, la teinture éthérée de perchlorure de fer ou teinture de Beslucheff à la dose de 5 à 20 gouttes dans un verre d'eau sucrée; — la teinture de mars tarlarisée à la dose quotidienne de 40 à 20 grammes; le perchlorure de fera la dose de 20 à 30 gouttes par jour en deuxfois dans un demi-verre d'eau, etc. ; ou bien encore je fais préparer avec un sel de fer soluble un élixir à base de cognac ou de rhum, dont je fais prendre à la fin de chaque repas la moitié d'un verre à liqueur ou un verre entier, combinant ainsi sous une forme médi-

camenteuse unique l'action du fer et celle de l'alcool.

Je ne prolonge pas au delà de deux mois la médication ferrugineuse; après ce temps, les phénomènes imputablesàl'anémie globulaire sont ordinairement amendés; mais même s'ils ne le sont pas, je n'insiste guère au delà de ce terme, et j'en viens à la médication arsenicale, que j'institue d'emblée dans les cas où l'indication spéciale du fer fait défaut, c'est-à-dire dans la grande majorité. Je vous parlerai bientôt de l'arsenic dont je vous ai déjà signalé l'utilité àpropos de la prophylaxie ; mais, suivant l'ordre logique dicté par l'importance relative des choses, je dois avant tout vous entretenir du médicament que je considère comme l'agent le plus puissant du traitement pharmaceutique, à savoir de l'huile de foie de morue.

On pourrait croire, et l'assertion a été plus d'une fois formulée, que ce remède ne convient qu'à la phthisie scrofuleuse; il n'en est rien; qu'il soit alors plus étroitement approprié à la forme étiologique de la maladie; qu'il soit par suite plus rapidement efficace, cela est certain; mais ce fait ne porte aucune atteinte à l'utilité du médicament dans les autres circonstances; la tuberculose une fois confirmée, quelle qu'en soit la cause, implique une déchéance organique, une insuffisance de la nutrition, et comme l'huile de foie de morue est un reconstituant, un eutrophique par excellence, elle répond en réalité à une indication qui est constamment présente dans la totalité des cas. De plus, en raison de sa composition chimique, elle exerce une action altérante, ou pour mieux dire résolutive, sur les lésions locales, et dans les cas les moins heureux

elle les maintient pendant longtemps à un état stationnais; ce qui est certain, c'est que j'ai souvent observé la diminution partielle des lésions, marchant de pair avec l'augmentation de poids du corps, chez les malades qui avaient pu suivre le traitement dans les conditions nécessaires à sa complète efficacité; ce qui n'est pas moins certain, c'est que je n'ai presque jamais constaté l'extension des lésions durant le temps où la médication était en pleine activité. Je ne parle toujours, bien entendu, que de la phase initiale apyrétique.

Malheureusement l'emploi de cet agent rencontre dans la pratique d'incessantes difficultés, les unes réelles provenant d'une véritable intolérance gastrique, les autres imaginaires résultant de la répugnance que provoquent l'odeur et le goût du remède; de plus, et j'appelle fortement votre attention sur ce point trop méconnu malgré mes efforts, ce n'est pas en petite quantité que l'huile agit, et les insuccès nombreux qui ont amené le discrédit dans lequel ce traitement est tombé, ont eu le plus souvent pour cause une mauvaise application du remède, c'est-à-dire l'insuffisance des doses ; luttez contre le dégoût de votre malade, ayez recours à tous les artifices qui peuvent aider à l'accoutumance, et donnez ensuite une ou deux cuillerées à bouche d'huile par jour , vous ne ferez rien de bon; vous pourrez pendant des mois fatiguer votre patient et son estomac, sans obtenir aucun des effets que donne la médication à doses efficaces. Cette obligation des hautes doses, voilà la véritable difficulté du traitement; car vous êtes par cela même contraints de donner le médicament en nature, et de laisser complètement de côté certaines formes pharma-

ceutiques, la forme capsulaire par exemple, qui ne vous permet li aient jamais, sous peine d'indigestion immédiate, d'administrer le remède en quantité suffisante.

Toutefois, Messieurs, difficulté n'est point synonyme d'impossibilité; c'est le début surtout qui est scabreux, mais quand vous aurez réussi à faire accepter deux cuillerées à bouche par jour, vous n'aurez guère plus de peine à arriver au double, puis à six cuillerées qui est le minimum de la dose que je considère comme vraiment utile. Même dans le milieu défectueux de l'hôpital, j'ai réussi à faire prendre pendant des mois des quantités beaucoup plus considérables ; à plus forte raison ce résultat est-il possible chez des malades vivant à la campagne, dans les conditions les plus favorables à la digestion et à l'assimilation.

Je procède toujours graduellement, débutant avec une cuillerée par jour; au bout de quelque temps, une semaine en moyenne, j'ajoute une seconde cuillerée; après un nouvel intervalle j'augmente encore la dose, de manière à arriver plus ou moins rapidement à quatre cuillerées, que je fais prendre deux par deux dans un petit verre, de manière que le malade n'ait pas l'ennui de cette ingestion plus de deux fois par jour. C'est là l'étape vraiment difficile; l'observation m'a prouvé que la dose de quatre cuillerées une fois acceptée et maintenue, on n'a presque jamais aucune peine pour l'accroître encore et pour arriver à 100 grammes, ce qui représente en moyenne huit cuillerées à bouche. Bien souvent j'ai pu aller au delà;. s'il est en effet des individus particulièrement rebelles, il en est en revanche qui présentent une l oléranceexceptionnelle, et qui arrivent à boire l'huile de

foie de morue à plein verre, le mot n'est que juste, en consommant ainsi de 2 à 300 grammes par jour.

En 4876, j'ai pu observer pendant plusieurs mois dans mon service trois malades qui étaient arrivés à prendre chaque jour sans difficulté, en outre de l'alimentation ordinaire, des quantités vraiment considérables d'huile ; ils ont pu ingérer jusqu'à vingt-cinq cuillerées, soit 300 gr. par jour, etcela pendant quarante-huitjours consécutifs; ils ont quitté l'hôpital avec un état général des plus satisfaisants, et chez deux d'entre eux les lésions locales étaient notablement diminuées. Malgré mes recommandations, ils ne se sont pas de nouveau présentés à mon examen. Certes une pareille capacité d'assimilation est exceptionnelle, mais ces faits intéressants peuvent vous montrer la possibilité et l'utilité des hautes doses. Il résulte aué! i de là qu'il n'y a ici aucun chiffre constant à formuler; je donne le médicament en aussi grande quantité que je le puis, considérant la dose de 100 grammes comme le minimum nécessaire. L'amélioration de l'habitus extérieur, la diminution de la toux, l'augmentation de poids du corps qui dans quelques-unes de mes observations de 1876 a été de plus de 100 grammes par jour, sont les signes des bons effets de la médication; l'intégrité des fonctions digestives est la preuve que la limite utile n'est pas dépassée. Dans cette appréciation, il ne faut pas seulement considérer l'état de l'appétit et de la digestion gastrique, il faut aussi tenir compte de la tolérance intestinale; l'apparition de la diarrhée conlre-indique toute augmentation nouvelle de la dose, et même si néanmoins elle persiste, elle dénonce l'opportunité d'un pas en arrière; tant qu'il y a de la diarrhée, l'effet eutrophique

du médicament est nul, et l'on voit en quelques joui s une diminution de poids remplacer l'augmentation progressive qui avait été jusqu'alors constatée. J'ai observe ce fait un grand nombre de fois, et cela chez des malades qui continuaient à prendre l'huile avec la même facilité qu'auparavant, et dont les fonctions gastriques restaient parfaitement intactes.

On s'est souvent demandé s'il était préférable d'administrer l'huile de foie de morue dans l'état de vacuité de l'estomac, ou bien au moment de l'alimentation; moimême, dans un enseignement antérieur, j'ai conseillé le premier mode de faire; eh bien! Messieurs, c'était un tort, il n'y a pas de règle absolue : certains malades tolèrent mieux le médicament en dehors des repas, d'autres ne le digèrent qu'à la condition de l'ingérer au début même de l'alimentation, d'autres encore aiment mieux le prendre dans le courant du repas; ces variétés individuelles doivent être respectées; l'essentiel est d'assurer la médication, tout le reste est accessoire; vous vous dégagerez donc de touteprescriplion uniforme, et vous obéirez pour chaque individu aux exigences de son idiosyncrasie.

Quelques artifices d'administration peuvent faciliter la tolérance de l'huile de foie de morue; je vous ferai part de ceux que j'ai trouvés le plus utiles. Si le malade est tourmenté par des nausées, même alors qu'il prend la précaution de manger aussitôt après avoir ingéré le médicament, conseillez-lui de mordre à pleine bouche dans une tranche de citron ou d'orange. Ce moyen fort simple resle-t-il inefficace, je vous recommande cet autre procédé qui a l'avantage d'aider à la digesLion

de l'huile et d'en combiner l'action avec celle de La médication alcoolique : au moment de l'usage, je fais ajouter à l'huile de l'eau-de-vie, du rhum, du kirsch ou du whisky dans la proportion d'un tiers ou d'un quart, suivant les cas, et ce mélange, qui ne laisse dans la bouche que le goût de la liqueur alcoolique, est moins Fatigant pour l'esLomac que l'huile pure. — Lorsque, ce qui est bien rare, ce mode d'administration ne réussit pas, j'ai recours au procédé de Williams qui consiste à ajouter à chaque dose d'huile un milligramme de strychnine. Cette association est sans effet quant à la répugnance, mais elle aide singulièrement à la tolérance gastrique. — On peut enfin dans le même but, et à l'imitation de Foster qui a proposé ce moyen en 1868, ajouter à l'huile une petite proportion d'éther; excitant la sécrétion pancréatique, l'éther favorise incontestablement la digestion du remède. — Au surplus, si vous avez soin de convaincre votre malade de l'importance que vous attachez à ce moyen de traitement, si vous procédez avec la gradation qui est indispensable, si vous respectez les idiosyncrasies relatives au moment de l'ingestion, vous aurez rarement besoin de recourir à ces procédés auxiliaires, car vous ne rencontrerez pas souvent une répugnance insurmontable; la difficulté vraie est bien plutôt dans le dérangement des fonctions gastriques, et celle-là vous pouvez la combattre efficacement au moyen de l'alcool, de la strychnine ou de l'éther. Si pourtant il m'est impossible, pour une raison quelconque, de faire accepter ou tolérer l'huile de foie de morue à une dose vraiment utile, je me garde bien de renoncer pour cela à la médication hydrocar-

bonée, et j'emploie la glycérine, dont l'administration longtemps prolongée ne m'a jamais présenté la moindre difficulté. Je reviendrai bientôt sur ce sujet.

Lorsque j'ai réussi à instituer la médication par l'huile, je la maintiens imperturbablement, sauf incident gastro-intestinal, jusqu'à l'apparition de la fièvre ; ce symptôme est pour moi une contre-indication formelle, en raison de l'altération qu'il cause dans les sécrétions gastriques; l'intolérance de l'huile est par suite à peu près certaine, et je la remplace parla glycérine qui, en revanche, doit à son caractère d'alcool d'être bien digérée dans l'état de fièvre ; c'est là un fait important que j'ai maintes fois constaté, même à l'hôpital, et qu'une expérience étendue me donne le droit de vous affirmer. On signale souvent, un peu par routine, je pense, une autre contre-indication à l'emploi de l'huile, c'est la saison chaude; je ne puis accepter cette distinction dans sa formule absolue ; si après le début de cette saison vous continuez à constater au moyen de la balance l'utilité du médicament, si la digestion est restée bonne, peu importe vraiment la chaleur, il est urgent de continuer; ce qui est vrai, c'est que la tolérance de l'estomac pour les aliments gras est moins grande en été qu'en hiver; mais attendez au moins que l'impatiencedei'organesemanifestepar des signes positifs, avant de vous priver d'un de vos plus puissants moyens d'action. Encore ici les prétendues lois générales, qui, dans l espèce, ne sont que des présomptions théoriques, doivent céder le pas aux observations individuelles. Lorsque pourtant cette influence de la saison chaude est positive, je la respecte, mais le temps n'est pas perdu

pour le malade, car je trouve «à nouveau dans la glycérine un succédané utile et toujours bien toléré.

En résumé, je donne l'huile de foie de morue aussi longtemps que je le puis ; lorsque pour une cause quelconque l'intolérance se manifeste, je donne la glycérine, mais je fais prendre invariablement l'un ou l'autre de ces médicaments.

Je considère cette alternance comme un véritable progrès thérapeutique; jusqu'au jour où l'observation m'a démontré l'utilité de cette méthode et les bons effets de la glycérine, j'étais contraint de priver mes malades des bénéfices de la médication hydrocarbonée du moment que l'huile n'était plus supportée; j'en étais encore là à l'époque de la publication de mes Leçons cliniques ; aujourd'hui une étude prolongée pendant près de dix années me permet de vous affirmer que la glycérine peut suppléer l'huile dans une mesure vraiment utile, et que l'usage permanent de l'un ou de l'autre de ces deux agents assure aux patients, d'une manière continue, les avantages de cette médication eulrophique par excellence. Il est bien entendu que tant qu'on a le choix, il faut donner la préférence à l'huile de foie de morue, parce que, indépendamment de ses propriétés d'aliment gras, elle doit à l'iode, au brome, au soufre et au phosphore qu'elle renferme, une action spéciale qui ne peut être remplacée.

La glycérine, alcool triatomique dont la formule est C5H80°, est, comme tous les alcools, un agent d'épargne, mais en outre elle exerce une influence directe et positive sur le processus nutritif dans son ensemble; est-ce simplement en excitant l'appétit et en stimulant les fonc-