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la quinine, et. je vous recommande expressément de l'employer lorsque, par un motif quelconque, vous ne pourrez maintenir la médication dont je vais vous parler; mais cette exception réservée, j'estime que Yacide salicylique est de beaucoup préférable. En effet, en raison de l'origine que j'assigne à cette fièvre dite hectique, il est indiqué de la combattre par un agent qui joigne à des effets antithermiques une action antiputride ou antiseptique puissante; telle est précisément la double propriété de l'acide salicylique. Aussi dès mespremières études sur ce médicament, en 1876, je l'ai appliqué au traitement de la fièvre de résorption des phthisiques, et depuis lors mes observations ont pleinement justifié ma déterminaLion. Vers le même temps, et dans les années suivantes, un grand nombre de médecins ont insisté sur les effets antipyrétiques du salicylate de soude dans la fièvre de la phthisie : A grammes de ce sel ont une action antithermique plus puissante que 1 gramme de sulfate de quinine, et jepuis vous affirmer la même équivalence pour 2 grammes d'acide; mais pour moi, c'est surtout Y 'action antiseptique qui fait la supériorité de ce médicament lorsqu'il s'agit de fièvre de résorption, et la preuve de cette action spéciale je la trouve dans le fait suivant : je traite une fièvre de ce genre avec la quinine, je peux réussir à l'abattre, mais dès que je cesse la médication, la fièvre reparaît le jour même, et presque toujours avec son intensité première; je traite cette même fièvre avec l'acide salicylique, etlorsquej'ai réussi à la supprimer, l'apyrexie. absolue ou relative, peut survivre plusieurs jours, parfois plus d'un septénaire à

la cessation du remède. Qu'est-ce que cela veut dire? Cela prouve que, dans le premier cas, la cause pyrétogène n'a pas été modifiée, les effets thermiques de cette cause ont seuls été atteints, et dès qu'on supprime l'agent hypothermisant, ces effets reparaissent avec toute leur intensité, parce que la condition génératrice, la septicité des éléments qui encombrent les poumons, persiste dans toute sa puissance; dans le second cas, au contraire, c'est la cause même de la fièvre, c'est la fermentation des produits pathologiques qui est enrayée, et cette modification causale une fois effectuée, elle persiste en l'absence même de l'agent modificateur, jusqu'à ce que de nouveaux éléments fermentescibles se soient formés en assez grande abondance, pour reproduire en toute liberté l'effet visible de leur résorption, c'est-à-dire la fièvre; voilà la raison de l'apyrexie de durée variable qui survit à la suppression du remède. En d'autres termes, dans la fièvre de résorption la quinine agit sur les effets de la cause pyrétogène ; l'acide salicylique agit sur ces effets et sur la cause ellemême; distinction. que je puis encore vous exprimer ainsi : dans la fièvre de résorption la quinine est un modificateur symptomatique, l'acide salicylique est un agent curateur.

Mes observations sur ce sujet sont déjà fort nombreuses, elles dépassent la centaine, et je n'ai pas encore vu un seul fait qui soit contraire aux conclusions théoriques et pratiques que je viens de vous exposer. Les effets de l'acide salicylique sont constants; employez des doses convenables avec une persévérance suffisante, et toujours, après un délai

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plus ou moins long, vous verrez tomber la fièvre de résorption par une chute graduelle chaque jour plus accusée; ce premier résultat obtenu, cessez le traitement, et toujours vous verrez s'écouler un certain temps, trois jours au moins, d'après mes observations, avant que la fièvre soit rétablie dans son intensité primitive. Je suis tellement certain de la constance de ces phénomènes que je puis vous les donner comme un moyen de diagnostic du caractère de la fièvre; le traitement étant bien conduit selon les règles que je vous indiquerai bientôt, si ces effets de défervescence complète et d'apyrexie temporaire font défaut, c'est que la fièvre n'est pas une pure fièvre de résorption, et qu'elle est entretenue par un travail local de granulation, d'inflammation ou d'ulcération. La médication par l'acide salicylique n'est point stérile dans ces circonstances, mais elle ne produit que les effets partiels et passagers dont je vous ai entretenus à propos des fièvres symptomatiques de mes trois premiers groupes.

Dans tout cet exposé je vous ai parlé d'acide salicylique et non pas de salicylate de soude; c'est qu'en effet je me suis arrêté au premier de ces agents après de nombreuses observations comparatives; il n'a pas une action antithermique plus puissante que le salicylate, mais il a une action antiseptique plus marquée; je n'irai pas jusqu'à dire que cette action manque totalement au salicylate, mais je ne puis pas non plus accepter l'opinion qui assimile complètement les deux substances; il y a entre elles une différence qui est en faveur de l'acide, et qui est démontrée pour moi, non pas par une rapidité plus

grande dans la chute de la fièvre, mais par une durée plus longue de l'apyrexie obtenue. Je |me sers donc de l'acide salicylique, réservant le salicylate pour les cas où l'intolérance gastrique vient entraver ma médication; pour ces cas-là je considère ce sel comme préférable à la quinine, de sorte que pour le traitement de la fièvre de résorption, la puissance respective de ces trois agents forme une série décroissante ainsi constituée : acide salicylique; — ■ salicylate de soude; — bromhydrate de quinine.

Lorsqu'il s'agit de faire tolérer pendant un certain temps l'ingestion quotidienne de l'acide salicylique, deux préoccupations principales doivent diriger le traitement : donner une dose vraiment active, mais pas assez forte pour que les troubles cérébraux deviennent dès le premier ou le second jour une impérieuse contre-indication; éviter autant que possible l'irritation de la muqueuse gastrique. Par suite, j'ai adopté une méthode et des procédés nouveaux qui me sont entièrement personnels.

Chez les malades qui sont pris de fièvre de résorption à une période relativement peu avancée, dont la constitution primitivement forte n'est pas encore ruinée par la maladie, et dont les fonctions digestives sont en parfait état, je donne, le premier jour, deux grammes d'acide salicylique, le second et le troisième jour un gramme et demi ou un gramme, selon les cas; si, après ces trois jours, la lièvre n'a pas cédé, je reviens à deux grammes, recommençant ainsi la série, soit sans interruption, soit après un intervalle de repos. Chez les malades qui ne sont pas dans des

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conditions aussi satisfaisantes, j'administre seulement un gramme et demi le premier jour, la même dose ou seulement un gramme le second, et un gramme les jours suivants, restant à cette dose ou l'augmentant après un intervalle de trois jours, selon l'effet produit. En tout cas je maintiens le médicament à la dose tolérée jusqu'à la chute de la lièvre, ou du moins jusqu'à ce que je n'observe plus d'abaissement thermique d'un jour à l'autre; la résistance de la fièvre tient alors à la complexité de son origine, et la persistance aveugle du traitement n'aboutirait qu'à la révolte de l'estomac, ou à des accidents cérébro -cardiaques d'une réelle gravité. Dès que cette première phase de la médication a produit la plénitude de ses effets, je m'arrête, pour intervenir à nouveau de la même manière au premier indice du retour de la fièvre; toutefois je laisse toujours au malade un repos de trois jours pleins, même lorsque la reprise est plus précoce; moyennant cette précaution, je puis agir dans la seconde série aussi énergiquement que dans la première, sans rencontrer les accidents de l'intolérance. Je continue de la sorte avec les mêmes ménagements, la même vigilance, aussi longtemps que dure la phase de résorption fébrile, et j'assure ainsi au patient deux résultats de grande importance: d'une part la réduction de la fièvre lorsqu'elle existe, d'autre part la production répétée de phases d'apyrexie, durant lesquelles les phénomènes d'empoisonnement sepliquesont suspendus, en même temps quela combustion fébrile est arrêtée. Étant donnée la situation faite aux malades par celte fièvre de résorption, il serait difficile, ce me semble, de trouver une médication plus utilement appropriée.

L'action de l'acide salicylique sur la température m'a toujours paru d'autant plus forte que l'individu est plus affaibli ou parvenu à une période plus avancée de la maladie; il faut tenir grand compte de ce fait dans la détermination des doses initiales et de la durée du traitement; sinon l'on sera exposé à provoquer non pas un abaissement du chiffre de la fièvre, mais une véritable hypothermie, une température de collapsus; une chute de quatre degrés, quatre degrés et demi en vingt-quatre heures, peut être observée en pareille circonstance; j'ai vu deux fois ce phénomène qui, du reste, n'a pas eu de suite fâcheuse.

11 faut également être prévenu de l'impuissance de l'acide salicylique chez les malades affectés d'alcoolisme, maintes fois j'ai constaté le fait, et, récemment encore, j'en ai vu un exemple très net chez un homme de lettres qui ne faisait point mystère deseshabitudesantérieures: en trois séries distinctes, ce médicament, à la dose de deux grammes, a produit comme effet maximum un abaissement de quatre dixièmes de degré, plusieurs fois l'action a été littéralement nulle. Bien certain du fait, je donne deux jours de suite un gramme et demi de bromhydrate de quinine, la fièvre tombe en vingtquatre heures de 39° à 37° % remontant du reste a son chiffre primitif, selon la règle en pareil cas, aussitôt après la suppression du médicament. Il est donc inutile de fatiguer par un traitement stérile les phthisiques entachés d'alcoolisme; mais l'impuissance de la médication salicylique est une véritable circonstance aggravante pour le pronostic.

Je donne l'acide salicylique en nature, par cachets de

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cinquante centigrammes, espacés de manière que la dose totalesoitprise dans un intervalled'uneheure s'il s'agit de deux ou de trois grammes, d'une demi-heure si la dose est moindre; l'administration doit être achevée quatre heures avant le moment de l'exacerbation; on sait en effet que l'action antilhermique, qui commence à se manifester trente à quarante minutes après l'ingestion, n'est complète qu'au bout de trois à quatre heures. Avec chaque cachet je fais prendre un grand verre d'eau aiguisée de deux ou trois cuillerées à café de cognac, et cela dans un double but: pour atténuer l'action topique de l'acide sur la muqueuse de l'estomac, et pour maintenir la diurèse, que cet agent restreint dans une proportion très notable. Cette précaution est, à mon sens, absolument nécessaire, et je ne l'omets jamais; aussi rendelle parfois impossible le rapprochement des doses dans le court espace de temps que je vous ai indiqué, le malade ne voulant ou ne pouvant boire presque coup sur coup une aussi grande quantité de liquide. Quand celte difficulté se présente, je fais répartir le médicament sur un plus grand nombre d'heures, en ayant toujours soin que l'administration soit terminée quatre heures avant le début de l'accès.. En raison de la rapidité de l'élimination, les effets antithermiques sont moins accusés, mais cela a moins d'inconvénients que lorsqu'il s'agit d'une fièvre à quinine, car l'action antiseptique reste la même pour une quantité donnée, qu'elle soit prise en deux, en quatre ou en six heures; elle est indépendante de la condition de cumulation qui est indispensable lorsqu'on recherche uniquement le maximum de l'action thermique. On peut donc, sans compromettre le résul-

tat final, répartir les doses d'acide salicylique sur un nombre d'heures bien plus considérable que celui qui convient à la médication quinique.

Lorsqu'on réussit à faire prendre le médicament coup sur coup, la dose moyenne de deux grammes par exemple dans l'espace d'une heure, il est impossible de le donner autrement qu'en nature; une solution pour cette quantité doit contenir au minimum cinquante grammes de cognac ou de rhum, et l'absorption d'une pareille dose d'alcool dans un aussi court espace de temps ne serait pas toujours sans inconvénient. Mais lorsqu'on est obligé d'en venir à l'administration élendue en plusieurs heures, cette difficulté disparaît, et, si le malade le préfère, on peut user de la forme liquide. Après plusieurs tâtonnements, j'ai adopté la formule que voici : acide salicylique, 2 grammes; — rhum ou cognac, 50 grammes ; — vin cordial, 120 grammes. — La saveur est agréable, l'âcreté de l'acide est dissimulée autant que possible par le goût du rhum et du vin, et si l'on a la précaution, toujours indispensable, de faire prendre un grand verre d'eau pure après chaque dose de la potion, ce procédé peut être suivi sans provoquer l'intolérance. Il a l'avantage d'associer en une forme unique la médication salicylique et la médication alcoolique, mais la nécessité de l'ingestion de l'eau subsiste et, en somme, je n'ai recours à cette manière de faire que pour les malades qui ne réussissent pas à avaler les cachets. La formule que je viens de donner est une formule de nécessité, on ne peut rien y changer, si l'on veut que le liquide conserve sa limpidité; la quantité de cognac est le minimum nécessaire pour le maintien de la solution de

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l'acide, et le vin (cordial ou non) est un véhicule obligatoire; car si, tous les autres éléments restant lesmêmes, on le remplace par de l'eau ou par du julep gommeux, la liqueur est instantanément et définitivement troublée et impropre à l'usage.

Pour ne vous laisser ignorer aucune des réalités de la pratique, je dois vous dire que certains individus ont une telle impressionnabilité de la muqueuse gastrique qu'ils ne peuvent absolument pas tolérer l'acide salicylique; dès le premier ou le second jour surviennent des gastralgies ou des vomissements; il est impossible de continuer. Vous ne renoncerez pas alors à poursuivre l'indication thérapeutique, mais vous vous adresserez au salicylate de soude qui n'a pas, à beaucoup près, la même action irritante sur l'estomac; vous procéderez comme avec l'acide par séries alternantes d'activité et de repos, et vous débuterez avec une dose de quatre à six grammes le premier jour, selon les cas, trois à quatre le second, deux à trois le troisième, et ainsi de suite.

Même sous cette forme le maintien de la médication peut avoir ses difficultés, et la constatation de ce fait m'a conduit à étudier un procédé nouveau qui présente un véritable intérêt et dont je dois vous faire part, c'est V injection sous-cutanée de salicylate de soude.

Mes études ont été faites dans l'année 1880 ; les observations portenL sur quarante-six injections réparties entre onze phthisiques de mon service, neuf hommes et deux femmes affectés de la fièvre de résorption. Pour les six premières injections portant sur trois malades, j'ai employé par prudence une dose très faible, savoir 75 centigrammes de sel en deux injections pratiquées successi-

vement aux deux bras. J'ai obtenu de la sorte une chute de la température au moins égale à celle que donnent dans les mêmes circonstances 4 grammes de salicylate pris par la bouche, c'est-à-dire un degré à un degré et demi, et la durée de l'effet a été de deux jours dans deux cas, de trois jours dans le troisième. Mais, chose remarquable, dans cette première série de laits, l'action antithermique ne s'est pas manifestée le jour même de l'injection ; elle n'a commencé à se montrer que le lendemain malin, et a atteint son maximum le soir de ce second jour, soit environ trente-six heures après l'opération.

Quelle est la cause de celte lenteur dans les effets, lenteur qui contraste d'une manière si frappante avec la rapidité d'action des injections de quinine? Cette cause, je pense pouvoir la trouver dans la viscosité du liquide : pour avoir une préparation d'une certaine activité dans une seule seringue de Pravaz, j'ai dû faire une solution très concentrée, de sorte qu'elle a une consistance sirupeuse, touten conservant une fluidité suffisante pour que l'injection se fasse sans difficulté. Or, lorsqu'on pousse le liquide dans le tissu cellulaire, après avoir pris la précaution de soulever la peau par un pli et de faire la piqûre à la base de ce pli, afin que la solution pénètre immédiatement et réellement dans les couches conjonctives, on constate que, malgré tous ces soins, le liquide ne se répand pas à distance, il s'accumule au point même qui correspond à l'extrémité de la canule, et il y forme une petite bouleimmobilefacilementappréciablea simple vue. Dans les six premières injections ci-dessus, il m'aété facile de constater, et par le volume de celte petite grosseur, et par l'absence de toute tuméfaction cà la pé-

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riphérie, que la totalité du liquide injecté s'était ainsi collectée en une masse fixe. Chez un autre malade, où les deux injections ont été faites comme d'ordinaire aux membres supérieurs, un peu en dedans et au-dessus de l'insertion du deltoïde, sur le bras gauche l'accumulation du liquide a été complète, mais sur le bras droit elle a porté tout au plus sur la moitié de la quantité injectée, le reste a fusé à très petite distance dans le tissu cellulaire; la quantité ayant été la môme de chaque côté, il m'a été facile d'apprécier cette différence par l'écart du volume respectif des boules sous-dermiques. Il y a donc à cet égard quelques variétés qui dépendent vraisemblablement du rapport de l'extrémité de la canule avec des faisceaux plus ou moins épais du tissu sous-cutané ; le fait dont je viens de parler justifie cette explication, car tout a été semblable dans les deux injections, sauf la direction de l'instrument: au bras gauche, où l'accumulation a été totale, la canule a pénétré de haut en bas, l'injection a été descendante; au bras droit, elle a pénétré de bas en haut, l'injection a été ascendante. Ce qui est bien certain, c'est qu'en raison de sa viscosité le liquide adhère sur place, en grande partie ou en totalité, aux mailles conjonctives qui le reçoivent, que, pour la même raison, les molécules du liquide adhèrent entre elles, conditions physiques qui aboutissent, en fin de compte, à la formation de la nodosité fixe, qui distingue cette injection de toutes celles que j'ai observées jusqu'ici.

Cela étant, je pense que l'absorption s'exerce très lentement sur cette petite masse, d'autant plus lentement qu'elle représente plus exactement la totalité du liquide,

et c'est à ce fait que j'attribue le retard insolite des effets de l'action médicamenteuse. Vingt-quatre heures après l'injection, la petite tumeur a beaucoup diminué, mais souvent elle a encore la moitié de son volume primitif; ce n'est que trente-six à quarante-huit heures après l'opération qu'elle est assez réduite pour qu'on puisse considérer le travail d'absorption comme achevé ; il n'y a plus alors qu'une nodosité insignifiante, qui adhère à la face profonde du derme, comme celles que détermine l'injection de bromhydrate de quinine, mais qui est beaucoup moins grosse que ces dernières. Un ou deux jours plus tard, ce dernier vestige de l'injection disparaît, je n'en ai pas encore retrouvé la moindre trace au dixième jour. J'ai constaté, par quelques épreuves sur le cadavre, la réalité de cette agglomération fixe du liquide au lieu de l'injection.

Ma solution est à parties égales, par exemple 5 grammes de salicylate de soude pour 5 grammes d'eau distillée; je me suis assuré que la quantité de solution contenue dans la seringue de Pravaz pèse l9r,50; par conséquent, chaque injection d'une seringue entière représente 75 centigrammes de sel ; au début, j'ai par prudence divisé le liquide par moitié entre les deux bras; mais une fois certain de l'innocuité de cette pratique, j'ai adopté une dose double, et j'ai injecté le contenu d'une seringue à chaque bras, ce qui fait que je présente à l'absorption une dose totale d'un gramme et demi de salicylate. Les effets sont plus marqués, plus rapides et aussi plus durables. La solution doit être préparée par petites quantités à la fois, et il convient de la conserver dans un flacon bleu, sinon elle prend au bout, de quelques jours

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une coloration plus foncée, sans subir du reste aucune autre altération.

J'ajouterai enfin, pour ne rien négliger, que chez tous les malades ainsi Irai Lés, à l'exception des deux premiers pour lesquels cette observation a été omise, j'ai constaté par le perchlorure de fer la réaction caractéristique de l'urine, le lendemain de l'injection, alors que la petite tumeur avait déjà notablement diminué de volume. La réaction s'est maintenue entre deux et quatre jours.

A partir de ma première série de faits, c'est-à-dire du moment que j'ai injecté à la fois un gramme et demi de salicylate, je n'ai plus observé le retard de l'abaissement thermique ; il s'est toujours montré dès le soir qui a suivi l'injection. Pourtant j'ai constaté, comme au début, la formation de la nodosité due à l'accumulation totale ou partielle du liquide, mais en raison de l'accroissement de la dose, l'absorption a pu s'exercer, dans les heures comprises entre la matinée et l'observation thermométrique du soir, sur une quantité suffisante pour produire l'abaissement de la température. Je ne vois pas d'autre explication pour cette différence intéressante.

Vu l'extrême solubilité du sel, on pourrait être tenté d'employer une solution plus concentrée que la mienne ; cela ne convient à aucun égard ; le liquide devient tellement visqueux, qu'il peut à peine s'écouler par la canule; la douleur causée par l'injection est très vive; il y a des signes de réaction inflammatoire; enfin la solution ne conserve pas sa limpidité, une partie du sel se précipitant très rapidement. Pour tous ces motifs je considère la solution à parties égales que j'ai adoptée, comme le maximum que Von soit autorisé à employer.

Quelques mots maintenant sur les effets locaux de ces injections : elles sont, au point de vue des phénomènes phlegmasiques consécutifs, d'une innocuité complète, à la condition expresse qu'elles soient pratiquées selon les règles que j'ai indiquées tout à l'heure, et qu'à aucun moment la pointe de V aiguille ne vienne loucher la face profonde du derme. Lorsque cette obligation estbien remplie, la réaction locale est vraiment insignifiante; il y a un peu de rougeur diffuse autour de la piqûre, mais cette rougeur se dissipe au bout de deux à trois jours; la douleur causée par l'introduction du liquide dans le tissu cellulaire est plus vive que celle des injections de morphine ou d'eau distillée ; et durant les deux ou trois jours qui suivent, la pression et lesmouvements provoquent une sensation désagréable plutôt que pénible au niveau des petites nodosités; en somme cela est peu de chose, et je ne le signale que pour la rigoureuse fidélité de mon exposé.

Les choses se sont passées avec cette simplicité satisfaisante dans les quarante et une premières injections que j'ai pratiquées, de sorte que si j'avais arrêté là mes observations, je n'aurais rien à ajouter aux détails qui précèdent; mais dans les trois injections suivantes, j'ai vu se produire trois eschares intéressant toute l'épaisseur du derme, et accompagnées d'un décollement périphérique de plusieurs millimètres, qui a rendu la cicatrisation assez lente. Je ne puis attribuer à cet accident d'autre cause que la pénétration de l'aiguille dans l'épaisseur du derme, pénétration qui a été le résultat d'un mouvement brusque du malade; en effet, ces trois individus, deux hommes et une femme, avaient déjà

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subi des injections de salicylate, sans présenter aucun accident consécutif; la solution et l'instrument étaient les mêmes que par le passé ; j'ai pratiqué ces injections moi-même, ainsi que je l'ai fait pour toutes les autres, et je suis certain par conséquent d'avoir pris, relativement au soulèvement de la peau, toutes mes précautions ordinaires; enfin, et ceci me semble péremploire, dans la même séance où la femme recevait dans le bras droit l'injection qui devait produire l'eschare, elle recevait au bras gauche une injection qui présentait l'innocuité ordinaire. — Deux jours plus tard, j'ai pratiqué chez un homme deux injections avec le même liquide et la même seringue, ce sont les deux dernières de ma série, et tout s'est passé avec la simplicité habituelle.

Les phénomènes d'eschare observés trois fois sur quarante-six injections sont donc des accidents de l'opération, ils ne sont point inhérents à la nature même du liquide; mais ces faits démonlrent la nécessité des plus minutieuses précautions dans la pratique de ces injections, et en raison même du caractère contingent et fortuit de cet accident qui ne peut être prévu, ils imposent l'obligation de réserver exclusivement ce procédé thérapeutique pour les cas où l'ingestion du salicylate de soude par la voie buccale élant impossible, il y a pourtant un intérêt majeur à administrer ce médicament.

Ces réserves bien et dûment exprimées, je puis vous affirmer l'action antithermique de ces injections souscutanées qui sont une ressource de plus pour la médication antifébrile. Il va de soi que l'utilité de ce nouveau procédé, n'est point bornée à la fièvre de la phthisie, el

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que, sous la condition de respecter les limites que je viens de tracer, on pourrait y recourir avec le même avantage dans toutes les maladies où le salicylate de soude trouve son emploi.

Les détails minutieux dans lesquels je suis entré au sujet des diverses médications antifébriles, le soin avec lequel je les ai étudiées, doivent vous convaincre, Messieurs, de l'importance que j'attache au traitement de la fièvre dans la maladie qui nous occupe; il y a là pour le médecin une obligation fondamentale, une obligation de chaque instant; il faut traiter cette fièvre, la traiter quand même, la traiter toujours; tant qu'elle dure, pas d'amélioration possible pour le malade, dont la situation, parce seul fait, s'aggrave de jour en jour. La fin de la fièvre peut être le signal d'une phase plus heureuse qui est souvent de longue durée ; ne réussissezvous qu'à la restreindre, vous rendez encore un incontestable service; donc énergie et persévérance, telle est ma loi, telle doit être la vôtre. Mais pour vous diriger avec sécurité dans la mesure de ce traitement et dans le choix des moyens, vous ne devez jamais perdre de vue les distinctions que j'ai formulées touchant les diverses origines de la fièvre, dans le cours de la phthisie pulmonaire.