SUITE

Modifications du traitement dans les phases fébriles. — Hygiène. — Régime. — Médications.

Indication des antimoniaux. — Effets et mode d'emploi. — D'une indication de la quinine après l'usage des antimoniaux. — Traitement des épisodes pneumoniques et bronchopneumoniqncs aigus.

Traitement dans la période d'excavation — Distinctions clini jues . — De la dessiccation des cavernes et des moyens de la favoriser. — Médication interne — Inhalations d'acide phénique. — Indications, effets et mode d'emploi. — Atmosphères antiseptiques.

Traitement des désordres gastro-intestinaux. — Catarrhe de l'estomac, de l'intestin. — Dyspepsie. — Vomissements. — Diarrhée.

Traitement de l'hémoptysie. — Hémoptysie apyrôtique. — Hémoptysie fébrile. — Hémoptysie tardive.

Messieurs,

L'intervention de la médication antipyrétique n'est pas le seul changement qu'impose au traitement préalable le développement des phases fébriles de la maladie, et volis allez apprécier encore à ce point de vue l'importance pratique de mes distinctions relatives à l'origine et à la signification de la fièvre, car les modifications qu'elle apporte à la direction générale du malade, sontloin d'ôlrcles mêmes dansles divers groupes défaits.

Je vais donc les reprendre successivement, et vous dire à propos de chacun d'eux, ce que je maintiens et ce que je modifie dans mon traitement fondamental, sans revenir sur la médication de la fièvre elle-même, dont je vous ai indiqué l'obligation el les règles.

La fièvre de la tuberculisation initiale est rarement accompagnée de troubles dyspeptiques assez notables pour entraver l'alimentation; lorsqu'il en est ainsi pourtant, il faut restreindre le régime et l'adapter à la capacité digestive de l'individu, en ayant soin, toutes les fois que cela est possible, d'y maintenir le lait, la viande sous ses formes les plus simples, et le vin. Quant aux conditions de la vie extérieure rien ne doit y être changé; dans la grande majorité des cas, on peut dire presque dans tous, les accès de cette fièvre sont vespéraux, ils se terminent de bonne heure dans la nuit, je vous l'ai dit déjà, et ils ne doivent nullement modifier les habitudes prises, quant à l'emploi de la matinée et des heures de l'après-midi. C'est à mon sens une faute grave que de considérer ces accès comme une indication suffisante du séjour à la chambre et surtout du séjour au lit; en agissant ainsi on risque fort de hâter l'apparition de la dyspepsie, et de prolonger la durée de la fièvre. Lorsque par exception cette fièvre du début affecte le type rémittent, il peut être convenable, si la température du matin dépasse 38°, de maintenir le malade à la chambre, je ne dis pas au lit, pendant deux ou trois jours, jusqu'à ce que la médication ait amené le type intermittent; mais en dehors de ce cas fort rare, toutes les prescriptions relatives à la vie en plein air, aux promenades, aux exercices, doivent être observées comme par le passé. Je

vous en dirai autant de l'hydrothérapie; si le malade y a été soumis déjcà depuis un certain temps, il n'y a aucune raison pour le priver du bénéfice de ces pratiques, car elles offrent à ce moment une utilité de plus, celle d'aider aux effets de la médication antifébrile. Parfois cependant on est obligé de céder aux préjugés et aux appréhensions, mais alors je remplace la douche par une lotion froide faite le matin avec de grosses éponges, et suivie d'une forte friction sèche, ainsi que je vous l'ai expliqué précédemment.

Il est clair qu'on ne choisira pas les heures de l'accès pour les exercices d'aérothérapie, mais cette réserve exprimée, il importe de les continuer ou de les instituer sans délai, puisque l'observation a prouvé que les lésions peu avancées qui existent à ce moment-là, notamment le catarrhe du sommet, peuvent rétrograder et disparaître sous l'influence de cette méthode de traitement; or, comme elle n'exerce aucune action sur le symplôme fièvre, je ne vois pas quel artifice de raisonnement pourrait en justifier l'exclusion dans les circonstances que nous examinons. Les expériences faites par Forlanini au moyen des appareils transportâmes ont établi que, même pendant la durée de la fièvre, ces exercices n'élèvent la température que d'une fraction de dixième de degré, et que cette modification ne dure pas plus de quatre minutes après la fin de l'inhalation; on peut donc négliger totalement cette influence quasi nulle, qui ne se manifeste point d'ailleurs dans les moments d'apyrexie.

Pour ce qui est enfin de la médication, je la maintiens ou je l'institue entière dans toutes ses parties, ayant

soin seulement de substituer la glycérine à l'huile de foie de morue, pour peu que j'aie quelque doute touchant l'intégrité des fonctions de l'estomac. Dans cette adaptation du traitement à la situation nouvelle créée par La lièvre, il y a, vous le concevez, d'infinies nuances individuelles qui ne peuvent être prévues, et je dois nécessairement me borner à vous faire connaître les principes généraux qui dirigent ma pratique.

Dans les phases fébriles liées aux poussées congestives et inflammatoires, les obligations sont tout autres : quelle que soit la lésion anatomique en cause, ces incidents constituent un état aigu qui transforme le valétudinaire en un véritable malade au sens complet du mot, et le séjour à la chambre, souvent même le séjour permanent au lit, est une absolue nécessité; par suite, tous les moyens hygiéniques et mécaniques du traitement fondamental sont temporairement laissés de côté. Le régime alimentaire doit naturellement être réduit proportionnellement à la tolérance individuelle et à l'intensité de l'état aigu; mais quelque violent que soit ce dernier, il ne faut jamais imposer au patient une diète absolue ; en tout cas, il doit être alimenté au moyen de bouillons, de consommés, de potages, de jus ou de gelée de viande, et surtout au moyen du lait, qui sera maintenu aussi longtemps qu'il ne provoquera ni dégoût, ni fatigue gastrique, ni diarrhée; en revanche, si le malade faisait auparavant usage du koumys il faut le supprimer, car c'est un fait d'observation qu'il ne convient pas du tout aux périodes de fièvre subcontinue ou rémittente. Au total, vous le voyez, les règles quant au régime sont les mêmes que dans les maladies aiguës en général; il faut alimen-

ter les malades, mais dans le cas présent, cette obligation est plus impérieuse que jamais; elle doit Être remplie avec insistance au maximum de ce que permet la situation, en raison de la tendance consomptive de l'affection. Alors même qu'ils aboutissent à une résolution parfaite, et disparaissent sans ajouter rien aux lésions préexistantes, ces épisodes aigus amènent toujours une aggravation plus ou moins durable dans l'état du malade, et cela non seulement à cause de la dépense fébrile qu'ils lui font subir, mais encore, et surtout peut-être, à cause de l'interruption 'kqu'ils nécessitent dans les pratiques de l'hygiène, dans l'alimentation, et souvent aussi dans la médication.

Relativement, à ce dernier point, la conduite à tenir varie avec l'intensité et la nature du processus aigu; si la fièvre est modérée, s'il s'agit simplement d'une poussée congestive ou d'une manifestation bronchitique légère, il n'y a pas lieu de supprimer ni même de modifier la médication préalablement instituée; je me borne alors à remplacer l'huile par la glycérine; je maintiens la créosote si déjà le malade en faisait usage; bref, l'adjonction du traitement antifébrile est le seul changement que j'apporte dans ma thérapeutique.

Mais lorsque les phénomènes, tout en étant de même nature, sont plus accentués, lorsque la fièvre est haute le soir avec une rémission matinale faible, lorsque la poussée congestive aboutit à des crachats teintés de sang, lorsque la bronchite, bien que gardant la signification d'un épisode intercurrent, gagne les bronches de moyen et de petit calibre et donne lieu à une dyspnée continue plus ou moins forte, alors je supprime fous les

232 TRAITKMEKT DK LA P11TIIISI K COMMUNE.

médicaments, arsenic, huile, glycérine, créosote, non pas parce qu'ils sont nuisibles dans ces conditions, mais parce qu'il faut faire la place à une médication plus urgente dirigée contre le mouvement fluxionnaire, qui est l'origine de la fièvre et des autres accidents ; !es antimoniaux répondent à cette indication temporaire. Je donne la préférence au kermès que j'administre dans un julep à la dose de 15 à 30 centigrammes par jour selon les cas; l'oxyde blanc d'antimoine, qui doit être donné, comme vous le savez, à dose bien plus élevée, 1 gramme et demi à 2 grammes en vingt-quatre heures chez l'adulte, m'a toujours paru moins efficace, soit quant aux effets contro-stimulants, soit quant à l'action expectorante; il peut cependant prendre utilement la place du kermès lorsque ce dernier commence à produire des nausées ou des vomissements, même à petite dose, et que cependant l'opportunité de la médication n'est pas épuisée. C'est dans ce même groupe de cas, dont je précise une fois encore les conditions anatomiques, fluxion pulmonaire pérituberculeuse, catarrhe bronchique aigu, que l'émétique à doses fractionnées rend aussi de véritables services; la dose quotidienne est de 5 à 10 centigrammes par jourdans un julep del20 à 130 grammes, qui est donné par cuillerées à bouche dans l'espace de vingt-quatre heures. L'effet nauséeux doit être évité; aussi sera-t-il bon pour les deux ou trois premiers jours d'ajouter à la potion 20 à 30 grammes de sirop diacode; après ce délai, on pourra généralement s'en dispenser, car il s'établit à l'endroit du tartre stibié administré de la sorte une accoutumance qui en amène la tolérance. Quelle que soit la préparation antimoniale, il

faut surveiller attentivement les fonctions de l'intestin; si de la diarrhée survient, on peut, pendant un jour ou deux, la combattre par les opiacés; mais si elle persiste après cette tentative, il faut immédiatement et sans hésitation renoncer au traitement.

Lorsqu'elle est bien tolérée, cette médication épisodique doit être continuée jusqu'au déclin de l'incident qui l'a provoquée; tant qu'elle est maintenue, il n'y a pas lieu de recourir à la quinine : d'une part, parce que les antimoniaux, même à petites doses, lorsque l'usage en est prolongé, ont une action positive sur l'élément fièvre ; d'autre part, parce que cette association créerait une véritable confusion thérapeutique, et que cette faute grave doit être constamment évitée. En revanche, lorsque ces agents ont terminé leur œuvre, l'indication de la quinine se présente et doit être remplie, au cas où la fièvre survit au processus aigu qui l'avait allumée; or ce cas n'est point rare; les tuberculeux sont de par leur maladie toujours en imminence de fièvre, ils sont tous des fébricitants virtuels, et la moindre excitation suffit pour transformer l'imminence en réalité; une fois l'impulsion donnée, le mouvement fébrile persiste, il s'éternise tant qu'il' n'est pas directement et énergiquement enrayé. Aussi voit-on souvent des malades conserver après la résolution de l'état local une fièvre intermittente vespérale, qui n'est plus la fièvre symptomatique de la fluxion ou du catarrhe, mais qui est la fièvre de tuberculisation à laquelle ils avaient jusqu'alors échappé; l'organisme a fébricité à l'occasion d'un état aigu accidentel, et en raison de sa prédisposition pyrétogène, il continue à fébriciter pour son compte et selon le type

delà maladie fondamentale, encore bien 'que la condition provocatrice intercurrente ait totalement épuisé son action. Dans ces circonstances qui, je le répète, sont loin d'être insolites, ce n'est pas sur les antimoniaux qu'il faut insister, ils ont fait leur temps, c'est sur les agents antithermiques proprement dits, et cette fièvre doit être régulièrement combattue parles moyens et les procédés que nous avons précédemment étudiés.

La fièvre, que j'ai appelée pour la commodité du langage fièvre d'inflammation, peut être liée à un travail local plus grave, à des formations pneumoniques, bronchopneumoniques ou granuleuses; dans ce cas la conduite à tenir est encore autre, ou du moins j'en tiens une autre. Je n'ai point recours alors aux préparations stibiées qui m'ont toujours paru plus nuisibles qu'utiles, je supprime la médication ordinaire, j'institue le traitement par le bromhydrate dequinineet par l'alcool, dont je fais prendre de 40 à 60 grammes par jour selon les individus, soit dans un julep simple, soit de préférence dans une potion cordiale additionnée d'extrait de quinquina; en même temps, si la gêne respiratoire est notable, si les lésions en évolution amènent de la stase dans les portions saines des poumons, je fais appliquer matin et soir des ventouses sèches, au nombre de quarante à soixante, sur les membres inférieurs et à la base de la poitrine; j'alimente le malade au moyen du lait, du bouillon, de la viande crue, s'il est possible; en un mot, je mets en œuvre la même médication que dans les périodes initiales de la pneumonie tuberculeuse, car ces incidents de pneumonie, de bronchopneumonie ou de granulose aiguë introduisent tempo-

PHASES FÉBRILES. ~l-','>

Purement, dans le cours de la phlhisie commune, la même situation qui est constante au début de la phlhisie pneumonique.

Dans toutes les variétés de ces phases fébriles congestives et inflammatoires, il faut insister plus que jamais sur les révulsifs; de même que nous combattons sans relâche la fièvre et le mouvement lïuxionnaire par les moyens internes, de même nous devons attaquer sans trêve les altérations locales, afin de restreindre et d'éliminer au plus tôt celles des lésions qui sont susceptibles de résolution; il faut faire tout le possible pour que le processus aigu n'apporte pas une addition définitive aux désordres préalables. Entre les divers procédés de révulsion que nous avons examinés, ce sont les vésicatoires coup sur coup qui me paraissent ici mériter, la préférence; dans bien des cas, il pourra même être utile de provoquer et d'entretenir la suppuration de la surface; cette pratique est pénible sans contredit, mais lorsque les lésions locales récentes, extensives ou stationnaires, menacent d'éterniser l'état aigu, elle rend de véritables services que l'on attendrait vainement d'une révulsion moins énergique et moins prolongée. Encore ici c'est par expérience que je vous parle, et je ne puis approuver la désuétude et le discrédit qui ont frappé cette méthode de traitement; elle ne trouve de contre-indication absolue que dans une débilité constitutionnelle très accusée.

Dès que cet orage, malheureusement sujet à retour, est apaisé, je reviens par une transition ménagée au traitement antérieur que je rétablis dans son intégrité; je reviens même aussi aux pratiques hydrolhérapiques, sous

236 TRAITEMENT DE Là PHTHIS1E COMMUNE.

l'orme de pluie fine très courte, si les installations nécessaires existent dans la maison même qu'habite le malade, ou dans une dépendance accessible par un passage couvert; sous forme de lotions faite? à la chambre, dans le cas où les conditions matérielles sont moins favorables. Douche et lotion sont suivies d'une friction sèche, et tant que l'organisme le permet, c'est à la marche que je demande la réaction; lorsque cet exercice est impuissant, ou impossible sans fatigue dans la mesure nécessaire au rétablissement de la calorification, je prescris le séjour au lit pendant trois quarts d'heure ou une heure, et il est bien rare qu'au bout de ce temps la réaction ne soit pas établie complète et durable. Du reste, sur ce point, comme sur bien d'autres, il y a une foule de variétés individuelles qui échappent à toute description synthétique. Ce qui est constant et invariable, dans ma pratique du moins, c'est la proscription absolue, définitive, de tous les exercices aérothérapiques, lorsque le malade a traversé, ne fût-ce qu'une fois, l'une des phases aiguës que nous venons d'étudier; le travail congestif ou inflammatoire qui est le point de départ de ces périodes d'acuité, modifie les conditions physiques des vaisseaux et du tissu pulmonaires, et ces exercices seraient alors singulièrement redoutables au point de vue de l'hémoptysie.

La fièvre de résorption, quelle que soit l'époque à laquelle elle se montre, n'impose aucun changement notable dans le traitement préalable, tant que les fonctions gastro-intestinales sont intactes. Il convient, comme dans toutes les périodes fébriles, de remplacer l'huile de foie de morue par la glycérine, mais il faut maintenir

avec persévérance l'usage de la créosole, que ses propriétés antiseptiques rendent alors doublement utile; elle est un véritable auxiliaire de la médication antipyrétique spéciale par l'acide salicylique, qui doit être instituée dans ces circonstances.

Elle n'est pas moins indiquée dans la fièvre de la période d'excavation ; car si celte fièvre, d'origine complexe, est pour une part l'expression du travail d'ulcération et d'inflammation éliminatrice, elle n'est pas moins certainement le résultat de l' auto-infection, la résorption des produits altérés trouvant alors des conditions particulièrement favorables. 11 est d'autant plus urgent d'agir énergiquement sur cette fièvre et sur l'état de septicité, que cette période d'excavation ne doit pas être considérée comme étant, dans tous les cas, le stade ultime et terminal de la maladie; je vous l'ai dit déjà, et j'ai consacré à ces notions trop méconnues tous les développements qu'elles méritent, il est nécessaire de formuler à ce sujet d'importantes distinctions. Sans doute, lorsque les dépôts tuberculeux diffus dans les poumons subissent au même moment la fonte destructive ; lorsque, sous l'influence du double travail de nécrobiose et d'élimination qui les envahit, les blocs d'infiltration craquent, se fendent et s'ouvrent de toute part, entraînant dans leur destruction le tissu pulmonaire interposé, alors la phase d'excavation devient fatalement le stade terminal de la maladie et du malade, car, en raison de la simultanéité et de l'étendue de ces formations cavitaires, grandes ou petites, le désordre n'est pas seulement audessus de tout amendement, il est incompatible avec une durée notable, parce que l'hématose devient dé-

finitivement insuffisante, faute de surface, et que le patient succombe à l'asphyxie lente, s'il n'est tué par la résorption putride, qui s'exerce en toute liberté sur les surfaces anfractueuses des cavernes. L'éventualité la plus favorable qui puisse être espérée en ces conditions, c'est la chute de la fièvre et le remplacement de cette période de destruction aiguë par un état de torpidité relative; les combustions sont alors moins vives, les besoins de l'hématose partant moins étendus, et une accoutumance peut s'établir qui permet au malade de végéter tant bien que mal avec une respiration insuffisante; si en même temps les accidents de putridité sont conjurés, ce qui est certain dans l'espèce, vu la terminaison de la fièvre, alors, malgré les délabrements pulmonaires, la survie, plus longue, peut dépasser quelques semaines, atteindre plusieurs mois, car le patient, échappant aux causes de mort rapide qui ont été indiquées, succombe lentement au marasme qu'amènent les spoliations organiques persistantes.

Ce retard de la terminaison funeste, lequel, dans les conditions examinées, représente le maximum de l'espérance légitime, ne doit pas être attendu des seuls efforts de la nature; cette inertie, je la repousse; même alors la thérapeutique active a son rôle, c'est elle qui doit favoriser la chute de la fièvre, c'est elle qui doit combattre la putridité ; c'est elle enfin qui doit soutenir les forces de l'organisme, pour lui permettre d'atteindre le terme de cette agression destructive, et l'établissement de cette phase torpide, qui est vraiment comme le calme après la tempête. L'alcool, une alimentation aussi réparatrice que la situation le permet, l'acide salicy-

lique, à défaut le salicylate de soude voilà les moyens de répondre à ces indications vitales.

.le viens de vous montrer l'aspect le plus redoutable de la phase d'excavation, et de vous convaincre, du moins je l'espère, que même dans ces conditions désastreuses, vous pouvez intervenir utilement; mais il s'en faut de beaucoup, fort heureusement, que cette période présente constamment des allures aussi précipitées et aussi meurtrières; le travail peut être lentement progressif, en ce sens qu'il n'atteint que successivement, et souvent à d'assez longs intervalles, les infiltrations ou les dépôts tuberculeux; dans ce cas, le danger de l'anhématosie, par suppression brusque d'une portion de la surface respiratoire, n'existe pas, les phénomènes de résorption sont moins accusés, bref, les accidents dans leur ensemble sont moins graves, ils offrent plus de prise à la thérapeutique, qui est, du reste, la même que tantôt, et il peut fort bien arriver que dans les intervalles de repos qui séparent les diverses étapes de l'ulcération, la situation apparente du malade ne soit pas plus mauvaise qu'auparavant, et qu'il puisse encore bénéficier dans une certaine mesure du traitement fondamental; l'alcool, en raison de ses propriétés stimulantes et sclérogènes, dont je vous ai déjà parlé, pourra y occuper une place plus importante que dans les époques antérieures, et je ne manque jamais d'y maintenir la créosote, qui agit comme l'alcool sur les surfaces sécrétantes des cavités qu'elle dessèche, et qui, de plus, est utile par son action antiseptique. N'oubliez jamais, .Messieurs, que les cavernes peuvent se cicatriser et guérir; ce n'est point là une présomption clinique,

c'est un fait démontré par l'anatomie pathologique, et vous vous rappelez sans doute que je vous en ai cité de remarquables exemples. Or, je crois fermement que le traitement, tel que je le mets en œuvre, peut aider à cet heureux résultat.

Je dois vous signaler enfin une dernière modalité de la phase d'excavation qui est particulièrement favorable, mais plus rarement observée : le travail de ramollissement destructif est précoce; il débute à un moment où la déchéance de l'organisme n'est pas encore profonde, où les lésions sont unilatérales et limitées à un dépôt unique, et il a pour effet, quand il est achevé, de délivrer le poumon, au prix d'une perte de substance, des éléments nuisibles qui l'avaient envahi ; le travail d'excavation a toute la signification d'un travail d'élimination pure, et il laisse une caverne qui, même étendue, peut se rétrécir et guérir ; cette guérison de l'ulcère du poumon peut être le signal de la guérison delà maladie, si la diathèse phymatogène, épuisée par cette manifestation, n'engendre pas ultérieurement d'autres productions tuberculeuses. Même lorsque cette éventualité exceptionnellement heureuse n'est pas réalisée, la formation de ces cavernes précoces ne doit point inspirer le découragement, moins encore l'inaction ; dans celte forme limitée et hâtive, vous devez considérer l'excavation comme un incident qui peut devenir favorable, et voiis devez plus que jamais faire tous vos efforts pour donner à votre malade le bénéfice de cette possibilité ; vous lui viendrez donc en aide pendant l'orage passager de l'ulcération; vous vous rappellerez, pour échapper à une autre cause de désespérance, que la fièvre,en ces conditions

dure, quoi que vous fassiez,jusqu'à la. fin de l'élimination, et que vous ne pouvez prétendre qu'à en amoindrir le degré ; puis, ce terme arrivé et la caverne faite, vous reviendrez au traitement que je vous ai indiqué pour en favoriser la dessiccation et la cicatrisation. Encore ici les révulsifs répétés sont un élément important de la médication, et je n'en néglige jamais l'emploi.

En toute circonstance, du moment que les formations caverneuses ne sont pas assez étendues et assez multiples pour créer une situation irrémédiable, il faut toujours se préoccuper avec une vive sollicitude de la désinfection des liquides qui y sont contenus; et cela non seulement à cause des accidents de résorption, mais, en outre, parce que ces éléments exercent sur les tissus voisins une action irritative qui produit l'agrandissement delà perte de substance, et transforme trop souvent les cavités staLionnaires en ulcérations extensives. Dans bien des cas, l'usage combiné de la créosote et des préparations salicyliques suffira pour atteindre le but; mais fréquemment aussi, le traitement, aux doses où il est permis de le maintenir, reste impuissant, la quantité de l'expectoration qui donne la mesure des sécrétions cavitaires n'est pas modifiée, les qualités des liquides sont les mêmes, et l'examen de la poitrine suffit d'ailleurs à démontrer que malgré l'expectoration, la réplétion des cavités est toujours à peu près au même degré; les cavernes restent des cavernes sécrétantes.

Dans ces circonstances, le médecin ne doit pas se borner à déplorer l'inefficacité de sa thérapeutique, il doit en accroître l'énergie par l'adjonction de modificateurs plus directs, c'est-à-dire par l'inhalation de liqui-

JACCOUD. 16

des médicamenteux pulvérisés. Diverses substances peuvent être employées, notamment, l'iode, le goudron, la térébenthine, mais je donne la préférence à l'acide phénique, et je procède de la manière suivante:

Je fais faire une solution à 1 pour 400, et j'en fais inhaler 100 grammes pour commencer, en trois ou quatre séances dans le courant de la journée ; j'augmente ensuite la quantité sans augmenter la force de la solution, si le traitement est bien toléré. Ce procédé s'applique aux pulvérisateurs ordinaires qui ne fonctionnent, pas avec l'aide de la vapeur. Mais, depuis plus d'un an, j'ai adopté le pulvérisateur à vapeur modifié par Lucas- Championnière, et, par suite, j'ai dû changer le degré de la solution puisque, dans cet appareil, au moment de la pulvérisation, il se mêle à la solution médicamenteuse une quantité de vapeur d'eau sensiblement égale; je me sers alors d'une solution à 2 pour 100, et j'en verse 50 grammes dans le flacon; la pulvérisation y ajoute environ 50 grammes d'eau, de sorte qu'une fois l'inhalation finie, le malade ainhalé,commeparlepassé,un gramme d'acide dans 100 grammes d'eau; on peut augmenter la dose quotidienne aussi facilement qu'avec les pulvérisateurs ordinaires, car si j'emploie pour la journée 100 grammes de cette solution à 2 pour 100, j'aurai 2 grammes d'acide pour 200 grammes d'eau (vu l'addition de la vapeur), ce qui sera toujours la proportion initiale; j'aurai donc accru l'énergie du traitement, sans augmenter le degré de la solution employée ; je tiens à ce dernier point, parce que j'estime, après expérience, que le titre de 2 pour 100 est celui qui convient le mieux à lagénéraiité des malades pour ces inhalations bronchiques

qui doivent être répétées plusieurs fois parjour, et bien des jours de suite. Souvent, on sera obligé de commencer avec une solution àun, ou même àundemipourlOO. Veuton au contraire diminuer l'action sur les bronches, tout en faisant porter l'absorption quotidienne sur la même quantité de médicament? rien de plus simple: il n'y a qu'à employer dans le pulvérisateur à vapeur 4 00 grammes d'une solution à 4 pour 100; lorsqu'au bout delà journée les inhalations seront terminées, le malade aura inhalé 4 gramme d'acide, mais ce gramme aura été réparti sur 200 grammes d'eau, à cause de l'adjonction de la vapeur. Dans quelques casj'ai pu employer durant plusieurs mois une solution à 4 pour 100, ce qui représente, en raison de la vapeur, un titre effectif de 2 pour 400. Ces malades ont inhalé chaque jour jusqu'à 250 grammes de la solution, en deux séances, dontladurée respective était d'une demi-heure à trois quarts d'heure. Je me suis assuré sur moi-même à plusieurs reprises que, malgré l'addition de vapeur, la colonne projetée ne détermine aucune sensation de chaleur sur la muqueuse pharyngo-buccale.

En trois ou quatre séances, je fais inhaler la quantité déterminée de solution dans l'espace de la journée. Le malade est placé, commodément assis, de manière que la colonne liquide réponde au centre delà cavité buccale largement ouverte; il doit être assez près de l'appareil pour recevoir le jet avant qu'il ait subi la diffusion bilatérale qui le transforme en un cône à base périphérique ; si l'on ne prend pas cette précaution la moitié au moins du liquide est perdue, parce que la base du cône dépasse en largeur l'ouverture de la bouche; en cette situation le malade respire largement, et bientôt des quintes de toux

244 TRAITEMENT DE LA l'IITHISIE COMMUNE.

démontrent la pénétration dans l'arbre aérien; on peut, pour la rendre plus facile, recommander au patient de maintenir sa langue fixée hors de la bouche au moyen d'une compresse, mais cette précaution fort pénible, qui n'ajoute pas peu à l'ennui du traitement ,me paraît inutile, au. moins dans la généralité des cas. Le début de l'inhalation bien faite est touj ours marqué, ainsi que je l'ai dit, par des quintes de toux accompagnées d'une expectoration plus ou moins abondante ; mais après quelques instants ces quintes s'espacent de plus en plus, et la fin de la séance, supposée de quinze à vingt minutes, se passe dans une tranquillité à peu près complète.

Les deux ou trois premiers jours, ces inhalations produisent une certaine fatigue, parfois aussi quelques verliges; si ces effets sont très marqués, il faut procéder plus graduellement, ne faire absorber, par exemple, dans la journée qu'une quantité moitié moindre; mais l'accoutumance s'établit rapidement, et bientôt le malade, subissant l'influence morale heureuse d'une médication qui lui parait agir directement sur son mal, se soumet volontiers à ces pratiques malgré l'incontestable ennui qu'elles imposent. Néanmoins, je tiens à bien préciser ce point, je ne les mets jamais en usage pendant la phase d'excavation; je n'y ai recours qu'après l'achèvement de ce travail toujours plus ou moins aigu, etlorsque le traitement interne n'amène aucune modification appréciable, quant à la dessiccation des surfaces ulcérées.

Moyennant ces précautions, ces inhalations sont généralement bien supportées, pourvu qu'on ait soin de proportionner le degré de la solution à l'irritabilité de la muqueuse aérienne; mais pour ne rien vous celer des

enseignements de mon expérience sur ce sujel, je dois vous dire qu'il est quelques malades, en pelit nombre, qui ne peuvent arriver à tolérer ce traitement; ce sont des individus profondément débilités, et qui, sans être fébricitants, sont sous te coup d'une excitabilité névrovasculaire constante; chez eux, l'inhalation augmente cet état d'éréthisme, elle épuise les forces, et les vertiges peuvent être assez forts pour amenerl'imminence d'une lipothymie ; lorsqu'il en est ainsi, il faut s'abstenir, les inconvénients immédiats de la médication l'emportant de beaucoup sur les avantages éloignés qu'il est permis d'en attendre. La même réserve est nécessaire lorsque'les pulvérisations provoquent des vomissements, ce qui n'est pas très rare chez les malades, qui éprouvent le même inconvénient à l'occasion des quintes de toux. Dans toutes ces circonstances l'obstination serait un danger, et cette méthode doit toujours être pour vous, du moins au début, une simple épreuve thérapeutique, dont l'observation de quelques jours peut seule établir l'opportunité.

Je vous ai parlé de la diffusion conique de la colonne liquide, et du moyen de restreindre la perte qui en résulte par la position du malade; mais quoi qu'on fasse, une certaine portion est perdue, de sorte que le médicament dissous n'est jamais totalement absorbé. Dans le but de diminuer cette perte, et de modérer la force du jet qui frappe le pharynx, j'ai fait adapter par M. Colin des tubes plus fins au pulvérisateur à vapeur ; j'ai réussi, mais pas complètement; la percussion du jet est devenue insignifiante, mais la perte quoique amoindrie subsiste, aussi la figure et les vêtements sont-ils mouillés

par le liquide. Si cet ennui devient un obstacle au traitement, on peut le supprimer au moyen d'un tube conique dontl' extrémité large est adaptée à la bouche dumalade, tandis que l'autre reçoit la colonne pulvérisée à sa sortie de l'appareil et avant toute diffusion. La perte n'est pas diminuée, vu qu'une portion du liquide se dépose surles parois du tube, mais l'inconvénient signalé disparaît.

Lorsque tout marche bien, en général après huit à dix jours, on constate déjà une diminution notable de l'expectoration, et si elle était fétide, ce caractère disparaît; par suite, les phénomènes les plus palpables de la résorption putride, l'anorexie, la dyspepsie et la fièvre, qui avaient résisté àlamédication ordinaire, sont amendées, et l'état général dumalade est ainsi notablement amélioré. Ce premier groupe d'effets est très ordinaire, je dirai presque constant; mais souvent on n'obtient rien de plus, alors même que les inhalations peuvent être continuées pendantdes mois, sans incident nouveau qui oblige aies interrompre; en revanche, dans un certain nombre de cas, la diminution des sécrétions continue à s'accentuer, le gargouillement cavitaire s'atténue, et au bout de quelques semaines, de six à huit en moyenne, la caverne sécrétante, par cela même toujours en imminence d'extension, est transformée en caverne sèche et stationnaire.Dès lors, le malade est en situation de profiter de toutes les éventualités favorables queprésente l'évolution du processus local, savoir le statu quo qui, dans l'espèce, est déjà un bénéfice, et dans les cas exceptionnellement heureux, le rétrécissement de la perte de substance et la cicatrisation. Vous pouvez apprécierpar làla mesure exacte de l'utilité quej'assigne

à L'ensemble de mon traitement; il n'a aucune action saisissante sur l'affection tuberculeuse, mais il modifie les ulcérations et les sécrétions broncho-pulmonaires, de tellesorte qu'il les met dansles conditions les meilleures pour la réparation, si l'organisme du malade et la forme de la maladie comportent cette heureuse terminaison; il concourt en outre à ce même résultat, en améliorant indirectement l'état général.

Quelle est la part qui revient aux inhalations dans les effets obtenus? Je ne puis vraiment pas le préciser; car je suis tellement convaincu de l'action similaire de l'alcool et de la créosote, que je n'ai jamais employé les pulvérisations seules; je puis seulement dire que dans quelques cas où la médication interne'n'avait amené, au bout de plusieurs semaines, aucune modification dans les sécrétions cavitaires, l'adjonction des inhalations a déterminé, àun degré variable mais certain, l'amélioration désirée.

Enfin j'ai vu des cas, à lésions comparables, dans lesquels ce traitement local a été impuissant à produire un changement quelconque dans la quantité et dans la qualité des sécrétions; c'est pour ce motif que je vous ai dit il y a un instant que ce premier groupe d'effets, qui est pourtant le minimum du résultat cherché, n'est pas constant. Si après vingt ou trente jours, ce traitement bien conduit laisse positivement les choses en l'état, j'estime qu'il est jugé, et qu'il est inutile d'en fatiguer plus longtemps le malade.

Lorsque les cavernes sont stationnaires et sèches, je ne fais pas faire d'inhalations, j'insiste autant que possible sur l'alcool dont les propriétés sclérogènes sont

alors au maximum d'opportunité, et c'est alors aussi que je donne le phosphate de chaux à hautes doses, de préférence sous forme de lait phosphaté, ainsi que je vous l'ai précédemment expliqué; mais je ne maintiens ce dernier médicament que s'il ne compromet en rien ni les fonctions digestives, ni la médication fondamentale, dont l'alcool, la glycérine et la créosote restent alors comme auparavant les agents principaux.

Le travail d'excavation procède souvent avec une telle acuité et une fièvre si voisine de la subcontinue, que' le malade doit nécessairement rester alité; mais dès que les phénomènes aigus s'amendent, il faut s'empresser de revenir,- dans la mesure du possible, aux habitudes antérieures, et profiter des moments d'apyrexie pour donner au patient le bénéfice du séjour au grand air dans une exposition convenable, et pour lui faire faire un exercice proportionnel à l'état de ses forces, aussi longtemps qu'il en est capable. C'est là du reste un précepte général dont l'application s'étend à toutes les périodes de la phthisie; il faut reculer autant qu'on le peut le moment où le malade est définitivement confiné à la maison, et lorsque ce moment arrive, il ne doit pas passer la journée dans la chambre où il couche; cette dernière doit être soumise pendant ce temps à une aération prolongée.

Ce n'est pas tout, et àpartirdudébutdela période d'ulcération je prends une autre mesure, également utile au malade et auxpersonnes qui l'entourent; je crée chaque soir dans la chambre à coucher une atmosphère antiseptique au moyen de la pulvérisation d'une solution d'acide phéniqueà10pourl00,dans la quanLitéd'eau nécessaire

pour remplir une ou deux fois, selon les dimensions de la pièce, le flacon de l'appareil à vapeur. Celle pratique est inutile pour les malades soumis aux inhalations, mais pour les autres elle constitue, sous une forme atténuée, une véritable médication locale, puisque durant toule la nuit la respiration se fait dans un milieu chargé de molécules médicamenteuses. Il est bien rare, d'après ce que j'ai vu, que l'odeur de cette atmosphère impressionne désagréablement le malade; si pourtant vous rencontrez cette difficulté, ne renoncez pas à la méthode, mais changez le procédé en employantes pulvérisations de benzoate de soude; ce sel est inodore et ses propriétés antiseptiques ont été bien mises en évidence par Klebs; pourtant ilestinférieurpour cet usage particulier à l'acide phénique, parce qu'en raison de leur poids, les molécules salines se précipitent presque aussitôt, au lieu de rester diffuses dansl'air ambiant.

Vous le voyez, Messieurs, la phase d'excavation n'est point pour moi le signal de l'inaction thérapeutique ; cette période, comme toutes les autres, a ses indications qui doivent être remplies, c'est là, pour nous médecins, une obligation étroite, quel que doive être d'ailleurs le résultat final de ces efforts.

Telles sont les règles générales qui me dirigent dans les diverses phases de la phthisie pulmonaire, elles représentent dans leur ensemble ce que j'appellerais volontiers, n'était l'apparence prétentieuse dumot, l'idéal de ma thérapeutique; mais trop souvent, aussi bien dans l'apyrexie que dans la fièvre, la poursuite de cet idéal doit être momentanément abandonnée, en raison de

divers incidents pathologiques plus ou moins fréquemment liés à l'évolution de la tuberculose. De ces incidents qui sont pour le traitement de la maladie aussi bien que pour le malade de véritables complications, les plus importants sont les désordres gastro-intestinaux et l'hémoptysie. Je vais vous exposer brièvement ma pratique ordinaire en présence de ces épisodes accidentels.

Et d'abord en cequi concerne les troubles digestifs je puis vous affirmer qu'ils sont relativement très rares chez les malades qui vivent à la campagne dans l'observance rigoureuse des préceptes hygiéniques que j'ai formulés; ces désordres sont au contraire très fréquents chez les tuberculeux des villes, et bien souvent, au grand préjudice des malades, ils enrayent à chaque instantle traitement fondamental. L'anorexie et la dyspepsie gastrique dan s l'une quelconque de ses formes, voilà les phénomènes les plus communs, ils imposent la suppression momentanée des médicaments, et souvent aussi celle du lait; ce premier point réglé, gardez-vous de considérer toujours cet état comme une pure dyspepsie fonctionnelle; si vous êtes sous l'empire de cette idée erronée, vous accumulerez avec une confusion née de l'insuccès, tous les moyens dits eupeptiques,vousfatiguerez le malade, vous lui ferez perdre un temps précieux, et, dans la majorité des cas, vous n'arriverez à rien, pourquoi? parce que dans lamajoritédes cas aussi cette dyspepsie, prétendue fonctionnelle, n'est que le symptôme d'un catarrhe de l'estomac. Traitez ce catarrhe, traitez cet embarras gastrique et vous réussirez rapidement. Lorsque cet état présente une certaine acuité, et que l'affection tuberculeuse, encore à son dé-