APPLICATION. — STATIONS D'ALTITUDE. 3H

exposé l'absence de quelque localité que l'on compte d'ordinaire au nombre des stations propres aux phtliisiques, vous pouvez être assurés qu'il n'y a dans ceLle lacune ni oubli, ni parti pris, et que l'omission résulte uniquement de la connaissance personnellement acquise d'inconvénients inacceptables, soit au point de vue de l'état sanitaire, soit au point de vue de l'hygiène, soit enfin au point de vue des installations matérielles qui attendent les malades.

Étudions maintenant l'application pratique des principes généraux que je vous ai exposés touchant le traitement climatérique.

Lorsqu'il s'agit de prophylaxie, ou de la maladie confirmée ne présentant aucune des contre-indications que je vous ai signalées, il faut s'adresser aux stations de mon premier g roupe. Voici pour l'Europe rémunération des principales de ces stations, dans l'ordre de l'altitude croissante : Falkenstein dans le Taunus, 500 mètres; — Gôrbersdorf en Silésie, 557 mètres; — Aussee en Styrie, 700 mètres; — Gaudal en Norvège, 805 mètres;— Davos-Platz en Suisse, 1556 mètres; — Samaden et Saint-Moritz en Suisse, dans l'Engadine supérieure, 1743 et 1855 mètres. Par leur faible altitude les stations de Falkenstein et d'Aussee sont inférieures à la limite minimum que j'ai assignée à mon premier groupe de climats dans la latitude de l'Europe centrale; mais par leurs aménagements, par le mode de leur fonctionnement, par les caractères de la saison d'hiver, ces établissements doivent nécessairement être rapprochés des autres; il convient seulement d'y voir des stations inter-

.400 TRAITEMENT CLLMATÉRIQUli.

médiaires entre mon premier et mon second groupe. Quant à Gôrbersdorf, la latitude plus septentrionale compense la faiblesse de l'altitude ; du reste, la hauteur dépasse quelque peu la limite inférieure que j'ai fixée aux stations de ma première classe dans les latitudes septentrionales.

Tels sont les moyens de la première phase du traitement climatérique. Eh bien ! toutes les fois que vous aurez une entière liberté d'action, je vous conseille, à mon exemple, de donner la préférence à Davos ou à l'Engadine.

Cette préférence n'implique point une infériorité quelconque dans les aménagements des autres stations de ce groupe; toutes, on peut le dire, sont des stations modèles, toutes peuvent être données comme irréprochables, pour toutes les conditions que nous venons de passer en revue; il est même juste de noter qu'à Gôrbers" dorf les promenoirs couverts, les colonnades ont une étendue exceptionnelle, et que cette station possède un vaste jardin d'hiver, qui, maintenu à une température convenable, offre une précieuse ressource pour les mauvais jours. — Mon choix est fondé sur des considérations d'une tout autre nature.

C'est à tort, Messieurs, et cette erreur me paraît à peu près générale, qu'on regarde comme identiques toutes les stations précédentes, et qu'on les envisage toutes comme des produits similaires de la doctrine de Brehmer. Sans doute, l'impulsion première vient de lui : en signalant, après Graves, dès ses premiers travaux de 1859, l'utilité de la vie en plein air, d'un climat fortifiant, de l'emploi rationnel de l'hydrothérapie; en insistant sur l'impor-

tance de la gymnastique pulmonaire, sur la nécessité d'établir les sanatoria au-dessus des limites d'altitude de la phthisie; en montrant par le précepte, et par l'exemple de Gôrbersdorf, que le traitement doit être méthodisé, que les malades, renonçant à toute liberté, doivent être soumis à la surveillance et aux prescriptions incessantes du médecin, non seulement pour la thérapeutique, mais pour les moindres particularités hygiéniques, qu'ils doivent être à ce point de vue comme hospitalisés; enfin, en combattant le préjugé banal relatif à l'utilité spéciale des climats chauds, et eh prouvant que l'efficacité du traitement méthodique est accrue par l'action de climats tout différents, Brehmer a introduit une réforme non moins radicale que salutaire dans le traitement de la phthisie pulmonaire. Telle est, à mon sens, son œuvre propre, elle lui fait le plus grand honneur.

Mais le principe de l'emploi dtiibéré des climats rigoureux comme agent thérapeutique prépondérant, le principe de futilité des climats de montagne même pendant V 'hiver, ne me paraissent pas contenus dans les premiers travaux de Brehmer, et il me semble que le mérite de la formule doit être rapporté à mon ami Kùchenmeister, et le mérite de la première application à deux éminents médecins suisses, Spengler et Ungern. Qu'ils aient été guidés par la réforme de Brehmer, cela est certain, puisque Ungern avait séjourné dans l'établissement de Gôrbersdorf avant de venir à Davos; mais, tout en adoptant les vues et les pratiques du médecin de Silésie, ils ont ajouté quelque chose à sa doctrine; ce quelque chose, je le répète, c'est, d'une part, le principe de l'action thérapeutique supérieure de certains climats; c'est,

JACCOUD. 20

402 TRAITEMENT CLIMATÉK1QUE.

d'autre part, le principe de l'efficacité de ces climats pendant la saison d'hiver, principe auquel Spengler a consacré son premier travail en 1862. Lorsque après eux, j'ai moi-même étudié ce sujet, j'ai pu ajouter à mon tour une notion intéressante à celles qui étaient acquises, en montrant que l'action éminemment reconstituante des climats d'une certaine altitude n'est que l'un des éléments de leur incontestable utilité, et que la raréfaction de l'air est un facteur thérapeutique d'importance au moins égale, si ce n'est supérieure.

Vous comprenez sans peine maintenant pourquoi, tout en rendant justice aux parfaites installations des autres stations du groupe, je donne la préférence à Davos, ou encore à l'.Engadine; c'est que les conditions climatériques que je considère comme efficaces, y sont beaucoup plus complètement réalisées. En effet, en ce qui concerne Vêlement fondamental, la raréfaction de Vair, il n'y a aucun rapprochement à établir entre Davos ou VEngadine et les autres localités; l'altitude des stations suisses étant de 1556 mètres pour Davos, de 1743 pour Samaden, de 1855 pour Saint-Moritz, c'est-à-dire plus que double ou triple de celle des autres établissements. D'un autre côté, tout en présentant cet avantage fondamental qui est pour moi la considération dominante, Davos et VEngadine ne sont pas moins bien partagés quant à certaines particularités climatériques dont l'importance est incontestable, et dont on chercherait vainement ailleurs la réalisation au même degré.

La raréfaction de l'air, qui se traduit à Davos par une moyenne barométrique de 626 millimètres, et dans

STATIONS D'ALTITUDE. —DAVOS, SAMADEN, SAINT-M01UTZ. 403

l'Engadine par une pression de 616 millimètres, n'est pas le seul effet de l'altitude dans ces régions; l'association de la hauteur avec une latitude relativement méridionale a pour conséquence une sécheresse particulière de l'air, qui devient une circonstance éminemment favorable, parce qu'elle coïncide avec une faible élévation de La température; le. froid est infiniment mieux supporté, et l'action tonique qu'il exerce sur l'organisme est à son maximum de puissance, parce qu'elle n'est point affaiblie par l'influence contraire de l'humidité. Ces conditions maintiennent en outre dans l'atmosphère une pureté sans égale; et même sans examen direct, il est bien permis d'affirmer l'absence des vibrions et de tous les organismes inférieurs, puisque la simple exposition à l'air est le procédé mis en usage pour la dessiccation de la viande, qui peut ensuite être conservée quasi indéfiniment sans aucune altération. L'éclat incomparable de la lumière, la vivacité de l'azur du ciel, l'absence complète de brouillards même pendant l'hiver, l'intensité de la radiation solaire, la fréquence remarquable des jours sereins, voilà encore d'autres effets non moins intéressants de cette heureuse combinaison de l'altitude et de la latitude.

Les bienfaits de cette association sont encore accrus par la topographie des localités; dans l'une et dans l'autre région, l'abri contre les vents du nord est complet, les établissements sont exposés au midi, et la con figuration des montagnes qui leur font face donne une durée vraiment imprévue à l'action solaire quotidienne. Dans les jours les plus courts de l'année, à la (in de. décembre, la vallée de Davos est tout entière baignée de

404 TRAITEMENT OLIMATÉRIQUE.

soleil depuis neuf heures et demie jusqu'à trois heures et demie; j'ai pu encore le constater tout récemment le 26 et le 27 décembre 1880; à Samaden et à Saint- Moritz, en raison de l'altitude plus considérable, la durée de l'action solaire est encore un peu plus longue ; la différence est d'une demi-heure, un quart d'heure le malin, un quart d'heure l'après-midi, ainsi que j'ai pu m'en assurer dans ce même voyage, notamment le 29 et le 31 décembre. — Dans le printemps, l'été et l'automne ces deux contrées sont soumises à des vents régionaux dont l'heure et la direction ont une régularité à peu près constante; mais durant la période hivernale elles possèdent en commun un inestimable avantage, c'est l'absence de vent; cette circonstance, unie à la sécheresse de l'air, diminue dans une proportion vraiment incroyable l'impression produite par le froid.

Au surplus, par suite de la longue durée quotidienne de l'action solaire, par suite du grand nombre des beaux jours durant l'hiver, l'abaissement de la température n'est pas tel qu'on pourrait le croire à priori. A Davos, la journée médicale, c'est-à-dire la période pendant laquelle les malades doivent être dehors, journée qui pour les six mois d'hivernage est comptée de dix heures à trois heures, ou de neuf heures à quatre heures selon l'époque, présente très ordinairement une température supérieure à 0.

Au surplus, en utilisant les documents publiés par les médecins et les administrateurs du sanatorium de Davos, je puis constituer et faire connaître les moyennes centigrades pour les trois mois les plus froids, décembre, janvier et février, à dix heures, à une heure et à trois

STATIONS D'ALTITUDE. — DAVOS, SAMADEr?, SAlNT-iMORITZ. 405

heures. Cette évaluation me donne les chiffres suivants (1): Moyenne des trois mois à dix heures + 2°,03; — à une heure + 0°, 16 ; — à trois heures -f- 4°,44.

Les températures qui servent de base à ce calcul ont été prises avec un thermomètre librement suspendu et isolé de tous côtés ; l'instrument était à l'extrémité d'une terrasse, en dehors de la portée du rayonnement des murs; mais dans les beaux jours, il était forcément au soleil, car dans ces jours-là, il n'est pas un point de la vallée qui soit à l'ombre aux heures indiquées. En admettant même que les chiffres ci-dessus s'appliquent à une série d'années particulièrement favorables, ce que je ne puis concéder, on voit combien est grande la distance entre cette réalité rassurante et les suppositions fausses ou intéressées, auxquelles pourraient conduire les idées préconçues, ou la partialité préméditée.

Je complète ces notions par les résultats de quelques observations que j'ai faites moi-même avec le plus grand soin.

Le 27 décembre dernier, à sept heures du matin, j'ai observé à l'air libre — 4° C. ; ce même jour, à onze heures, au bord de l'emplacement consacré au patinage, le même thermomètre m'a donné -f- 8°.

Le 28 décembre, au moment où je quittais la vallée, j'ai observé à l'air libre + 1°,5 à huit heures du matin; et à midi, au sommet du Fluelapass, à 2405 mètres, c'est-à-dire environ neuf cents mètres plus haut que Davos, j'avais -f 0, 5; deux heures plus tard à Sùss, dans

(1) Ceschiffres ne sont pas le résultat d'une transcription pure et simple; ils ne doivent donc être reproduits qu'avec la mention du nom de l'auteur. — Il en est de môme, à plus forte raison, de ceux qui expriment mes observations personnelles.

406 THAITLMENT CLliMATÉUIQUE.

la Basse-iEngadine à l'altitude de 1431 mètres, je trouvais + 3°, température qui, vu la différence d'heure, est tout à fait conforme à celle de + 1°,5 que j'avais observée le matin à Davos.

On le voit donc, grâce à un concours de circonstances vraiment exceptionnelles, l'abaissement de la température pourlajournéemédicale n'a rien d'effrayant, ni même d'inquiétant. Dans la Haute-Engadine, à Samaden et à Saint-Morilz, les conditions thermométriques sont fort analogues, l'écartdes moyennes mensuellesentrelesdeux régions dépasse rarement un degré et demi ou deux degrés, et la différence en moins appartient tantôt àDavos, tantôt à l'Engadine; il n'y a rien de fixe à cet égard, de sorte que les deux vallées sont de tous points comparables quant aux conditions climatériques d'hiver.

Le 29 décembre dernier, à Samaden, j'ai noté à neuf heures du matin et au nord + 2°; au même inslant il y avait à Davos -f- 0; ce même jour cà dix heures j'avais également -f-2° à Saint-Moritz.

Le lendemain 30, j'observais à Samaden, au même lieu et à la même heure que la veille, + 1° ; au même instant il y avait à Davos -f 2°, 5.

Le 31 , je trouvais à neuf heures du matin avant l'apparition du soleil — 6°; au même instant il y avait à Davos — 1°,4; mais aune heure, le soleil brillant de tout son éclat, j'avais à l'air libre, c'est-à-dire sans adossement du thermomètre — 1°, et dans le même instant il y avait à Davos également — 1°.

Toutefois, pour ne rien omettre de notable dans le rapprochement de ces deux régions si intéressantes au point de vue climatérique, je dois ajouter qu'en raison

de l'altitude plus élevée, la sécheresse de l'air est encore plus grande et plus constante dans l'Engadine supérieure qu'à Davos.

J'ai signalé itéralivement la puissance delà radiation solaire, qui est un des caractères les plus frappants de la climatologie de ces deux contrées; une expérience, artificielle, j'en conviens, mais néanmoins instructive, pourra vous donner une idée de cette puissance vraiment remarquable.

Le 26 décembre dernier, à Davos, à neuf heures du matin, mon thermomètre m'a donné à l'air libre — 9°; aussitôt après, je le fixe adossé à un mur pleinement exposé au soleil; au bout d'une demi-heure, il était monté à + 15°.

Le 31 décembre, àSamaden, à neuf heures du matin j'avais à l'air libre — 5°; j'adosse l'instrument dans les mêmes conditions que tantôt, dans l'espace d'une demiheure il atteint -)- 20°, 5, et à une heure ce même jour, le procédé d'adossement le fait monter à + 30° •

Ce jour-là, l'insolation maximum a atteint à Davos le chiffre de + 33°, et deux jours auparavant, le 29 décembre, elle a donné le chiffre énorme de -f Ai0, 5.

De pareils chiffres sont exceptionnels, mais de 25° à 30° ils sont ordinaires dans les deux contrées, comme expression de l'insolation maximum d'une journée; vous pouvez donc comprendre maintenant que les malades bien couverts puissent rester longtemps assis au soleil, et que les Ombrelles soient l'accompagnement obligé des fourrures, deux particularités que j'ai encorè constatées lors de ma récente visite dans ces pays.

Ce phénomène a une autre conséquence non moins

•108 TRAITEMENT CLIMATÉR1QUE.

importante : de onze heures à trois heures les fenêtres des chambres restent largement ouvertes aux rayons du soleil qui les pénètre , tandis que le chauffage continue son œuvre; cette condition indispensable de la salubrité des appartements, et qui l'emporte assurément en utilité sur la ventilation par les appareils ou par les ouvertures,. est donc aussi bien réalisée dans ces régions élevées que dans les contrées méridionales. Du reste, la ventilation mécanique est assurée dans tous les locaux, elle est indépendante de la volonté des habitants, de sorte que le séjour à l'intérieur présente les conditions hygiéniques les plus satisfaisantes, comme le séjour au dehors a lieu dans les conditions climatériques les plus salutaires.

On a présenté comme une objection à l'hivernage dans ces stations la brièveté de la période diurne pendant laquelle les malades peuvent jouir du bénéfice de la vie en plein air ; cette objection ne me paraît pas juste. Ce n'est que du 15 décembre au 15 janvier que cette période est réduite au minimum, et pour cet intervalle elle s'étend au moins de dix heures à trois heures, c'est encore là un fait que j'affirme pour l'avoir constaté: avant le 15 décembre et après le 15 janvier, la période de la vie extérieure augmente d'une demi-heure à chaque extrémité de la journée, puis elle embrasse toute la série d'heures de neuf à quatre; conséquemment la situation à cet égard ne diffère pas de celle que l'on trouve dans les pays méridionaux; là non plus, si l'on est prudent, on ne permettra certainement pas à des malades, dans la période du 15 décembre au 15 janvier, de sortir avant

dix heures, et de rester dehors après trois heures. Donc nulle différence sérieuse.

On- a objecté d'autre part, et cette objection fort grave d'apparence a été faite par Richlcr dès 1870, les inconvénients et les dangers qui peuvent résulter de la réunion d'un grand nombre de phthisiques dans un même établissement. Mais, Messieurs, il n'y a rien là qui soit spécial aux sanatoria des altitudes; pour tout observateur impartial, la situation est plus mauvaise encore dans les hôtels des stations méridionales; avec des phthisiques, ces maisons renferment bon nombre de personnes affectées de maladies toutes différentes, de sorte qu'il n'y a plus seulement à craindre ici l'influence fâcheuse, supposée réelle, des phthisiques plus graves sur ceux qui sont moins atteints, et qu'il y a à redouter, ce qui est bien plus sérieux assurément, l'influence possible de malades phthisiques sur des malades qui ne le sont point. Veut-on faire abstraction de cette éventualité pessimiste, et n'envisager que le groupe des phthisiques et des individus menacés de le devenir, l'inconvénient n'en reste pas moins plus marqué dans les stations de plaine que dans les stations d'altitude, pour la raison que l'air est naturellement moins pur dans les stations basses, qu'il n'est point réfractaire au développement des organismes inférieurs, pour la raison aussi que les établissements méridionaux manquent de la ventilation indépendante en usage dans les sanatoria de montagne, tout comme ils manquent du système de la désinfection méthodique appliquée aux cabinets d'aisances, aux linges, aux pièces de literie, et généralement à tous les objets à l'usage des malades, système qui est depuis longtemps

410 TRAITEMENT CLIMATÉ1UQUE.

en vigueur dans les principales stations d'altitude. Conséquemment, l'argument peut être fondé en soi, mais il atteint surtout et avant tout les résidences de plaine. Dans ces dernières, on peut échapper à l'inconvénient signalé, en remplaçant l'hôtel par une maison particulière ; mais la même possibilité existe à Davos, de sorte que l'objection perd ce dernier refuge.

On a objecté enfin, avec un effroi peut-être plus affecté que réel, l'impression produite par l'air froid sur les bronches et les poumons, et les provocations phlegmasiques qui en peuvent être la conséquence; l'objection tombe devant les enseignements contraires de l'observation depuis bientôt vingt ans, et devant les expériences de Heidenhain, qui, entreprises à un autre point de vue, établissent nettement que la température, basse ou haute, de l'air inspiré est indifférente aux poumons, pourvu que l'air soit sec. Or, la sécheresse, vous ne l'avez pas oublié, est un des caractères les plus accusés du milieu atmosphérique, tant à Davos que dans l'Engadine. Celte sécheresse, combinée à la raréfaction de l'air, a nécessairement pour conséquences une abondante soustraction d'eau à l'appareil pulmonaire, et par suite une réfrigération proportionnelle des poumons; ce n'est peut-être pas trop s'avancer que d'attribuer à ces phénomènes organiques une certaine action antipyrétique. Ce qui est bien positif, c'est qu'en raison de la faible élévation de la température extérieure, la sécheresse de l'air n'a ici que des avantages, et qu'elle ne présente aucun des inconvénients, des dangers même, qu'elle pourrait avoir, si elle coïncidait, dans ce même degré, avec une température élevée.

STATIONS D'ALTITUDE. — DAVOS, SAMADEN, SAINT-MOR1TZ. ill

Après l'examen de ces objections pins légères que fondées, je n'ai que quelques mots à ajouter pour achever de vous faire connaître le climat et l'hivernage de mes deux stations extrêmes. A Davos comme dansl'Engadine, le nombre des mauvais jours est peu considérable; il l'est certainement moins dans les six mois d'octobre à mars que dans l'autre moitié de l'année; ces jours mauvais se traduisent toujours de la même manière, c'està-dire par une chute plus ou moins abondante de neige, et à peine est-elle terminée que l'on voit réapparaître le soleil et l'azur, sans intermédiaire d'une période nuageuse prolongée; souvent aussi, la mutation a lieu dans la nuit. Dès que la neige a cessé de tomber, des traîneaux lourdement chargés sont mis en mouvement pour en produire le tassement, et bientôt routes, chemins et sentiers présentent à nouveau une couche neigeuse non glissante, compacte, dure et sèche, qui ne laisse aux pieds ni un flocon de neige, ni un atome d'humidité. Une autre particularité bien intéressante des mauvais jours c'est leur isolement; ils ne se montrent jamais par séries, il est déjà rare d'en compter deux consécutifs, de sorte que le confinement qu'ils imposent n'est jamais de longue durée. Au surplus, ce confinement n'est point absolu ; les malades ont alors la ressource des promenoirs couverts, des galeries vitrées, qui ne manquent ni à Davos ni dans l'Engadine.

Il faut d'ailleurs que j'appelle votre attention sur une particularité qui n'a pas été signalée, et qui est pourtant bien digne d'intérêt. Dans ces régions, la suspension momentanée de la vie au dehors n'a pas les mêmes conséquences que dans les stations basses ; dans ces

4 • 2 TRAITEMENT CLIMATÊIUQUE.

dernières, le confinement c'est, pour toute sa durée, la suppression totale de l'influence favorable qu'on peut il attendre du climat ; mais à Davos, mais dans l'Engadine, le cofmement n'amène qu'une suppression partielle de la cure climatérique ; l'action reconstituante, l'action, eutrophique est interrompue, mais l'action mécanique de la raréfaction de l'air persiste imperturbable, et le traitement, par son élément fondamental, continue son œuvre salutaire; le temps n'est pas perdu.

Dans les beaux jours, indépendamment des promenades, des ascensions méthodiques, les malades ont la ressource d'exercices qui joignent l'utile à l'agréable : c'est le patinage pour lequel de vastes emplacements sont soigneusement entretenus à Davos, à Samaden et à . Saint-Moritz ; c'est l'usage du traîneau à main, qui n'est [ qu'un divertissement quand il glisse de lui-même sur ; une descente appropriée, mais qui devient un puissant | moyen d'exercice, lorsqu'il s'agit de le remonter en le tirant au sommet de la pente qu'il doit de nouveau descendre. J'ai vu des demoiselles, des dames de tout ; Age, se livrer avec un entrain vraiment attractif à cetl amusement salutaire. Ces particularités de la vie au dehors, qu'un tel climat peut seul permettre, sont merveilleusement appropriées à l'œuvre de régénération! constitutionnelle.

Ajoutons enfin que lorsque le printemps a dépouillé cess vallées de leur revêtement de neige, un arrosage biend fait, suffisamment étendu et suffisamment répété, pré-fl serve les résidents de l'inconvénient delà poussière, que i| les vents régionaux pourraient soulever sur les grandes:jl routes, dans les jours où ils ont une force inusitée.

Et maintenant, Messieurs, d'après cet ensemble de détails, qui tous ont leur importance médicale, vous pouvez apprécier l'adaptation toute spéciale de Davos et de l'Engadine pour les malades justiciables du climat de montagne; sans contredit, les autres stations de mon premier groupe, notamment Gôrbersdorf, Falkenstein, Aussee, ne sont pas moins irréprochables en tant qu'établissements sanitaires, j'ai déjà eu soin de vous le dire; mais l'insuffisance de l'altitude, la différence de latitude, la différence de la topographie, leur enlèvent les conditions climatériques particulières, qui sont à la fois la caractéristique et la supériorité des deux stations suisses, auxquelles je ne connais, pour ma part, aucun équivalent complet. Je signale, sans y insister, l'incomparable beauté de ces contrées dans leur manteau d'hiver étincelant au soleil; il est des spectacles dont l'éblouissante majesté défie toute description.

Je vous ai montré qu'en ce qui concerne les conditions climatériques pures, Davos et la Haute-Engadine sont de tous points similaires; de grands progrès ont été accomplis dans ces dernières années à Samaden et à Saint-Moritz au point de vue des installations hivernales, et avant peu, j'en suis certain, elles reproduiront dans toutes les parties essentielles les avantages de Davos. La vraie et notable différence entre les deux régions est uniquement dans le plus grand éloignement de l'Engadine par rapport aux lignes de chemin de fer, et dans l'interposition d'une chaîne de montagnes qu'il faut franchir par des cols élevés. L'achèvement du chemin de fer du Tyrol, la création de la voie de Milan à Chiavenna,ne larderont pas à mettre l'Engadine sur le même

rang que Davos, quant à la dislance des têtes de ligne. Au surplus, ces considérations perdent la plus grande partie de leur importance, si le traitement par ces altitudes élevées est appliqué suivant mon principe de l'accoutumance estivale ou automnale ; je ne les ai mentionnées que pour être rigoureusement complet.

Dans l'espoir d'être utile à mes confrères et aux malades, je sortirai un instant de mon sujet pour affirmer l'efficacité du séjour d'hiver à Davos et dans l'Engadine, dans certains états pathologiques étrangers à la phthisie ; je signalerai notamment les pneumonies chroniques, les reliquats pleurétiques, et dans un tout autre ordre les dyspepsies rebelles, et les états névropathiques liés à une débilité constitutionnelle manifeste. Pour ces deux derniers groupes de cas, et toute réserve faite des indications issues de l'excitabilité individuelle, l'altitude plus élevée de Samaden et de Saint-Moritz me paraît devoir leur mériter la préférence. — Je reprends mon exposé.

Les développements dans lesquels je suis entré, vous ont démontré, je pense, la justesse de la distinction que j'établis entre Davos ou l'Engadine, et les autres stations d'Europe à climat d'hiver rigoureux, dont Gôrbersdorf est le type ; il faut vraiment méconnaître les principes et les choses pour assimiler entre elles toutes ces localités; la différence est tellement radicale que je n'hésite pas à la résumer dans la proposition que voici : à Gôrbersdorf, à Aussee, à Falkenstein, c'est le médecin qui agit; — àDavos,àSamaden,àSaint-Morilz, c'est le climat,

c'est l'altitude qui esL l'agent principal cl earaetéris tique . Or, comme le traitement médical peut être appliqué dans toutes ces localités, selon les mômes principes que dans les autres, c'est-cà-dire suivant les règles formulées par Brehmer, il est bien clair que les stations suisses ont en propre un élément d'action qui leur appartient exclusivement, et par lequel elles l'emportent sur tous les autres sanatoria du groupe; cet élément spécial, inimitable, et indépendant du médecin, c'est l'altitude et son climat.

L'application de ce traitement, en dehors de la période de pure prophylaxie, exige une grande prudence, ne l'oubliez jamais, et j'appelle sérieusement votre attention sur certaines précautions, que je considère comme indispensables.

Il ne convient pas d'envoyer à Davos ou dans l'Engadine durant l'hiver, ni même à la fin de l'automne, lorsqu'il s'agit de malades qui s'y rendent pour la première fois. L'époque la plus convenable est d'une part l'été jusqu'à la moitié de septembre, la période équinoxiale devant être soigneusement évitée tant pour le voyage que pour l'arrivée, et d'autre part le mois d'octobre. De cette manière, l'acclimatement a lieu dans la belle saison, par suite il est plus facile et plus rapide, et lorsque vient l'hiver, les malades ont déjà le bénéiice d'une restauration constitutionnelle, qui leur permet de traverser, sans confinement et sans risque, la période froide, dont le minimum thermique n'arrive d'ailleurs que très graduellement. L'œuvre salutaire du climat peut ainsi s'accomplir sans interruption^ et sans surprise dangereuse pour l'organisme.

416 TRAITEMENT CLIMATÉRIQI'E.

Pour apprécier toute l'importance, toute la nécessité de ma règle, veuillez remarquer, je vous prie, que le malade qui est dirigé vers ces régions élevées, doitsubir en réalité une double accoutumance, savoir, l'accoutumance à la raréfaction du milieu qui est de toute saison, et l'accoutumance aux basses températures; il est donc aussi illogique qu'imprudent de lui imposer, par une arrivée trop tardive, la simultanéité de ces deux adaptations. Ma méthode a encore un autre avantage, dont mon expérience me permet de vous affirmer la valeur; à l'époque que j'indique, le traînage n'existe pas encore, le malade peut arriver à sa destination en voiture; or, malgré les améliorations introduites par la poste suisse dans le service des traîneaux, il laisse encore à désirer, et le voyage en voiture, pour une personne qui n'en est plus à la simple prophylaxie, mérite certainement la préférence.

Toutes les fois que vous aurez affaire à des malades qui habitent ordinairement dans la plaine, vous ne devez pas leur permettre de se rendre directement à Davos ou dans l'Engadine; je n'ignore pas que quelques médecins de ces stations tiennent cette précaution pour inutile, mais sur ce point il m'est impossible de partager leur opinion, je vous ai dit précédemment mes raisons: deux étapes de cinq jours au moins chacune, l'une à la hauteur de 5 à 600 mètres, l'autre à l'altitude de 1000 à 11 ou 1200 mètres, sont absolument nécessaires pour la facilité et la rapidité de l'acclimatement.

Les règles précédentes n'admettent, selon moi, aucune exception pour les malades originaires des régions tempérées ou méridionales; elles représentent en pareil cas

STATIONS D'ALTITUDE. — DAVOS, SAMADEN, SAINT-MORITZ. An

le minimum des précautions indispensables. Quanl aux malades qui sont nés, el qui ont vécu dans des contrées tout à fait septentrionales, il est permis, en cas d'urgence, de se départir de cette sévérité salutaire ; et l'on peut sans inconvénient les diriger sur Davos dans le cours de l'automne et même en hiver, en obéissant au principe des étapes successives, et à condition qu'une longue résidence dans les régions tempérées ou chaudes, n'ait pas détruit chez eux l'accoutumance aux climats rigoureux.

Telles étant les règles imposées par la prudence, que doit faire le médecin s'il est consulté, après l'expiration des délais favorables, par un malade pour lequel il juge la cure d'altitude utile ou nécessaire? Voici comment je conseille de procéder en cette occurrence quin'estpoint rare. 11 faut diriger le malade, pour passer l'hiver qui commence ou qui est commencé, sur l'une des autres stations de mon premier groupe, celle de Norvège exceptée, qui est impropre à un séjour hivernal; on l'enverra donc, suivant les cas, à Gôrbersdorf, climat rigoureux, sans altitude notable, ou bien encore aux stations intermédiaires qui joignent à une hauteur convenable un climat moins sévère, à Falkenstein ou à Aussee. Là, il trouverale traitement méthodique, des installations parfaites, et à la fin du printemps, ou en été, il pourra sans inconvénient se rendre à Davos ou dans l'Engadine. On pourrait encore, dans ces circonstances, songer à envoyer le malade dans l'une des stations extrêmes de mon second groupe, c'est-à-dire dans celles qui, par leurs conditions climatériques d'hiver, s'éloignent le moins des stations d'altitude, mais qui n'imposent pas les

JACCOUD. 27

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mêmes précautions quant à l'acclimatement, en raison de leur faible élévation : Méran, Montreux. Lugano pourraient être utilisés dans cette circonstance ; puis à la fin du printemps ou au commencement de l'été, après s'être dûment assujetti à la règle des étapes graduelles, dont les moyens abondent aux environs plus ou moins immédiats de ces trois stations, le malade irait s'établir à Davos, ou dans l'Engadine, où il arriverait de la sorte dans les meilleures conditions possibles, tant pour l'acclimatement que pour le succès de la cure.

Quelque rationnelle que puisse paraître cette seconde pratique, je ne puis vous la recommander au même titre que la première ; elle lui est certainement inférieure ; car si le patientest en état de supporter avec profit le séjour hivernal de Méran, de Montreux ou de Lugano, il supportera bien certainement le séjour de Gôrbersdorf, de Falkenstein ou d'Aussee, et il en retirera de plus grands avantages en raison de l'association d'un climat plus tonique avec une altitude plus élevée, et en raison aussi de la supériorité des installations au point de vue médical. Conséquemment, dans les conditions que nous examinons et que je veux préciser encore une fois, indication du traitement par les climats rigoureux d'altitude, époque trop tardive de la détermination qui oblige à laisser de côté les stations extrêmes du groupe, c'est aux résidences inférieures de ce même groupe qu'il faut demander la substitution nécessaire; Méran, Montreux, Lugano étant réservés pour le cas où le malade opposerait à votre conseil un refus obstiné.

Vous trouverez peut-être ces détails trop minutieux, cesprécautions trop timides; détrompez-vous, Messieurs;

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c'est pour ignorer les uns et négliger les autres, que le médecin est exposé à Taire perdre aux malades un temps précieux, et à compromettre, par une mauvaise application, un traitement qui, bien dirigé, eût produit les résultats satisfaisants que l'expérience donne le droit d'en attendre. Il n'y a donc rien de trop dans cet exposé, croyez-moi; il n'y a que les notions indispensables pour la bonne direction d'une méthode thérapeutique vraiment puissante.

Je n'ai pas à revenir sur les indications et les contreindications générales des climats rigoureux d'altitude, je les ai précédemment étudiées; mais je veux résumer une fois encore les principales d'entre elles au point de vue particulier de Davos et de l'Engadine, vous reportant pour les détails aux développements plus étendus que je vous ai présentés dans une autre leçon.

Le traitement par le séjour prolongé dans ces régions est indiqué dans tous les cas où la prophylaxie seule est en jeu ; les précautions et les transitions dont j'ai établi la nécessité doivent être d'autant plus rigoureusement prises, d'autant plus scrupuleusement ménagées, qu'il s'agit, d'un individu plus débile ou plus excitable.

Une fois la maladie confirmée, il est une forme qui exclut à jamais et Davos et toutes les autres stations du groupe, du moins pour V hiver; c'est la forme désignée sous le nom de forme pneumonique.

L'opportunité d'une cure de printemps et d'été, dans ces stations pourra toutefois se produire, si la chronicité secondaire de cette forme persiste sans interruption depuis plusieurs mois, et si les foyers pneumoniques

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complètement éteints et stationnaires, ne montrent à leur périphérie aucune trace de fluxion active. Dans ces conditions, l'action du milieu raréfié peut favoriser la résolution au moins partielle de ces lésions primordiales. La détermination est fort délicate, mais si elle est juste, elle sera certainement utile au malade. Encore une question d'individualité, dont la réponse, défiant toute formule, ne peut être fournie que par l'observation et l'expérience.

Dans la forme commune de la tuberculose, c'est le mode réactionnel des malades qui devient le critérium fondamental. Les altitudes extrêmes conviennent aux individus à réaction torpide ou indifférente, je me suis expliqué sur ces qualifications; elles sont contraires, quel que soit d'ailleurs l'état local, aux individus excitables, à réaction vive, à tous ceux en un mot qui présentent l'une quelconque des modalités connues sous les dénominations de réaction floride ou d'éréthisme.

Ces altitudes sont également contre-indiquées dans Jes cas fébriles d'emblée, ainsi que dans les cas à fièvre tardive, dans lesquels la fièvre présente le type rémittent et le conserve, malgré une intervention thérapeutique bien dirigée- En revanche, la fièvre intermittente à accès vespéraux n'est point par elle seule une contre-indication.

L'hémoptysie ne fournit par elle-même aucun indice, ni pour ni contre, tout dépend des phénomènes qui l'accompagnent, de ceux qu'elle laisse après elle, et du mode réactionnel du malade; nous avons longuement étudié ce point dans notre précédente leçon, je me borne à vous rappeler qu'en cette circonstance, particulière-

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ment, le séjour des grandes hauteurs est toujours actif, pour le bien ou pour le mal, suivant qu'il remplit une indication juste, ou qu'il manque d'opportunité.

Dans la forme commune de la phthisie, la nature des lésions locales ne fournit à mon sens aucune indication quant au séjour des altitudes; qu'il s'agisse de catarrhe du sommet, de foyers pneumoniques ou bronchopneumoniques éteints, ou d'infiltration granuleuse, il n'y a rien dans cette pure notion anatomo-palhologique qui puisse influencer la décision ; même remarque pour l'âge des lésions qui est, lui aussi, une donnée indifférente. Envisagées uniquement à ces deux points de vue, les altérations locales laissent le jugement entièrement subordonné aux considérations tirées du mode réaction-1 nel, de la fièvre et de l'état général ; mais en revanche l'étendue des lésions est un élément de détermination de premier ordre. Quelle que soit la nature, quel que soit l'âge des altérations, si elles sont assez étendues pour restreindre l'hématose, et entretenir un état habituel de dyspnée même inconsciente, le séjour dans les altitudes, déjà à la hauteur de Davos, est par cela seul absolument contre-indiqué, quelles que soient d'ailleurs les indications fournies par les autres éléments de jugement. Si dans ces conditions le traitement par les climats froids d'hiver est jugé nécessaire, il faut renoncer aux stations suisses, et utiliser les autres stations du groupe qui trouvent alors leur indication la plus précise. La hauteur n'est pas assez grande, surtout à Gôrbcrsdorf et à Falkenstein, pour qu'il y ait à se préoccuper de l'abaissement de la pression barométrique, et le malade, ainsi dirigé, peut bénéficier sans fatigue

et sans péril de l'action reconstituante du climat, et du traitement méthodique institué dans ces établissements.

Pour la même raison, c'est-à-dire l'action spéciale de l'air raréfié, l'adénopathie bronchique, l'emphysème étendu, les états anormaux du cœur et des vaisseaux, apportent aussi un obstacle formel au séjour des altitudes extrêmes du groupe. Enfin l'expérience enseigne qu'il faut également considérer comme des contre-indications absolues les complications laryngées à la période d'ulcération, les entérites ulcéreuses, et les néphrites de toute forme.

Je termine par un conseil auquel j'attache une grande importance, car nul plus que moi n'est soucieux de concilier l'intérêt du malade avec la prudence du médecin. Si dans un cas donné vous concevez quelque doute sur la direction du traitement clirnatérique, si, tout en étant convaincus de l'utilité qu'aurait pour le patient la cure par les climats rigoureux, vous vous sentez ébranlés par quelque particularité qui maintient votre indécision, gardez-vous de passer outre, et de demander à une inspiration de hasard la solution que vous n'avez pu obtenir précise de l'étude du malade. Dans la situation que je suppose, et qui est empruntée aux réalités les plus lréquentes de la pratique, vous avez un moyen simple de tout concilier sans rien compromettre. Ne brusquez pas les choses, abandonnez l'idée des altitudes extrêmes, et adressez-vous aux stations les plus basses de mon premier groupe; et même si cette réserve ne vous semble pas encore suffisante, conseillez les stations fraîches quasi intermédiaires du groupe des climats de plaine;