CHAPITRE V

INDICATIONS RESPECTIVES DU CURAGE ET DU CURETTAGE APRÈS L'AVORTEMENT SOIT POUR HÉMORRAGIE SOIT POUR INFECTION.

Nous avons vu, en étudiant les conditions de l'utérus après l'avortement, combien la rétention de la délivrance est fréquente. Elle est presque physiologique à partir du troisième mois et comme l’enseignait Mauriceau : « Il en est de même qu'aux fruits qui se détachent et qui tombent d'eux-mêmes de l'arbre quand ils sont murs et qui au contraire en sont difficilement séparés lorsqu'ils sont verts. C’est ce qui fait que la femme qui avorte est bien plus difficilement délivrée que celle: qui accouche à terme ». Et si dans l’avortement « l'expulsion du fœtus n’est rien, celle du délivre est tout » a dit Guéniot.

Nous n’avons pas à discuter ici l'opportunité d'une intervention précoce, nous avons admis que l’abstention est quelquefois funeste, toujours dangereuse car elle laisse la malade exposée aux accidents précoces d’hémorragie et d'infection. Y échappet-elle d’ailleurs grâce à une aseptie rigoureuse, elle est toujours sous le coup des accidents éloignés.

Nous n’exposerons pas non plus le traitement de la rétention placentaire par la dilatation lente du col par les tiges de laminaire ou par l'introduction des ballons de Champetier de Ribes ; ce dernier moyen surtout que nous avons vu employer quelquefois nous paraît simple, facile et donne souvent d'excellents résultats. Mais il est infidèle et s’il donne toujours une dilatation du col suffisante pour faciliter les interventions ultérieu-

res, il n’amène pas toujours avec sa propre expulsion celle du placenta non décolé, malgré le réveil de la contraction utérine. C’est pourquoi nous nous adressons le plus souvent au curage et au curettage. Ces deux interventions auront encore ici leurs indications respectives d'abord selon l’âge de la grossesse et partant le volume de Putérus et le mode d'implantation de l’œuf sur la caduque utérine, ensuite selon que la rétention se compliquera ou non d'infection.

Jusqu'à la fin de la sixième semaine, peut-être plus tard l'œuf, a-t-on dit, est : Placenta partout ; la cavité utérine est très réduite non en rapport avec le volume total de l'organe dû surtout, avons-nous dit, à l'accroissement de la caduque et des fibres musculaires. À cette date de la grossesse l’expulsion de l'œuf en un temps devrait être la règle. La rétention des annexes d’un œuf de moins de deux mois est fréquente aujourd’hui, rétention souvent contaminée dès les premières heures par des manœuvres criminelles.

Intervenir avec le doigt dans un utérus à cavité petite, à col non ramolh, difficilement dilatable, autrement que pour explorer est impossible. La caduque épaissie, sans placenta difrérencié ne se laisserait pas décoller par le doigt. Le curettage est seul possible dans ces conditions. Il est efficace aussi bien dans les accidents hémorragiques que dans les accidents infectieux car fait à temps il aura chance d'enlever complètement et les villosités et la portion caduque infectée. Enfin il est sans danger, la paroi musculaire hypertrophiée offrant une barrière encore ferme, facile à respecter (Observ. XII).

A mesure que la grossesse augmente en âge, la cavité utérine se développe rapidement, le placenta se différencie nettement. Les indications du curage et du curettage vont se tirer de la nature des accidents que l’on à à combattre et du but que l'on veut atteindre. Les deux procédés, on ne saurait trop insister sur ce point, ne sont pas comparables parce qu'ils s’adressent à des phénomènes distincts : le curage à pour but d'extraire les corps étrangers intra-utérins, le curettage est fait pour abraser la muqueuse utérine malade, et accessoire:

ment pour détacher des lambeaux placentaires ou membraneux très adhérents qui peuvent échapper au doigt.

Lorsque nous avons étudié les causes de l’hémorragie postabortum, nous avons mis en première ligne la rétention placentaire. Pour extraire cette rétention, ce corps étranger qui met obstacle à la tonicité musculaire, nous nous adresserons donc à priori au curage digital, à défaut du curage manuel souvent impossible, vu les dimensions trop restreintes, pour permettre l'introduction de la main dans la cavité utérine.

Selon la technique exposée précédemment après anesthésie générale préalable, la main est introduite dans le vagin et le doigt ou les doigts introduits dans le col toujours perméable (sauf contracture) dans les cas de rétention, iront explorer la cavité du corps utérin bien maintenu et abaissé par la main abdominale. La rétention placentaire bien constatée dans son siège et son volume, on complète s’il y a lieu la dilatation du col pour permettre l'introduction de deux doigts si possible. On procède d’abord si c’est nécessaire au décollement du placenta, lentement, minutieusement, sans violence en suivant bien tous les détails techniques indiqués, le succès est à ce prix. L’extraction se fera ensuite. Une nouvelle exploration digitale permet de s'assurer que la cavité est bien vide et la muqueuse lisse. L'écouvillonnage et le lavage de la cavité entraînent les lambeaux flottants, La malade est le plus souvent à l’abri de tout nouvel accident. C'est l'histoire clinique des malades dont nous rapportons les observations aux n° IL, IV, VIE, IX XL, où le curage a semblé avec juste raison l'intervention de choix, facile, complète, non offensante.

Mais si après ce curage et l'écouvillonnage l'exploration digitale démontre qu'il reste quelques débris placentaires fortement adhérents aux parois utérines, si la cavité saigne abondamment, quelques coups de curette aux points suspects sont indiqués. Le eurettage complète alors l’action du doigt dans ces cas exceptionnels nous semble-t-il (Observ. IF, V, XII, XV).

Les accidents hémorragiques de la rétention placentaire se compliquent souvent d'accidents infectieux. Nous savons com-

bien fréquents sont les avortements criminels suspects à priori d'apports septiques. Dans les avortements naturels même le placenta privé de vie active par la cessation partielle de la circulation inter-utéro-placentaire est un lieu de moindre résistance où se développeront avec une extrême facilité les germes venus du dehors. C’est dans le placenta retenu que semblent se développer au début les germes de la putréfaction. La caduque non dégénérée, bien irriguée, résiste quelque temps à l'attaque microbienne, et ainsi que Bumm et Péraitre l'ont démontré les microorganismes dans l’endométrite puerpérale résident pendant quelque temps dans les couches superficielles de la caduque.

Une intervention rationnelle nous conduira tout d’abord à débarrasser la cavité utérine du corps étranger infecté, du placenta. Le curage digital faisantsuite à l'exploration digitale de la cavité nous semble tout indiqué. Les manœuvres seront les mêmes que dans le cas de placenta non septique. Un badigeonnage de la cavité à l’iode et la mise en place d’un tampon iodé intra-utérin triompheront de l’ensemencement superficiel de la caduque utérine.

De nombreuses observations montrent que ce traitement est suffisant dans beaucoup de cas où, malgré la fœtidité constatée des lochies, la masse placentaire seule était infectée, la caduque ayant résisté victorieusement aux germes sans doute peu virulents.

Cette conduite préconisée dans ces cas de placenta infecté sans phénomènes généraux marqués est défendable et de nombreuses observations favorables viennent l’appuyer. Théoriquement d’ailleurs on respecte la «cuirasse muqueuse de M. Demelin, la caduque ».

Pratiquement le curetiage instrumental suit souvent le curage digital dans le cas de lochies infeciées sans phénomènes généraux. Le placenta putréfié, beaucoup plus facilement que le placenta sain, se fragmente sous le doigt ; l’action des germes ayant désorganisé, mortifié son stroma. L'opérateur est hanté de la crainte de laisser des débris placentaires septi-

ques, surtout au niveau des cornes difficiles à curer. D'autre part les dangers du curettage sont réduits au minimum. Le muscle est épais, assez ferme, il ne se laissera pas facilement entamer par la curette. La caduque épaisse, non dégénérée au moins dans sa profondeur, peut être sans danger détergée de ses couches superficielles infectées peut-être. Un curettage prudent respectera la cuirasse profonde, formée de couches saines encore et bien vivantes à l’abri desquelles se reformera la muqueuse.

Pour ces raisons le curettage suit le curage, souvent le curage digital dans les cas de rétention infectée. Des phénomènes généraux graves, fièvre, frissons, indiquant une pénétration plus profonde des germes dans la caduque, ou une virulence plus grande des microorganismes noussemblent être une indication formelle du curertage après curage, l’ablation totale de la caduque infectée pouvant peut-être enrayer l'infection. Nous avons vu qu’elle était possible dans cet utérus postabortum, petit, à musculeuse presque lisse, ne renfermant pas profondément dans ses replis des clapiers de caduque injectée. L'ouverture des vaisseaux sanguins et lymphatiques et leur inoculation par les produits septiques est moins à redouter post-abortum que post-partum, le volume et l'abondance de ces vaisseaux étant beaucoup moindre que plus tard.

Telle a été la conduite suivie dans les cas relatés aux observations 2 1 JE Ve VI EXITS XIII, RIVE Ve VE RIT: XVII. Enfin la cavité utérine vide de toute rétention placentaire peut s'infecter après avortement. Le seul traitement applicable est évidemment le curettage et ces cas seront traités par la curette, le doigt ne pouvant servir que d'agent d’exploration (Voir observations).

Ainsi dans le traitement des accidents hémorragiques ou infectieux qui suivent l’avortement, le curage digital semble devoir être mis au premier plan. Le curettage en théorie doit être le traitement accessoire, peu fréquent. En pratique pour les raisons sus-indiquées il suit souvent le curage qu'il complète heureusement.