CHAPITRE VI

COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES ÉLOIGNÉES DE L'ACCOUCHEMENT ET DE L’'AVORTEMENT

Indications respectives des deux opérations.

Il est des cas relativement fréquents ou en dehors de toute infection concomitante des débris placentaires des cotylédons adhérents, dans les cas d'accouchements, quelquefois même des placentas entiers, dans des cas d’avortement, peuvent être tolérés pendant un temps plus ou moins long, de quelques semaines à quelques mois (13 mois dans une observation ñ6 Bender) par la cavité utérine.

Ces débris retenus grâce à leurs connexions vasculaires avec les parois utérines ne se nécrosent pas toujours, ils peuvent continuer à vivre de vie ralentie et subir une transformation scléreuse, parfois même ils prolifèrent donnant naissance aux polypes placentaires appelés quelquefois déciduomes bénins et même aux déciduomes malins. Ils manifestent leur présence dans la cavité par des hémorragies, tenaces, répétées qui peuvent à elles seules, sans qu’on ait affaire à une transformation maligne, conduire les malades à la cachexie et à la mort. Ces hémorragies sont dues aux troubles apportés d'une part à l’involution utérine par la présence de ces rétentions placentaires et d'autre part à la structure histologique de ces mêmes parties retenues.

Les troubles de subinvolution utérine portent : sur la partie

Hersant D

musculaire qui reste molle, volumineuse, encore très vasculaire, conservant par défaut de rétraction une cavité volumineuse et sur la muqueuse utérine dont les modifications histologiques sont bien connues. Cette muqueuse entièrement reformée, peut être hyperplasiée, entretenue qu'elle est dans un état de congestion permanente par de petits débris placentaires. Cette congestion se traduira pas des hémorragies plus ou moins abondantes et souvent répétées. C’est la métrite hémorragique simple qui pourra secondairement s'infecter (observ. VIII). D'autrefois la régénération de la muqueuse ne s’est faite que partiellement et à côté de fragments de muqueuse normaux on trouve des débris de caduque typique.

Des coupes pratiquées au niveau des parties placentaires retenues nous offrent : soit des exemples de transformation scléreuse « avec oblitération des vaisseaux, transformation conjonctivé du stroma des villosités, atrophie de certaines cellules, hypertrophie de certaines autres » (Chaput) soit une prolifération des éléments placentaires. Cette prolifération porte sur le revêtement des villosités qui alors que le stroma est sclérosé et les vaisseaux oblitérés, présente tous les signes d’une prolifération active dans la couche des cellules de Langhans et surtout dans le syncytium (voir Th. Estéoule). Cette prolifération se fait en profondeur vers les couches profondes de l'utérus, vers le muscle. C’est ce qui a lieu dans le cas de transformation maligne, môle, déciduome malin.

Contre ces complications hémorragiques éloignées cura ge et curettage ont éncore leurs indications respectives.

Dans ces cas il y a souvent subinvolution partielle du col qui est resté volumineux, rouge, tuméfié et il admet facilement l'introduction du doigt surtout chez les multipares (Doléris). Une dilatation suffisante peut d’ailleurs être obtenue par les bougies de Hégar. On procède alors à une exploration digitale de la cavité de l'utérus. Si l’on rencontre une masse placentaire d’un volume suffisant pour donner prise au doigt on procède au curage digital. Puis l’on procède à un curettage soigneux, énergique même qui seul aura chance d’enlever en même

temps les néoformations placentaires, les débris de caduque et la muqueuse malade hyperhémiée et hyperplasiée.

Le doigt seul serait évidemment impuissant à accomplir ce travail ; la curette et la curette tranchante encore nous semble être l'instrument indiqué et nécessaire de cette intervention.

A ces dates éloignées de l'accouchement, le col ñe se prête qu’à une dilatation limitée ; la cavité utérine est généralement petite, les manœuvres du curage digital sont pénibles pour l'opérateur. La curette au contraire pénètre facilement, son action dans une petite cavité peut être complète. Le muscle utérin a repris en grande partie sa résistance et si l'on a bien soin de réduire les déviations utérines de règle dans ce cas, les dangers de perforation sont nuls. L'action du curettage nous semble alors prépondérante.