CHAPITRE IV

INDICATIONS RESPECTIVES DU CURAGE ET DU CURETTAGE APRÈS L'ACCOUCHEMENT, SOIT POUR HÉMORRAGIE SOIT POUR INFECTION

Après l'accouchement, à quel mode d'intervention nous adresserons-nous pour combattre les complications hémorragiques ou infectieuses que nous venons d'exposer.

Avec l'inertie utérine primitive que nous ne traitons pas, la rétention placentaire et la rétention de caillots volumineux non exprimables par manœuvres externes sont les grandes causes de l’hémorragie de la délivrance. Elles agissent, avons-nous dit, en empêchant la mise en jeu du grand mécanisme de l'hémostase physiologique, de la tonicité musculaire, Jmmédiatement après, l'utérus délivré artificiellement de son placenta ou de ses caillots qui l’encombrent, recouvrera sa tonicité le plus souvent. Nous ferons la délivrance artificielle qui en somme n’est qu'un curage manuel ; la main en est l'instrument parfait, non offensant, non aveugle. Il n’y a le plus souvent aucune dif. ficulté réelle à l'introduction de la main dans les parties génitales et le vagin d’une femme récemment accouchée,

Quand dans les jours qui suivent l'accouchement, une malade présente de la température, de l’accélération du pouls, de Ja fétidité des lochies, une mauvaise involution de l'utérus, que cet organe est douloureux au toucher, il faut s'assurer que cet utérus ne retient pas des débris placentaires, des membranes, un. cotylédon adhérent, voir même un placenta entier infecté,

L'’endoscopie utérine à l’aide de lhystéroscope préconisé par

Bouchacourt et par Pavin serait avec l'éclairage parfait de la cavité utérine et son maniement paraît-il facile, un excellent moyen de contrôle intra-utérin. Mais ce ne sera sans doute, d'ici longtemps peut-être qu'un moyen d'exception ; et dans la pratique actuelle, le doigt, à défaut de la main impossible à introduire dans l'utérus, nous semble le meilleur moyen de contrôle. Le curage digital qui dérive de la délivrance artificielle présente, nous semble-t-il, les mêmes avantages qu'elle. Simple, souvent facile, non offensant, il permet de se rendre compte de l’état de la cavité ütérine. Ce curage digital soigneusement et méthodiquement fait permettra d’évacuer sans tarder les produits septiques.

Cette intervention accomplie l’utérus à retention infectée rantrera dans la catécorie des utérus infectés sans retention, jusqu'ici croyons-nous le mode d'intervention idéal, d’ailleurs accepté sans discussion possible par le plus grand nombre, étant le curage manuel ou digital. Mais dans le cas d'utérus infecté sans retention que faire de plus, faut-il s'adresser au curettage instrumental ?

Voyons d’abord les graves critiques que l’on à faites à ce mode d'intervention sur un utérus à terme ou près du termeet récemment délivré.

Il est difficile, quasi impossible, de déterger de débarrasser de tous les débris infectés qui la tapissent une surface aussi vaste que celle que présentent les parois de la cavité utérine avec cet instrument aveugle qu'est la curette. Ces éléments d’ailleurs sont enfouis sous des épaisseurs très différentes dans les replis de la musculeuse, donc impossibles à atteindre. Si lon veut s’acharner à leur poursuite, les dangers de perforation dans cet utérus ramolli, à faisceaux musculaires en voie de rapide régression, deviendront réels de problématique qu'ils sont si l’on ne fait qu'un curettage prudent, non appuyé.

Enfin les enlèverions-nous tous voyons quel est le terrible réquisitoire de Blumm contre les dangers du curettage : «Si les éléments de la caduque opposent dela résistance au progrès de l'infection, il est irrationnel d'aller avec curette la suppri-

mer, l’enlever en grande partie du moins, tandis que ce curettage laissera toujours des microbes qui pulluleront et se reproduiront plus vite que les cellules destinées à réagir contre eux. Bien plus la curette va inoculer, elle va pénétrer chargée de microbes dans les interstices conjonctifs, ouvrir les vaisseaux lymphatiques, favoriser en somme la pénétration des agents infectieux ».

Pour diminuer les difficultés que présente le curettage complet de la vaste surface utérine post-partum, on a imaginé des curettes spéciales, géantes, permettant de procéder par de larges stries, avec un bec très recourbé, très arrondi pour éloigner tout risque de perforation dû à un choc de la pointe. Mais même avec ces instruments nous ne croyons pas qu’il soit possible d'enlever la caduque infectée en sa totalité : témoin une des planches qui sont reproduites dans louvrage de M. Pinard et Wallich sur l'infection puerpérale.

Si de nombreuses observations de curettage post-partum à résultats favorables ont semblé montrer que les critiques théoriques de Blumm sont quelquefois en désaccord avec la clinique, il n’en reste pas moins vrai que les élévations de température, les frissons qui suivent ces curettages sont très souvent la cause d’une inoculation de germes dans la circulation sanguine ou lymphatique. Des bactériémies foudroyantes ont souvent été la cause de ces inoculations à doses massives qui sidèrent toute défense organique.

Enfin nous tirerons une autre preuve de la difficulté de compter sur le curettage pour traiter l'infection utérine postpartum, de l'incertitude où sont ses partisans pour nous dire quand il faut le pratiquer.

Quels sont les signes qui nous indiqueront que l'intervention est opportune ? À quelle température ? A la première élévation de température disaient autrefois les promoteurs de la méthode. Exagération manifeste qui ne se défend plus; après 24, 36 heures même d’élévations répétées ? Faut-il attendre pour intervenir le deuxième frisson ? comme le préconisent MM. Pinard et Wallich. Mais ce frisson n'indique-t-il pas que l'infection n’est

plus localisée à la caduque utérine ; n'est-il pas alors trop tard pour faire un traitement local qui certainement alors n’a plus chance d’enlever tous les germes.

A quel jour de l'infection interviendrions-nous avec la curette ?

On ne doit pas faire le curettage avant le troisième jour, nous dit M. le professeur Pinard. etil a beaucoupinsisté sur ce point. I] sera alors bien tard dans les cas d'infection grave ayant débuté quelques heures après l’accouchement. Pas après le huitième jour, ajoute-t-il. Il règne donc une grande incertitude au sujet des indications du curettage. Dans ces conditions nous sommes d'avis d'en restreindre son emploi à quelques cas tout à fait exceptionnels, et d'en faire une intervention d'exception après l’accouchement. Peut-être pourrait-on l’employer dans des cas de rétentions placentaires infectées tardivement, ne se révélant à l'examen que huit, dix, douze jours après l’accouchement par une élévation de température modérée, des lochies fœtides ; l'utérus est alors bien revenu, sa cavité petite, la muqueuse régénérée en partie a pu opposer une solide barrière aux germes et n'être infectée que dans ses couches superficielles. Alors dans ce cas le curettage peut être la suite rationnelle d’un curage digital qui aura d’abord exploré puis débarrassé la cavité utérine des débris placentaires ou des cotylédons retenus et infectés, fait légèrement il pourrait enlever les parties superficielles de la muqueuse infectée.

Sauf cette exception rare et peut-être discutable, le curettage après l’accouchement nous semble une intervention pleine de dangers, aussi à la clinique obstétricale d'Angers nous ne l’employons jamais dans cette circonstance. Nous lui préférons de beaucoup le curage dans les cas de rétention infectée. Nous traitons ensuite l'infection de la caduque par l'écouvillonnage de la cavité avec la technique indiquée précédemment. Il nous semble avoir l'avantage de déterger la caduque suffisamment de ses parties infectées et nécrosées sans faire courir le risque d'inoculer le système vasculaire et lymphatique. Un badigeonage de la cavité à l’iode sous forme de teinture d’iode ou de

solution iodo-iodurée forte, suivi d’un tamponnement de la cavité à la gaze légèrement iodée complète notre intervention. Cet emploi du tamponnement iodé pour lequel il ne s’agit pas ici d’insister nous semble répondre à plusieurs indications :

1° Lutter par le pouvoir antiseptique de l’iode contre les germes pathogènes, si possible, en tout cas :

2° Atténuer leur virulence. Neutraliser les toxines qu'ils secrètent. |

3° Eviter les intoxications médicamenteuses d'absorption, l’iode étant en général bien supportée par l'organisme.

4o Enfin assurer le drainage de la cavité utérine par la mèche qui dilate le col et permet l’écoulement constant de hquides secrétés.