MANUEL OPÉRATOIRE DE CES OPÉRATIONS

Curage. — En gynécologie toutes les interventions sur l’utérus par la voie vaginale sont accompagnées des soins les plus minutieux. Il doit en être de même pour le curage digital et le curettage. La muqueuse utérine après un avortement ou un accouchement est d’une sensibilité extrême au point de vue de l'infection. Les soins antiseptiques préliminaires sont donc d’une très grande importance. Il n’est pas suffisant que les mains et les doigts de l'opérateur, que les instruments soient soigneusement désinfectés. [| faut leur éviter la souillure des germes qui pullulent dans le vagin et le transport de ces germes dans la cavité utérine. |

L'introduction de la main entière dans le vagin, la dilatation digitale ou instrumentale du col si ce dernier n’est pas perméable, l’abaissement et la fixation du corps utérin à travers la paroi par la main abdominale, la nécessité de malaxer le corps de l'utérus afin d'en exprimer les débris retenus, sont des manœuvres très douloureuses qui exigent d’une façon absolue l’'anesthésie générale et prolongée.

La malade étant donc parfaitement endormie on à soin de raser les organes génitaux externes et le pubis, de faire le cathétérisme de la vessie, le savonnage et le brossage de toute la région vulvo-vaginale ; ensuite on donne une injection vaginale d'une solution antiseptique et on applique sur le ventre un champ opératoire qui.permettra les manœuvres de la main

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abdominale sans que cette main soit souillée par le contact d'une paroi septique. Gette simple précaution permet les chansements de main pendant les manœuvres du curage sans avoir besoin de faire un nouveau lavage.

On procède alors à l'exploration de l’utérus. Pendant que l'opérateur d'une main presse fortement sur le fond de l'utérus à travers la paroi abdominale et l’abaisse le plus possible, il introduit dans le vagin son autre main gantée de caoutchouc moulé et va reconnaitre le col utérin. Celui-ci peut être ouvert et permettre l'introduction du doigt s'il n’y a pas de contracture ; on procède alors à une dilatation lente en malaxant les lèvres du col jusqu'à ce que l'index et le médius pénètrent dans l'intérieur de la cavité utérine.

Sile col n’est pas perméable il est nécessaire de procéder à une dilatation instrumentale. La dilatation lente par les tiges de Jaminaire et les ballons sont d’excellents moyens qui ne S'appliquent pas à la méthode que nous préconisons. Comme agents de dilatation rapide nous avons à notre disposition soit les dilatateurs métalliques, soit les bougies de Hégar ; c'est à ces dernières que nous nous adressons le plus ordinairement. Celles-ei avant permis l'introduction du doigt dans le canal cervical, la dilatation est ensuite complétée manuellement. On va explorer la cavité utérine pour reconnaître l'endroit où siège le placenta en insistant particulièrement au niveau des cornes. Dans le cas d’enchatonnement du placenta cette exploration peut rester vaine, l’utérus est vide et les parois sont lisses, comme nous l'avons trouvé dans l'observations n° XIV relatée plus loin. En recherchant plus soigneusement on découvre ordinairement au niveau d’une corne un petit orifice donnant accès dans une seconde loge qui renferme le placenta. On procède à une seconde dilatation qui se fait assez facilement.

Le placenta peut être libre dans la cavité utérine ; après s’être alors assuré qu'il ne reste aucun fragment adhérent à la paroi, on cherchera à l’entraîner au dehors. Au contraire il peut lui être plus où moins adhérent, il faudra donc procéder au décollement. Pour le faire aisément, l'index et le médius contour-

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nent les parties adhérentes, soulèvent celles qui sont libres, se glissant doucement entre la masse placentaire et le tissu utérin de façon à la mobiliser et ? la détacher de son point d'implantation. On recommande de se servir de la pulpe des doigts et de ne jamais se servir de l'extrémité unguéale, ou bien, sila cavité utérine permet l'introduction de la main entière, d'employer en dédolant tantôt le bord radial, tantôt le bord cubital de Ja main, selon l'endroit où se trouve implanté le délivre et de parfaire la manœuvre avec l'extrémité des doigts auxquels on imprimera de petits mouvements, comme si on voulait enlever la peau d’une orange.

Méthodiquement on explorera les faces antérieure et postérieure surtout les cornes et le fond; les cornes utérines sont la parüe la plus difficilement accessible, celle où les débris placentaires offrent le moins de prise.

Pour bien explorer toute la cavité utérine il est nécessaire d'employer alternativement l’une et l’autre main, la main droite de l’opérateur explorant avec plus de facilité la moitié droite de l'utérus, la main gauche la moitié gauche. Or si on à eu soin de protéger l’abdomen d’un champ opératoire tous ces changements se font rapidement saus que l'on ait besoin de procéder à une nouvelle asépsie des mains.

Lorsqu'on aura décollé la masse placentaire on l’amènera au dehors, les doigts de la main vaginale recourbés en crochets pendant que la main abdominale fera de l’expression. Cette opération n’est pas toujours aisée, le col utérin n'offrant pas un passage suffisant et au placenta et aux doigts qui tentent de l’attirer; la masse placentaire alors tourne comme la bille dans un grelot sous l'action des doigts qui veulent l’attirer. Pour obvier à cette difficulté on fait entraîner le placenta par un courant d’eau en procédant de la façon suivante : La sonde de Doléris est introduite jusqu’au fond de la cavité utérine et derrière le placenta; un bock muni d'un tube de caoutchouc et d’une canule qui s'adaptera sur la sonde de Doléris est placé à une hauteur suffisante pour que le courant d'eau qui arrive derrière le placenta puisse entrianer celui-ci

vers l'orifice du col sans jamais amener une distension de l'utérus. Cette condition sera facile ‘à réaliser en s’arrangeant de façon à ce qu'il y ait toujours une filtration permanente de l'eau de l'injection entre les parois du col et le placenta qui sy engage. Dès que celui-ci apparaît entre les branches de la sonde à l’orifice cervical, on place sur ce placenta une pince à kyste qui écrase sans la déchirer la masse placentaire. On s’abstient de faire des tractions sur la pince et on tend la masse placentaire de manière à la diriger plutôt qu’à l’attirer dans le col. Elle est expulsée au dehors par'la « vis à tergo » de l’eau qui s’écoule lentement derrière. Il est nécessaire que le liquide servant à cette opération ne contienne aucune substance antiseptique pouvant être absorbée par les sinus utérins largement ouverts par suite du décollement placentaire. L'écoulement d’eau présente de plus l’avantage d'entraîner au dehors tous les débris qui ont pu être détachés de la masse placentaire au moment de son décollement.

Ecouvillonnage. — L’ÆEcouvillonnage nous semble être le complément nécessaire du curage. L'emploi de l’écouvillon de Doléris ne nous semble pas indispensable. Une compresse de gaze aseptique prise par une extrémité dans les mors d’une pince à pansement puis enroulée plusieurs fois autour des branches sur une longueur et épaisseur suffisantes correspondant aux dimensions de la cavité utérine, nous donne un écouvillon simple qui introduit et retourné méthodiquement dans l'utérus en déterge les parois.

Des écouvillons semblables sont successivement introduits et puis retirés jusqu’à ce qu'ils ne ramènent plus de débris placentaires n1 de lambeaux flottants de la caduque vraie.

Curettage. — Le curettage peut suivre le curage et l’écouvillonage utérin, soit que l'exploration digitale terminale que nous faisons systématiquement avant de tamponner l'utérus nous ait montré des débris placentaires très adhérents non décollables avec les doigts, soit que l'utérus saigne abondamment, excellent signe de rétention de débris minimes non décollables au doigt, soit qu'enfin nous ayons à faire à une

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muqueuse infectée. Tels sont les trois cas que nous admettons comme indications formelles du curettage.

‘On procède alors à la mise en place d’un écarteur des parois du vagin afin de bien voir le col utérin. Les valves vaginales courtes et larges, celles de Sims donnent beaucoup de jour, mais immobilisent un aide. Les spéculums nous semblent plus commodes. Notre préférence va à celui imaginé par Guelliot ; ses valves courtes et larges, mobiles sur leur pivot, actionnées par la crémaillière des branches de la pince donnent un jour considérable et n’empêchent pas l’abaissement du col. Il tient bien en place sans le secours d’un aide et s’enlève facilement. Le col que l’on doit voir en entier est alors pincé sur la surface vaginale de sa lèvre antérieure par une ou deux pinces de Museux dont les griffes pénètreront dans la paroi musculoconjonctive du col, la muqueuse seule ne donnant qu'une prise insuffisante et qui déchirera à la première traction. On abaisse alors l'utérus en tirant parallèlement aux parois vaginales. On donne la pince à maintenir sans violence par l’aide qui en l’absence d’anesthésie générale ne la rabattera pas sur le pubis, afin d'éviter toute douleur produite par une pression de cette pince sur les organes génitaux externes. L'opérateur place alors une main surl'abdomen|, saisit le fond del’utérus,redresse son axe s’il est dévié, de l’autre il introduit doucement la curette jusqu’au fond de la cavité utérine. Le bec de l'instrument vient butter doucement contre le fond de l’utérus maintenu par la main abdominale. On promène alors la cuillère de la curette méthodiquement sur la face antérieure de l'utérus, parallèlement au grand axe, de haut en bas, en traçant une série de stries parallèles au grand axe de l'utérus, sur la face postérieure, sur les bords, sur le fond. Le curettage des cornes nécessite quelquefois un changement de curette à cuillère plus petite. L'introduction de cette nouvelle curette se fait avec la même douceur que précédemment.

Si l’on emploie comme nous l'avons vu faire et fait nousmême une curette de taille moyenne et tranchante il faut éloioner toute idée de force dans son maniement ; on abrase la

muqueuse en la sectionnant, non en la grattant. Nous prétendons trouver dans l'emploi de la curette tranchante une sécurité de plus contre les risques de perforation. Quelque paradoxale que puisse paraître à priori cette opinion, nous l'appuyons sur ce fait expérimental répété devant nous sur la table d'autopsie, qu'il est difficile de débarrasser entièrement de sa caduque une paroi utérine à l'aide d'une curette mousse. Il faut déployer une force réelle qui doit être dangereuse dans des utérus d’accouchées à parois très ramollies et d'inégales épaisseurs. Avec la curette tranchante au contraire un résultat parfait est atteint sans force partant sans danger. Dans la vie courante d’ailleurs, n’est-ce pas avec les rasoirs ébrechés que l’on se fait les plus profondes entailles.

Lorsque la curette ne ramène plus, en quelqu'endroit qu'on la promène, que des caillots, l'opération est achevée. Nous ne parlons pas à dessein du cri utérin. Si dans des utérus à une date assez lointaine de l'accouchement on le trouve, on le constate, sans jamais le chercher comme le conseille M. le Professeur Pozzi, dans des utérus à parois ramollies incapables de se

contracter suffisamment pour faire sailhr leurs fibres musculaires, condition nécessaire à sa production.

Si le colest perméable au doigt et la cavité utérine capable de l’admettre, une nouvelle exploration digitale renseigne sur l’état de la cavité. On introduit une sonde intra-utérine, et une grande injection antiseptique entraine les débris et les caillots ; une compresse aseptique imbibée d’un liquide antiseptique, de l'iode par exemple, est montée sur une longue pince à mors plats et promenée sur les parois de la cavité. Pour éviter les effets caustiques de cet iode sur le vagin, c'est une bonne précaution de diriger un courant d’eau bouillie dans le vagin. Il ne reste plus qu’à faire un pansement intra-utérin avec une mèche de gaze faiblement iodée par exemple, enfin de continuer une légère antiseptie de la cavité. Cette mèche méthodiquement introduite par le col et légèrement tassée dans la cavité ressortira parle col assurant en même temps le drainage de la cavité! Une nouvelle mèche est tassée dans le vagin à mesure qu'on

enlève les pinces qui fixaient le col. On fait un pansement vulvaire et la femme peut être replacée dans son lit.

Ces deux modes d'intervention, que l'on veut trop souvent opposer l'un à l'autre, alors qu'en réalité, chacun ayant un but différent : le curage enlever les corps étrangers de la cavité utérine, le curettage abraser une muqueuse malade ou encombrée de productions étrangères, doivent souvent se succéder, se compléter au cours d'une intervention bien faite.

Chacun d’eux présente des dangers qui leur sont propres ou qui tiennent aux conditions nécessaires à leur exécution: Le grand danger du eurage tient à une condition extrinsèque, il nécessite presque absolument l'emploi de l’anesthésie générale. Si on a pu le pratiquer dans des cas d'extrême urgence (V. observation n° 1) sans cette anesthésie, c'est l'exception car il est extrêmement douloureux et nécessite pour être bien fait une complète résolution musculaire.

Si minces que soient les risques du chloroforme il faut cependant compter avec eux. Il faut compter aussi avec la répugnance invincible de certaines malades. Le fait est rare il est vrai et plus souvent l'emploi du chloroforme est exigé pour un curettage que refusé pour un curage.

On a objecté au curage qu'il ne peut se faire qu’à main nue et salit la main du gynécologue. Il ne faut pas songer à intervenir avec des gants épais, à doigts courts, comme ceux de Chaput. A la clinique obstétricale d'Angers, tous les curages depuis plus de deux ans ont été pratiqués, la main gantée de gants de caoutchouc moulé, à long doigt, résistant quoique fin, et les résultats ont été très satisfaisants tant pour l'opérateur que pour les malades.

Le curage dit M. Mangin est contre-indiqué en cas d’infection un pu violente « veines, lymphatiques, et souvent trompes sont souvent gorgés de pus, il semble que dans ces conditions on doive éviter autant que possible les mouvements, le massage de l’utérus pouvant jeter dans la circulation même ce pus ». Mais dans ce cas le curettage serait-il davantage indiqué ?

Une telle infection n’est plus justiciable, si l’on veut intervenir que de l’hystérectomie.

Le curage est incomplet, le doigt ne peut enlever tous les débris placentaires : c’est très probable en théorie en pratique les résultats sont excellents. En cas de doute ou d'accidents il reste toujours la ressource de faire le curettage. Les objections contre le curage, sauf celle relative à l’anesthésie ne sont donc pas très inquiétantes. C’esi une excellente intervention qui dans les cas appropriés donne de parfaits résultats.

Les dangers du curettage sont beaucoup plus sérieux : on reproche au curettage : 1° d'exposer à la perforation utérine ; 20 de faire un nettoyage insuffisant ; 3° d'ouvrir des voies nouvelles à l’absorpton de produits septiques ; 4° de détruire une trop grande partie de la muqueuse utérine et de conduire à l'aménorrée et à la stérilité. j

Nous allons examiner ce qu’il y a de fondé dans ces critiques faites au curettage.

Il expose à la perforation, a-t-on dit. Cette critique est parfaitément fondée lorsqu'il s'agit du curettage post-partum ; les parois ‘de l'utérus à terme présentent toujours une mollesse, une friabilité particulière, la musculeuse est comme paralysée et ne réagit plus. Le curettage dans tes conditions présente donc certain danger, mais cependant évitable ; mais après l'avortement le muscle utérin épais, ferme sé laisse moins facilement perforer par la curette.

La curette fait un nettoyage insuffisant, elle contourne l’obstacle, elle passe, a-t-on dit, à côté de lui, sans en soupçonner Pexistence, ou bien elle glisse sur lui sans pouvoir le détacher. Disons ici qu'on évitera ces reproches si l’on a soin de faire une exploration attentive de la cavité utérine avec le doigt qui contrôlera le travail de la curette, en le promenant dans tous les points successivement.

Le curettage produit de nouveaux accidents infectieux. La curette avive trop la muqueuse utérine et supprime la barrière sranuleuse de l’endomèire, les vaisseaux et les lymphatiques sont sectionnés. Cette critique paraît fondée, mais si une fois

l'opération terminée on procède à un badigeonnage de la cavité utérine avec une mèche iodée, on se mettra dans les meilleures conditions pour éviter cette inoculation.

Enfin, a-t-on dit, si la plus grande partie de la muqueuse utérine est détruite, n’èst-il pas à craindre que l’aménorrée et la stérilité ne soient les conséquences de cette destruction ? Cela pourrait être à craindre, en effet, si cette muqueuse n'était pas remplacée mais elle ne tarde pas à se régénérer aux dépens d'elle-même, grâce à la persistance des culs-de-sacs glandulaires et aussi de quelques lambeanx de membrane qui sont comme invaginés dans la couche musculaire. Quant à la prétendue aménorrée, voici à quoi elle se réduit : la première menstruation qui suit le curettage fait généralement défaut, puis ensuite les règles reprennent leur périodicité normale.

Enfin le curettage ne condamne pas les femmes à la stérilité puisqu'on à vu des grossesses survenir chez des femmes qui avaient été curettées.

En résumé il ne faut pas exagérer à plaisir les dangers du curettage car i donne d'excellents résultats mais on devra toujours le faire suivre d’un contrôle, d’une vérification minutieuse avec le doigt.