CAUSES ET MÉCANISME DE L'INFECTION

Nous allons chercher dans l'étude des conditions anatomiques où se trouve l'utérus après l'accouchement et après l'avortement si nous ne trouverions pas quelques indications pour ou contre les deux modes d'intervention que nous nous proposons d'étudier.

« Vidé du fœtus et de ses annexes, nous dit le professeur Varnier auquel nous empruntons toutes les données qui vont suivre, l'utérus garde le volume et la forme d'un utérus gravide de quatre mois et demi. Sa hauteur totale est de vingt centimètres, son poids moyen de 1.500 grammes. L'épaisseur de ses parois atteint de 35 à 40 millimètres, sa vascularisation est énorme; sa sensibihté et sa contractilité sont exquises ainsi qu'en témoignent les tranchées, sa muqueuse, caduque, a presque entièrement disparu sauf au niveau du col ».

Les recherches de A. Helme nous ont appris que l'énorme accroissement de la masse musculaire était dû uniquement à l'augmentation de volume de fibres-cellules préexistantes, que pendant la grossesse, à mesure que se développent les éléments du musele utérin on voit la charpente conjonctive eroître proportionnellement.

Les vaisseaux au cours de la grossesse ont pris un énorme développement. Peut-être de nouveaux vaisseaux sé sont-ils

formés par coalescence et cimentation des cellules endothéliales du tissu conjonctif.

L'évacuation de l'utérus a été immédiatement suivie de la compression des énormes sinus veineux intermusculaires. Ultérieurement ces vaisseaux redeviendront perméables ou subiront un processus d’endophlébite oblitérante.

Pour les artères même mécanisme d’oblitération par compression des sangles musculaires.

Si nous examinons la face interne de l’utérus qui vient d’expulser son placenta, cette masse de tissu musculo-conjonctive s’est rétractée par le seul jeu de la tonicité de ses fibres formant aux vaisseaux hypertrophiés une «ligature vivante ». La face de la musculeuse à laquelle adhère la muqueuse, au lieu de la ligne presque droite et nette, parallèle aux fibres musculaires que l’on trouve en avant sur l’utérus gravide, forme une ligne brisée très irrégulièrement dentelée, vallonnée dans laquelle s’enfoncent comme les dents d’une scie, des prolongements de la muqueuse. Entre les faisceaux conjonctifs se rencontrent les masses plasmodiales de Helme, sortes de colonies de phagocytes.

Sur la coupe de Barbour figurée dans obstétrique journalière nous voyons que la cavité utérine est devenue virtuelle par l’adossement exact, par l’engrénement dans les parois antérieure et postérieure. Cette compression mutuelle, ajoute Varnier, des parois cruentées, réalisée aussitôt après la délivrance, n’est pas un procédé d’hémostase sans importance. C’est pourquoi, comme nous le verrons, la présence de débris placentaires ou de caillots volumineux en mettant obstacle à cet accolement entretient l’'hémorragie et provoquée, celle-ci s'arrête dès que l'utérus a été vidé.

Sur cette face interne de l'utérus, hormis la portion cervicale où la muqueuse non caduque, plissée, ecchymosée, violacée, se trouve entière, on distingue, après l’avoir débarrassée par lavage des caillots sanguins lamellaires qui lui adhèrent, une surface rouge, pulpeuse, déchiquetée. L'eau soulève de fins

lambeaux déchiquetés, adhérents par l’une de leurs extrémités. Hersant 2

Sur cette surface on distingue deux zones d'aspect différent. Près du fond et sur l'une ou l’autre face, une partie noirâtre très déchiquetée, criblée d'ouvertures vasculaires thrombosées, c'est l'aire placentaire ayant à peu près la surface d’une paume de main. Le reste de la cavité est de couleur moins foncée et moins vallonnée, veloutée de fins lambeaux flottants, parcourue en quelques points de vaisseaux pleins de sang coagulé. C'est l'aire membraneuse.

Une coupe histologique faite perpendiculairement à la cavité utérine nous montre en allant de dedans en dehors :

Sur une épaisseur très variable de un demi à cinq millimètres, selon qu'elle s'enfonce dans les plis de la musculeuse sousjacente, une couche de cellules déciduales parcourue de capillaires infiltrés de sang sans reyêtement épithélial ce qui fait de cette surface utérine une vaste plaie saignante. Entre ces cellules des espaces plus clairs, restes des espaces glandulai- ‘res ayant conservé eux leur revêtement épithélial : ce sont les restes de la caduque encore adhérente à la musculeuse après l’arrachement et la chute de la portion adhérente au chorion. Sous cette couche choriale la couche musculeuse plissée du côté du chorion renfermant dans son épaisseur les vaisseaux thrombosés dans l’aire placentaire, quelquefois perméables dans l’aire membraneuse.

Tel est l'utérus après l'accouchement alors que la maturité physiologique de l'œuf à terme a amené l'expulsion du fœtus et de la délivrance et dans les avortements naturels après le sixième mois, époque où cet œuf a atteint son développement définitif au point de vue enveloppe.

L’utérus après l'avortement présente des modifications anatomiques qui ne sont que l’ébauche plus ou moins poussée selon l’âge de celles que nous avons trouvées achevées sur l'utérus à terme : hauteur, poids, épaisseur du muscle utérin varieront avec l'âge de la grossesse. La vascularisation est très accusée. Au début de la grossesse jusqu'au deuxième mois l’augmentation de volume de l’utérus est due surtout à l'hypertrophie de ses parois : la muqueuse a triplé de volume, de deux à six

millimètres, ainsi que ses dépendances, ses fibres musculaires se Sont hypertrophiées. L’œuf est encore très petit et logé dans une cavité utérinenon en rapportavec l’'angmentation du volume total de l'organe. Ce n'est qu’à partir de deux mois pleins que l'œuf va devenir quantité appréciable par rapport à l’épaisseur des parois utérines pour ensuite augmenter rapidement son volume alors qu'au contraire les parois de la cavité n’augmenteront plus proportionnellement en épaisseur et que la caduque commencera à s’amincir.

Dès les premières semaines, mais loin d’atteindre un développement comparable à celui des dernières, la sensibilité et la contractilité de l'utérus seront développées en raison directe d’un développement de ses fibres musculaires ; elles varieront encore selon que l'expulsion de l'œuf aura été naturelle ou provoquée. Il semble en effet que dans ce dernier cas, lorsque l’œuf perforé se vide de son liquide et de son embryon, quelquefois l'utérus non seulement a de la peine à expulser ses annexes membranes et placenta, mais encore que cet organe brusquement arrêté dans son développement tarde à mettre en jeu sa contractilité, de là la rareté actuelle de l’expulsion de l'œuf complet avant le troisième mois : ce qui est la règle dans les avortements naturels.

Une coupe parallèle au grand axe d’un utérus de trois mois et demi après avortement nous montreraient les mêmes caractères macroscopiques que ceux décrits à propos de l’utérus à terme quand aux aires placentaire et membraneuse.

Histologiquement on constate une épaisse couche de cellules déciduales bien vivantes non dégénérées, sans épithélium, parcourues par de très nombreux capillaires; et entre ces cellules de très nombreux espaces glandulaires avec leur épithélium de revêtement, espaces qui dans la suite vont s’effacer sous la poussée de l’œuf et l’étirement de la caduque appelée à recouvrir la surface de l'utérus en voie de développement rapide.

Dans cette cavité utérine criblée d’orifices vasculaires qui normalement doivent être oblitérés par l’adossement exact,

l’engrènement des parois antérieure et postérieure et par la ligature formée autour des vaisseaux parles fibres musculaires rétractées, tout obstacle nuisant à cette double action sera une cause d’'hémorragie.

Traiter de l'hémorragie par inertie utérine simple n'entre pas dans le cadre de notre sujet. Nous nous occuperons plus spécialement de l'hémorragie qui est la conséquence du placenta incomplètement décollé. Ce placenta agit en mettant obstacle à la rétraction active, à la tonicité du muscle utérin. Les vaisseaux si abondants de la sérotine sont béants, le sang s'échappe par ces brèches et par le sinus circulaire du placenta déchiré. Il ne peut être question alors d’accollement des parois utérines. Tous les corps étrangers contenus dans la cavité (comme les caillots) en forçant cette tonicité musculaire ou en empêchant l'engrènement (comme Îles membranes) des parois ntérines auront le même résultat. C’est ce qui explique la gravité exceptionnelle du décollement du placenta normalement inséré.

Nous avons eu l’occasion de voir cette année à la clinique obstétricale d'Angers une femme de 38 ans, multipare, enceinte de huit mois. Cette femme aurait été prise, au cours de sa grossesse jusque-là normale, d’une douleur extrêmement vive dans tout le bas ventre avec syncope. A son entrée à la Maternité on constate que la malade est pâle, anémiée, son pouls bat à 145, la température est de 37°4, elle est agitée et se couche toujours sur le côté droit. On porte le diagnostic de décollement du placenta normalement inséré en faveur duquel existe la tension, le volume et la dureté de l’utérus, la déhiscence du col, la mort du fœtus, la présence d'albumine dans les urines. On endort la malade, on pratique la dilatation manuelle du col ; du sang liquide, noirâtre s'écoule en grande quantité. On sent l’œuf décollé, les membranes intactes, on extrait le fœtus mort et le placenta ; 1l sort à la suite des caillots énormes dont le poids s'élève à 1.365 grammes. Malgré les injections chaudes, les injections d’éther, de sérum intra-veineux et hypodermique la malade succombe.

On voit d'après cette observation que l'utérus très distendu et énormément contracté n'avait pu mettre en jeu sa tonicité musculaire.

Dans l’avortement provoqué la rupture traumatique des vais-

seaux utérins où placentaires peut être cause d'hémorrhagie avant tout décollement placentaire. [l semble d’ailleurs, comme nous l'avons déjà dit, que dans l'avortement provoqué l'utérus non préparé par des contractions antérieures soit long à mettre en jeu sa tonicité et à réaliser l'hémostase physiologique.

La cavité utérine après l'expulsion du fœtus et des annexes est, a-t-on dit, une vaste plaie propre à toutes les résorbptions. L'apport d’un germe pathogène est la condition de l’infection. Entré dans la place le microbe trouvera de nombreuses conditions favorables à sa multiplication : d’abord un excellent milieu de culture dans l’écoulement lochial, une faible barrière à sa propagation dans ia muqueuse en partie détruite, sans épithélium de défense avec de nombreuses anfractuosités où le germe pourra se développer à l'abri des agents physiques ou chimiques employés pour l'arracher ou le détruire ; enfin les orifices vasculaires thrombosés ou béants seront des voies de pénétration facile quand faiblira la tonicité musculaire.

La présence de masses placentaires ou de débris membraneux retenus dans la cavité sont une puissante cause d’infection par suite de leur grande facilité à subir les atteintes des microbes de la putréfaction.

Les hémorragies abondantes ou répétées en affaiblissant le terrain, en paralysant la phagocytose ouvrent la voie à l'infection.

Les conditions dans lesquelles se trouvent l'utérus vis-à-vis de ce développement de l'infection son! un peu différentes après l'accouchement et après l'avortement.

Post-partum l'utérus avec sa cavité immense, très anfractueuse, ne possédant plus que des rudiments de caduque au niveau de laquelle s'ouvrent les orifices vasculaires très dilatés, se défendra moins bien contre l'infection que l'utérus du post-abortum plus petit, pluslisse, avec une caduque peu dégénérée, offrant encore une solide barrière aux germes et protégeant des orifices vasculaires moins dilatés.

Mais les causes d'infection sont souvent plus nombreuses dans l'avortement que dans l'accouchement ; l'apport des ger-

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mes pathogènes, la rétention placentaire et membraneuse étant plus fréquente dans l'avortement, surtout dans l'avortement provoqué si fréquent aetuellement,